心衰基本知识心血管内科朱婉红

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1、心衰心衰基本知识基本知识 心血管内科 朱婉红主要内容主要内容l l1、概念l l2、心衰病因及诱因l l3、左心衰、右心衰的临床特征l l4、心功能分级l l4、慢性心衰的基本治疗l l5、急性左心衰的急救l l6、心衰病人日常管理了解心衰 慢性心衰比我们想象的更加严重慢性心衰比我们想象的更加严重!慢性心衰慢性心衰:比大多数癌症危害更大比大多数癌症危害更大!Stewart et al.Eur J Heart Failure 2001,3(3):315-随随访时间（月）（月）随随访时间（月）（月）累累计生生存存率率女性男性乳房癌心梗心梗膀胱癌前列腺癌慢性心衰慢性心衰:比大多数癌症危害更大比大多数

2、癌症危害更大!l l中华医学会心血管病分会主任委员 胡大一：“心力衰竭存活5年的患者不到一半，如果做个比喻，仅次于肺癌，最恶性的疾病，比其他癌症更恶性。”l l心力衰竭不是一种独立的疾病，是心力衰竭不是一种独立的疾病，是心力衰竭不是一种独立的疾病，是心力衰竭不是一种独立的疾病，是临床综合征临床综合征临床综合征临床综合征l l各各各各种种种种原原原原因因因因所所所所致致致致心心心心脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病发发发发展展展展到到到到晚晚晚晚期期期期时时时时难难难难以以以以避避避避免免免免的结局的结局的结局的结局l l是是是是指指指指在在在在血血血血管管管管功功功功能能能能正正正正常常常常和和和和循循

3、循循环环环环血血血血容容容容量量量量正正正正常常常常的的的的条条条条件件件件下下下下，心心心心脏脏脏脏不不不不能能能能将将将将从从从从静静静静脉脉脉脉流流流流回回回回心心心心脏脏脏脏的的的的血血血血液液液液充充充充分分分分排排排排出出出出，由由由由于于于于心心心心排排排排出出出出量量量量绝绝绝绝对对对对或或或或相相相相对对对对减减减减少少少少，不不不不能能能能满满满满足足足足全全全全身身身身组组组组织织织织的的的的需需需需要要要要，而而而而引引引引起起起起器器器器官官官官、组组组组织织织织血血血血液液液液灌灌灌灌注注注注不不不不足足足足，同同同同时时时时出出出出现现现现肺肺肺肺循循循循环环环环

4、和和和和（或或或或）体体体体循循循循环环环环淤淤淤淤血血血血的的的的表现表现表现表现概概 念念病因l心肌损害心肌损害l l缺血性心肌损害：如冠心病缺血性心肌损害：如冠心病缺血性心肌损害：如冠心病缺血性心肌损害：如冠心病 最多见最多见最多见最多见l l弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病l l代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等病等病等病等病因l负荷过重负荷过重l l前负荷过重：前负荷过重：前负

5、荷过重：前负荷过重：(1)(1)瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病；(2)(2)心内外分流性疾病；心内外分流性疾病；心内外分流性疾病；心内外分流性疾病；(3)(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血l l后负荷过重后负荷过重后负荷过重后负荷过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉 瓣狭窄等瓣狭窄等瓣狭窄等瓣狭窄等2.2.2.2.诱因诱因诱因诱因 诱因

6、诱因 感染感染心律失常心律失常 过度体劳及过度体劳及 情绪激动情绪激动 妊娠与分娩妊娠与分娩血容量增加血容量增加 治疗不当治疗不当其他其他临床临床类型类型按发展速度分按发展速度分按发生部位分按发生部位分按有无舒缩功按有无舒缩功 能的障碍能的障碍心脏结构心力衰竭的血流动力学改变心力衰竭的血流动力学改变l l左/右心室排出量l l左/右心室内存留血l l心室舒张末压l l体/肺静脉郁血l l体/肺毛细管渗出水肿左心衰左心衰l l动脉阻力动脉阻力或心肌收缩力或心肌收缩力l l左心排出量左心排出量左室左室/房淤血，压力房淤血，压力l l肺静脉淤血肺静脉淤血l l肺毛细管淤血肺毛细管淤血渗出渗出l l肺

7、间质水肿肺间质水肿憋气、干罗音憋气、干罗音l l水肿液漏入肺泡水肿液漏入肺泡湿罗音湿罗音l l紫绀、憋气、端坐呼吸紫绀、憋气、端坐呼吸常见于高血压、冠心病、常见于高血压、冠心病、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全临床表现1.1.症状症状l l 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水肿急性肺水肿l l 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血l l 心输出量心输出量:疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常l l 少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害 2.体征：原心脏病体征 心界扩大 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音、哮鸣音右心衰

8、右心衰l l肺气肿或纤维化肺气肿或纤维化 肺水肿肺水肿l l肺动脉压力肺动脉压力l l右心排出量右心排出量l l右室右室/房淤血，压力房淤血，压力l l静脉淤血，压力静脉淤血，压力 渗出渗出 水肿水肿l l颈静脉充盈颈静脉充盈-怒张怒张l l皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水常见于肺动脉高压、慢阻肺、先心常见于肺动脉高压、慢阻肺、先心临床表现1.1.症状症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.2.体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉

9、回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿全心衰全心衰l l左心排出量肺静脉淤血肺毛细管淤血肺间质水肿水肿液漏入肺泡l l肺动脉淤血右心排出量l l肺水肿一度，其后重新l l右室/房淤血，压力l l静脉淤血，压力l l皮肤黏膜水肿、肝大、腹水、胸腔积液 心功能分级（NYHA分级）根据患者自觉的活动能力划分。根据患者自觉的活动能力划分。l l级级：患患者者患患有有心心脏脏病病，但但活活动动量量不不受受限限制制，平平时时一一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛；般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛；l l级级：心

10、心脏脏病病患患者者的的体体力力活活动动收收到到轻轻度度限限制制，休休息息时时无无自自觉觉症症状状，但但平平时时一一般般活活动动下下可可出出现现疲疲乏乏、心心悸悸、呼吸困难和心绞痛。呼吸困难和心绞痛。l l级级：心心脏脏病病患患者者的的体体力力活活动动明明显显受受限限，小小于于平平时时一一般活动时既引起上述症状。般活动时既引起上述症状。l l级级：心心脏脏病病患患者者不不能能从从事事任任何何体体力力活活动动。休休息息状状态态下也出现下也出现HFHF的症状，体力活动后加重。的症状，体力活动后加重。心力衰竭的现代治疗心力衰竭的现代治疗目标：l改善症状l提高生活质量l延长寿命 治疗要点治疗要点1病因和

11、诱因的治疗病因和诱因的治疗2 2减轻心脏负荷减轻心脏负荷（1 1）休息、合理安排活动）休息、合理安排活动（2 2）饮食）饮食 治疗要点治疗要点3.3.标准药物治疗标准药物治疗（1）利尿利尿剂剂（2）神经内分泌抑制剂）神经内分泌抑制剂（3）正性肌力药）正性肌力药利尿剂：减轻货车上的货物利尿剂：减轻货车上的货物利尿剂l l 机制：机制：降低心脏前负荷降低心脏前负荷l l 临床应用：合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础临床应用：合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状（3 3）适

12、当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭用于心力衰竭C C期的治疗期的治疗l l 原则：原则：长期小剂量维持长期小剂量维持l l 不良反应不良反应：电解质紊乱：电解质紊乱（低钾、低钠等）（低钾、低钠等）、神经内分泌、神经内分泌激活激活 、低血压、氮质血症、低血压、氮质血症神经内分泌抑制剂改善长期预后神经内分泌抑制剂改善长期预后心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力

13、学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂（1）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1）作用：）作用：扩血管扩血管 抑制醛固酮抑制醛固酮 抑制交感兴奋性抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构改善心室及血管重构神经内

14、分泌抑制剂神经内分泌抑制剂n n（1 1 1 1）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEIACEIACEI）n临床应用：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARBn 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿n 禁忌证：CRF（肌酐225mol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂（2 2）受体阻滞剂受体阻滞

15、剂 1）作用：）作用：减慢心率，心肌耗氧 冠脉血流 梗死面积 抑制交感兴奋性抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构改善心室及血管重构神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂（2 2 2 2）受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂临床应用：临床应用：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2 23 3月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达55556060次次

16、/分分l l 副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化l l 禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房房 室传导阻滞室传导阻滞l l 临床试验证实有效的临床试验证实有效的-阻滞剂阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（1 1选择性）选择性）卡维地洛（卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂）正性肌力药物：吸引毛驴快跑正性肌力药物：吸引毛驴快跑正性肌力药正性肌力药洋地黄类洋地黄类非洋地黄类：非洋地黄类：多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量

17、升压小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受体受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药药药物物物物作用靶点作用靶点作用靶点作用靶点作用机制作用机制作用机制作用机制剂量剂量剂量剂量适应证适应证适应证适应证多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利增加肾血流量、利尿尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁

18、丁丁胺胺胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时正性肌力药物-洋地黄机制机制-抑制抑制NaNa-K-K-ATPase-ATPase，NaNa-Ca-Ca交换增加，强心交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率、负性传导兴奋迷走神经

19、减慢心率、负性传导适应证适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾缓慢性心律失常、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾 血症血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒制剂制剂制剂制剂适应证适应证适应证适应证给药给药给药给药途径途径途

20、径途径作用开作用开作用开作用开始时间始时间始时间始时间峰效峰效峰效峰效 时间时间时间时间 半衰半衰半衰半衰期期期期用用用用 法法法法排泄排泄排泄排泄DigoxinDigoxinDigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地兰西地兰西地兰西地兰急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h总量可达总量可达0.8-1.2mg0.8-1.2mg肾肾毒毛旋毒毛旋毒毛旋毒毛旋 K K K K花子甙花

21、子甙花子甙花子甙急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉5-10min5-10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h总总量可达量可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg肾肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性 心动过速、传导阻滞心动过速、传导阻滞 神经系统表现：黄视、绿视等神经

22、系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理心衰治疗新进展心脏再同步治疗心脏移植心脏再同步治疗：增加了心脏的工作效率正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而30%30%30%30%的的的的心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治

23、疗 三腔起搏器三腔起搏器 适应证：适应证：l l接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 （QRSQRS间期间期120ms120ms）再同步化治疗双心室起搏电极放置位置右房电极右房电极右房电极右房电极右室电极右室电极右室电极右室电极冠状窦电极冠状窦电极冠状窦电极冠状窦电极急性左心衰的急救病因：急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 急性左心衰临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰

24、心动过速、奔马律、两肺底湿啰音l l高流量吸氧：酒精抗泡沫高流量吸氧：酒精抗泡沫l l减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂l l镇静：吗啡、地西泮（安定）镇静：吗啡、地西泮（安定）l l利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿l l血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油l l强心甙：西地兰强心甙：西地兰l l氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素l l机械通气：机械通气：CPAPCPAP、NIPPVNIPPV、气管插管、气管插管 治疗心衰护理l床边护理：短期l日常管理：长期，更为重要床边护理l l吸氧l l监护l l用药l l卧位l l控制液体l l安全l l防压疮 护理评

25、估护理评估病史：病史：心衰的病因诱因病程发展经过用药情况心理-社会状况身体评估：身体评估：症状 体征 一般状态（发绀、体位）心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 血压、尿量、氧饱和度 其他：颈静脉充盈、肝大、水肿、胸腹水相关检查：相关检查：X线、心超、电解质、血气分析日常管理管理模式 以社区护士为主导的心衰康复中心 以病人及家庭成员为对象 以教育为手段 以家庭社会支持系统为保障体系 以提高患者自我管理能力为目的教育内容l l药物：了解药物的作用及副作用、正确服法药物：了解药物的作用及副作用、正确服法 避免突然停药避免突然停药l l自我评估：心功能等级、尿量、体重、心率及有自我评估：心功能等级、尿量、体重、心率及有 无心衰症状无心衰症状l l健康的生活方式、良好的心态健康的生活方式、良好的心态l l伴发疾病治疗伴发疾病治疗l l避免诱因避免诱因l l照顾者：提供日常生活帮助照顾者：提供日常生活帮助l l社区康复：定期检查、评估、调整社区康复：定期检查、评估、调整 小结l l心衰病因、诱因l l心功能分类l l心衰临床表现l l治疗心衰药物应用及观察l l心衰病人的全面管理