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1、首次病程记录2019.09.12 11:06一、病例特点：1、患者XXX男，XX岁，因“间断心慌、胸闷、头昏1年半，加 重半月”入院。2 、患者于1年半前无明显诱因出现间断胸闷、胸痛、头昏，位 于心前区及胸骨中下1/3范围，与活动明显相关，每次发作约3-5分 钟不等，伴微汗，休息后可缓解，无头痛、恶心，无咳嗽、咳痰、发 热、无腹痛、腹泻，无肢体麻木，曾先后于毛嘴卫生院及郑场卫生院 住院治疗，给予诊断“冠心病”，好转出院（具体用药不详），出院后 自行停药。半月前，患者再次出现胸闷、胸痛症状，休息不能缓解， 为求诊疗，今至我院，门诊以“冠心病”收住院。病后精神欠佳，睡眠不佳，食欲下降，大小便正常，
2、体力下降， 体重无明显变化。3 、既往史：既往有高血压病史1年余，最高达1 80/ 1 40mmHg ， 于毛嘴卫生院确诊，口服药后一个月自行停药，现血压控制一般； 1995-10-20 因“胃癌”于湖北省潜江市第一人民医院行“胃大部分 切除术”腹部可见15cm手术疤痕。双肾结石病史半年，一直未行诊 疗；否认糖尿病病史，否认食物药物过敏史，否认乙肝、结核病史， 否认家族遗传病史。4、查体：T： 36.5C P： 64 次/分 R： 20 次/分 BP： 138/97mmHg神志清楚，精神欠佳，发育正常，步入病房，慢性病容，查体合 作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官 端
3、正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔通畅，咽无红肿，双 侧扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺无肿大。腹部正中可见15cm长 手术疤痕。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率 64 次分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未触及。脊柱四肢无明显畸形，神经系统检查生理反射存在， 病理反射未引出。5、辅检：2019.06.10 心脏彩超示：双心房增大 左室增大 室间 隔及左室后壁增厚升主动脉增宽二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度关 闭不全 左室舒张功能下降；腹部彩超示：胆囊结石、右肾囊肿、双 肾小结石；二、拟诊讨论：入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病3级
4、极 高危诊断依据：1.患者XXX男，XX岁2.因“间断心慌、胸闷、 头昏1年半，加重半月”入院。 3.患者于1年半前无明显诱因出现间 断胸闷、胸痛、头昏，位于心前区及胸骨中下1/3范围，与活动明显 相关，每次发作约3-5分钟不等，伴微汗，休息后可缓解，无头痛、 恶心，无咳嗽、咳痰、发热、无腹痛、腹泻，无肢体麻木，曾先后于 毛嘴卫生院及郑场卫生院住院治疗，给予诊断“冠心病”，好转出院 （具体用药不详），出院后自行停药。半月前，患者再次出现胸闷、 胸痛症状，休息不能缓解。4.既往：既往史：既往有高血压病史1年 余，最高达180/140mmHg，于毛嘴卫生院确诊，口服药后一个月自行 停药，现血压控制
5、一般；1995-10-20因“胃癌”于湖北省潜江市第 一人民医院行“胃大部分切除术”腹部可见15cm手术疤痕。双肾结 石病史半年，一直未行诊疗；否认糖尿病病史，否认食物药物过敏史， 否认乙肝、结核病史，否认家族遗传病史。5.专科检查：见上。6. 门诊资料：2019.06.10 心脏彩超示：双心房增大 左室增大 室间隔 及左室后壁增厚升主动脉增宽二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度关闭 不全 左室舒张功能下降；腹部彩超示：胆囊结石、右肾囊肿、双肾 小结石；鉴别诊断：1、主动脉夹层：往往患者高血压病史多年，以突发 胸背痛为主，撕裂性疼痛开始时达最高峰，可变现为双侧血压的不对 称性，行主动脉CTA检查可明确
6、诊断；2、肺栓塞:多见于长期卧床或近期手术患者，多表现为肺栓塞“三联征”：呼吸困难、剧烈胸痛及咯血；3、气胸：往往年轻修长患者多发生，表现为胸闷、气促表现， 与呼吸明显相关，行胸片检查可确诊。三、诊疗计划：1. 内科常规护理。2. 二级护理。3. 低盐低脂饮食。测血压3次/日。4、完善必要相关检查协助诊断（血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心梗三项、凝血四项、B型钠尿肽前体、泌尿系彩超、 心电图）5. 改善循环（舒血宁10ml静滴），排石（排石颗粒1袋/次3次 /日），益气活血（复方丹参滴丸 10粒/次 3次/日），降压（厄贝沙 坦片 1片/次 1次/日）6. 待上级医师查看病人后进一步
7、完善诊疗计划。医师签名：2019.09.13 15:48 副主任医师查房记录今随副主任医师查房，患者胸闷不适较前稍好转，神清，精神一般，饮食尚可，二便调，无发热。病情回顾;1、患者XXX男，XX岁。2、因“间断心慌、胸闷、头昏1年半，加重半月”入院。3、现病史：患者于1年半前无明显诱因出现间断胸闷、胸痛、 头昏，位于心前区及胸骨中下1/3范围，与活动明显相关，每次发作 约3-5分钟不等，伴微汗，休息后可缓解，无头痛、恶心，无咳嗽、 咳痰、发热、无腹痛、腹泻，无肢体麻木，曾先后于毛嘴卫生院及郑 场卫生院住院治疗，给予诊断“冠心病”，好转出院（具体用药不详）， 出院后自行停药。半月前，患者再次出现
8、胸闷、胸痛症状，休息不能 缓解4、既往有高血压病史1年余，最高达180/140mmHg，于毛嘴卫 生院确诊，口服药后一个月自行停药，现血压控制一般；1995-10-20 因“胃癌”于湖北省潜江市第一人民医院行“胃大部分切除术”。腹 部可见15cm手术疤痕。双肾结石病史半年，一直未行诊疗；否认糖 尿病病史，否认食物药物过敏史，否认乙肝、结核病史，否认家族遗 传病史。5、 查体：T： 36.7C P： 80 次/分 R： 20 次/分 BP： 120/80mmHg, 神清、精神一般，查体合作。浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常。 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴 唇无紫绀
9、，伸舌居中，咽无充血。颈软，气管居中。胸廓外形正常， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 HR： 80次/分，律齐，未闻及明 显病理性杂音。腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未 触及，Murphy征（-）,肝区叩痛（-）,移动性浊音（-）,肠鸣音正 常，未闻及气过水声及血管杂音。双下肢无肿胀。6、辅助检查：2019.09.13肝功能示:总蛋白63.4g/L I；血尿 常规、肾功能、血糖、血脂、电解质、心梗三项、凝血四项、B型钠 尿肽前体示：无明显异常。张义康副主任医师查看病人后示：目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病3级 极高危 鉴别诊断：1、主动脉夹层：往往患者高血压病史多年，以突发胸背 痛为主，撕裂性疼痛开始时达最高峰，可变现为双侧血压的不对称性， 行主动脉CTA检查可明确诊断；2、肺栓塞:多见于长期卧床或近期手术患者，多表现为肺栓塞“三 联征”：呼吸困难、剧烈胸痛及咯血；3、气胸：往往年轻修长患者多发生，表现为胸闷、气促表现， 与呼吸明显相关，行胸片检查可确诊。嘱：现患者病情较前稍好转，继上治疗不变，密切关注患者病情变化。上级医 师：医师签名：
冠状动脉粥样硬化性心脏病病历模板
