分泌性中耳炎

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1、入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分婚否X婚病史采取日期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分籍贯XX 省 XXXXXX病史记录日期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分民族X族病史陈述者患者本人（可靠）主诉：发现双耳听力减退X月余。现病史：患者于X月被发现双耳听力下降，无明显耳剧痛，无脓性分泌物，无发热，无恶心、呕吐，在当地医院服用药物（具体不详）后无明显好转。以后持 续发生，性质同前，迁延未愈，逐渐加重。不伴眩晕、口角歪斜。现为进一步诊治 遂到我院门诊，

2、以“卡它性中耳炎”收入我科。发病以来，精神、饮食及睡眠尚 可，大、小便正常。既往史：X年冬季开始出现经常“鼻阻、流涕”，未予重视。否认有“肝 炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物 过敏史，否认有输血及代血制品史。神经、消化、内分泌、血液、循环等系统回顾 无特殊。个人史: 出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活 规律，无烟酒等不良嗜好，月经史：14岁 56天/2830 49，已婚，生育1女， 爱人及女爱人体健。家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。体格检查体温36.5 C 脉搏90次/ min 呼吸20次/ min 血压13/8 kPa

3、发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀 癍，无皮疹、溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正 常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸 形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出 血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0. 3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见 专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，口角无下垂，颈部无抵抗感，颈动脉搏 动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（-），甲状腺无肿 大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无 增宽、变窄，触

4、诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常 清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无膨隆，未触及细 震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管 搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软， 无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（-）,双肾区无叩 痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢 关节无红肿及水肿，活动自如。肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝反 射、跟腱反射均可

5、引出，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性，克尼格氏征、布鲁辛斯 基氏征阴性。专科检查：耳：双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性 分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明 显压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红、疖，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔粘膜稍充 血，双侧中、下鼻甲不大，总鼻道见少量脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体I度大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬 雍垂居中，咽反射灵敏。喉：粘膜无充血，梨状窝无积液，会厌抬举良好，声带无息肉及结节，声带 活动正常，闭合良好。实验室及特殊检查我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓

6、室曲线呈AS型。最后诊断： 初 步诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧）慢性分泌性中耳炎（双侧）XXXX/XX/XXXXXXX病程记录XXXX/XX/XX XX：XX 首次病程记录患者XXX, X性，X岁，因“发现双耳听力减退X月余”于 XXXX/XX/XX XX： XX入我院五官科。病历特点：1、X年X性患者。2、病史X月余。3、以双耳听力下降为主要症 状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。4、查体：一般情况良 好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿， 未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳 突区无明显压痛。检验及其它检

7、查结果：我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈AS 型。诊断分析：1、X年X性患者。2、病史X月余。3、以双耳听力下降为主要症 状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。4、查体：一般情况良 好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿， 未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳 突区无明显压痛。5、我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈AS型。初步诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧）诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、乙肝三对检查。2、心电图、胸片检查。3、择期手术。XXXXXXX/XX/XX XX： XXXXX主治

8、医师查房记录XXX主治医师今日查房，听取病史汇报，查看完病人，并检阅病历，分晰该 患者有以下几个特点：1、X年X性患者。2、病史X月余。3、以双耳听力下降为 主要症状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。4、查体：一般 情况良好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无 红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍 差。乳突区无明显压痛。5、我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈AS 型。综上几个特点，目前诊断为“慢性分泌性中耳炎（双侧）”，作电子喉镜以进 一步确诊（检查腺样体是否增生），完善血、尿、便三大常规、乙肝三对检查，

9、择 期手术。XXXXXXX/XX/XX XX：XX患者一般情况可，生命体征平稳。未诉特殊不适。纤支镜显示：双侧鼻腔及 鼻咽部见较多粘脓性分泌物，吸除后见顶后壁腺样体肿大，圆枕粘膜肿胀明显，咽 隐窝狭窄，咽鼓管咽口清晰可见。XXXXXXX/XX/XX XX： XXXXX主任查房记录XXX主任今日查房，听取病史汇报，查看完病人，并检阅病历后，指出患者 诊断慢性分泌性中耳炎（双侧）明确。可于明日在全麻下行双耳鼓膜置管术+腺样 体摘除术，术中仔细小心，避免并发症出现。XXXXXXX/XX/XX XX：XX术前小结姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁 职别：XXXXX术前诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧）。诊

10、断依据：1、X年X性患者。2、病史X月余。3、以双耳听力下降为主要症 状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。4、查体：一般情况良好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿， 未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳 突区无明显压痛。5、我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈 AS 型。电 子喉镜显示：双侧鼻腔及鼻咽部见较多粘脓性分泌物，吸除后见顶后壁腺样体肿 大，圆枕粘膜肿胀明显，咽隐窝狭窄，咽鼓管咽口清晰可见。手术适应症及禁忌症：该患者诊断明确，有确切的手术适应症，无明确的手 术禁忌症。术前准备：术前查三大常规，

11、心电图，胸片，青霉素皮试，普鲁卡因皮试， 备皮。手术计划1、拟行手术日期：2、手术者：3、拟行术式：双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术。4、拟用麻醉：全麻5、其它：术中注意事项：仔细操作，严格止血，严防术中、术后并发症如 面瘫、鼻咽部出血等的发生。术后注意事项及处理：加强抗感染及止血手术记录单姓名：科别：年龄：别： 床号：手术日期： 手术全程时间手术前诊断：手术后诊断：手术名称：施手术者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手护士：手术经过：手术程序：置患者于仰卧位，全麻成功后，口、双耳周常规消毒，包头铺 巾。安放好口腔扩张器，显露出口咽部。避开悬雍垂，用腺样体挤切刀向鼻咽部上 后方挤切腺样体，经数次

12、切除干净。检查见无残留及活动性出血，吸尽分泌物，退 出口腔扩张器，结束腺样体手术。左耳朝上，常规酒精消毒，扩大外耳道后显微镜下观察，见鼓膜浑浊，标志 不清，内陷，光锥反射消失。鼓膜切开刀从后下象限切开一小口，放入硅胶通气 管，完全相同行右耳手术。心电监护贯穿于手术全过程，未出现异常，手术较顺利，出血量约 30 毫升， 术后病人全麻清醒，安全送回病房。送检标本：腺样体组织 。XXXXXXX/XX/XX XX：XX患者今日XX： XX在全麻下行双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术。术中见双侧鼓 膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，从后下象限放入硅胶通气管，同时腺样 体摘除。手术顺利，麻醉效果佳，术中出血

13、较少，术后观察无面瘫征。安返病房， 生命体征平稳，给予抗感染及对症处理。XXX术后病程记录XXXX/XX/XX XX： XXXXX主治医师查房记录术后第一天，患者一般情况可，生命体征平稳。诉双耳及鼻咽部疼痛，考虑 为手术正常反应。无眩晕、呕吐、心悸，无口角歪斜。XXX主治医师查房，指示继 续抗感染及对症处理。XXXXXXX/XX/XX术后第二天，患者一般情况可，生命体征平稳。诉双耳及鼻咽部疼痛减轻。 无眩晕、呕吐、心悸，无口角歪斜，继续抗感染及对症处理。XXXX/XX/XX术后第三天，患者一般情况可，生命体征平稳。诉双耳及鼻咽部疼痛继续缓解。无眩晕、呕吐、心悸，无口角歪斜。今日抽出双外耳道内碘

14、仿纱条，XXX主治 医师查房，指示继续抗感染及对症处理。病理报告已回，示：XXXXXXoXXXXXXX/XX/XX患者一般情况可，生命体征平稳。诉无眩晕，双耳疼痛基本消除。XXX主治 医师查房，指出患者恢复可，今日出院，继续换药和口服抗菌素。XXXXXXX/XX/XX患者XXX，X性，X岁，职别入院日期：第次入院出院记录出院日期：住院天入院诊断： 慢性分泌性中耳炎（双侧）。出院诊断慢性分泌性中耳炎（双侧）。病理诊断诊治经过：主因“发现双耳听力减退X月余”入院，入院后完善辅助检查， 无手术禁忌症，于 XXXX/XX/XX 在全麻下行双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术。术中 见双侧鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，从后下象限放入硅胶通气管， 同时腺样体摘除。术中、术后未见并发症，术后经抗感染及对症处理，恢复可，准 予今日出院。出院时情况：一般情况好。无眩晕，双耳疼痛基本消除。出院时医嘱：1、继续抗感染治疗；2、定期门诊复查；3、注意患耳保健。XXX