危重病医学 第2章 创伤后机体反应

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1、危重病医学 第2章 创伤后机体反应 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望当当机机体体受受到到任任何何内内、外外环环境境因因素素的的刺刺激激，只只要要刺刺激激达达到到一一定定的的强强度度，除除了了引引起起与与刺刺激激因因素素直直接接相相关关的的特特异异性性变变化化外外，都都可可引引起起一一组组与与刺刺激激因因素素性性质质无无关关的的非非特特异异性性适适应应反反应应。医医学学上上把把刺刺激激因因素素称称为为应应激激原原（stressor），把把对对刺刺激激因

2、因素素发发生生非非特特异异性性反反应应称为称为应激反应应激反应（stressresponse）概概述述创伤后机体反应：创伤后机体反应：指指机机体体受受到到创创伤伤性性刺刺激激时时,出出现现以以神神经经内内分分泌泌系系统统反反应应为为主主，多多个个系系统统参参予予的的一一系系列列全全身身性性非非特特异异性适性适应应反反应应。机体对创伤产生适应性反应的特征机体对创伤产生适应性反应的特征双重性双重性与创伤因素无关的非与创伤因素无关的非特异性全身反应特异性全身反应与创伤因素直接相关的与创伤因素直接相关的特异性变化特异性变化 例一：例一：1976年年7月月28日，唐山大地震，最日，唐山大地震，最后一个被

3、救出者埋在废墟里后一个被救出者埋在废墟里他得到了营救他得到了营救强烈的求生愿望使他强烈的求生愿望使他8天天8夜不敢合眼夜不敢合眼高度应激高度应激脸色苍白脸色苍白心跳加快心跳加快血压升高血压升高立即逃跑立即逃跑例二例二非特异性全身反应非特异性全身反应特异性反应特异性反应被恶狗追击被恶狗追击血管收缩血管收缩血压升高血压升高例三例三寒颤、皮肤鸡皮疙瘩寒颤、皮肤鸡皮疙瘩特异性反应特异性反应非特异性全身反应非特异性全身反应寒寒冷冷例四例四麻醉手术前夕麻醉手术前夕特异性反应特异性反应非特异性全身反应非特异性全身反应紧张、恐惧、失眠紧张、恐惧、失眠心跳加快、血压升高心跳加快、血压升高特异性反应特异性反应非特

4、异性全身反应非特异性全身反应根据对机体影响的性质与程度，应激可分为生理根据对机体影响的性质与程度，应激可分为生理性应激和病理性应激。性应激和病理性应激。生理性应激：生理性应激：指应激原不持久或不强烈，只要这指应激原不持久或不强烈，只要这些应激原的刺激强度不是太大，持续时间不是太长，些应激原的刺激强度不是太大，持续时间不是太长，是机体适应这些状态的一种重要的适应性反应，有是机体适应这些状态的一种重要的适应性反应，有利于目标的实现。利于目标的实现。病理性应激：病理性应激：指应激原持久或强烈，将引起机体指应激原持久或强烈，将引起机体的非特异性损伤，甚至导致应激性疾病。的非特异性损伤，甚至导致应激性疾

5、病。根据应激对机体影响的性质与程度根据应激对机体影响的性质与程度生理性应激生理性应激病理性应激病理性应激指不持久或不强烈的应激原指不持久或不强烈的应激原是机体适应性反应是机体适应性反应指持久或强烈的应激原指持久或强烈的应激原引起应激性损伤，甚至引起应激性损伤，甚至应激性疾病应激性疾病适度的应激反应将提高机体对刺激适度的应激反应将提高机体对刺激的适应能力，维持内环境稳定，保证的适应能力，维持内环境稳定，保证机体重要器官功能正常。机体重要器官功能正常。过度的应激反应过度的应激反应将会引起机体的将会引起机体的应应激性激性损伤损伤，甚至，甚至导导致致应应激性疾病。激性疾病。概述小结概述小结应激反应是一

6、把双刃剑！应激反应是一把双刃剑！第一节第一节 病理生理学改变病理生理学改变 高高等等生生物物对对应应激激的的反反应应是是通通过过神神经经-内内分分泌泌系系统统的的协协调作用对应激作出的整体反应。调作用对应激作出的整体反应。在在围围麻麻醉醉手手术术期期间间，许许多多因因素素都都可可以以诱诱发发病病人人产产生生应应激激反反应应，如如饥饥饿饿、恐恐惧惧、焦焦虑虑、创创伤伤、休休克克、疼疼痛痛、缺缺氧氧、大大失失血血等等。不不同同的的应应激激原原通通过过不不同同的的途途径径传传入入发发生生应应激激反反应应的的靶靶器器官官下下丘丘脑脑，通通过过垂垂体体和和肾肾上上腺腺能能介介导导，激激活活植植物物神神经

7、经系系统统，影影响响机机体体代代谢谢和和脏脏器器的的生生理理功功能。能。(一一)蓝斑蓝斑-交感交感肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统 一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应蓝斑蓝斑 大脑边缘系统大脑边缘系统 脊髓侧角和肾上腺髓质脊髓侧角和肾上腺髓质 血浆中儿茶酚胺浓度迅速升高血浆中儿茶酚胺浓度迅速升高（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）情绪反应情绪反应 血中去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺浓度血中去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺浓度 大幅度上升，大幅度上升，交感交感-神经肾上腺髓质系统兴奋神经肾上腺髓质系统兴奋引发血压升高、心率加快、呼吸加快、引发血压升高、心率加快

8、、呼吸加快、血糖升高等一系列生理效应血糖升高等一系列生理效应 ACTHACTH作用于靶器官作用于靶器官-肾上腺皮质肾上腺皮质（二）下丘脑（二）下丘脑腺垂体腺垂体肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统（hypothalamic pituitary adrenal axishypothalamic pituitary adrenal axis，HPAHPA）下丘脑下丘脑促肾上腺皮促肾上腺皮质激素释放因子质激素释放因子（CRH）释放增加释放增加 边缘系统边缘系统 情绪反应情绪反应 合成、释放合成、释放ACTHACTH增加增加糖皮质激素（糖皮质激素（GCGC）大量分泌并释放入血）大量分泌并释放入血 垂体垂体（1

9、 1）促进蛋白质、脂肪分解，增强糖异生，并降低肌肉组织对胰）促进蛋白质、脂肪分解，增强糖异生，并降低肌肉组织对胰岛素的敏感性而减少组织对糖的利用，提高血糖水平，保证重要岛素的敏感性而减少组织对糖的利用，提高血糖水平，保证重要生命器官能量供应；生命器官能量供应；（2 2）维持循环系统对儿茶酚胺的反应性，增强心血管系统的功能；）维持循环系统对儿茶酚胺的反应性，增强心血管系统的功能；（3 3）稳定溶酶体膜，对细胞发挥保护作用，防止组织损伤；）稳定溶酶体膜，对细胞发挥保护作用，防止组织损伤；（4 4）抑制多种炎症介质的合成，并诱导多种抗炎介质的产生，减）抑制多种炎症介质的合成，并诱导多种抗炎介质的产生

10、，减轻其对机体的损伤等。轻其对机体的损伤等。GCGC是提高机体在恶劣条件下生存能力的重要因素是提高机体在恶劣条件下生存能力的重要因素 是应激反应中最为重要的环节：是应激反应中最为重要的环节：ADH-内啡肽内啡肽（三）其他激素（三）其他激素1、抑制、抑制ACTH与与GC的分泌，避免应激时的分泌，避免应激时HPA的过度兴奋。的过度兴奋。2、抑制交感、抑制交感肾上腺肾上腺髓质系统的过度兴奋，髓质系统的过度兴奋，使血压降低，心率减使血压降低，心率减慢及心输出量减少。慢及心输出量减少。在下丘脑在下丘脑CRH刺激下刺激下下丘脑视上核在下丘脑视上核在低渗透压、低血低渗透压、低血容量刺激下容量刺激下水的重吸收

11、水的重吸收增加增加交感交感肾上腺髓质肾上腺髓质系统兴奋系统兴奋血糖升高血糖升高 胰高血糖素分泌胰高血糖素分泌胰岛素的分泌胰岛素的分泌加速了蛋白质合成和脂加速了蛋白质合成和脂肪的分解代谢，有利于肪的分解代谢，有利于受伤组织的愈合和能量受伤组织的愈合和能量的供应。的供应。交感交感N兴奋和兴奋和ACTH分泌分泌生长激素（生长激素（GH）释放增加释放增加垂体垂体TSH释放增加释放增加 在在CRH分泌増加时分泌増加时TSH作用于靶器官甲作用于靶器官甲状腺，使甲状腺激素状腺，使甲状腺激素分泌增加，机体分解分泌增加，机体分解代谢超过合成代谢。代谢超过合成代谢。交感一肾上腺髓质系统兴奋交感一肾上腺髓质系统兴奋

12、外周血管收缩，血压升高外周血管收缩，血压升高刺激肾上腺皮质球状带细胞，醛固酮分泌增加，刺激肾上腺皮质球状带细胞，醛固酮分泌增加，产生保产生保Na+、排、排K，扩张血容量效应。，扩张血容量效应。肾血管收缩、肾素分泌增加肾血管收缩、肾素分泌增加血管紧张素原被激活血管紧张素原被激活血管紧张素血管紧张素I、增加增加肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统当机体组织细胞受到损伤当机体组织细胞受到损伤为了保护机体，减轻损伤为了保护机体，减轻损伤局部局部特异性炎症反应特异性炎症反应局部组织修复。局部组织修复。特异性炎症反应过度特异性炎症反应过度释放大量炎症介质释放大量炎症介质全身性非特异性炎全身

13、性非特异性炎症反应症反应（称全身性炎症反应综合征，（称全身性炎症反应综合征，SIRS）SIRS多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症适度的免疫反应适度的免疫反应增强机体的抵抗力和促进组织修复增强机体的抵抗力和促进组织修复过度或失控的免疫反应过度或失控的免疫反应使机体产生大量炎症介质，引使机体产生大量炎症介质，引起强烈的全身性炎症反应。起强烈的全身性炎症反应。抑制免疫功能，降低机体的抵抗抑制免疫功能，降低机体的抵抗力，诱发自身免疫性疾病力，诱发自身免疫性疾病1、机体受到急性创伤后，中心粒细胞、单核吞噬细胞数目增多，、机体受到急性创伤后，中心粒细胞、单

14、核吞噬细胞数目增多，吞噬细菌和清除坏死组织的能力大大增强。补体系统激活，血管吞噬细菌和清除坏死组织的能力大大增强。补体系统激活，血管活性物质释放入血，引起血管扩张，毛细血管通透性增加。活性物质释放入血，引起血管扩张，毛细血管通透性增加。2、创伤后组织缺血和缺血再灌注释放的自由基，可激活细胞膜、创伤后组织缺血和缺血再灌注释放的自由基，可激活细胞膜上的磷脂酶上的磷脂酶A2，生成大量的炎症介质，破坏毛细血管内皮细胞，生成大量的炎症介质，破坏毛细血管内皮细胞，引起微血栓形成、血管通透性增加和水肿。引起微血栓形成、血管通透性增加和水肿。3、创伤后单核、创伤后单核-吞噬细胞被激活，产生大量的细胞因子。这些

15、吞噬细胞被激活，产生大量的细胞因子。这些因子既有抗炎作用，又有致炎作用。因子既有抗炎作用，又有致炎作用。（一）非特异性免疫反应（一）非特异性免疫反应适量的细胞因子具有较强的抗炎作用，有利于组织修复，过度适量的细胞因子具有较强的抗炎作用，有利于组织修复，过度的细胞因子可引起的细胞因子可引起SIRS。促进白细胞与与血管内皮促进白细胞与与血管内皮细胞的激活并相互作用。细胞的激活并相互作用。中性白细胞激活粘附于血中性白细胞激活粘附于血管壁时，释放氧自由基、管壁时，释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素等体液溶酶体酶、血栓素等体液性物质，进一步损害血管性物质，进一步损害血管壁并释放大量促炎因子，壁并释放大量促炎

16、因子，形成恶性循环。形成恶性循环。发生机制发生机制当机体受到严重创伤、感染时产生、激活单核细胞，当机体受到严重创伤、感染时产生、激活单核细胞，产生产生TNFa、IL-1、IL-6、IL-8、血小板激活因子、血小板激活因子（PAF）等促炎因子；）等促炎因子；促炎因子大量释放入血，损伤血促炎因子大量释放入血，损伤血管内皮细胞，造成血管通透性升管内皮细胞，造成血管通透性升高、血栓形成，呈高、血栓形成，呈“级联级联”样激活样激活全身性炎症反应，造成组织严重全身性炎症反应，造成组织严重创伤。创伤。SIRS进一步发展，导致进一步发展，导致MODF促炎因子增多，使机体产生抗炎因子促炎因子增多，使机体产生抗炎

17、因子IL-4、IL-10、IL-11、TNFa受体等增多，控制炎症。受体等增多，控制炎症。当机体抗炎反应占优势时，则产生免疫功能抑制，当机体抗炎反应占优势时，则产生免疫功能抑制，患者对细菌的易感性增加。患者对细菌的易感性增加。（二）代偿性抗炎症反应综合征（二）代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）外周血中白细胞、血小板数增多，粘附力增强，纤维蛋白原外周血中白细胞、血小板数增多，粘附力增强，纤维蛋白原浓度升高，凝血因子浓度升高，凝血因子、血浆纤溶酶原、抗凝血酶、血浆纤溶酶原、抗凝血酶等等的浓度也升高的浓度也升

18、高三、凝血系统改变三、凝血系统改变非特异性抗感染能力和凝血能力增强，全血和血浆粘非特异性抗感染能力和凝血能力增强，全血和血浆粘度升高，红细胞沉降率增快度升高，红细胞沉降率增快不利方面：促进血栓形成不利方面：促进血栓形成DIC发生发生急性应激时急性应激时有利方面：抗感染能力增有利方面：抗感染能力增强、防止损伤性出血强、防止损伤性出血（1）心肌做功加重，耗氧增加，致心肌供氧耗氧失常，导致心肌损）心肌做功加重，耗氧增加，致心肌供氧耗氧失常，导致心肌损害和心律失常，甚至心室纤颤。害和心律失常，甚至心室纤颤。（2）在已有冠状动脉病变的基础上，可引起冠状动脉痉挛，）在已有冠状动脉病变的基础上，可引起冠状动

19、脉痉挛，导致心肌导致心肌缺血，严重时发生心肌梗塞。缺血，严重时发生心肌梗塞。（3）高血压患者易发生脑血管意外，急性左心衰和急性肾功能衰竭。）高血压患者易发生脑血管意外，急性左心衰和急性肾功能衰竭。四、循环系统改变四、循环系统改变应激时循环系统的基本生理变化为心率增快、心肌收缩力增应激时循环系统的基本生理变化为心率增快、心肌收缩力增强、心输出量增多，外周血管、中心静脉和内脏血管收缩，强、心输出量增多，外周血管、中心静脉和内脏血管收缩，血压升高、血液重新分布血压升高、血液重新分布维持重要器官的血液供应。维持重要器官的血液供应。应激反应过于持久或强烈时，血浆持续高浓度的儿茶酚胺可使应激反应过于持久或

20、强烈时，血浆持续高浓度的儿茶酚胺可使 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征急性肺损伤急性肺损伤 五、呼吸系统改变五、呼吸系统改变适度应激适度应激支气管扩张，潮气支气管扩张，潮气量增加，以保证机量增加，以保证机体高需氧量。体高需氧量。过度应激过度应激血中高浓度的儿茶酚胺作用于肺动脉，血中高浓度的儿茶酚胺作用于肺动脉，致肺动脉高压，肺毛细血管通透性增高，致肺动脉高压，肺毛细血管通透性增高，血液凝固性增高，形成肺微血栓，导致血液凝固性增高，形成肺微血栓，导致ARDS。胃肠道粘膜屏障功能降胃肠道粘膜屏障功能降低，细菌入血，引发多低，细菌入血，引发多脏器功能衰竭脏器功能衰竭六、消化系统改变六、消化系

21、统改变交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋胃肠血管收缩，胃肠粘膜缺血胃肠血管收缩，胃肠粘膜缺血应激性溃疡应激性溃疡 尿量是泌尿系统的主要监测指标。尿量是泌尿系统的主要监测指标。血容量的变化、血浆渗透浓度的变化以及低温等因血容量的变化、血浆渗透浓度的变化以及低温等因素均可使病人尿量发生变化。因此，创伤病人的尿量素均可使病人尿量发生变化。因此，创伤病人的尿量不是反应血容量的唯一指标。不是反应血容量的唯一指标。持续的应激反应可使肾血管收缩，造成肾小球与肾持续的应激反应可使肾血管收缩，造成肾小球与肾小管缺血性坏死，导致急性肾功能衰竭。小管缺血性坏死，导致急性肾功能衰竭。七、泌尿系统改变七、泌

22、尿系统改变八、中枢神经系统改变八、中枢神经系统改变应激反应的调控中心应激反应的调控中心下丘脑下丘脑大脑皮层、边缘系统大脑皮层、边缘系统脑桥蓝斑脑桥蓝斑去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE）神经元激活）神经元激活CRH分泌分泌脊髓侧角交感神经和肾上腺髓质脊髓侧角交感神经和肾上腺髓质系统儿茶酚胺分泌、释放增加，系统儿茶酚胺分泌、释放增加，表现为循环系统的改变。表现为循环系统的改变。进入腺垂体，激活进入腺垂体，激活HPA轴，轴，使使GC分泌增多。分泌增多。（1）糖代谢：糖原分解、糖异生增强，外周组织对葡萄糖的利用率下降，）糖代谢：糖原分解、糖异生增强，外周组织对葡萄糖的利用率下降，血糖升高。血糖升高。（

23、2）脂代谢：脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸成为体内主要能源。）脂代谢：脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸成为体内主要能源。（3）蛋白质代谢：蛋白质分解增加，尿氮排出量增多，机体呈负氮平衡）蛋白质代谢：蛋白质分解增加，尿氮排出量增多，机体呈负氮平衡消瘦。消瘦。九、代谢的改变九、代谢的改变应激时代谢改变的特点是：高分解代谢、合成减少、代谢率明显应激时代谢改变的特点是：高分解代谢、合成减少、代谢率明显升高。升高。因应激时产生的高儿茶酚胺血症、高浓度因应激时产生的高儿茶酚胺血症、高浓度GC、胰高血糖素、胰高血糖素及胰岛素分泌减少所引起。及胰岛素分泌减少所引起。1、高分解代谢、高分解代谢机体水、钠储留机体水、钠

24、储留2、物质代谢、物质代谢3、体液、体液 创伤后机体反应是机体对创伤所作出的保护性或适应性反应，创伤后机体反应是机体对创伤所作出的保护性或适应性反应，有利于机体在变动的环境中维持机体的自稳态，增强机体的适有利于机体在变动的环境中维持机体的自稳态，增强机体的适应能力。一般情况下，创伤后机体反应与创伤的程度和创伤持应能力。一般情况下，创伤后机体反应与创伤的程度和创伤持续的时间呈正比。续的时间呈正比。如果刺激因素过于严重，机体往往不能作出适应性反应，可如果刺激因素过于严重，机体往往不能作出适应性反应，可出现应激低下或应激过度，称为出现应激低下或应激过度，称为“应激紊乱应激紊乱”，导致严重的并发，导致

25、严重的并发症。因此，适当调控机体反应，对减少严重创伤或大手术后的症。因此，适当调控机体反应，对减少严重创伤或大手术后的并发症，提高其生存率，具有重要意义。并发症，提高其生存率，具有重要意义。第二节第二节创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的调控当当HPA兴奋，可引起肾上腺皮质分泌大量兴奋，可引起肾上腺皮质分泌大量GC。GC一方面可一方面可提高机体自我保护能力，防止过度的炎症反应引发的继发性伤提高机体自我保护能力，防止过度的炎症反应引发的继发性伤害，另一方面则通过下调中枢糖皮质激素受体（害，另一方面则通过下调中枢糖皮质激素受体（GR）而抑制）而抑制HPA的兴奋，防止其过度兴奋削弱机体的抗炎反应。的

26、兴奋，防止其过度兴奋削弱机体的抗炎反应。严重创伤时，创伤组织产生大量细胞因子严重创伤时，创伤组织产生大量细胞因子TNF-a、IL-1、IL-6，产生（，产生（1）兴奋）兴奋HPA，使，使GC分泌增加；（分泌增加；（2）直接引起）直接引起糖皮质激素受体表达下调，从而抑制糖皮质激素受体表达下调，从而抑制HPA的兴奋。同时，单核的兴奋。同时，单核细胞在细胞因子刺激下被激活，继而释放大量炎症介质，使炎细胞在细胞因子刺激下被激活，继而释放大量炎症介质，使炎症呈级联样放大。失控的炎症反应可引发症呈级联样放大。失控的炎症反应可引发SIRS，进而发生，进而发生MODS。（一）（一）HPA的调控作用的调控作用一

27、、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS）“级联级联”样激活样激活 当局部组织严重创伤、感染时，单核细胞被激活，产生当局部组织严重创伤、感染时，单核细胞被激活，产生TNFaTNFa、IL-1 IL-1、IL-6 IL-6、IL-8IL-8、血小板激活因子（、血小板激活因子（PAFPAF）等促炎因子。大量）等促炎因子。大量的促炎因子进入血液循环，作用于毛细血管内皮细胞，造成的促炎因子进入血液循环，作用于毛细血管内皮细胞，造成毛细毛细血血管内皮细胞损伤，通透性升高和微血栓形成。管内皮细胞损伤，通透性升高和微血栓形成。促炎因子促进

28、白细胞与促炎因子促进白细胞与毛细毛细血管内皮细胞粘附，血管内皮细胞粘附，粘附同时被粘附同时被激激活并相互作用。活并相互作用。中性白细胞粘附于中性白细胞粘附于毛细毛细血管壁时，释放氧自由基、溶酶体酶、血血管壁时，释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素等体液性物质，进一步损害血管壁并释放促炎因子，形成栓素等体液性物质，进一步损害血管壁并释放促炎因子，形成“级级联联”样激活全身性炎症反应，造成远隔组织器官的严重损伤，发生样激活全身性炎症反应，造成远隔组织器官的严重损伤，发生SIRSSIRS。创伤后创伤后（二）交感神经系统的调控作用（二）交感神经系统的调控作用交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋血中

29、儿茶酚胺浓度显著升高血中儿茶酚胺浓度显著升高心率增快、心肌收缩力增强、血压心率增快、心肌收缩力增强、血压升高、血液重新分布升高、血液重新分布合并微循环障碍时，机体对儿茶酚胺的敏感性降低，从而导致合并微循环障碍时，机体对儿茶酚胺的敏感性降低，从而导致严重的微循环衰竭。严重的微循环衰竭。热休克蛋白（热休克蛋白（heatshockprotein，HSP）是广泛存）是广泛存在于生物细胞中的一组高度保守的蛋白质分子家在于生物细胞中的一组高度保守的蛋白质分子家族。许多因素都能诱导其产生。族。许多因素都能诱导其产生。HSP具有抗炎、具有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡作用，从而能够保护细胞并抗氧化、抗细胞凋亡作用，

30、从而能够保护细胞并促进损伤细胞的自身修复。促进损伤细胞的自身修复。（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用应激反应既不可全无也不可过度。调控应激反应，应激反应既不可全无也不可过度。调控应激反应，是对反应过度者加以降低，对反应低下者予以增强。是对反应过度者加以降低，对反应低下者予以增强。掌握调控应激反应的方法，可充分发挥应激反应的积掌握调控应激反应的方法，可充分发挥应激反应的积极作用，最大限度减小应激反应对机体的有害作用，极作用，最大限度减小应激反应对机体的有害作用，使病人顺利康复。使病人顺利康复。二、创伤后机体反应的人工调控创伤后机体反应的人工调控1、确定应

31、激反应最适强度的界限；、确定应激反应最适强度的界限；2、准确判断应激反应的强度；、准确判断应激反应的强度；3、调控应激反应的措施。、调控应激反应的措施。要有效地调控创伤后应激反应，必须清要有效地调控创伤后应激反应，必须清楚三个重要问题：楚三个重要问题：应激反应机制复杂，涉及系统广泛，最适强度并应激反应机制复杂，涉及系统广泛，最适强度并非简单语言所能概括。大量实践和研究认为，最适非简单语言所能概括。大量实践和研究认为，最适强度与其生命重要器官代偿潜能有关，且随其病理强度与其生命重要器官代偿潜能有关，且随其病理生理改变和病情变化而不同。即：应激反应最适强生理改变和病情变化而不同。即：应激反应最适强

32、度应能维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障度应能维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器的灌流量，达到供氧与耗氧平衡，以保护机体，脏器的灌流量，达到供氧与耗氧平衡，以保护机体，保证生存的目的。保证生存的目的。（1）应激反应的最适强度：）应激反应的最适强度：应激反应是神经、内分泌、免疫等多系统参与的一应激反应是神经、内分泌、免疫等多系统参与的一种合并了许多生理机制的生理效应，目前尚无准确判种合并了许多生理机制的生理效应，目前尚无准确判断应激反应强度的金标准。断应激反应强度的金标准。已有资料和临床实践可以认为，判断应激反应强度已有资料和临床实践可以认为，判断应激反应强度主要着眼于主要着眼于神经

33、、内分泌、免疫神经、内分泌、免疫三大系统间的相互影三大系统间的相互影响，立足于从细胞、分子水平监测整体应激水平的观响，立足于从细胞、分子水平监测整体应激水平的观点。在研究方法上联合应用生物化学、生理学、心理点。在研究方法上联合应用生物化学、生理学、心理学等多种手段，以内分泌、代谢改变为依据，科学地学等多种手段，以内分泌、代谢改变为依据，科学地测量应激状态，客观地评价整体应激水平。测量应激状态，客观地评价整体应激水平。（2）应激反应强度的判断：）应激反应强度的判断：应激反应的本质是对机体有利的防御机制。因此，应激反应的本质是对机体有利的防御机制。因此，对反应代偿功能低下者应予提高应激反应并维持于

34、最对反应代偿功能低下者应予提高应激反应并维持于最适反应强度，对应激反应过度者应加以控制，防止其适反应强度，对应激反应过度者应加以控制，防止其对机体的有害作用。对机体的有害作用。（3）应激反应的调节与控制：）应激反应的调节与控制：第二节第二节 代谢和脏器功能的改变及其临床意义代谢和脏器功能的改变及其临床意义一、代谢变化一、代谢变化高代谢高代谢应激原应激原下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质肾上腺皮质蓝斑蓝斑-交感交感-肾上腺髓质肾上腺髓质糖皮质激素糖皮质激素儿茶酚胺儿茶酚胺胰岛素分泌胰岛素分泌胰高血糖素胰高血糖素生长激素分泌生长激素分泌葡萄糖利用葡萄糖利用糖原分解糖原分解脂肪分解脂肪分解负氮负氮平

35、衡平衡 应激性高血糖应激性高血糖 、应激性糖尿！、应激性糖尿！血浆脂肪酸及血浆脂肪酸及酮体酮体促蛋促蛋白质白质分解分解促促糖糖异异生生创伤后体液变化创伤后体液变化早期：神经内分泌变化早期：神经内分泌变化体液转移至第三间隙体液转移至第三间隙血容量增加血容量增加血容量减少血容量减少水肿，血容量减少水肿，血容量减少消除水肿，维持血容量要注意血浆白蛋白的含量消除水肿，维持血容量要注意血浆白蛋白的含量高代谢是危重病早期因应激所引起的能量代谢变化。高代谢是危重病早期因应激所引起的能量代谢变化。通过高代谢，可保证机体在应激时需要的高能量。通过高代谢，可保证机体在应激时需要的高能量。长期的高分解代谢会继发肌肉

36、组织的严重消耗，器长期的高分解代谢会继发肌肉组织的严重消耗，器官功能降低，导致呼吸功能衰竭，机体康复延迟和免官功能降低，导致呼吸功能衰竭，机体康复延迟和免疫功能降低。疫功能降低。糖尿病人可因糖代谢异常发生高渗性昏迷或多尿，糖尿病人可因糖代谢异常发生高渗性昏迷或多尿，需高度重视。需高度重视。二、器官功能变化二、器官功能变化（一）（一）CNS改变改变CNS是应激反应的调控中心，是应激反应的调控中心，CNS与应激关系与应激关系最为密切的部位主要有边缘系统扣带皮质、杏仁复最为密切的部位主要有边缘系统扣带皮质、杏仁复合体、海马、丘脑下部及脑桥蓝斑。合体、海马、丘脑下部及脑桥蓝斑。应激时应激时CNS改变改

37、变神经神经-内分泌改变内分泌改变心理障碍心理障碍目前认为，许多功能性精神疾患的发病与应目前认为，许多功能性精神疾患的发病与应激有关。特别是社会心理应激原能直接导致精激有关。特别是社会心理应激原能直接导致精神疾患，或加重病情。因此，对创伤所致心理神疾患，或加重病情。因此，对创伤所致心理反应需高度重视。反应需高度重视。SAS血管加压素血管加压素心跳加快心跳加快收缩力收缩力应激原应激原小动脉收缩小动脉收缩外周阻力外周阻力高血压高血压微循灌注微循灌注压力压力组织液入血组织液入血维持血量维持血量HPA血管反应性血管反应性GC血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮ADH肾小肾小A内压内压肾素肾素血管紧张素原血管

38、紧张素原水钠重吸收水钠重吸收水钠潴留水钠潴留 （二）循环系统改变（二）循环系统改变 高血压患者易发生高血压脑病、脑血管意外、急性高血压患者易发生高血压脑病、脑血管意外、急性左心衰和急性肾功能衰竭等。左心衰和急性肾功能衰竭等。当应激反应过于持久或强烈，血浆中持续高浓度的当应激反应过于持久或强烈，血浆中持续高浓度的儿茶酚胺可造成以下危害：儿茶酚胺可造成以下危害：心肌耗氧增加，供氧与耗氧失平衡，导致心肌损害心肌耗氧增加，供氧与耗氧失平衡，导致心肌损害和心律失常，甚至心室纤颤。和心律失常，甚至心室纤颤。冠状动脉痉挛，导致心肌缺血，严重时发生心肌梗塞。冠状动脉痉挛，导致心肌缺血，严重时发生心肌梗塞。非高

39、血压患者血压可升高，称应激性高血压。非高血压患者血压可升高，称应激性高血压。儿茶酚胺损害心肌的机制儿茶酚胺损害心肌的机制 心肌耗氧量心肌耗氧量，心肌功能性缺氧；，心肌功能性缺氧；受体兴奋受体兴奋，钙内流钙内流，细胞内钙超载，心肌挛，细胞内钙超载，心肌挛缩；缩；氧自由基氧自由基，膜脂质过氧化，功能障碍；，膜脂质过氧化，功能障碍；儿茶酚胺氧化产物对心肌的损害；儿茶酚胺氧化产物对心肌的损害；血小板聚积，激发凝血，导致心肌微循环障碍。血小板聚积，激发凝血，导致心肌微循环障碍。（三）呼吸系统改变（三）呼吸系统改变 儿茶酚胺通过扩张支气管，提高潮气量，增加呼儿茶酚胺通过扩张支气管，提高潮气量，增加呼吸频率

40、，改善了肺泡通气，以满足机体在有害刺激吸频率，改善了肺泡通气，以满足机体在有害刺激下对氧的高需求量。下对氧的高需求量。过于持久的高儿茶酚胺可致肺动脉高压，肺毛细过于持久的高儿茶酚胺可致肺动脉高压，肺毛细血管通透性增高，血液凝固性增高，易形成肺微血血管通透性增高，血液凝固性增高，易形成肺微血栓，导致栓，导致ARDSARDS。（四）消化系统改变（四）消化系统改变创伤后由于交感创伤后由于交感肾上腺髓质系统的强烈兴奋，胃肠肾上腺髓质系统的强烈兴奋，胃肠血管收缩，血流量减少，可导致胃肠粘膜受损。表现为血管收缩，血流量减少，可导致胃肠粘膜受损。表现为胃粘膜糜烂、潰疡、出血，称胃粘膜糜烂、潰疡、出血，称“应

41、激性溃疡应激性溃疡”。长时间胃肠供血不足，损害了肠粘膜屏障，可引起肠长时间胃肠供血不足，损害了肠粘膜屏障，可引起肠道细菌移位或肠源性感染，引发道细菌移位或肠源性感染，引发MODS。（五）泌尿系统改变（五）泌尿系统改变 肾血管持续收缩可造成肾小球与肾小管坏死，导致肾血管持续收缩可造成肾小球与肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。多数情况下，多数情况下，尿量是监测血容量、尿量是监测血容量、肾血流灌注和肾功能的主要指标。肾血流灌注和肾功能的主要指标。但是，创伤后病人尿量变化较为复杂。血浆渗透浓但是，创伤后病人尿量变化较为复杂。血浆渗透浓度的变化可使病人的尿量与血压、血容量不成正比。度的变化

42、可使病人的尿量与血压、血容量不成正比。因此，创伤病人的尿量不能准确反应血压、血容量和因此，创伤病人的尿量不能准确反应血压、血容量和肾功能。肾功能。例：例：交感交感N N兴奋兴奋 急性失血急性失血 高钠血症等高钠血症等 血中儿茶酚胺浓度升高血中儿茶酚胺浓度升高 肾素肾素血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强 ADH ADH浓度升高浓度升高 肾血流量下降，肾小球滤过率降低肾血流量下降，肾小球滤过率降低 醛固酮分泌增多，尿钠重吸收增加醛固酮分泌增多，尿钠重吸收增加 少尿、尿比重高少尿、尿比重高 高血糖高血糖低钠血症低钠血症 原尿生成增加原尿生成增加尿量增加尿量增加例：例：（六）生命体征改变（六

43、）生命体征改变创伤和大手术后，病人会出现发热、心跳加快、血创伤和大手术后，病人会出现发热、心跳加快、血压升高和呼吸加快等。多在术后压升高和呼吸加快等。多在术后23天后恢复正常。天后恢复正常。第三节第三节创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的调控适度的应适度的应激反应可提激反应可提高机体对环高机体对环境的适应能境的适应能力，力，对机体对机体有利有利。过度的应过度的应激反应将对激反应将对机体造成损机体造成损伤，产生应伤，产生应激性疾病。激性疾病。应激反应应激反应双刃剑双刃剑应激反应需要调控应激反应需要调控欲欲求求有有效效地地调调控控创创伤伤后后应应激激反反应应，必必须须弄弄清清楚楚三三个个重重要要问

44、问题题：1、确确定定应应激激反反应应最最适适强强度度的的界界限限；2、准准确判断应激反应的强度；确判断应激反应的强度；3、调控应激反应的措施。、调控应激反应的措施。（1）应激反应的最适强度：）应激反应的最适强度：由于应激反应机制复杂，由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，最适强度并非简单语言所能概括。大涉及系统广泛，最适强度并非简单语言所能概括。大量实践和研究认为，最适强度与其生命重要器官代偿量实践和研究认为，最适强度与其生命重要器官代偿潜能有关，且随其病理生理改变和病情变化而不同。潜能有关，且随其病理生理改变和病情变化而不同。即：即：应激反应最适强度应能维持循环功能状态，稳定应激反应最适强度应

45、能维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器的灌流量，达到供氧与耗氧平血流动力学，保障脏器的灌流量，达到供氧与耗氧平衡，以保护机体，保证生存的目的。衡，以保护机体，保证生存的目的。（2）应应激激反反应应强强度度的的判判断断：应应激激反反应应是是神神经经、内内分分泌泌、免免疫疫和和凝凝血血等等多多系系统统参参与与的的一一种种合合并并了了许许多多生生理理机机制制的的非非特特异异性性全全身反应综合征。目前尚无准确判断应激反应强度的标准。身反应综合征。目前尚无准确判断应激反应强度的标准。从从已已有有资资料料和和临临床床实实践践可可以以认认为为，判判断断应应激激反反应应强强度度主主要要着着眼眼于于神神经

46、经、内内分分泌泌、免免疫疫三三大大系系统统间间的的相相互互影影响响，立立足足于于从从细细胞胞、分分子子的的水水平平监监测测整整体体应应激激水水平平的的观观点点。在在研研究究方方法法上上联联合合应应用用生生物物化化学学、生生理理学学、心心理理学学等等多多种种手手段段，以以内内分分泌泌、代代谢谢改改变变为为依依据据，科科学学地地测测量量应应激激状状态态，客客观观地地评评价价整整体体应应激激水水平。平。3.应应激激反反应应的的调调节节与与控控制制：应应激激反反应应的的本本质质是是对对机机体体有有利利的的防防御御机机制制。因因此此，对对反反应应代代偿偿功功能能低低下下者者应应予予提提高高应应激激反反应

47、应并并维维持持于于最最适适反反应应强强度度，对对应应激激反反应应过过度度者者应应加加以以控控制制，防防止止其其对对机机体体的的有有害害作作用。用。一、降低应激反应的措施一、降低应激反应的措施预防和消除应激原预防和消除应激原 1 1、对危重病人，消除引起应激反应的原因、对危重病人，消除引起应激反应的原因（1 1）感染病人：抗感染处理；感染病人：抗感染处理；（2 2）创伤病人：处理骨折、给予镇痛、纠正低血压；）创伤病人：处理骨折、给予镇痛、纠正低血压；（3 3）休克病人：抗休克处理等。）休克病人：抗休克处理等。（1）对术前病人：）对术前病人：适当应用麻醉前用药，稳定病人情绪，控制适当应用麻醉前用药

48、，稳定病人情绪，控制术前心理应激。麻醉手术前详细向病人介绍麻醉实施及保证安全预术前心理应激。麻醉手术前详细向病人介绍麻醉实施及保证安全预案，做好麻醉前病人思想工作，消除病人对麻醉手术的恐惧或顾虑。案，做好麻醉前病人思想工作，消除病人对麻醉手术的恐惧或顾虑。（2）对术中病人：）对术中病人：用一定的药物或麻醉技术控制有害的应激反用一定的药物或麻醉技术控制有害的应激反应。以良好的麻醉效果消除手术所产生的不良刺激。如维持一定深应。以良好的麻醉效果消除手术所产生的不良刺激。如维持一定深度的全麻；部位麻醉时复合应用镇痛药物消除内脏的牵拉痛；密切度的全麻；部位麻醉时复合应用镇痛药物消除内脏的牵拉痛；密切观察

49、、处理病情变化。如心律失常、大失血、低血压、高血压等处观察、处理病情变化。如心律失常、大失血、低血压、高血压等处理，保证病人生命体征稳定。理，保证病人生命体征稳定。（3）对术后病人：）对术后病人：采用采用PCA技术消除病人术后伤口疼痛，消除技术消除病人术后伤口疼痛，消除术后早期伤口疼痛带给病人的有害刺激。术后早期伤口疼痛带给病人的有害刺激。2、对手术病人、对手术病人二、提高应激反应的措施二、提高应激反应的措施对对部部分分内内分分泌泌肿肿瘤瘤、全全身身衰衰竭竭等等病病人人，由由于于其其体体内内某某些些内内分分泌泌功功能能减减退退(如如肾肾上上腺腺皮皮质质、垂垂体体、甲甲状状腺腺等等功功能能不不全

50、全)，代代偿偿功功能能降降低低，因因此此，对对麻麻醉醉手手术术的的耐耐受受性性差差。术术前前给给予予相相应应激激素素替替代代治治疗疗，并并控控制制病病情情，改改善善全全身身情情况况，可可提提高高对对手手术术、麻麻醉醉的的耐受力，降低麻醉手术危险性。耐受力，降低麻醉手术危险性。围围手手术术期期常常用用药药物物如如成成瘾瘾性性镇镇痛痛药药、镇镇静静催催眠眠药药、-肾肾上上腺腺素素能能受受体体阻阻滞滞剂剂等等有有抑抑制制应应激激反反应应的的作作用用，对对这这些些病病人人不不宜宜使使用用。此此外外，应应尽尽量量避避免免大大剂剂量量应应用用抑抑制制中中枢枢神神经经及及其其他他系系统统的的药物，以策安全。

51、药物，以策安全。三、预防应激性疾病三、预防应激性疾病（一）预防应激性高血糖；（一）预防应激性高血糖；（二）预防应激性高血压；（二）预防应激性高血压；（三）预防应激性溃疡；（三）预防应激性溃疡；（四）预防多器官功能不全等。（四）预防多器官功能不全等。创创伤伤性性机机体体反反应应受受多多种种因因素素影影响响，其其病病理理生生理理变变化化机机制制复复杂杂，因因人人而而异异，应应酌酌情情采采用用调调控控措施，把应激反应调控于最适强度。措施，把应激反应调控于最适强度。小结小结 本章本章重点复习内容重点复习内容1 1、创伤后机体神经、创伤后机体神经-内分泌反应的主要途径；内分泌反应的主要途径；2 2、神神

52、经经-内内分分泌泌反反应应对对机机体体产产生生的的生生理理意意义义和和病病理理意义；意义；3 3、应激反应对代谢和器官功能的影响；、应激反应对代谢和器官功能的影响；4 4、调控应激反应的基本方法。、调控应激反应的基本方法。END（一）（一）应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡是应激性溃疡是应激时应激时出现的一种胃十二脂肠粘膜出现的一种胃十二脂肠粘膜的的急性损伤，急性损伤，主要由于应激时主要由于应激时粘膜缺血、糖皮质激粘膜缺血、糖皮质激素增多以及酸中毒素增多以及酸中毒等的作用，引起等的作用，引起粘膜屏障的结构粘膜屏障的结构与功能破坏损害，与功能破坏损害，出现出现胃、十二指肠粘膜糜烂、溃胃、十二指肠粘膜

53、糜烂、溃疡、出血疡、出血等临床表现。等临床表现。发病率：在重伤、重病时为发病率：在重伤、重病时为75100%。(二)应激与心、脑血管疾病应激原应激原高血脂糖尿病动脉粥动脉粥样硬化样硬化GC、ACTH等血管紧张素血管加压素醛固酮ADH钠水潴留血管反应性高血压高血压冠脉痉挛心肌耗氧量自由基钙超载心律失常心律失常心梗猝死心梗猝死儿茶酚胺糖皮质激素血管收缩 （三）应激性高血糖（三）应激性高血糖垂体肾上腺皮质垂体肾上腺皮质交感交感NS兴奋兴奋激素分泌增加激素分泌增加儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素分泌减少分泌减少分泌增多分泌增多葡萄糖葡萄糖糖原分解糖原分解糖原异糖原异糖原异生加强

54、糖原异生加强利用减少利用减少加强加强生加强生加强应激性高血糖应激性高血糖应激性溃疡的发病机制应激性溃疡的发病机制（一）上消化道局部因素（一）上消化道局部因素1、胃胃粘粘膜膜缺缺血血：由由于于应应激激时时体体内内儿儿茶茶酚酚胺胺增增多多，内内脏脏血血管管收收缩缩，血血流流量量减减少少，胃胃粘粘膜膜缺缺血血，粘粘膜膜屏屏障障遭遭到到破破坏坏，胃胃腔腔内内的的H+顺顺浓浓度度差差逆逆扩扩散散进进入入并并积积聚聚在在粘粘膜膜内内，刺刺激激胃胃壁壁中中的的肥肥大大细细胞胞，释释放放大大量量组组织织胺胺，使使胃胃酸酸分分泌泌增增加加，粘粘膜膜下下小小血血管管扩扩张张，通通透透性性增增加加，造成急性胃粘膜损

55、伤。造成急性胃粘膜损伤。2、胃胃腔腔内内H+向向粘粘膜膜内内的的反反向向弥弥散散：在在创创伤伤、休休克克等等应应激激状状态态下下，胃胃粘粘膜膜血血流流量量减减少少，胃胃腔腔内内H+向向粘粘膜膜内内反反向向弥弥散散，使使粘粘膜膜内内PH明明显显下下降降，造造成成急急性性胃胃粘粘膜膜损伤。损伤。3、胃粘膜内源性前列腺素、胃粘膜内源性前列腺素(PG)合成减少。合成减少。(二二)全身因素全身因素l、内内源源性性介介质质：许许多多内内源源性性介介质质可可导导致致粘粘膜膜缺缺血血、粘粘膜膜损损害害与与代代谢谢障障碍碍。目目前前确确认认PAF是是所所有有内内源源性性促促溃溃疡疡形形成成介介质质中中最最强强的

56、的一一种种。它它是是一一种种具具有有广广泛泛生生物物活活性性的的磷磷脂脂。存存在在于于血血小小扳扳、各各类类粒粒细细胞胞、肥肥大大细细胞胞和和内内皮皮细细胞胞中中，其其生生物物学学作作用用非非常常广广泛泛，主主要要包包括括血血小小板板聚聚集集、中中性性粒粒细细胞胞聚聚集集、脱脱颗颗粒粒和和呼呼吸吸爆爆发发、血血管管通通透性增加、炎症及胃肠粘膜损害等。透性增加、炎症及胃肠粘膜损害等。PAF引起粘膜损伤的机理：引起粘膜损伤的机理：(1)减减少少粘粘膜膜血血流流量量。通通过过收收缩缩毛毛细细血血管管、增增加加血血管管通通透透性性、降降低低粘粘膜膜血血管管灌灌注注压压等等，导导致致血血液液浓浓缩缩，血

57、血流流缓缓慢慢，粘粘膜膜下下层层广广泛水肿，导致胃粘膜血流减少。泛水肿，导致胃粘膜血流减少。(2)中中性性粒粒细细胞胞的的毒毒性性作作用用；由由于于中中性性粒粒细细胞胞聚聚集集并并粘粘附附在在粘粘膜微血管壁上，释出活性氧及其它促炎介质，加重微循环障碍。膜微血管壁上，释出活性氧及其它促炎介质，加重微循环障碍。临床表现临床表现应应激激性性溃溃疡疡出出血血前前的的症症状状常常十十分分模模糊糊，部部分分患患者者可可出出现现不不同同程程度度的的上上腹腹痛痛、腹腹胀胀、恶恶心心及及呃呃逆逆等等。但但多多见见数数患患者者由由于于原原发发病病较较重重，掩掩盖盖了了这这些些症症状状和和体体征征，故故临临床床常常以以突突然然发发生生的的呕呕血血和和黑黑便便为为主主要要表表现现。大大出出血血时时血血压压下下降降，甚甚至至休休克克死死亡亡。由由于于粘粘膜膜溃溃疡疡可可呈呈“分分批批发发生生”、“分分批批愈愈合合”的的特特点点，故故临临床床上上常常表表现现为为出血出血出血停止出血停止再出血。再出血。