医院管理制度医院评审管理制度

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1、医院评审管理制度医院机构评审组织管理职责医院分级原则与分级标准 医院设立基本标准和评审标准 医院评审工作流程文件名医院机构评审组织管理职责电子文件编码ZZGL-02-001页码1-1一、医疗机构评审的组织卫生行政部门要按照医疗机构管理条例和医疗机构评审委员会 章程的规定，组建一个具有代表性和权威性的从事医疗机构评审的专业 性组织医疗机构评审委员会，下设若干专业委员会（组）医院专业委员会（组）隶属于同级医疗机构评审委员会。医疗机构委员会分为部、省 （自治区、直辖市）、设区的市（地区）和县（区、市）四级。医疗机构评 审委员会下设办公室，负责评审的日常工作。三级特等医院的评审由卫生部组织与领导，同级

2、医疗机构评审委员会 负责具体实施。三级医院的评审由省级卫生行政部门组织与领导，同级医疗机构评审 委员会负责具体实施。二级医院评审的组织、领导与实施由省级卫生行政部门规定。一级医院、卫生院的评审由县级卫生行政部门组织与领导，同级医疗 机构评审委员会负责具体实施。卫生行政部门认为必要时，可请下级、上级或辖区外的医疗机构评审 委员会实施对辖区内特定医疗机构的评审工作。上级卫生行政部门应对下 级卫生行政部门的评审工作进行监督、检查指导。二、医疗机构评审委员会的主要职责1接受卫生行政部门的委托对医院实施评审；2. 拟订评审计划，定期向同级卫生行政部门和上级医疗机构评审委员 会汇报评审计划执行情况和工作情

3、况；3. 指导下级医疗机构评审委员会的工作，开展人员培训活动；4. 组织医疗机构学习评审文件，使其掌握医疗机构评审办法和评审标 准；5. 开展有关医疗机构管理、评审的专业咨询和技术指导。文件名医院分级原则与分级标准电子文件编码ZZGL-02-002页码1-1一、医院分级原则为了优化配置并有效地利用卫生资源，按医院的功能、任务将其分为不 同级别（设置医院的最低床位数为20张），建立和完善分级医疗体系，发挥 医疗体系的整体功能。二、医院分级标准1. 一级综合医院一级综合医院是向一个社区（人口一般在10万以下）提供基本医疗、预 防、保健和康复服务的基层医疗机构。依据当地医疗机构设置规划设置。乡（镇）

4、卫生院是直接向一定人口（一般在10万以下）的农村社区提供 基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构；是我国农村实施初级卫 生保健，实现人人享有卫生保健全球目标的基层卫生组织。依据当地医疗 机构设置规划设置。乡（镇）卫生院按其功能和任务，可分为中心卫生院和一般卫生院。2. 二级综合医院二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数10万左右）提供 以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的 地区性医疗机构。依据当地医疗机构设置规划设置。3. 三级综合医院三级综合医院是向含有多个地区的区域（人口一般在100万以上）提供 以高水平专科医院服务为主，兼顾预防、保健和康复服

5、务并承担相应的高等 医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教 学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。依据当地医疗机 构设置规划设置。文件名医院设立基本标准和评审标准电子文件编码ZZGL-02-003页码5-1一、基本标准基本标准是对医院提出的最基本要求，凡医院开业，不论规模大小、 水平高低都必须达到的最低标准。基本标准内容共包括七项，即：床位、科学设置、人员配备、房屋、 设备、管理制度和医护操作规程以及注册资金。（各级综合医院基本标准比 较见附表1）。二、评审标准医院评审标准是评价医院水平、质量和划分医院等次的客观依据。评 审标准在第一个评审周期称之为分等

6、标准。评审标准内容一、二、三级医院根据其功能、任务的不同，其评审标准也有所区别， 各级医院评审标准内容如附表2所示。三、判定标准各级医院经过评审，按照医院评审标准确定为甲、乙、合格三等，三 级医院增设特等，共三级十等。1依据医疗机构评审办法，医院、乡（镇）卫生院评审包括周期性 评审和不定期重点检查。（1）医院、乡（镇）卫生院评审结论判定标准实行千分制。周期性评 审分数占总分的85%，即850分；不定期重点检查分数占总分的15%，即 150 分。（2）周期性评审的分数为千分制，其评审初步得分数应再乘以85%，即 为周期性评审的最后得分数。文件名医院设立基本标准和评审标准电子文件编码ZZGL-02

7、-003页码5-22依据医院、乡（镇）卫生院所得分数（周期性评审和不定期重点检 查的总分）判定等次。（1）甲等：总分达到900分以上，且在周期性评审中，各一级指标（即 医院功能与任务、科室设置、医院管理、医疗管理与技术水平人员配 备指标除外）得分达到该项指标分值的80%以上。（2）乙等：总分达到750分至899分。（3）合格：总分达到600分至749分。（4）不合格：总分在600分以下（不含600分）。3.依据医疗机构评审办法的规定，评审所涉及的有关文件、文书、 材料应当真实，严禁弄虚作假。（1）如在评审过程中，有弄虚作假行为的应当取消本次评审资格。（2）在评审中发现医德医风、医疗质量和医疗安

8、全等方面存在重大缺 陷，应对评审结论实行单项否决。（3）违反血液管理有关规定，私自组织血源，采集血液、单采血浆用 于临床，应对评审结论实行单项否决。文件名医院设立基本标准和评审标准电子文件编码ZZGL-02-003页码5-3附表1各级综合医院基本标准比较指标一级医院二级医院三级医晓床色张）20-99100-499$500科室设置个）磁床科室5$8医技科室811人员配备床:卫技人1:0.71:0.881:1.03床:护士未要求1041:0.4职称要求专科主任为副（1；&主治）枉医师主任医师以上玄3老护士 招握医技 科室人员$1名主諳/专 业科宣$2名临床 营养师工程技术人负未要求未要求占卫技 总

9、人1%房屋（平方米）床建筑面积454560床净使用面积未婪求56日均门诊人次占 门诊建筑面枳未要老34设备（美或种）基本设备104470每床单元设施13一圾医院+床头苕号対同二级医院其他设备未要求与诊疗科目相适应与诊疗柏适应管理制度、操作规 程要求咸册嚅用要求成册实用要求成册实用注册资金由制自诰区值辖市卫生行政部门制订,茶同级别，數额不一文件名医院设立基本标准和评审标准电子文件编码ZZGL-02-003页码5-4附表2综合医院评审标准及分值扌旨标工纵捕标和冷址一皱二辄一、功能乌任务L预陆保僦和令2.医疔服务 30分3 .其他21）1医疗服务 20 N+t学料研 10 玉业务技术孚叩分 4预睹保

10、健务1 .医疗服备20分2 一我学科研 153. 业霉技區描导Ki录4, 砸梯保捷5,二”科室设輩1.谄床科室 20令 乞医技科：t 7 玉悅办心室 7令1. 略虑料室 20 一级专业科室、二 級专业科室、重点 专科2. 医技農并他业务科宝10介1, 临库科室20扯专业郵宣、二艇 啡业科宜、遁点 暗科.益护病房2. 医就科室及梵 他业島科宝 10医陀除配备与甚功 能、任朴和规榷相it 总的工生技术人员 及其他老业技术人 员*傑血將舍医疗 机杓检本标准 外* 还5足于刊彖件： 1 一人3耍捉IS翰简一专黨能 7分乙临球科室，酣疔主 洽医州碳上技术 耽柿医师1 1分3卫技人黄不低于 全陆郛工总較的

11、 旳烯，护士配备庖 菇合临冻胖杜建 护理常求忆分4防抵人负爭抵于 卫枝人员悪敬旳 25% 1 1医憔应配备与慕对 能佟齐和趣機相送 恿的卫生找皋人a 灵其他爭业技水人 页，脍应特合医疗 抗的基本标淮”卜. 还应满足于冋杀件： 1一对护理人员旳要 軾1QQ2. 主任、啊主任医 师.主沽匡师，住 悅医师结杓舍理 （6令）3, 务一緘科室和重 点二城科丈主任 胚術乩有湖主枉 医帅以上技术护 梅怡分）丄临咸营弄师以上 人员A1人，悲徐 人员具有营界士 说上枝车駅蘇的 人员）与珠拉比为 1:250;工毬社幣 人M 技师、助理 工机师敢上）适童 （6匪陀应配备与其功馳 任务和规樓相谜虑的 卫生猊未人员現其

12、他 专亚技术人贾,強感苻 令t医柠机訥基本柿 准、外、还应满足T H 亲件：1 一对护建人真妁婪革 （10 分）主 怪、剧主 任医师， 主治医呻+住皖医邺 規杓存理仍分3.备一辄科室和重点 二眠科实主任庖典 有主任医呼技祗职 称，一血二城科畫主 枉应具有劭主任医 帅皿上抿忒职稀（了4集素人员（其有莒养 士戒上技术鞭棘的 人员与床徃比为1 ； 21）0（45-对輪血科专业人员 的妥求（3令 医学呢狡阳崩医咙 以乳耗礬医吨适当 增加人负比例1 1-韌.組曽理 30莎信息營理 20 工吋务春理 15 4药品和设备曾理 30翕，一总券蔭理 20 &建筑皆理 107,安全當理 20事/环境賢理 20分1

13、-纽巔暂腔 252.估息管理：21 * 3 一时务管理応分 4一设客香理 20令 匚惡各茕理 20 &建筑誉輕吕令 了一妾全書理 lb令9,耳境鞘理 20-1.组鋼骨理 25分2一怙息管理 223.転务诟理15分 设番強理用冷 &更备營理 M令 丘住式簷理 X令 了安全营理 15 咅-坏址祭理 了分文件名医院设立基本标准和评审标准电子文件编码ZZGL-02-003页码5-5（续）三圾描捋天分值一级二飆三热五、医疗管理 与技忒氷 平1. 医疗与询际保健 管理（150）2. 护理菅理（803 一“三基三严“培 训与管理（帥分）4.枝术水平（20务）1, 医痔管理（105分）2, 护理管理（加分）

14、3厂三基”三严培训与管理（45） 4魚乘管理45分） 5.输血營體（H分） &技术水甲（200分1.医井管理（105分）2-护理管理（石分） 3“三恳”、“三严”培训Jft（45 事）4. 医阮感樂管理（41） 分）5. 捎血管輕（15分6. 技卑术平（200分）冷教学、科 研骨理水 平1. 載申、科研管理（40）2. 扛学、科研水平（55）L我.学、科研牽狸45分）2歌学、科研水平（甸分）工作芍医 穗医凤建 设1 一费彻竞的踣我、方电十、政策，坚持社会主义的办陀方针*坚持为人氏 脈务萌宗冒，把社会敢盘放在首住（10分）2. 有相应的管理薛帛和教育制厦（5分）3. 坚持进行遨国主JG社替至爻、

15、集休主乂敖冑.耶业道俺就育和法制 itf（5 分）斗，加蘋医槌医現建设，费衙C医务人员医蠢规范皮实诲办法，建立懐 全廉洁荷医措施，坚决松制不正之凤獎惩分明13分）5以浦人为中心*优嵐服务（口分）&,提倡敖业椅神，对技术精益疫栉时工作认耳负责伍分）匸建立蛀全眸仪和社金监督制度患者、睿同单位对医吨的满老心 85% （13 分）八.各项娩计共肌项100共47项100共刃顼100乡（镇）卫生院（中心卫生院和一般卫生院）评审标准项目有：功能与任务占70分，科室设置占35分，人员配置占45分，卫生院管理占165 分，医疗、预防保健管理与技术水平占510分，思想政治工作与医德医风 建设占65分，各项统计指标

16、（共29项）占110分。文件名医院评审工作流程电子文件编码ZZGL-02-004页码4-1一、周期与计划1. 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。医院评审周期为3 年。2. 为确保医院评审工作秩序，医疗机构评审委员会应按年度制订评审 计划，报同级卫生行政部门批准后实施。评审计划主要包括：(1) 参加评审的医疗机构名册。(2) 对名册内各医疗机构评审时间的初步安排。(3) 名册内各医疗机构提交评审申请的时间和受理期限。(4) 年度评审重点和组织实施方案。(5) 卫生行政部门规定的其他内容。3评审委员会根据评审计划，在规定的期限内，将提交医疗机构评 审申请书时间和预计评审时间通知被评审的医

17、院。二、申报与受理1. 申报医院应当在规定的期限内，向相应的医疗机构评审委员会办公室提交 医疗机构评审申请书，并报其主管卫生行政部门备案。2. 受理(1) 评审委员会受理医疗机构评审申请书及申报材料后，按照省 级以上卫生行政部门规定的期限，向申请医院发放受理通知书，受理 通知书应明确规定评审时间和日程安排。(2) 医院在收到受理通知书后可以在规定的期限内，向评审委员 会(组)提出提前或推迟评审的书面申请，评审委员会(组)在接到该申 请后，应在规定的期限内提出处理意见，报同级卫生行政部门作出决定，文件名医院评审工作流程电子文件编码ZZGL-02-004页码4-2并再次书面通知申请医院确定医疗机构

18、评审申请书提交和评审时间。 规定的期限由省（自治区、直辖市）级以上的卫生行政部门确定。（3）医疗机构评审委员会应指定下设的相应医院专业委员会（组）在 规定的时间内完成评审。（4）评审委员与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应 当回避。医院也有权要求其回避。评审委员的回避由评审委员会决定。三、考查与结论1周期性评审以医疗机构基本标准和综合医院评审标准为依 据，实施对申报材料的审核和对医院的现场检查考核。2现场检查考核采取听汇报、与管理人员讨论、现场考察、病案与文 件检查、理论与技术操作考核、接待病人及群众来访、技术项目评估等方 式。评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假

19、。如在 评审过程中有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。在评审中发现医德医 风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项否 决。3. 不定期重点检查是在同一评审周期内对评审医院进行有重点的日常 抽查，其结果作为评审结论的一部分，其检查的分值应占评审总分的15%。4医院评审专业委员会（组）可下设若干个检查组，每项指标的评分 由相应检查组成员商定，并报医院专业委员会（组）审定。5医院评审专业委员会（组）应在现场评审结束后，按照省级以上卫 生部门规定的期限向医疗机构评审委员会办公室提交评审工作报告。评审工作报告内容包括：（1）评审工作概况；文件名医院评审工作流程电子文件编码ZZGL-

20、02-004页码4-3(2) 医疗机构基本标准的符合情况；(3) 医院评审标准各项指标的得分；(4) 被评审医院的总分；(5) 被评审医院存在的主要问题及改进意见；(6) 应当说明的其他问题；(7) 省级卫生行政部门规定的其他内容；(8) 医院评审专业委员会(组)主任签字。6. 医院评审专业委员会(组)提交的评审工作报告由医疗机构评审委 员会讨论并签署意见，呈报相应的卫生行政部门审批。7. 医疗机构评审委员会认为必要时，可要求医院评审专业委员会对某 些项目进行重新审议或评审。具体程序由省级以上卫生行政部门规定。8. 评审工作有关的各种原始材料由医疗机构评审委员会存档，保存期 至少4年。9. 卫

21、生行政部门在收到医疗机构评审委员会评审工作报告后，应当在 省级以上卫生行政部门规定的时间内作出评审结论，并书面通知评审委员 会、有关的卫生行政部门和被评审的医院，同时报送上级卫生行政部门备 案。医疗机构评审委员会接到卫生行政部门的书面通知后，应报送上级医 疗机构评审委员会备案。10. 被评审的医院对评审结论有异议的，可在接到评审结论后一个月 内，向上一级卫生行政部门提出复核评审的书面申请，并提交有关材料和 充分的理由。受理复核评审的卫生行政部门可以委托适当的医疗机构评审 委员会实施。复核评审结论由受理的卫生行政部门作出，复核评审结论为 最终结论。11. 卫生行政部门应对在评审中不符合医疗机构基

22、本标准以及根据文件名医院评审工作流程电子文件编码ZZGL-02-004页码4-4综合医院评审标准评审不合格的医院提出限期整改意见，并在改正期限 后进行重新评审。12. 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审结论进行抽查复 审。如发现原结论与实际情况不符，上级卫生行政部门有权变更下级卫生 行政部门的评审结论。13. 省级评审委员会根据三级甲等医院的申请，负责向卫生部评审委员 会推荐具有国家级先进水平的三级甲等医院参加三级特等医院的评审，并 同时报省级卫生行政部门。14. 医院评审的基本结论是“合格”与“不合格”。一、二、三级医院 均设甲、乙、合格，三级增设“特等”医院每个级别内的等次及评分标准 已在医院评审标准描述。15. 在评审证书有效期间，如发现医疗机构在医德医风、医疗质量和医 疗安全等方面存在重大缺陷或经查实确在接受评审过程中弄虚作假，发证 机关有权撤销原评审结论，并收回原证书和标识。16. 申请评审的医院，需缴纳一定的评审费，评审费用于医院评审活动 的正常支出，评审委员会对医院的不定期重点检查不另行收费。