危重症监护

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1、危重症监护第一节 重症监护病房一、重症监护病房的概述 （一）、重症监护病房重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）作为危重病医学专科的临床基地， 是医院中危重病人和某些手术后高危病人的集中管理单位，其病人来自临床各科， 也是医院临床各科室的坚强后盾。只要患者的生命体征不稳定、有生命危险就应该 送入ICU进行监护治疗。也可以这么说ICU是医院危重病人的最后一道防线。危重 病医学的特征决定了 ICU对危重病患者，必须在连续、动态和定量监护观察的同 时,对病人进行积极治疗。处理上既要做到快速、连续,又要准确、精细和全面, 以最大限度挽救患者的生命。ICU为危重病患者原发病的治

2、疗创造了时机，使一些 原来不能治疗的疾病或不能进行的手术变成了可能。ICU既要承担院前急诊、又要 承担院内各科的危重病患者的救治，而且院内的危重病患者是ICU的主要病人来 源。危重病人生命支持技术水平，也就是ICU技术水平的高低，直接影响到一所医 院的抢救治疗水平，是体现医疗功能强弱和形成医院之间技术水准差别的最重要因 素之一，因此危重病医学作为一门新兴的独立医学学科、ICU作为一个独立的医疗 单元，目前也已经成为现代化医院的主要标志之一。 2009 年，卫生部批准各个医 院可以成立重症医学科，这标志着危重病得到进一步的发展。随着急诊医疗服务体系（EMSS）的发展，目前形成了院前急救-急诊科（

3、急救中 心）-重症监护病房（或专科病房）为一体的发展模式，这更说明重症监护病房在 EMSS中的重要地位。但并不是说ICU是EMSS的特有形式，全国各个医院有着不同 形式的 ICU。(二)、重症监护病房(ICU)的形式随着重症监护医学的发展，几乎各个领域如心血管、呼吸、肾病、创伤等均有 危重病患者，便于对危重病人实施更好的管理，以挽救患者生命和器官功能为目 的，各个专科也成立了相应的重症监护病房。比如内科重症监护室(Medicine Intensive Care Unit, MICU),外科重症监护室(Surgury Intensive Care Unit, SICU),心脏监护病房(Cardi

4、e Care Unit, CCU)，呼吸监护室(Respiratory Intensive CareUnit, RICU)等等。近几年，随着急诊医疗服务体系的不断发展，在很多大型 综合型医院成立了急诊重症监护室(Emergency In tensive Care Uni t, EICU)。同 时，随着医学的发展和不断要求，有些医院不断的扩大重症监护室的规模，发展为 重症监护科。1二、重症监护室的设置随着医学的不断发展，重症医学也越来越受到人们的重视，近些年得到了很快 的发展，但由于我国地区性差异较大，各地区重症监护室的设置有着很大的差别。 为了统一各地区重症监护室的规模，故出台了 2008 年

5、重症监护室的指南。根据指南，三、重症监护室的收治对象ICU着重监护病人的生命功能，并维持生命的稳定性，仅收治有生还希望的患 者，不收治传染病、精神病和需要长期治疗的慢性病人，尤其是急诊重症监护室(EICU), 因涉及多个学科，交叉学科，收治对象更应以急性起病为特点的危重 病患者，多以可逆性患者为主。 其中包括1、心肺复苏术后的患者，进行基本生命支持(BLS)措施和高级生命支持后，在进行复苏后生命支持的过程中，往往需要在重症监护室进行，主要针对其血液动力学、 呼吸功能、脑功能进行进一步的支持。2、多器官功能障碍综合征;多器官功能障碍综合征由于各种原因导致多器官 的功能不全，往往既有急性，序贯性损

6、伤和可逆性的临床特点，进行积极的生命支持和 监护对患者非常有好处。3、休克:无论是低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克均 应进行积极的监护和治疗。4、呼吸衰竭，当患者由于各种原因导致患者出现呼吸衰竭，无论是急性呼吸 衰、慢性呼吸衰竭急性发作、神经肌肉疾病所致的呼吸衰竭，均需要通气功能支持，在 监护室更能提供给患者良好的呼吸监护和通气支持。5、致命性的心血管疾病:包括急性心肌梗塞，致命性心律失常、急性左心衰 竭、肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤等，均需要进行积极的血液动力学监护。6、单一脏器的急性功能不全:包括急性肝功能不全、急性肾功能不全、急性 的凝血功能障碍等。7、急性中毒:各种由

7、于化学性或神经性毒物所造成的重度中毒，如重度的有 机磷农药中毒，重度的镇静安眠药中毒、百草枯中毒、毒蛇、毒虫咬伤等。8、严重的创伤:随着目前创伤的发病率不断发生，越来越多的多发伤、联合 伤等严重创伤的患者均应进行有效的生命监护。9、大手术后:实施全麻的患者，行移植术后、心脏手术术后、大面积烧伤患 者等均需 2要进行生命监护。10、致命性症状诊断不清的患者:比如昏迷、胸痛、大咯血、上消化道出血、 呼吸困难等诊断不清需要进行生命监护和支持的患者。11、其他:包括各种代谢危象;糖尿病酮症酸中毒，糖尿病高渗性昏迷、严重的 水、电解质、酸碱平衡紊乱、严重的营养不良合并其他合并症等。总之，对于进入重症监护

8、室的患者应是危及生命的疾病或者是可能危及生命需 要进行多系统管理的患者，其中包括血液动力学管理、呼吸功能管理、体液和代谢 的管理、肝肾功能的管理、神经系统的管理等诸多方面。第二节 危重症监护对进入重症监护室的危重患者进行监护，其主要是为了形成一个动态的观察患者变化，其目的主要是?对患者病情危重程度的评估，?持续不断的测定患者关 键参数的变化，形成动态观察;?判断患者的预后;?提供治疗的依据和判断治疗的效 果。一、血液动力学监测（一）心率和心律:1、心率根据诊断学的知识，我们均知道心率值为 60-100次/分。在监护过程当中，心率是一般的监测项目之一，但其却有着重要的临床意义。?是平均动脉压的一

9、个决定性因素通过平均动脉压(MAP)=心输出量(CO)X外周阻力(SVR)二每搏输出量(CI)X心率 (HR)X外周阻力(SVR)这个公式，可以看出心率的快慢直接影响着平均动脉压的水 平。 ?可以计算休克指数，对休克的诊断具有一定的参考价值休克指数=心率/收缩压。当患者休克指数,0.5 时，说明患者无休克，当在休克 指数在0.5-1 时说明患者可能存在休克，当休克指数,1 时说明患者存在休克。?当患者心率在短期内(数分钟-数小时)升至150次/分或者降至50次/分时， 往往提示患者的预后不良，需要进行积极的干预治疗。一个危重病患者的心率骤降 往往预示着患者即将出现心跳骤停。?需要注意的是，在动

10、态观察心率的过程当中，需要排除由于交感兴奋或迷走 兴奋所引起增快和减慢。2、心律心电监护可以显示单个导联或多个导联的心脏节律，对于判断致命性心律失 常，如室颤、 3室速、电-机械分离、房室传导阻滞等具有重要的临床意义。亦可以对某些心 律失常具有良好的预警作用，如室早、低钾性U波等。其次可以对ST段改变T波 的改变有着较好的监测意义。(二) 动脉血压动脉血压做为血液动力学的一般监测项目，是器官灌注的重要的决定因素之 一，低血压会导致组织的灌注不足，我们均知道血压的正常值是收缩压/舒张压为 90-139/60-89mmHg，但患者的器官灌注是否能够充足决定于患者的平时血压水平。 根据监测途径的不同

11、可分为无创动脉血压和有创动脉血压。1、无创动脉血压临床上常使用心电监护仪或者手动测量，是间断的测量动脉血压。这种测量方 法可能导致较大的动脉血压的误差，即将原本血压高的患者测量成低血压，也可能 将血压低的患者测量为高血压。不适应于血液动力学不稳定的患者。造成动脉血压误差的原因主要跟无创血压的测量袖带有关。袖带长度应该是测 量部位胳膊周长的 2 倍，宽度应该是测量部位胳膊周长的 40%。袖带的宽度对无创 血压的精确性影响较大，袖带过窄可能导致出现高估血压的现象，袖带过宽可能导 致低估血压的现象。其次，造成患者动脉血压误差的原因还与患者的体位有关，若 患者测血压时处于侧位，则可能出现血压高估或低估

12、的现象。无创动脉血压的并发症?尺神经受损;?肢体的浮肿;?长期压迫出现瘀点和瘀斑;? 起泡;所以在使用无创血压的测量过程当中应定期进行松解以免并发症的出现。2、有创动脉血压是通过动脉穿刺和置管后，对接压力传感器，进行测量，对于血液动力学不稳 定的患者均应行有创动脉血压的监测。其可以进行持续性的动脉血压的监测，并可 监测动脉波形，正常的动脉波形可以反应出收缩压、舒张压、脉压和平均动脉压的 水平。相对无创血压的测量，有创血压的测量是精确的。穿刺的部位有桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉等，常以桡动脉为首选。 有创血压的监测偶可出现误差，主要由于动脉血压与传感器的位置有关，当传 感器高于躯体时，监测的

13、动脉血压往往被低估，当传感器低于躯体时，监测动脉禁忌症:？Allen试验阳性者禁行同侧桡动脉的穿刺;？血压往往被高估。局部出现感染者应避免穿刺或更换测压的部位。 有创血压的并发症主要与穿刺有关:?穿刺部位感染;?穿刺部位的出血和血肿;?穿 4刺部位血栓形成。无论采用无创血压监测和有创血压监测，均应注意以下事项:? 在监测无创血压和有创血压的同时，第一时间需要观察对比两者之间的差 值; ? 动脉血压是否能满足患者的灌注压决定于该患者平时的血压水平。? 对于任何收缩压 ,90mmHg 的患者，我们均需要将其视为危重病人，密切观察 患者病情。(三) 中心静脉压(central venous pres

14、sure, CVP)监测1、定义：中心静脉压(CVP )是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房的压 力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标，在临床上引用广泛。2、中心静脉压(CVP)的测定:主要是通过中心静脉穿刺置管的途径来实现。中 心静脉穿刺的途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。将中心静脉 的导管尖置于上腔静脉与右心房的交界处。穿刺成功后接压力换能器通过心电监护 进行测量。其正常值为 6-12cmH2O。CVP 测定的部位应将换能器平行于患者右心房的水平，即平卧位时，取腋中线 与第四肋间交接水平。3、中心静脉压(CVP)的临床意义和应用?CVP 是监测静脉回流和心脏充盈是否匹配

15、的良好指标。可以反映患者血容量的 重要指标，当 CVP 降低时提示有效血容量不足。 CVP 增高的影响因素很多，其中， 包括肺动脉高压、三尖瓣反流、右室顺应性下降，正压机械通气等因素。?CVP 能反映静脉血液回流与心脏搏出之间的关系。因为 CVP 主要反映右室舒张 末压，可以间接的反映肺静脉压和左心房压力的改变。? CVP 可以指导对液体复苏的患者进行容量负荷试验。54、因为在进行CVP监测时，CVP的值受到诸多因素的影响，同时监测患者的血 压时可以更加准确的反应患者的血液动力学监测。（四）肺动脉漂浮导管监测（Swan-Ganz导管）肺动脉漂浮导管由Jeremy Swan和W订liam Gan

16、z等人设计并引入临床应用， 所以称之为 Swan-Ganz 导管。是指带有漂浮球囊的导管监测左心室的充盈压。1、应用指征:Swan-Ganz导管适用于血液动力学指标、肺脏和机体组织氧合功 能的监测。对任何原因引起的血液动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起 这些改变的危险因素的情况下，均有指征应用 Swan-Ganz 导管。2、适应症?左心功能不全（EF,40,或 CI,2.0L/min.m2 ）?心源性、低血容量感染性休克或多脏器功能衰竭?严重缺血性心脏病?近期心肌梗塞或心绞痛不稳定?严重休克（心源性休克、感染性休克和严重创伤性休克）?大量失血或体液改变?低心排综合征?心脏大血管手术估计

17、伴大出血或大量体液丧失?右心衰、肺动脉高压、严重腹水和慢性阻塞性肺疾患?血流动力学不稳定需用强心药或 LABP 维持3、绝对禁忌症绝对禁忌证指PAC操作困难，或可能发生严重并发症，甚至引起死亡。?三尖瓣或肺动脉瓣狭窄:PAC不能通过三尖瓣或肺动脉瓣狭窄的瓣膜，即使偶 尔通过狭窄部位，也可加重阻碍血流通过。? 右心室或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成）:插管时不慎，可致肿块脱落而引 起肺栓塞。? 法乐四联症 : 右心室流出道十分敏感， PAC 通过肺动脉时，常可诱发右心室漏 斗部痉挛而使紫绀加重。4、肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz导管)所能监测的血液动力学参数通过Swan-Ganz导管可获得血液

18、动力学参数主要包括三个方面:压力参数(包括 右房压、肺动脉嵌顿压、肺动脉压)、流量参数(主要为心输出量)和氧代谢方面的 参数(混合 6动脉血标本)。以这些参数为基础，结合临床常规检查，通过计算可以获得更 多的相关参数，常用的血液动力学参数及参考范围见表 6-1表 6-1 血液动力学参数参数平均动脉压中心静脉压肺动脉嵌顿压平均肺动脉压心率 血红蛋白含量心输出量每搏输出量心脏指数 每搏输出量指数体循环阻力指数肺循环阻力指数右心室做功指数左心室做功指 数氧输送氧耗量氧摄取率缩写单位MAPCVPPAWPMPAPHRHbCOSVCISVISVRIPVRIPVSWILVSWIDO2VO2O2extmmHg

19、mmHgmmHgmmHgBPMg/LL/minml/beatL?min?(m)ml?beat-1?(m2)-1dyne?sec/cm5?m2dyne?sec/cm5?m3g?m-1?(m2)- 1g?m-1?(m2)-2-12-1ml?min?(m)ml?min-1?(m2)-2%-12-1计算方法直接测量直接测量直接测量直接测量直接测量直接测量直接测量CO/HRCO/BSASV/BSA79.92(MAP-CVP)/CI79.92(MPAP-PAWP)/CISVI(MPAP-CVP)?0.0143SVI(MAP-PAWP)?0.0143CI?CaO2?10CI?(CaO2-CvO2)?10(C

20、aO2-CvO2)/CaO2参考正常值82-102612612111660-100120-1605660-902.8-3.630-501760-260045-2254844-68520-720100-18022-30在此主要介绍一下混合静脉血氧饱和度(SvO2)是反映组织氧摄取情况的指标， 可以评估心输出量、动脉血氧饱和度、血红蛋白和机体氧耗的变化。混合静脉血氧 饱和度(SvO2)若出现下降，则提示有组织缺氧。5、肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz导管)监测过程中常见的并发症?心律失常:一般以室早为多见，发生率约为 10%，当导管插入右心室后若出现 持续性心律失常，将导管退回至右心房，心律失常

21、即可消失。?气囊破裂:导管多次使用、留置时间过长或频繁的过量充气，就会导致气囊破 裂。 ?血栓形成和栓塞:导管周围的血栓形成，可阻塞静脉，出现上肢水肿，颈部 疼痛或静脉扩张的病人，提示有深静脉血栓形成。? 肺栓塞? 导管扭曲、打结、折断:主要是由于导管多次使用或导管本身质量问题。 ? 肺动脉破裂和出血:多见于肺动脉高压和血管病变的患者。临床表现可以出现大量咯血。? 感染 : 主要发生在局部穿刺点和切口处，常见原因为无菌操作不当引起。(六)心输出量监测和脉搏波形轮廓心排血量监测(PiCCO)7 随着心输出量监测技术的发展，近年来心输出量持续监测技术的进步、设备的 完善，心输出量监测的用途愈发广泛

22、。在临床上常用超声多普勒设备测量升主动脉 血量，以此来计算心输出量。但其缺乏持续监测心输出量的可能。随着监测技术的不断发展，目前一种较新的微创心排血量监测方法越来越得到临床的广泛 应用，此种技术就是脉搏波形轮廓心排血量监测(PiCCO)1、概念:脉搏波形轮廓心排血量监测(PiCCO)是一种持续的监测脉搏曲线心排 血量并能对心脏前负荷和血管外肺水进行监测。PiCCO技术由经肺热稀释技术和动 脉脉搏轮廓分析技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人 不必使用肺动脉导管。术通过中心静脉内注射指示剂后，动脉导管尖端的热敏电2、原理:PiCCO技阻测量温度下降的变化曲线，整合计算脉搏

23、曲线下面积的积分值使用 Stewart- Hamilton公式而获得心输出量。3、方法:?进行中心静脉置管;？放置PULSIOCATH动脉导管;？将PULSIOCATH动脉导管与 温度稀释结合动脉搏动、曲线分析心排血量模块相连;?做三次经肺温度稀释法测量 对脉搏曲线心排血量测量做校正，然后根据脉搏曲线变化可以持续监测。4、优点?操作简便?持续测定 CO?评价前负荷及对扩容的反应?评价血管外肺水5、心输出量监测的临床意义?监测心泵功能心排血量前负荷、后负荷、心肌收缩力、每搏量和心率决定，如前负荷降低， 后负荷增加，心肌收缩力减弱，则每搏输出量减少，如心动过速或过缓以及心律失 常均可引起心排血量的

24、减少。?血液动力学参数的计算。?氧供需平衡的指标。（七）其它血液动力学监测指标1、体温和皮温患者的体温和皮温往往预示着患者的血液动力学状态是否良好，当患者血液动 力学不稳 8定时，往往患者的体温或皮温得不到正常的反应，当患者血液动力学稳定后， 体温才得以正常的体现，若体温在血液动力学纠正后出现骤然上升，往往预示着患 者有严重感染的存在。 肢体末梢的温度往往可以反映肢体灌注的指标之一，在进 行危重病人的监测时，需要定时检查患者肢体末梢的温度的颜色，若出现肢体末梢 发凉或发绀，往往提示灌注不足。2、尿量尿量也是血液动力学监测中的重要指标，往往反映患者的肾脏灌注水平，考虑 与以下因素有关全身有效容量

25、不足，当患者全身有效容量不足时，患者尿量也会突然减少，甚 至会出现无尿的状态。肾脏的灌注压不足，当患者平均动脉压,60mmHg，时，往往会造成患者平均动 脉压不足，会使患者通过肾脏的血流量明显减少而出现尿量减少。二、呼吸功能的监测(一) 呼吸频率、呼吸幅度及节律1、呼吸频率呼吸频率是评价危重病的一个较好的敏感指标，也是临床床旁观察的一个基本8 次/分，均提示患者呼吸功能不全的可能。尤指标。当呼吸频率 ,24 次/分或, 其是当呼吸频率小于 8 次/分时，患者可能发生呼吸骤停。在临床上，一个呼 吸频率很快的患者突然出现减慢，要警惕患者出现呼吸停止的可能。2、呼吸幅度和节律严重的呼吸幅度和节律的变

26、化，如浅速呼吸要比相同潮气量的深而慢的呼吸效 率差，表明患者的呼吸的代偿功能严重不足，深而大的呼吸往往预示着患者存在代 谢性酸中毒的表现。若为哮喘患者，呼吸频率增快转变为深而慢的呼吸，甚至出现 反常呼吸，则提示患者的呼吸肌疲劳。此外，在监测患者呼吸的过程当中，还需要注意患者神志，皮肤粘膜有无紫 绀，心率 9和血压有无增快的现象。在临床床旁监测过程当中，若碰到以下情况则需要警惕，需要紧急进行处理。? 呼吸频率 ,24 次 / 分或 ,8 次 / 分 ;? 不能连续讲完半句话? 躁动，意识模糊或昏迷? 呼吸频率进行性增快，心率也进行增加，紫绀却明显加重。(二) 脉搏血氧饱和度(SpO2)1、概念:

27、脉搏血氧饱和度监测(SpO2)是无创性动脉氧饱和监测的方法。是通过监测动脉搏动期间毛细血管床的光吸收度的改变，利用其差异进行估计患者动脉血氧饱和度。在正常氧合状态到轻度缺氧的范围，脉搏氧饱和度监测结果准确性良 好。在急诊抢救和重症监护的过程中，该技术应用广泛。2、正常值:95%以上。3、影响脉搏血氧饱和度的因素?患者的低血压、四肢远端的灌注不足、氧输送能力下降或者给予血管活性药 物时，往往会导致甲缘局部监测部位的动脉搏动异常，这些因素会影响监测部位的 血流情况，导致影响计算血氧饱和度的搏动曲线和吸收光密度，此时监测出的脉搏 血氧饱和度会出现误差，尤其是严重缺氧时，动脉血氧饱和湿度(SaO2)小

28、于75% 时，误差较大，与血气测量值相差 5-12%。?异常的血红蛋白:当存在碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白时，脉搏血氧饱和度检 测仪不能准确的测量血红蛋白的含量，只能显示总血红蛋白和去氧血红蛋白的差 值，此时，脉搏血氧饱和度可能是正常或稍低，往往不能正确的机体的情况。?外来光线、皮温降低或指甲颜色异常均可导致脉搏血氧饱和度的异常。4、在应用脉搏血氧饱和度监测过程中的注意事项?当脉搏血氧饱和度小于 90%，应引起警惕。?脉搏血氧饱和度正常，并不能说明患者无缺氧，往往机体存在组织缺氧的时 候，会表现为意识障碍、心率增快、尿量减少、肢端发绀、血乳酸增加等。所 以监测脉搏血氧饱和度应结合患者临床表现综合

29、判断。(三) 血气分析及其相关参数血气分析是重症监护领域被广泛应用的监测内容，几乎所有的危重病患者均能 引起体内内环境的变化，尤其是酸碱平衡的紊乱，血气分析也就尤为显得重要。其 除了能够判断患者的酸碱平衡紊乱，而且随着血气技术的进展，血气分析还可10 以监测如氧合指数、肺泡-动脉氧分压差、血乳酸等机体内重要的指标，为临床治疗危重病患者和判断患者的 预后提供较为重要的依据。以下就对血气分析中一些重要的参数以及目前临床常用 的有关参数做一讲述。1、 反映酸碱平衡紊乱对于原发疾病所导致的单纯的酸碱平衡紊乱可以依据表 6-2表 6-2 单纯酸碱平衡紊乱的判断参数PHPaCO2HC03-小于正常值的意义

30、正常值酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒7.35-7.4535-45mmHg22-26mmol/L 大于正常值的意义碱中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒 但对于双重或多重酸碱平衡，需要依靠代偿公式和更多的指标，比如静脉血中钠离 子的值、静脉血中的血糖值，计算的阴离子间隙(AG)等。在这里就不重复介绍。2、反映机体氧合的指标 血气分析中的某些指标是能够很好的反映患者的氧合情况，对判断患者缺氧程 度有着重要的临床意义。?氧分压(PaO2)是指血浆中物理溶解的氧分子产生的压力动脉血。正常值为 (80,110mmHg),其正常值随着年龄增加而下降，反映机体氧合状态的重要指标反映 全身组织供养情况轻度缺氧:PaO

31、2为60-90mmHg;中度缺氧:PaO2为40-60mmHg;重度缺氧:PaO2为20-40mmHg;?血氧饱和度(SaO2):正常值为95-100%。其较脉搏血氧饱和度(SpO2)更能精确 的反应患者状态。与氧分压有着明显的相关性。:是监测患者肺换气功能的重要指标，对急性呼吸衰竭的判断有着重要的临床意义。当 PaO2/FiO2 小于 300 时，提示急性肺损伤;当PaO2/FiO2 小于 200 11时，提示急性呼吸窘迫综合征。?肺泡动脉氧分压差(P(A-a)02)是能够反映患者肺泡氧弥散入血的压力差，若P(A-a)O2降低说明患者的氧气交换功能存在障碍。3、反映机体组织缺氧的功能一血乳酸

32、(lac)乳酸作为细胞无氧代谢的标志，常被用以衡量机体的氧代谢和阻止灌注状态。 对极易出现氧供和氧耗失衡及组织灌注异常的严重脓毒症和脓毒性休克患者，乳酸 监测是十分重要的。在脓毒症早期的复苏治疗中，除积极进行早期目标复苏治疗 外，动态监测动脉血乳酸及乳酸清除率是一个评价疗效和预测预后的指标。血乳酸 进行性升高常常预示危重病患者的预后不良。( 四 ) 胸部 X 线监测由于床旁X线设备的发展和不断更新，胸部X线检查越来越多应用于临床，床 旁 X 线可以了解胸内病变的性质、部位及严重程度。还可以对肺、纵膈、气管进行 情况的了解。如有无占位病变、气道有无梗阻和移位、是否压迫了重要器官等。另外、对于气管

33、插管后或中心静脉置管术的患者应将胸部X线检查例为常规检 查以了解气管插管的位置和中心静脉置管导管尖的位置。(五) 肺功能监测能够在床边测定的指标最适于对重危病人的监测。病人现有肺功能状态及能否 承受某种治疗的估计，基础是对原病史的采集，呼吸系统的物理检查、胸部X线片 及血液气体分析等。临床易得的观察指标如平卧时的呼吸状态。病人唇甲、趾指端 的色泽等。以此为基础而施行的肺容量测定、肺通气功能测定及试验室分析，使其 更全面的反映了肺功能概况。1、潮气量:平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。正常人为 500ml 左右。临床 通过潮气量计测得，也是任何一台床边呼吸机所必备的监测项目。当潮气量小于 5ml

34、/kg 时，即为接受人工通气的指征。2、每分钟通气量：由潮气量与呼吸频率的乘积获得，正常成人男性为6.6L，女 性为5L,当其值大于10L时示通气过度，小于3L时为通气不足。3、每分钟肺泡通气量： 为有效通气量，等于潮气量减去无效腔量后再乘呼吸频 率。肺泡通气量不足可致缺氧及二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒，通气量大多致呼吸 性碱中毒。解剖或生理死腔的增大，皆可致肺泡通气减低。4、功能残气量:平静呼吸后肺脏所含气量，正常男性约为2300ml，女性约为 1580ml，功能残气量在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了呼吸间歇 对肺泡内气体交换 12的影响，即防止了每次吸气后新鲜空气进入肺泡所引起

35、的肺泡气体浓度的过大 变化。当功能残气量减少时，使在呼气末部分肺泡发生萎缩，流经肺泡的血液就会 因无肺泡通气而失去交换的机会，产生分流。功能残气量减少见于肺纤维化、肺水 肿的病人，而由于某种原因造成呼气阻力增大时，由于呼气流速减慢，待气体未全 呼出，下一次吸气又重新开始，而使功能残气量增加。5 、时间肺活量:深吸气后作一次快速呼气，计算最初3秒内的呼气量，求出每 秒出量占肺活量的百分比。正常值:第一秒占肺活量的83%，第二秒占94%，第三秒 占97%.时间肺活量减低表示有阻塞性通气。提前完成（如2秒内呼完），表示有限 制性通气。6、通气储备百分比:最大通气量减去每分钟静息通气量后与最大通气量的

36、百分 比利时。正常值为93%，愈低，通气功能愈差;降至70至60%，通气功能严重损 害，接近气急阈。7、气速指数:最大通气量实际数占预计值的百分数与肺活量实际数占预计值的 百分数相比。正常值为 1，气速指数大于 1，示限制性通气损害，小于 1 示阻塞性 通气损害。8、最大呼气中期流速:测验与意义同时间肺活量，但更为敏感，对考核阻塞性 通气损害有一定价值。正常值为2至4L/秒，时间0.5秒。9、弥散功能试验:采用一氧化碳弥散功能测定法。正常值为 29.5ml/（mmHg 分 钟），弥散功能减低主要造成缺氧。凡影响肺泡功能呼吸面积和肺毛细血管面积的 各种疾病，皆可致弥散功能障碍。10、吸气力:即病

37、人在吸气时对抗完全阻塞道20秒的条件下所发生的低于大气 压的最大气压。正常值为-7.35至-9.8kPa（-75至-100cmH2o）,吸气力下降，表示 肺顺应性下降或呼吸肌功能减退。（六） 呼吸力学的监测呼吸力学的监测主要是通过具有呼吸监测的设备来监测气道阻力、肺的顺应 性、时间常数等。三、脑功能监测 脑为机体的重要器官，其结构和功能十分复杂，它与全身各脏器、各部位密切 相关。目前认为脑功能完全丧失，并持续一定时间无可挽救时即可诊断为“脑死 亡”。许多国家法律确定“脑死亡”作为人类死亡的标志，因此，脑功能监测具有 重要意义，尤其对昏迷患者更为重要。脑功能的监测主要有:（一）神经系统检查1 、

38、高级神经活动状态 :13意识状态:清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。精神状态:智能、思维、判断、情感。语言:失语、失读、失写。2、脑神经（12 对）。3、运动:肌张力、肌萎缩、瘫痪、抽搐、震颤。4、感觉:疼痛。5、反射:生理、病理。6、脑膜刺激反应:颈部有无抵抗、克氏征是否阳性。 通过上述检查可了解大脑和脑干的功能状态，以及脑功能障碍的部位、性质和 程度，颅内外疾病对脑功能障碍的相互关系。（二）颅内压监测 脑处于骨性颅腔内，脑组织、脑脊液和颅内血管容量三者组成颅内压。上述任 何因素的异常，使三者与颅腔容积平衡失调均可导致颅内压增高，超过一定限度可 影响脑循环和脑功能。监测方法有很多，大致分两类，网站开放

39、测压法和闭合测压法。正常成人平卧 位颅内压为O.67,2kPa（68,2O4mmH2O）。目前临床多应用症状观察法，如有无脑膜 刺激征、头疼、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等可间接了解颅内压增高的程 度。（ 三 ） 昏迷指数测定 临床上采用国际通用的格拉斯哥昏迷分级，简称昏迷指数法。它将颅脑损伤后 刺激病人的睁眼反应、语言行为反应及运动反应分别列表记分，以其总分判断病 情的严重性。四、肾功能的监测 肾脏的主要功能维持体内水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境的相对稳 定。急性危重病人常见少尿和急性肾衰竭（acute renal failure , ARF），绝大多 数情况下肾损害继发于其他原发

40、性疾病，故常与其他器官系统功能障碍或衰竭并 存。ARF的发生率相当高，在住院病人中可达5%,在ICU病人中则高达30，左 右。 ARF 多在住院期间发生，如能及早诊断和恰当治疗，多数病例能够完全康复。肾功能监测 肾功能监测的主要指征是少尿和肾功能障碍。监测内容包括肾小球滤过功能、 肾小管功 14能和肾血流量等。（一）肾小球滤过功能监测1 （血肌酐测定 血肌酐（serum creatinine , Cr）浓度是反映肾小球滤过功能 的常用指标。血肌酐由外源性和血尿素氮（blood usea nitrogen, BUN）也是反映肾 小球滤过功能的常用指标。尿素氮是人体蛋白质代谢的终产物，尿素的生成量

41、取决 于饮食中蛋白质的摄入量、组织蛋白质的分解代谢及肝功能的情况。一般情况下， 肾小球滤过率降至正常的 1 / 2 以上时，血尿素氮才会升高，故血尿素氮的测定 也不是反映肾小球滤过功能的敏感指标。血尿素氮的正常值为 3 .27 .lmmol /L,若超过8.9mmol / L即可诊断为氮质血症。影响血尿素氮水平的因素很多， 如:感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋白饮食等均可使血尿素氮水平升 高，因此必须认真分析、鉴别导致血尿素氮升高的原因。3 （血尿素氮, 肌酐比值 肾功能正常时尿素氮, 肌酐比值通常为 10。发生氮质血 症时，若尿素氮, 肌酐比值增高，说明此氮质血症是由肾前性因素引起（即

42、由于各种 原因引起的肾血流量的下降）;若尿素氮, 肌酐比值下降，多为肾脏的实质性疾病所 致。这一比值有助于鉴别氮质血症的原因。4 （肾小球滤过率 单位时间rate , GFR）。当某种存在于血中的溶质只能从肾 小球滤过，而在肾小管中不被重吸收，也不被排泌时，该溶质的血浆清除率即为 GFR 。 GFR 是反映肾小球滤过功能的客观指标。5血P p2微球蛋白测定P 2微球蛋白是体是反映肾脏储备功能的指标。蛋白 质负荷后，如肌酐清除率升高不明显，提示肾脏储备功能减退。（二）肾小管功能监测151 （尿量正常成人24h尿量为10002000ml,尿量的多少除与水的摄入量和非 肾脏途径排出量有关外,主要受肾

43、功能的影响,是肾功能监测最常用的重要指 标。 24h 尿量小于400ml或每小时尿量小于17ml者称为少尿，24h尿量小于100ml称为无 尿。2 （尿比重与尿浓缩稀释试验 正常人尿比重为1 .0151.025，最高与最低尿 比重之差应大于0 .009 ，而且至少有一次尿比重应大于1 . 020。如果尿比重持 续在1 .010 左右，称为尿比重固定。3（尿渗透压和渗透溶质清除率测定尿渗透压，也称尿渗量，是反映肾脏浓缩稀 释功能的另一常用指标，指单位容积尿液中溶质分子的总颗粒数，以 mOsm / L 为 单位。正常成人尿渗透压6001000mOsm / L，平均为800mOsm / L，高于血浆

44、渗透压，尿 渗透压,血浆渗透压比值为3 4 . 5 :1 。4（血二氧化碳结合力监测血中碳酸氢根的浓度是以温度为0?、大气压为101kPa（760mmHg）时，每100ml血浆中碳酸氢根所含二氧化碳的毫升数，通常用二氧化碳结合力(carbon dioxide combining power， CO2CP)表示。当肾功能损害时，肾小管排泌氢离子和 吸收钠离子功能发生障碍，血中碳酸氢钠浓度降低，体内酸性代谢产物潴留而形成酸中毒。正常血浆 CO2CP 为2231mmol/L(5070vol,) 。(三) 肾血流量的监测 肾血流量或肾血浆流量是指单位时间内流经肾脏的血量或血浆量。监测肾血流 量有助于了

45、解肾脏的灌注情况，但由于测定程序繁杂或需要侵入性操作，临床应用受 到一定限制。五 肝功能监测肽酶(GGT)、总胆汁酸、白蛋白/球蛋白(A/G)、总胆红素(T-Bil)和直接胆红素(D-Bil)。这些肝功能指标的正常值及其临床意义如下。1(谷丙转氨酶(ALT)与谷草转氨酶(AST)ALT 与 AST 主要分布在肝脏的肝细胞内。正常值均为 0,40 国际单位。如果肝细 胞坏死， ALT 和 AST 就会升高。其升高的程度与肝细胞受损的程度相一致，因此是 目前最常用的肝功能指标。这两种酶在肝细胞内的分布是不同的。ALT主要分布在肝细胞 浆， AST 主要分布在肝细胞浆和肝细胞的线粒体中。因此，不同类

46、型的肝炎患者的ALT和AST 升高的程度及其AST/ALT的比值是不一样的。急性肝炎和慢性肝炎的轻型，虽有肝细 胞的损伤，肝细胞的线粒体仍保持完整，故释放入血的只有存在于肝细胞浆内的ALT，所以，肝功能主要表现为ALT的升高，则AST/ALT的比值，1。重型肝炎和慢性肝炎的中型和 重型，肝16细胞的线粒体也遭到了严重的破坏， AST 从线粒体和胞浆内释出，因而表现出AST/ALT?1。肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到了 ，甚至，2。酒精性肝病的患严重的破坏，因此， AST 升高明显， AST/ALT，1 者， AST 的活性也常常大于 ALT。2(ALP 和 GGT碱性

47、磷酸酶(ALP)和Y -谷氨酰转肽酶(GGT或y -GT)是诊断胆道系统疾病时常 用的指标。淤胆型肝炎和肝外梗阻时此酶明显升高。Y -谷氨酰转肽酶在体内分布 很广，血清中的 y -谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，因此具有较强的特异性。肝胆系 统疾病时，此酶升高。当肝炎恢复期时， ALT 和 AST 已经恢复正常后， y -谷氨酰 转肽酶仍未降到正常。因此，目前常以此酶作为患者是否可恢复正常工作的标志。3(白蛋白/球蛋白(A/G)白蛋白是在肝脏制造的， 当肝功能受损时， 白蛋白产生减少， 其降低程度与肝 炎的严重程度是相平行的。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白浓度降低。血清白蛋白的正常值为35,5

48、0g/L，球蛋白为20,30 g/L，A/G比值为 1.3，2.5 。4(总胆红素(T-Bil)和直接胆红素(D-B il)总胆红素的正常值为1.71,17.1mol/L(l,10mg/L)，直接胆红素的正常值为 1.71,7mol/L(1,4mg/L)。1. 严重肝硬化、肝功能不全时:由于肝合成功能降低，故血清总蛋白(白蛋白合 成减少)、假胆碱酯酶(PchE)、y ,GT、血糖、总胆固醇及固醇酯均严重降低。2. 严重肝硬化肝昏迷时:除上述肝功能不全的生化指标改变外血氨显著增高。3. 急性肝病重症时:血清总胆红素(TB),513mol/L(30mg/dl);ALT和 AST,2000U/L;当

49、胆汁淤滞性黄疸被否定后，TB升高，而ALT、AST急剧降低要怀 疑病情恶化，ALT轻度增高或明显下降(重症肝炎时，大量肝细胞坏死)，而胆红素 却进行性升高的“胆酶分离”现象常是肝坏死的征兆。4. 急性酒精性肝炎预后不良时:血清胆红素常,50mg/L.六 胃肠道功能监测 有以下情况时属胃肠道功能衰竭:?不耐受饮料和食物，胃肠蠕动消失, 出现明 显腹胀;或有应激性溃疡，或有无结石性胆囊炎。？应激性溃疡出血需要在24h内输 血2单位以上者或穿孔;或有坏死性肠炎、急性胰腺炎、自发性胆囊穿孔等。对于临床判断可能或已经出现胃肠道功能衰竭的患者，均应积极行插胃管并行 胃肠减压，注意胃液引流的情况，并定期送胃

50、液和粪便做隐血试验。17(一) 腹腔减少常见于原发性和继发性血小板减少症。在危重患者当中，尤其是感染性因素引起，血小板往往作为疾病判断的一个指 标，当血小板进行性减少，说明患者18 9八、营养状态的评定与监测准确地评价病人的营养状态是营养支持的前提，也是监测营养支持效果的有效 方法。以往作为营养不良的临床指标如体重下降、肢体水肿、消瘦、腹水、舟状腹 等只是粗略的估计，缺乏较细致的参数和统一的评定标准。因此，需要有客观的临 床指标与实验室检测标准以判断病人的营养状况。(一)临床指标1 (身高与体重 身高是较恒定的参数，可用以估算营养需要量;体重可直接评定营养状态。有2 (机体脂肪储存 些病人因脂

51、肪组织是机体储存能量的主要组织，可通过测量肪三头肌皮肤褶折厚度来估 算。测量时，病人站立，右臂自然下垂，或病人卧床，右前臂横置于胸部。应采用 同一位置作反复测量。取尺骨鹰嘴至肩脚骨咏突的中点，测者以两指紧捏受试者该 点后侧的皮肤与皮下脂肪向外拉，使脂肪与肌分开，以卡尺测量褶折的厚度(mm)，卡尺的压力为0.098kPa，卡尺应固定接触皮肤3秒钟后再读数，为准确起见，宜取三次测量的平均值。正常参考值:男性为8.3mm，女性为15.3mm。较正常减少3540，为重度营养不良，减少25 ,34 ,为中度，减少24,以下为轻度。我国尚无群体调查的理想值，可采用病 人治疗前后数值进行对比。3 (机体肌储

52、存 可测量上臂肌周径来判断。测定部位与上述脓三头肌皮肤褶折厚度相同，以软 尺先测定臂围径。臂肌围(cm)二臂围径(cm)-肱三头肌皮肤褶折厚度(cm)X3.14。(二) 实验室检测1 (内脏蛋白质状况这是主要的营养监测指标之一，半寿期短的蛋白质能在营养支持的短期内发生 改变，而半寿期长的蛋白质代表着体内较恒定的蛋白质情况。临床常用的有清蛋 白、转铁蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白。清蛋白测定沿用已久，是临床最常应用 的指标。但其周转率很慢，半寿期为21天;除蛋白质和能量摄人的因素外，其它因素（特别是肝功能）也明显影响其合成速度。因此，清蛋白不是一项能迅速反映机体 蛋白质状况的高度特异指标。转铁蛋白

53、具有半寿期较短（8 天）、细胞外储存量仅 4mg 的特点，被认为是反映 蛋白质量较敏感的指标，但由于转铁蛋白的代谢复杂，影响因素较多，所以其在临 床营养上应用有 19限。视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前清蛋白的半寿期短、生物特异性高;两 者都由肝制造，严重肝病使其减少，其它慢性病如甲状腺功能亢进和维生素A缺 乏，亦可使血清水平降低，此时血清水平改变反应相应的疾病情况，而不仅是反映 蛋白质-能量营养不良。纤维连接蛋白系a2-糖蛋白，对免疫抗体甚为重要，在饥饿、严重创伤及肿瘤 病人中均有下降。其半寿期为2天，可作为短期营养支持的监测指标。近年来，前清蛋白在临床营养中的价值日益受到重视。其具有半衰期短

54、、特异 性高的特点，与病人的营养状态及预后明显相关，可以作为判断病人营养状态的可 靠指标。 2 （免疫功能测定免疫功能不全是 4 （尿3-甲基组氨酸的测定肌含有各种甲基化氨基酸，因而可将其作为肌分解的指标。3-甲基组氨酸由体 内组氨酸甲基化生成，主要存在于肌动蛋白和肌球蛋白中，是肌原纤维蛋白的 分解产物，不再参与蛋白质的合成而接近100,经尿排出。因此，尿中3-甲基组氨 酸的排出量增加说明肌蛋白质仍处于分解状态，既能表示因能量不足蛋白质仍在分 解，也可以提示病人仍处于应激状态。当应激状况减轻，或机体已进入合成代-甲基组氨酸的量将减少，故该指标可作为营养监测的有效指标，也可谢，尿 中3作为监测应

55、激程度的敏感指标。（三）营养不良的诊断 根据全面营养评定的结果，可以了解病人是否存在营养不良，并判断营养不良 的类型。营养不良主要分为三类:? 蛋白质营养不良;? 蛋白质-能量营养不良;? 混 合型营养不良。1 （ 蛋白质营养不良 营养良好的病人患严重疾病时，因应激状态下的分解代谢和营养素的摄取不 足，导致血清清蛋白、转铁蛋白降低，细胞免疫与总淋巴细胞计数也降低，但人体 测量的数值（体重,身高、肱三头肌皮肤褶折厚度、上臂肌围）正常，临床上易忽 视，只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断。2 （ 蛋白质 - 能量营养不良 病人由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌组织与皮下脂肪，是临床上易于 诊断的一种营养不良。表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但 血清蛋白可维持在正常范围。3 （ 混合型营养不良 病人由于长期营养不良而表现有上述两种营养不良的某些特征，是一种非常严 重、危及生命的营养不良。骨骼肌与内脏蛋白质均有下降，内源脂肪与蛋白质储备 空虚，多种器官功能受损，感染与并发症的发生率明显增高。