CPAP应用陈贤南ppt课件

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1、无 创 持 续 气 道 正 压 （ NCPAP） 的 心 肺 支 持首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 儿 童 医 院首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 儿 童 医 院陈 贤 楠 持 续 气 道 正 压 概 念 CPAP： 持 续 气 道 正 压 BiPAP： 双 水 平 气 道 正 压 IPPV PEEP： 呼 气 末 气 道 正 压 其 他 通 气 模 式 ： HFOV、 ITPV（ 气 管 内 肺 通 气 ） TGI（ 气 管 内 气 体 吹 入 ） 应 用 NCPAP的 必 要 条 件 检 测 设 备 和 人 员 呼 吸 检 测 和 ECGSpO2动 脉 血 气 测定 了 解

2、呼 吸 生 理 、 气 体 动 力 学 和 设 备 的 原 理 人 员 培 训 和 亲 自 应 用 的 体 会 了 解 适 应 症 和 副 作 用 、 过 度 应 用 相 对 禁 忌 症 ： 了 解 发 生 疗 效 的 过 程 学 期 测 定 和 临 床 估 计 应 用 策 略 呼 吸 支 持 程 序 化适 宜 技 术 高 新 技 术NCPAP无 创 CMV有 创 CMV 体 外 膜 肺血 管 内 氧 合液 体 通 气高 频 通 气表 面 活 性 物 质 NO吸 入 CPAP的 治 疗 作 用 传 统 观 点 治 疗 作 用恢 复 功 能 残 气 量 ， 减 少 肺 内 分 流 ，提 高 肺

3、氧 合 不 利 影 响呼 气 阻 力 增 加 、 二 氧 化 碳 潴 留胸 内 压 增 加 、 回 心 血 量 减 少 ， 心 输 出 量 下 降 CPAP的 治 疗 作 用 近 年 来 的 认 识 改 善 肺 氧 合 :恢 复 FRC、 纠 正 V/Q失 调 、 减 少 肺泡 渗 出 改 善 通 气 :节 省 呼 吸 功 、 扩 张 气 道 、 刺 激 反射 支 持 心 功 能 ： 休 克 ： 降 低 左 室 跨 壁 压 、 减 少 呼 吸 功 ， 使 后 负 荷 下 降 肺 水 肿 ： 促 进 肺 静 脉 回 流 ， 减 少 肺 泡 渗 出 和 回 心 血 量 先 心 病 ： 降 低 肺

4、血 管 阻 力 ， 减 轻 左 右 心 负 荷 CPAP与 通 气 功 能 有 利 于 通 气 的 因 素 ：扩 张 咽 后 壁 等 上 /下 气 道 ； 气 流 冲 散 分 泌 物 降 低 气 道 阻 力 ；减 少 胸 腔 负 压 /呼 吸 功 ， 缓 解 呼 吸 肌 疲 劳 ； 反 射 性 刺 激呼 吸 中 枢 不 利 于 通 气 的 因 素 ：呼 气 阻 力 增 加 ； 分 泌 物 不 容 易 咳 出 ； 可 能 发 生 腹 胀 有 利 /不 利 因 素 的 强 弱 ， 决 定 于 当 时 机 体 的 呼 吸 循 环 功能 状 态 综 合 作 用 决 定 CPAP对 PaCO 2趋 向

5、CPAP对 心 功 能 的 作 用 有 利 因 素 ： 直 接 作 用 -减 少 左 室 跨 壁 压 ； 降 低 肺 血 管 阻 力间 接 作 用 -改 善 氧 合 ； 减 少 呼 吸 功 不 利 因 素 ：直 接 作 用 -减 少 回 心 学 量 和 心 搏 出 量间 接 作 用 呼 气 阻 力 增 加 ； 有 利 /不 利 因 素 强 弱 决 定 于 当 时 心 肺 功 能 状 态 综 合 作 用 决 定 最 后 结 果 NCPAP 适 应 症 （ 1） 新 生 儿 、 婴 幼 儿 为 主 I型 呼 衰 和 II型 呼 衰 循 环 性 低 氧 血 症 （ 心 衰 、 休 克 ） 疾 病 ：

6、 早 产 儿 、 新 生 儿 肺 疾 患 、 BPD或 CLD、 肺 炎 、先 心 病 (术 前 /后 )、 毛 细 、 休 克 、 心 衰 、 睡 眠 呼 吸 梗 阻综 合 症 、 神 经 肌 肉 疾 病 4 week old male, Full Term, never intubated NCPAP 适 应 症 （ 2） 慢 性 呼 衰 急 性 发 作 先 心 病 、 喉 气 管 软 化 (LTM)、 慢 性 肺 疾 患 (CLD)、 神 经肌 肉 疾 患 心 源 性 肺 水 肿 肺 出 血 缺 氧 性 呼 衰 早 期 休 克 ,纤 维 支 气 管 镜 检 查 ， 免 疫 抑 制 性 疾

7、 病 ， 急 性肺 损 伤 允 许 性 低 通 气 NCPAP 禁 忌 症 禁 忌 症严 重 中 枢 呼 衰危 重 症 呼 吸 困 难 相 对 禁 忌 症 严 重 原 发 呼 碱 或 三 重 酸 碱 紊 乱(呼 吸 困 难 合 通 气 过 渡 是 为 中 病 患 儿 ， 尤 其 是 sepsis 和 septic shock 中要 症 状 和 体 征 ， 其 原 因 包 括 代 酸 、 高 乳 酸 血 症 、 细 胞 缺 氧 、 脑 水 肿 、 刺 激 J感 受 器 和 精 神 紧 张 等 ) NCPAP 参 数 选 择 （ 3）FiO2（ 允 许 范 围 ） 流 量（ L/min） 湿 化

8、温 度 (。 C) 压 力 (mmHg)新 生 儿 短 时 0.51.0长 时 75cmH2O/L.sec导 致 呼 衰 。 T R C 患 儿 代 偿 ： 增 加 呼 吸 频 率 、 减 少 潮 气 量 ； 加 深呼 吸 ， 抵 抗 气 道 阻 力 保 持 肺 泡 通 气 量 。 失 代 偿 ：呼 吸 肌 疲 劳 ， 气 流 量 和 潮 气 量 减 少 。 NCPAP： 胸 腔 正 压 ， 左 室 跨 壁 压 减 低 、 左 室 后负 荷 下 降 ； 体 循 环 静 脉 回 流 减 少 、 肺 血 管 阻 力适 当 增 加 而 使 肺 血 流 量 减 低 。 保 证 潮 气 量 ， 降低 气

9、 道 阻 力 ， 辅 助 呼 吸 功 。 循 环 内 ET减 少 。 CPAP临 床 应 用 策 略 早 期 目 标 性 应 用 ： 及 时 纠 正 危 重 症 低 氧 血 症 优 先 无 创 通 气 应 用 ： 亚 急 性 慢 性 呼 衰 急 性 加 重 ；先 心 病 ， 免 疫 低 下 疾 病 ， 恶 性 病 ， 胶 原 病 ， 神 经 肌 肉疾 病 早 期 撤 机 应 用 观 察 性 应 用 （ 随 时 插 管 ） ： 休 克 ， 允 许 性 高 碳 酸血 症 策 略 ， NCPAP 实 施 要 点 提 供 温 湿 化 气 体 足 够 的 气 流 量 大 容 量 和 高 顺 应 性 的

10、管 道 系 统 供 气 对 侧 水 封 瓶 保 持 持 续 存 在 气 泡 加 温 湿 化 （ 1） 绝 对 湿 度 ： 单 位 容 积 气 体 内 所 含 水 分 的 重 量 。 以mg(水 )/L（ 气 体 ） 表 示 相 对 湿 度 ：一 定 温 度 下 ， 气 体 实 际 含 水 量 与 该 温 度 下饱 和 湿 度 （ 100 ） 时 含 水 量 的 百 分 比 加 温 湿 化 （ 2） 温 度 (oC) 绝 对 湿 度 （ mg/L） 0 4.85 5 6.80 10 9.40 15 12.83 25 23.04 35 39.60 37 43.90 45 65.61 60 130.

11、50 NCPAP治 疗 室 的 呼 吸 管 理 护 理 镇 静 鼻 塞 和 管 道 位 置 体 位 和 头 部 、 体 位 的 固 定 和 变 换 胃 管 放 置 吸 痰 北 京 儿 童 医 院 PICU呼 吸 支 持 模 式 的 演 变 010 2030 4050 60 7080 90 early 96年 97年 98年 99年 2000年 ncpap cmv 1995 1996 1997 1998 1 99 2 0 呼 吸 支 持 治 疗 的 演 变9596 9798 9900 总 数持 续 气 道 正 压（ NCPAP） 14 51 172 237机 械 通 气（ CMV） 161 15

12、7 175 493 正 压 呼 吸 的 心 功 能 支 持 证 据 有关文献 先心/睡眠呼吸阻塞综合症/上气道梗阻我们的工作：鼻塞持续气道正压对室间隔缺损婴幼儿的心肺功能支持作用 中华儿科杂志 2002 11：678 681 经 鼻 持 续 气 道 正 压 优 先 策 略 治 疗 肺 血 多 先 心 病 的 临 床研 究 实 用 儿 科 临 床 杂 志 2003， 18（ 4） ： 261264 不 同 PEEP对 小 婴 儿 室 缺 术 后 心 肺 功 能 的 影 响 小儿急救医学2003 6：个例观察个例报告 CPAP (Application at the Patient) CPAP (

13、binasal nasal prongs“) CPAP流 量 与 压 力 关 系P/cmH2O t/sInsp.time Exp.timeSpont. Breathing periodSpontaneouse breathing patient Normal Flow ( 2-3 x MV)Flow to highFlow to lowCPAP-Level PEEP becomes CPAP-Level ( spont. Breathing ) 个 例 报 告 男 、 6岁 、 暴 发 性 心 肌 炎 病 毒 性 心 肌 炎 AVB IIIo， 室 性 心 动 过 速 肺 水 肿 、 呼 吸

14、衰 竭 心 原 性 休 克 赵天明 10,1 心肌酶学动态变化 0% 10% 20% 30% 40% 50% 1 2 3 EF FS 心 脏 收 缩 功 能 趋 势 治 疗 总 结 临 时 心 脏 起 搏 器 10天 呼 吸 支 持 NCPAP 15天 床 旁 血 液 滤 过 10天 心 血 管 支 持 2周 营 养 代 谢 支 持 抗 感 染 ： 罗 氏 芬 、 美 平 、 大 扶 康 免 疫 调 节 ： IVIG， 激 素 结 语 NCPAP对 衰 竭 心 脏 的 左 室 功 能 具 有 直 接（ 降 低 左 室 后 负 荷 ） 及 间 接 （ 改 善 心 肌氧 合 和 减 少 呼 吸 功

15、 ） 的 治 疗 作 用 。 早 期 应 用 NCPAP， 可 以 对 休 克 、 心 衰 、肺 炎 呼 衰 等 病 人 提 供 心 肺 功 能 支 持 。 NCPAP优 先 策 略 在 ICU应 获 得 广 泛 应 用 CPAP的 气 体 动 力 学 原 理 1. 非 线 性 现 象 层 流 ， 紊 流 气 体 分 子 每 秒 碰 撞 几 十 亿 次 Poiseuille定 律 R 8h l /p r4 （ h粘 滞 性 ， l 管 道 长 度 ， r半 径 ， 管 径 减 半 阻 力 增 加 16倍 ） Bernoulli定 理 ： 流 速 与 管 道 横 截 面 成 反 比 。 哮 喘

16、或 气 道 梗 阻 ， 气流 速 上 升 压 力 下 降 不 利 于 远 端 肺 泡 张 开 ， Venturi 雾 化 装 置 (R阻 力 ， Graham 定 律 ： 气 体 弥 散 率 与 密 度 (分 子 量 )平 方 根 成 反 比 。 CO 2较O2弥 散 率 大 20倍 Reynolds常 数 Laplace公 式 气 体 温 湿 化 CPAP的 气 体 动 力 学 原 理 2. 非 线 性 现 象 HFO的 应 用 ， 气 道 雾 化 与 气 流 形 态 临 床 ： 毛 细 ， 先 心 病 心 源 性 喘 ， 术 后 气 道 高 反应 性 哮 喘 必 要 性 ： 气 道 干 ，

17、 痰 堵 ， 分 泌 物 太 多 目 前 临 床 ： 强 调 适 度 湿 化 ， 药 物 量 ， 时 间 均 固定 ， CMV的 湿 化 必 须 个 体 化 ： 温 度 雾 化 量 体 位 镇 静 吸 痰 解 决 的 途 径 或 者 说 提 高 疗 效 的 方 法 ： 气 体 动 力 学 研 究 ？ 黑 箱 方 法 精 细 调 节 ， 建立 更 仔 细 的 常 规 和 组 织 管 理 体 制 。 处 于 不 同 West区 内 的循 环 单 元 ， 具 有 不 同的 血 流 动 力 学 特 征 CPAP临 床 应 用 策 略 早 期 目 标 性 应 用 ： 及 时 纠 正 危 重 症 低 氧

18、血 症 优 先 无 创 通 气 应 用 ： 亚 急 性 慢 性 呼 衰 急 性 加 重 ；先 心 病 ， 免 疫 低 下 疾 病 ， 恶 性 病 ， 胶 原 病 ， 神 经 肌 肉疾 病 早 期 撤 机 应 用 观 察 性 应 用 （ 随 时 插 管 ） ： 休 克 ， 允 许 性 高 碳 酸血 症 策 略 ， CPAP对 先 心 病 治 疗 机 制 先 心 病 病 理 ： 心 内 分 流 ， 肺 血 增 多 ， 左 心 衰 竭 ，肺 静 脉 瘀 血 ， 气 道 和 肺 间 质 水 肿 。 肺 顺 应 性 下降 ， 气 道 阻 力 增 加 ， 肺 动 脉 高 压 ， 总 肺 阻 力75cmH2

19、O/L.sec导 致 呼 衰 。 T R C 患 儿 代 偿 ： 增 加 呼 吸 频 率 、 减 少 潮 气 量 ； 加 深呼 吸 ， 抵 抗 气 道 阻 力 保 持 肺 泡 通 气 量 。 失 代 偿 ：呼 吸 肌 疲 劳 ， 气 流 量 和 潮 气 量 减 少 。 NCPAP： 胸 腔 正 压 ， 左 室 跨 壁 压 减 低 、 左 室 后负 荷 下 降 ； 体 循 环 静 脉 回 流 减 少 、 肺 血 管 阻 力适 当 增 加 而 使 肺 血 流 量 减 低 。 保 证 潮 气 量 ， 降低 气 道 阻 力 ， 辅 助 呼 吸 功 。 循 环 内 ET减 少 。 Thanks 对 CP

20、AP原 理 和 应 用 的 进 一 步 理 解 模 式 图整 个 循 环 系 统 可 视 为 胸 腔 、腹 腔 和 大 气 腔 内 的 3个 循 环单 元 举 例 把 左 室 跨 壁 压 视 为 后 负 荷 的 指 标 ， 一 个平 均 动 脉 压 为 50mmHgd的 患 儿 ， 当 其 胸内 压 为 -40mmHg时 ， 可 增 加 跨 壁 压 60 ，从 而 明 显 增 加 左 心 后 负 荷 。 CPAP在 胸 内 压 变 化 时 的治 疗 作 用 抵 消 胸 内 负 压 产 生 适 宜 的 正 压 2 5cmH2O 作 用 ： 降 低 左 室 后 负 荷 ， 增 加 心 输 出 量

21、（ 同 时 ， 恢 复 肺 容 量 ， 提 高 肺 顺 应 性 ，减 低 肺 血 管 阻 力 ， 减 轻 右 室 后 负 荷 ） 肺 容 量 改 变 对 肺 血 管 阻 力 影 响 肺 容 量 直 接 影 响 肺 血 管 阻 力 （ PVR） PVR是 右 室 后 负 荷 的 主 要 决 定 因 素 PVR取 决 于 肺 泡 壁 血 管 床 和 肺 泡 外 血 管床 的 平 衡 关 系 正 常 功 能 残 气 量 时 PVR值 最 小 肺 血 管 阻 力 增 加 对 心 血 管 功 能 影 响 右 心 ： 后 负 荷 增 加 、 右 室 舒 张 期 容 量 和压 力 增 加 、 室 间 隔 左

22、 移 、 心 包 腔 压 力 增加 左 室 充 盈 受 限 、 心 输 出 量 下 降 Sepsis/x休 克 、 ARDS、 先 心 病 时 小 儿 肺血 管 反 应 比 成 人 更 为 强 烈 CPAP在 肺 血 管 阻 力 变 化 时 的治 疗 作 用 降 低 PVR， 减 轻 右 室 后 负 荷 进 而 消 除 了 因 右 室 扩 张 对 左 室 充 盈 的 影响 左 室 充 盈 增 加 、 心 输 出 量 改 善 V/Q =varying amounts of ventilation-perfusion CPAP的 气 体 动 力 学 原 理 1. 非 线 性 现 象 层 流 ， 紊

23、 流 气 体 分 子 每 秒 碰 撞 几 十 亿 次 Poiseuille定 律 R 8h l /p r4 （ h粘 滞 性 ， l 管 道 长 度 ， r半 径 ， 管 径 减 半 阻 力 增 加 16倍 ） Bernoulli定 理 ： 流 速 与 管 道 横 截 面 成 反 比 。 哮 喘 或 气 道 梗 阻 ， 气流 速 上 升 压 力 下 降 不 利 于 远 端 肺 泡 张 开 ， Venturi 雾 化 装 置 (R阻 力 ， Graham 定 律 ： 气 体 弥 散 率 与 密 度 (分 子 量 )平 方 根 成 反 比 。 CO 2较O2弥 散 率 大 20倍 Reynolds

24、常 数 Laplace公 式 气 体 温 湿 化 CPAP的 气 体 动 力 学 原 理 2. 非 线 性 现 象 HFO的 应 用 ， 气 道 雾 化 与 气 流 形 态 临 床 ： 毛 细 ， 先 心 病 心 源 性 喘 ， 术 后 气 道 高 反应 性 哮 喘 必 要 性 ： 气 道 干 ， 痰 堵 ， 分 泌 物 太 多 目 前 临 床 ： 强 调 适 度 湿 化 ， 药 物 量 ， 时 间 均 固定 ， CMV的 湿 化 必 须 个 体 化 ： 温 度 雾 化 量 体 位 镇 静 吸 痰 解 决 的 途 径 或 者 说 提 高 疗 效 的 方 法 ： 气 体 动 力 学 研 究 ？ 黑 箱 方 法 精 细 调 节 ， 建立 更 仔 细 的 常 规 和 组 织 管 理 体 制 。