从目前指南看房颤的治疗

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1、从 目 前 指 南 看 心 房 颤 动 治 疗首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院杨 新 春 急 诊 房 颤 房 颤 首 次 发 作 阵 发 性 房 颤 发 作 期 慢 性 房 颤 加 重 期 心 室 率 突 然 加 快 突 然 合 并 其 他 并 发 症 ( ACS、 急 性 心 衰 ) 房 颤 时 对 心 功 能 的 影 响l房 室 顺 序 消 失 , 心 室 充 盈 减 少l快 速 心 室 率 增 加 心 肌 氧 耗 , 降 低 冠 脉 血 流l快 速 心 室 率 使 心 肌 的 收 缩 和 舒 张 功 能 下 降l快 速 心 室 率 可 使 原 有 心 肌 损 害 加

2、 重 , 可 使 原 来正 常 的 心 脏 产 生 心 动 过 速 性 心 肌 病 快 速 心 室 率 造 成 的 危 害 远 大 于 房 室 顺 序 的 消 失 房 颤 与 中 风房颤增加中风危险4-5倍中风是非常最常见和灾难性的后果房颤是中风的独立危险因素美国大约15% 的中风由房颤引起中风危险随年龄增长无症状房颤患者中风危险同样存在即使是节律控制的患者中风风险同样存 在 (AFFIRM, RACE 研究) 急 性 房 颤 的 处 理 的 原 则l房 颤 的 急 性 处 理 主 要 考 虑 对 血 栓 栓 塞 预防 和 急 性 心 功 能 的 改 善l根 据 房 颤 相 关 症 状 的 严

3、 重 程 度 决 定 是 否要 转 复 窦 律 ( 严 重 患 者 ) 或 急 性 室 率 控制 ( 大 多 数 患 者 ) 房 颤 处 理 策 略 变 迁 早 期 : 转 复 房 颤 控 制 室 率 抗 凝 治 疗 近 期 : 控 制 室 率 转 复 房 颤 抗 凝 治 疗 现 在 : 抗 凝 治 疗 控 制 室 率 转 复 房 颤 AFFIRM 研 究 共 入 选 4060例 患 者 (65y), 平 均 随 访 3.5年 心 室 率 控 制 组 : 口 服 地 高 辛 、 受 体 阻 滞 剂 或 钙 拮 抗 剂 等 , 节 律 控 制 组 : 电 复 律 维 持 窦 律 : 胺 碘 酮

4、( 39%) , 索 他 洛 尔 ( 33%) ,和 普 罗 帕 酮 ( 10%) 华 法 林 心 室 率 控 制 组 85 95%, 节 律 控 制 组 为 70% AFFIRM 研 究 一 级 终 点 事 件 死 亡 率 两 组 间 无 统 计 学 差 异 , 但 节 律 控 制 组 有 增 高 趋势 ( 死 亡 353 vs. 302, p=0.06) 脑 卒 中 发 生 率 节 律 控 制 组 7.3% 心 室 率 控 制 组 5.7% 联 合 终 点 事 件 ( 死 亡 、 致 残 性 脑 卒 中 、 缺 血 性 脑 病 、 心 脏复 苏 以 及 致 命 性 出 血 ) 在 两 组

5、中 无 明 显 区 别 评 价 心 率 和 心 律 控 制 的 临 床 试 验 AFFIRM PIAF RACE STAF CRRAF J-RHYTH HOT-CAFE AF-CHF 主 要 发 现 :心 率 控 制 是 一 个 可 以 接 受的 替 代 方 法 , 但 它 不 是 必须 替 代 的 最 初 治 疗 。在 选 择 的 高 危 AF亚 组 患 者 ,针 对 病 死 率 /住 院 率 来 说 ,心 律 控 制 不 优 于 心 率 控 制 节 律 控 制 策 略 存 在 的 问 题 转 复 心 律 本 身 具 有 明 确 栓 塞 风 险 ( 虽 然 风 险 很 小 ) 转 复 窦 律

6、 后 存 在 高 的 AF复 发 率 ( 50%/年 ) ADD具 有 明 确 的 副 作 用 或 致 心 律 失 常 作 用 转 复 窦 律 后 不 能 明 确 减 少 栓 塞 在 潜 在 心 脏 病 患 者 , Ic类 药 物 有 可 能 增 加 死 亡 率 节 律 控 制 的 选 择首 选 节 律 控 制 的 情 况 : 年 轻 的 病 人 尽 管 心 率 控 制 但 症 状 仍 明 显 存 在 舒 张 功 能 不 全 由 于 AF引 起 左 心 功 能 不 全 第 一 次 AF发 作 AF室 率 控 制 受 体 阻 滞 剂 异 搏 定 /硫 氮 唑 酮 地 高 辛 胺 碘 酮 房 室

7、结 消 融 + 起 搏 控 制 目 标静息:60-80次/分轻度活动:90-115次/分 急 诊 心 室 率 的 控 制I 类 适 应 症 :急 性 房 颤 不 伴 有 预 激 , 推 荐 使 用 非 二 氢 吡 啶类 钙 拮 抗 剂 , 静 脉 -阻 滞 剂 减 慢 心 室 率 , 但 在低 血 压 和 心 衰 患 者 中 应 慎 用 ( A)在 心 衰 或 低 血 压 合 并 房 颤 的 患 者 推 荐 静 脉 使用 洋 地 黄 类 和 胺 碘 酮 控 制 心 室 率 ( B)在 预 激 患 者 , 可 使 用 I类 抗 心 律 失 常 药 或 胺碘 酮 ? 心 率 过 快 时 应 电 转

8、 复 ( C) 心 房 颤 动 : 控 制 心 室 率 非 二 氢 吡 啶 钙 类 拮 抗 剂 : 地 尔 硫 卓 : 27分 钟 起 效 , 0.25mg/kg, 可 重 复给 0.35mg/kg, 5 15mg/小 时 维 持 维 拉 帕 米 : 5 10mg, 2-5min iv, 每 15 30分钟 可 重 复 5 10mg, 总 量 20mg 不 能 应 用 于 心 功 能 不 全 患 者 , 不 能 应 用 于 伴有 预 激 的 患 者 心 房 颤 动 : 控 制 心 室 率l阻 滞 剂 : 美 托 洛 尔 : 5mg静 注 , 每 5分 钟 可 重 复 , 总 量15mg 艾 司

9、 洛 尔 : 0.5mg/kg的 负 荷 量 静 注 , 继 之 以50ug/kg/min持 续 输 入 , 可 逐 渐 增 加 剂 量 , 每 次 以50 100ug/kg/min的 步 距 递 增 维 持 量 , 最 大300ug/kg/min 心 房 颤 动 : 控 制 心 室 率 西 地 兰 : 0.2-0.4mg, 缓 慢 静 脉 输 入 ; 效 果 不 佳 时 ,可 再 追 加 0.2-0.4mg。 主 要 在 合 并 有 收 缩 功 能 不 全 时 ; 起 效 相 对 慢 , 30-45min后 可 能 显 效 ; 在 交 感 兴 奋 时 效 果 差 ( 感 染 、 发 热 、

10、围 手 术 期 、 缺 氧 等 ) 地 高 辛 : 慢 性 房 颤 口 服 治 疗 , 0.125mg/d 地 尔 硫 卓 和 美 托 洛 尔 控 制 心 室 率 比 较l入 选 房 颤 室 率 120次 /分 , SBP95mmHg患 者l随 机 双 盲 接 受地 尔 硫 卓 0.25mg/kg( 最 大 25mg)美 托 洛 尔 0.15mg/kg (最 大 10mg)l用 药 后 2、 5、 10、 15、 20min观 察 心 率 、 血 压 , 评价 治 疗 效 果l评 价 标 准 : 心 室 率 100次 /min 或 室 率 减 少 20% (至 少 120次 /分 ; 随 机

11、按 照 1: 1:1分 至 三 个 组地 尔 硫 卓 、 胺 碘 酮 、 地 高 辛 控 制 室 率 RCT研 究 Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179 地 尔 硫 卓 组 3小 时 取 得 较 好 控 制 效 果 Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179 地 尔 硫 卓 、 胺 碘 酮 、 地 高 辛 控 制 室 率 比 较 After the first hour of treatment, the mean ventricular r

12、ate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups (*p 0.05 diltiazem vs. digoxin or amiodarone). 心 室 率 控 制 策 略 RACE II研 究 Gelder, NEJM,2010, 362:1363 永久性房颤 HR80bpmHR110bpm12 导 联 ECG一般室率控制N=311 严格室率控制N=303HR80bpm 12 导 联 ECG或HR110bpm 活动 时 RACE II 主 要 终 点主 要 终 点 :

13、l 心 血 管 死 亡l 因 心 衰 住 院l 卒 中 、 外 周 栓 塞 、 大 出 血l 晕 厥 、 持 续 VT、 心 脏 骤 停l 致 命 性 药 物 不 良 反 应l 心 动 过 缓 需 植 入 起 搏 器l 室 性 心 律 失 常 需 植 入 Gelder, NEJM,2010, 362:1363-73 一 般 室 率 控 制 不 劣 于 严 格 室 率 控 制 心室率达到和未达到AFFIRM要求的无事件生存率Cooper. Am J Cardiol 2004:1247严 格 心 室 率 控 制 不 改 善 预 后 药 物 (Ia)Sokolow, 1950 电 复 律Lown,

14、1962 药 物 (III)导 管 消 融 、 IAD 电 转 复 成 功 率 90%药 物 转 复 成 功 率 80-90%有 效 维 持 30-50%(12月 ) 维 持? 需 要 转 复 的 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 房 颤l合 并 心 肌 缺 血 : ACSl有 症 状 的 低 血 压 : 如 肥 厚 梗 阻 性 心 肌 病l急 性 心 衰 ,合 并 低 血 压 或 休 克l预 激 合 并 快 速 房 颤l室 率 控 制 无 法 缓 解 患 者 的 症 状 ( 慢 性 房 颤 ) 房 颤 两 种 转 复 方 法 的 比 较药 物 转 复 电 转 复疗 效 稍 差 较 好麻 醉

15、 不 需 需 要栓 塞 并 发 症 相 似 相 似抗 凝 指 征 相 同 相 同确 定 维 持 用 药 可 以 无 法 预 计 阵 发 性 AF药 物 复 律 的 选 择药 物 给 药 途 径 建 议 类 型 证 据 类 型已 被 证 明 有 效 的 药 物多 菲 利 特 口 服 I A 氟 卡 尼 口 服 或 静 脉 I A伊 布 利 特 静 脉 I A普 罗 帕 酮 口 服 或 静 脉 I A胺 碘 酮 口 服 或 静 脉 IIa A疗 效 差 或 未 被 深 入 研 究 的 药 物双 异 丙 吡 胺 静 脉 IIb B普 鲁 卡 因 酰 胺 静 脉 IIb B奎 尼 丁 口 服 IIb

16、B 不 应 使 用地 高 辛 口 服 或 静 脉 III A索 他 洛 尔 口 服 或 静 脉 III A 持 续 性 AF药 物 复 律 的 选 择药 物 给 药 途 径 建 议 类 型 证 据 类 型已 被 证 明 有 效 的 药 物多 菲 利 特 口 服 I A伊 布 利 特 静 脉 I A胺 碘 酮 口 服 或 静 脉 IIa A疗 效 差 或 未 被 深 入 研 究 的 药 物双 异 丙 吡 胺 静 脉 IIb B氟 卡 尼 口 服 IIb B普 鲁 卡 因 酰 胺 静 脉 IIb C普 罗 帕 酮 口 服 或 静 脉 IIb B奎 尼 丁 口 服 IIb B 不 应 使 用地 高

17、辛 口 服 或 静 脉 III A索 他 洛 尔 口 服 或 静 脉 III A 药 物 转 复 房 颤 荟 萃 分 析近 期 房 颤 : 持 续 时 间 2w内药 物 2h转 复 率 8-24h转 复 率维 纳 卡 兰 (IV) 51.8% 胺 碘 酮 ( 口 服 ) 9.3% 87.1%胺 碘 酮 ( IV) 16.2% 61.2%氟 卡 尼 ( 口 服 ) 67.5% 80.6%氟 卡 尼 ( IV) 63.7% 69.9%普 鲁 卡 因 酰 胺 ( IV) 62.5% -普 罗 帕 酮 ( 口 服 ) 21.2% 78.7%普 罗 帕 酮 ( IV) 50.8% 81.9% 索 他 洛

18、 尔 ( IV) - 61.2% 安 慰 剂 11.8% 48.2% 胺 碘 酮 使 用 方 法 与 剂 量l室 率 控 制 和 转 复 使 用 相 同 的 方 法 , 但 转 复 需 要 的 时间 长 , 剂 量 大 : 静 脉 负 荷 , 5 7mg/kg静 注 30-60min( 不 要 太 快 ! ) 然 后 以 1mg/min持 续 静 滴 , 直 至 室 率 控 制 ( 转 复 需 要1.2 1.8g/d) 胺 碘 酮 用 于 药 物 转 复 的 口 服 剂 量 , 住 院 患 者 1.2-1.8g/d分 次 口 服 直 到 总 量 10g。 院 外 患 者 600 800mg/d

19、分 次 口 服 直 到总 量 10g。 抗 心 律 失 常 药 维 持 窦 律 的 治 疗 原 则l治 疗 的 目 的 是 为 了 减 少 房 颤 相 关 症 状l临 床 上 成 功 的 药 物 治 疗 是 减 少 房 颤 的 复 发 , 而 不 是使 其 彻 底 消 除l药 物 的 致 心 律 失 常 作 用 、 心 脏 外 的 副 作 用 常 见l选 用 抗 心 律 失 常 药 物 应 首 先 考 虑 其 安 全 性 , 其 次 是疗 效 预 激 伴 房 颤 预 激 伴 房 颤 /房 扑l一 般 应 立 即 电 转 复l若 考 虑 药 物 治 疗 时 : 心 功 能 正 常 者 : 普 罗

20、 帕 酮 ( b) 、 索 他 洛尔 ( b) , 普 鲁 卡 因 胺 ( b) 、 胺 碘 酮( b) 、 氟 卡 胺 ( b) 。 心 功 能 受 损 者 只 能 选 择 胺 碘 酮 ( b)l应 积 极 建 议 行 射 频 消 融 治 疗 房 颤 抗 凝 治 疗抗 凝 药 物 选 择 肝 素 /低 分 子 肝 素 : 即 可 或 近 期 转 复 华 法 林 : 几 周 或 长 期 使 用 NOACs: 近 期 、 几 周 或 长 期 使 用抗 凝 时 间 的 选 择 紧 急 /临 时 1-2次 : 房 颤 发 作 95mL/min的 非 瓣 膜 性 房 颤 患 者 缺 血 性 卒 中 的

21、 发 生 率 增 加 。 这 些 患 者 应 该 使 用 其 他 的 抗 凝 药 物 。 HR和 95%CI NOAC更 好 华 法 林 更 好1.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6. 3. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91. 4. Giugliano RP,et al. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-104. NOAC房

22、 颤 抗 凝 期 临 床 研 究 安 全 性 终 点 :大 出 血事 件 率(%/年 ) HR(95%CI) P值RELY 达 比 加 群 酯150mg达 比 加 群 酯110mg 3.322.87 0.93(0.81-1.07)0.80(0.70-0.93) 0.31 0.003ROCKET-AF利 伐 沙 班 3.6 1.04(0.90-1.20 ) 0.58 ARISTOTLE阿 哌 沙 班 2.13 0.69(0.60-0.80) 0.001ENGAGE AF依 度 沙 班60mg依 度 沙 班30mg 2.751.61 0.80(0.71-0.91)0.47(0.41-0.55) 0

23、.001 0.001 0.5 1 2.0.2 HR和 95%CI NOAC更 好 华 法 林 更 好非 头 对 头 比 较 不 能 得 出 临 床 结 论 ; HR=风 险 比 ; CI=置 信 区 间1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6. 3. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 15;365(11):981-92. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011 8;365(10):883-91. 4. Giugliano RP,et al. N Engl

24、J Med. 2013 28;369(22):2093-104. Stroke prevention in atrial fibrillation. Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 机 械 瓣 或 中 、 重 度 二 尖 瓣 狭 窄根 据 CHA2 DS2 -VASc评 分 评 估 卒 中 风 险有 明 确 OAC指 征评 估 禁 忌 症纠 正 可 逆 的 出 血 危险 因 素应 考 虑 OAC(IIaB)无 需 抗 血 小 板或 抗 凝 治 疗 有 明 确 OAC禁 忌 症 者 , 可 考 虑 左 心耳 封 堵

25、 ( IIbC) 出 血 风 险 评 估 和 预 防 出 血 风 险 高 危 不 是 房 颤 抗 凝 的 禁 忌 症 新 指 南 增 加 更 多 的 评 估 出 血 的 危 险 因 素 更 加 重 视 危 险 因 素 的 改 变 选 择 出 血 风 险 小 的 抗 凝 药 物 ( NOAC给 了 更 多的 选 择 ) 48 出 血 风 险 评 估可 纠 正 的 出 血 风 险 因 素 高 血 压 (尤 其 是 当 收 缩 压 160 mmHg) 接 受 维 生 素 K拮 抗 剂 治 疗 的 患 者 , INR不 稳 定 或 在 治 疗 范 围 内 的 时 间 60% 药 物 诱 导 出 血 ,

26、 如 抗 血 小 板 药 和 非 甾体 类 抗 炎 药 酗 酒 ( 8次 饮 酒 /周 )有 可 能 纠 正 的 出 血 风 险 因 素 贫 血 肾 功 能 不 全 肝 功 能 不 全 血 小 板 数 量 或 功 能 降 低 不 可 纠 正 的 出 血 风 险 因 素 年 龄 ( 65岁 )( 75岁 ) 大 出 血 史 既 往 卒 中 因 肾 脏 疾 病 或 肾 移 植 依 赖 透 析 肝 硬 化 疾 病 恶 性 肿 瘤 遗 传 因 素出 血 风 险 因 素 的 生 物 标 志 物 高 敏 肌 钙 蛋 白 因 子 15生 长 分 化 血 清 肌 酐 /CrCl估 测 值 非 药 物 抗 凝

27、策 略 经 皮 左 心 耳 封 堵 术 左 房 耳 封 堵 或 切 除 外 科 封 堵 或 切 除 后 , 若 为 高危 患 者 , 应 继 续 抗 凝 ( IB) 左 房 耳 封 堵 仍 给 予 IIb类 推荐 胸 腔 镜 左 房 耳 封 堵 或 切 除IIb类 推 荐 急 需 进 行 有 足 够 把 握 度 的 临床 试 验 , 评 价 在 真 正 不 适 合用 抗 凝 药 或 用 抗 凝 药 后 发 生卒 中 患 者 中 的 应 用 , 进 行 随机 试 验 比 较 LAA封 堵 与NOACs, 评 价 封 堵 后 使 用 抗 血 小 板 治 疗 症 状 性 房 颤 患 者 长 期 节

28、律 控 制 治 疗 Paulus Kirchhof et al. Europace 2016;europace.euw295 症 状 性 房 颤 患 者 长 期 节 律 控 制 治 疗冠 状 动 脉 疾 病严 重 瓣 膜 性 心 脏 病异 常 左 室 肥 厚无或 体 征 轻 微 的结 构 性 心 脏 病 心 力衰 竭决 奈 达 隆 (IA)氟 卡 尼 (IA)普 罗 帕 酮 (IA) 索 他 洛 尔 (IA)a 决 奈 达 隆 (IA)索 他 洛 尔 (IA)a胺 碘 酮 (IA)da: 索 他 洛 尔 需 严 密 监 测 其 致 心 律 失 常 风 险 。b: 导 管 消 融 应 隔 离 肺

29、 静 脉 , 可 通 过 射 频 导 管 消 融 或 冷 冻 球 囊 导 管 消 融 。c: 作 为 一 线 治 疗 的 导 管 消 融 术 , 在 心 动 过 速 性 心 肌 病 的 心 衰 患 者 中 经 常 被 保 留 。d: 胺 碘 酮 因 为 其 心 脏 外 副 作 用 , 在 很 多 患 者 中 作 为 第 二 选 择 。 房 颤 患 者 长 期 心 率 控 制 Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 房 颤 患 者 长 期 心 率 控 制进 行 心 脏 超 声 检 查选 择 初 始 心 率 控 制 治 疗

30、方 案 (IB)及 是 否 需 要 联 合 用 药 (IIaC)目 标 静 息 心 率 1 1 0 bpm (IIaB), 避 免 心 动 过 缓如 仍 有 症 状 , 可 加 药 使 心 室 率 达 标考 虑 早 期 小 剂 量 联合 用 药 导 管 消 融 与 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗效 果 比 较 Wilber et al JAMA 2010;303:333-340 导 管 消 融 的 疗 效 定 位 作 为 抗 心 律 失 常 药 无 效 或 不能 耐 受 药 物 治 疗 患 者 的 二 线治 疗 , 射 频 消 融 比 抗 心 律 失常 药 更 有 效 作 为 阵 发 房

31、颤 的 一 线 治 疗 ,与 抗 心 律 失 常 药 比 较 节 律 控制 的 疗 效 只 有 小 幅 提 高 目 前 导 管 消 融 没 有 预 防 心 血管 终 点 事 件 ( 或 停 止 抗 凝 ) ,或 减 少 住 院 的 适 应 证 谢 谢 ! 导 管 消 融 治 疗 房 颤 的 推 荐 所 有 行 导 管 消 融 (IIa B)及 外 科 消 融 (IIa C)的 患 者 ,术 后 均 应服 用 OAC至 少 8周 。 (IIa) 所 有 行 导 管 消 融 (IIa B)及 外 科 消 融 (IIa C)的 患 者 ,术 后 均 应服 用 OAC至 少 8周 。 (IIa) 当

32、计 划 行 房 颤 导 管 消 融 患 者 , 应 在 围 手 术 期 继 续 服 用VKA (IIa, B)或 NOAC (IIa, C), 以 保 证 抗 凝 效 果 。 ( IIb) 导 管 消 融 治 疗 房 颤 的 推 荐导 管 消 融 推 荐 用 于 下 列 有 症 状 的 阵 发 性 房 颤 患 者 : 抗 心 律 失 常 药 物 (胺碘 酮 、 决 奈 达 隆 、 氟 卡 胺 、 普 罗 帕 酮 、 索 他 洛 尔 )治 疗 后 仍 有 房 颤 复 发并 有 症 状 者 ; 在 有 经 验 的 中 心 , 患 者 愿 意 接 受 房 颤 消 融 进 行 节 律 控 制若 有 明

33、 确 的 房 扑 ,或 在 房 颤 消 融 过 程 中 出 现 房 扑 ,应 同 时 对 房 扑 进 行 消 融导 管 消 融 推 荐 用 于 下 列 有 症 状 的 阵 发 性 房 颤 患 者 : 抗 心 律 失 常 药 物 (胺 碘 酮 、 决 奈 达 隆 、 氟 卡 胺 、 普 罗 帕 酮 、 索 他 洛 尔 )治 疗 后 仍 有 房 颤复 发 并 有 症 状 者 ; 在 有 经 验 的 中 心 , 患 者 愿 意 接 受 房 颤 消 融 进 行 节 律控 制所 有 行 导 管 消 融 (IIa B)及 外 科 消 融 (IIa C)的 患 者 ,术 后 均 应 服 用 OAC至 少 8

34、周所 有 行 导 管 消 融 (IIa B)及 外 科 消 融 (IIa C)的 患 者 ,术 后 均 应 服 用 OAC至 少 8 周当 计 划 行 房 颤 导 管 消 融 患 者 , 应 在 围 手 术 期 继 续 服 用 VKA (IIa, B)或NOAC (IIa, C), 以 保 证 抗 凝 效 果 。导 管 消 融 应 将 通 过 射 频 或 冷 冻 球 囊 隔 离 肺 静 脉 作 为 目 标 。在 合 并 EFrHF的 症 状 性 房 颤 患 者 , 有 可 疑 的 心 动 过 速 性 心 肌 病 时 , 行 房颤 消 融 可 改 善 症 状 及 心 功 能 。 导 管 消 融

35、治 疗 房 颤 的 推 荐 导 管 消 融 推 荐 用 于 下 列 有 症 状 的 阵 发 性 房 颤 患 者 : 抗 心 律 失常 药 物 (胺 碘 酮 、 决 奈 达 隆 、 氟 卡 胺 、 普 罗 帕 酮 、 索 他 洛 尔 )治 疗 后 仍 有 房 颤 复 发 并 有 症 状 者 ; 在 有 经 验 的 中 心 , 患 者 愿意 接 受 房 颤 消 融 进 行 节 律 控 制 。 ( I) 导 管 消 融 推 荐 用 于 下 列 有 症 状 的 阵 发 性 房 颤 患 者 : 抗 心 律 失常 药 物 (胺 碘 酮 、 决 奈 达 隆 、 氟 卡 胺 、 普 罗 帕 酮 、 索 他 洛

36、 尔 )治 疗 后 仍 有 房 颤 复 发 并 有 症 状 者 ; 在 有 经 验 的 中 心 , 患 者 愿意 接 受 房 颤 消 融 进 行 节 律 控 制 。 (IIa) 在 合 并 EFrHF的 症 状 性 房 颤 患 者 , 有 可 疑 的 心 动 过 速 性 心 肌 病 时 , 行 房 颤 消 融 可 改 善 症 状 及 心 功 能 。 (IIa) 房 颤 患 者 急 性 心 率 控 制 Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 房 颤 患 者 急 性 心 率 控 制受 体 阻 滞 剂 或 地 尔 硫 卓 或

37、维拉 帕 米 检 查 既 往 用 药 情 况 , 避 免 药 物合 用初 始 心 率 控 制 目 标 值 为110bpm使 用 最 小 剂 量 受 体 阻 滞 剂进 行 心 率 控 制 可 达 龙 可 作 为 血 流 动 力 学不 稳 定 或 LVEF严 重 降 低 者初 始 心 率 控 制 目 标 值 为110bpm 避 免 心 动 过 缓 进 行 心 脏 超 声 检 查 决 定 远 期 管 理 或 维 持治 疗 选 择考 虑 抗 凝 治 疗 的 需 求加 用 地 高 辛初 始 心 率 控 制 目 标 值 为1 1 0 bpm 加 用 地 高 辛初 始 心 率 控 制 目 标 值 为110b

38、pm 转 复 时 血 栓 栓 塞 的 预 防 ( 续 )I类 推 荐卒 中 高 危 房 颤 48小 时 , 围 转 复 期 推 荐 使 用 肝 素 或 根 据 体重 给 予 LMWH, 转 复 后 长 期 使 用 口 服 抗 凝 药 ( INR2-3)( B)也 可 用 食 管 超 声 心 动 图 指 导 转 复 , 若 未 探 及 血 栓 , 推 荐 肝素 抗 凝 后 即 可 转 复 ( B)转 复 心 房 扑 动 的 抗 凝 推 荐 同 房 颤IIb类 推 荐房 颤 明 确 48小 时 , 无 血 栓 栓 塞 危 险 因 素 , 围 转 复 期 使 用肝 素 或 根 据 体 重 给 予 L

39、MWH, 但 转 复 后 不 需 长 期 口 服 抗 凝 治 疗 近 期 发 作 的 房 颤 节 律 控 制 Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 近 期 发 作 的 房 颤血 流 动 力 是 否稳 定 患 者 的 选 择 药 物 复 律严 重 HFrEF重 度 主 动 脉 瓣狭 窄 冠 状 动 脉 疾 病HFmrEF或 HFpEF异 常 左 室 肥 厚 无 相 关 的 结 构性 心 脏 病 静 脉 应 用氟 卡 尼 (IA)伊 布 利 特 *(IIaB)普 罗 帕 酮 (IA)维 那 卡 兰 (IIbB) 顿 服 大

40、 剂 量氟 卡 尼 (IIaB)或 普 罗 帕 酮(IIaB)静 脉 应 用维 那 卡 兰 (IIbB)胺 碘 酮 (IA)静 脉 应 用胺 碘 酮 (IA)电 复 律 (IB)*: 伊 布 利 特 不 应 用 在 QT间 期 延 长 的 患 者 。紧急 静 脉 用 药 物 维 纳 卡 兰持 续 转 复 率 一 级 和 二 级 有 效 终 点 结 果90分 钟 内 从 房 颤 转 复 为 窦 律 的 时 间 和 转 复 率 节 律 控 制 临 床 试 验 受 影 响 因 素为 什 么 节 律 控 制 与 室 率 控 制 结 果 相 似 ?维 持 窦 性 心 律 策 略 受 影 响 的 因 素

41、: 临 床 试 验 的 分 组 资 料 , 是 打 算 心 律 控 制 的 患 者 , 其 中包 括 许 多 维 持 窦 律 失 败 的 患 者 。 真 正 在 取 得 维 持 窦 律 的 患 者 , 结 果 是 好 的 。 临 床 试 验 的 结 果 被 高 危 患 者 和 现 在 使 用 的 抗 心 律 失 常药 物 的 副 作 用 所 稀 释 急 诊 房 颤l急 性 肺 水 肿 患 者 中 房 颤 的 发 生 率 为 24.3 , 其 中14.6 为 阵 发 性 房 颤 。l阵 发 性 房 颤 , 舒 张 功 能 不 全 ( 左 室 EF正 常 或 基 本正 常 的 心 衰 ) 患 者

42、比 左 室 EF降 低 ( 收 缩 功 能 不 全 )者 更 常 见 ( 21.3 vs 9.7%) 。l急 性 心 肌 梗 死 时 房 颤 发 生 率 10%-20%, 大 多 在Killip III或 IV级 , 发 病 超 过 12小 时 后 发 生 。 急 诊 房 颤 处 理 要 考 虑 的 问 题l注 意 基 础 疾 病 的 治 疗 : ACS( 再 灌 注 ) , 高 血 压( 降 压 )l注 意 心 衰 的 纠 正 : 内 环 境 的 稳 定l根 据 轻 重 缓 急 作 出 房 颤 的 治 疗 策 略 提 高 抗 凝 治 疗 的 意 识 : 转 复 时 机 的 考 虑 节 律 控 制 还 是 室 率 控 制 : 室 率 控 制 是 基 础 ,只 有 部 分 患 者 需 要 节 律 控 制

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