髂动脉瘤腔内移植物感染的处理

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1、髂动脉瘤腔内移植物感染的处理髂动脉瘤腔内移植物感染的处理曲曲 乐乐 丰丰上海长海医院血管外科上海长海医院血管外科 第三届全国血管外科手术与介入并发症的预防和处理学术会议第三届全国血管外科手术与介入并发症的预防和处理学术会议 2010年年4月月8-10日，北京日，北京6/9/20231临临 床床 病病 例例 资资 料料o林xx，男，47岁o主诉：右髂动脉瘤腔内修复术后2月，右下肢静息痛伴寒战高热1月o病史：n2009年1月因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”外院行肾移植，术后第5天因排斥反应取出异体肾。n术后3天出现发热，体温38.0-38.5,并逐渐出现右下肢胀痛，无法行走，2009年2月外院CT

2、发现“右髂动脉瘤”，应用覆膜支架（Fluency,8mm40mm,Bard）行腔内修复术，术后体温恢复正常，右下肢胀痛缓解。n2009年4月再次出现发热，体温最高39.5，伴寒战，并出现右足趾发黑、静息痛，遂就诊于我院。6/9/20232p查体：重度贫血貌，右下腹可触及一搏动性肿块，1010cm，移动度差，轻触压痛，局部皮温稍高。右下肢肿胀：膝上15cm处周径较左侧大3cm，膝下15cm处周径比左侧大2cm。右足1，3，4，5趾发黑，皮温低。右侧股动脉搏动未及，足背动脉及胫后动脉搏动未及（ABI分别为0.1、0.3）临临 床床 病病 例例 资资 料料6/9/20233p辅助检查：nHb56g/

3、L，WBC12109/L，N 80%nCTA：右髂动脉瘤腔内隔绝术后多发假性动脉瘤，大小约1010cmn瘤腔内几近闭塞n右侧股动脉闭塞临临 床床 病病 例例 资资 料料6/9/20234临临 床床 病病 例例 资资 料料6/9/202351.右侧髂动脉假性动脉瘤腔内隔绝术后移植物感染伴菌血症右侧髂动脉假性动脉瘤腔内隔绝术后移植物感染伴菌血症2.右下肢动脉栓塞伴第右下肢动脉栓塞伴第1、3、4、5趾坏疽趾坏疽3.重度贫血重度贫血4.移植肾排斥并移植肾脏取出术后移植肾排斥并移植肾脏取出术后5.肾功能衰竭（尿毒症期）肾功能衰竭（尿毒症期）临临 床床 诊诊 断断6/9/20236 总思路：总思路：先改善

4、全身情况，再处理局部问题。先改善全身情况，再处理局部问题。临临 床床 处处 置置6/9/20237 Step 1 改善全省情况改善全省情况临临 床床 处处 置置输血、补液、支持、抗感染输血、补液、支持、抗感染？血细菌培养药敏血细菌培养药敏输血、补液、支持、抗感染、血液透析等，改善全身情况输血、补液、支持、抗感染、血液透析等，改善全身情况6/9/20238 Step 2 处理局部问题处理局部问题临临 床床 处处 置置右侧髂动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术后右侧髂动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术后多发性感染性假性髂动脉瘤伴菌血症多发性感染性假性髂动脉瘤伴菌血症右下肢缺血右下肢缺血 控制感染控制感染恢复血流恢复血流

5、A A 进一步腔内治疗进一步腔内治疗B B 改为传统手术改为传统手术6/9/20239 Step 2 处理局部问题处理局部问题临临 床床 处处 置置传统手术传统手术取出感染的移植物取出感染的移植物切除感染的动脉瘤切除感染的动脉瘤重建右侧下肢血供重建右侧下肢血供常规性手术常规性手术如何重建？如何重建？用什么重建？用什么重建？6/9/202310 Step 2 处理局部问题处理局部问题临临 床床 处处 置置如何重建右下肢血供如何重建右下肢血供移植物旁路术或间置术移植物旁路术或间置术A A 解剖外径路：腋解剖外径路：腋-股股 or or 股股-股股B B 解剖性径路：原位重建解剖性径路：原位重建6/

6、9/202311 Step 2 处理局部问题处理局部问题临临 床床 处处 置置用什么移植物重建右下肢血供用什么移植物重建右下肢血供A 自体静脉：大隐静脉自体静脉：大隐静脉 or 股静脉股静脉B 同种异体动脉同种异体动脉C 人工血管：普通人工血管人工血管：普通人工血管 or 携载抗生素或覆银的人工血管携载抗生素或覆银的人工血管6/9/202312手手 术术 资资 料料o20092009年年5 5月月2727日日o全麻，右侧腹膜后径路全麻，右侧腹膜后径路o右髂动脉假性动脉瘤切除右髂动脉假性动脉瘤切除 +覆膜支架取出术覆膜支架取出术 +覆银人工血管原位重建术覆银人工血管原位重建术 6/9/20231

7、3o右髂动脉巨大假性动脉瘤，大小约右髂动脉巨大假性动脉瘤，大小约1010cm，与周围组织粘连紧密，与周围组织粘连紧密o切开瘤体，可见瘤壁增生水肿，附有大量脓性渗出物，瘤腔内形成切开瘤体，可见瘤壁增生水肿，附有大量脓性渗出物，瘤腔内形成分叶间隔，其内可见大量血栓及覆膜支架一枚分叶间隔，其内可见大量血栓及覆膜支架一枚o支架内可见附壁血栓，导致支架闭塞支架内可见附壁血栓，导致支架闭塞o组织和渗出物细菌培养组织和渗出物细菌培养+药敏药敏手手 术术 资资 料料术中所见术中所见6/9/202314手手 术术 资资 料料术中所见术中所见假性动脉瘤巨大、粘连假性动脉瘤巨大、粘连6/9/202315手手 术术

8、资资 料料术中所见术中所见切开假性动脉瘤切开假性动脉瘤6/9/202316手手 术术 资资 料料术中所见术中所见切除假性动脉瘤切除假性动脉瘤6/9/202317手手 术术 资资 料料术中所见术中所见取出的覆膜支架取出的覆膜支架支架整体支架近端支架内部支架远端6/9/202318手手 术术 资资 料料术中所见术中所见取出的瘤栓和覆膜支架取出的瘤栓和覆膜支架6/9/202319o完整切除瘤壁后，检查右股总动完整切除瘤壁后，检查右股总动脉返流良好脉返流良好o覆银人工血管覆银人工血管(InterGard Silver prosthesis IGS;8mm40mm;InterVascular;Franc

9、e)间置于右髂间置于右髂总动脉及右股总动脉，连续端总动脉及右股总动脉，连续端-端吻合端吻合 手术资料手术资料-覆银人工血管解剖性原位重建覆银人工血管解剖性原位重建6/9/202320术术 后后 情情 况况o体温恢复正常，足趾发黑体温恢复正常，足趾发黑 处干燥，下地行走无不适处干燥，下地行走无不适o查体：右下肢肿胀明显消查体：右下肢肿胀明显消 退，足背及胫后动脉搏动退，足背及胫后动脉搏动 良好（踝肱比值分别为良好（踝肱比值分别为 0.8 0.8，0.90.9），皮温暖），皮温暖瘤壁组织及支架细菌、真菌培养均阴性瘤壁组织及支架细菌、真菌培养均阴性 6/9/202321随随 访访 资资 料料o术后术

10、后6 6、1212个月随访，无发热，个月随访，无发热，行走无疼痛不适行走无疼痛不适o复查复查MRAMRA示右髂示右髂-股覆银人工血股覆银人工血管通畅管通畅6/9/202322髂动脉瘤腔内移植物感染的处理髂动脉瘤腔内移植物感染的处理-感染动脉瘤切除、移植物取出、感染动脉瘤切除、移植物取出、覆银人工血管原位解剖性重建覆银人工血管原位解剖性重建第三届全国血管外科手术与介入并发症的预第三届全国血管外科手术与介入并发症的预防和处理学术会议防和处理学术会议 2010年年4月月8-10日，北京日，北京6/9/202323谢谢 谢谢第三届全国血管外科手术与介入并发症的预防第三届全国血管外科手术与介入并发症的预

11、防和处理学术会议和处理学术会议 2010年年4月月8-10日，北京日，北京6/9/202324肾移植术与髂动脉假性动脉瘤肾移植术与髂动脉假性动脉瘤o罕见：Orlic等（2008年）分析了单中心在37年间进行的843例肾移植，其中血管并发症（肾动脉狭窄、血栓形成、假性动脉瘤、移植肾静脉血栓形成等）有57例(6.76%)，而假性动脉瘤只有3例（0.35%）o严重：往往导致移植肾切除 o关系：Bracale等（2009）分析了11例肾移植术后发生的髂动脉假性动脉瘤，认为慢性移植排斥是假性动脉瘤的重要病因之一。6/9/202325髂动脉假性动脉瘤的治疗髂动脉假性动脉瘤的治疗o开放手术？腔内修复？开放手

12、术？腔内修复？oFor:Moosavi等（等（2008）比较了覆膜支架腔内治疗）比较了覆膜支架腔内治疗和开放手术治疗髂动脉瘤的治疗结果，和开放手术治疗髂动脉瘤的治疗结果，56例髂动脉瘤例髂动脉瘤随访随访36个月的结果证明，腔内治疗比开放手术能明显个月的结果证明，腔内治疗比开放手术能明显降低住院天数、输血量以及死亡率降低住院天数、输血量以及死亡率oAgainst:腔内移植物感染：发生率在腔内移植物感染：发生率在0.5%至至1%之之间，一旦发生血管移植物感染，间，一旦发生血管移植物感染，25-75%会导致死亡，会导致死亡，40-75%会导致截肢会导致截肢 6/9/202326髂髂 动动 脉脉 腔腔

13、 内内 移移 植植 物物 感感 染染 o移植物保留、抗感染加局部处理的保守治疗方式，包括：单纯抗感染、局部清创和自体活组织覆盖、抗生素链珠体内植入o移植物切除、重建血液循环，包括：n解剖外路径血管旁路n原位血管置换o同种异体动脉o自体静脉o携载利福平的涤纶血管仅用于一般情况差、病情危重，不能耐受血管重建手术的患者 1、Bandyk等报道解剖外旁路的死亡率、截肢率高于原位血管置换2、远期通畅率较低 出血、闭塞、假性动脉瘤 不适合下肢手术史的患者，易形成瘤样病变 MRSA、大肠埃希菌等效果较差 6/9/202327覆银人工血管治疗腔内移植物感染oZegelman等研究了2005年9月9日至2006

14、年1月25日期间，6个血管外科中心进行的50例腹股沟区域应用覆银人工血管进行血管重建，结果证明了应用覆银人工血管进行腹股沟区血管重建的安全性和有效性oRicco JB.InterGard silver bifurcated graft:features and results of a multicenter clinical study.J Vasc Surg,2006,44:339-46.oMichel Batt,Magne JL,Pierre Alric,et al.In situ revasculartization with silver-coated polyester graft

15、s to treat aortic infection:Early and midterm results.J Vasc Surg,2003,38:983-89.6/9/202328银银 离离 子子 的的 优优 势势o与抗生素相比，银离子具有两大优点：1、几乎对所有细菌均有效；2、尚未报道具银离子抗性的细菌o杀菌机制n穿膜效应或结合于细胞膜的磷脂层，导致细胞膜与细胞壁脱离，影响细胞膜的渗透性n结合于DNA螺旋的关键部位，影响其复制及细胞分裂，另外，银离子还影响核糖体翻译功能，进而影响细菌细胞的功能n细菌细胞内的巯基能与银离子反应，导致多种酶变性而丧失功能，另外，银离子还能阻碍三磷酸腺苷合成，进而影响细菌的氧化呼吸6/9/202329展展 望望o需要积累更多的使用覆银人工血管治疗髂动脉需要积累更多的使用覆银人工血管治疗髂动脉瘤腔内移植物感染的经验，更长期的随访观察瘤腔内移植物感染的经验，更长期的随访观察oBright future:将极大地改善髂动脉瘤移植将极大地改善髂动脉瘤移植物感染的治疗现状物感染的治疗现状 6/9/202330