出院病历评分表

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1、出院病历质量评分表科 室 床 号 姓 名 住院号住院医师 主治医师 主任医师 考核日期项目 分值考核内容扣分标准考核结果具体说明病历 首页10分首页医疗信息未填写（白版病历）乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某栏未填写或

2、填写有缺陷0.2/项入院 记录20分缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级未在患者入院24小时内完成入院录5患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉或主诉不能导致第一诊断5主诉描述有缺陷2缺现病史5主诉与现病史不符3现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述2发病后诊治情况记述不清2症状描述不全，有伴随症状未记录2缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史、女性月经史1缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的

3、阳性体征2体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体检记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/项缺诊断或诊断错误5初步诊断书写有缺陷1/处缺住院医师签名2缺主治医师签名2更正、明确、补充诊断未记录1/处病程记录40分缺首次病程录或首次病程录中缺诊断依据或鉴 别诊断与诊疗计划乙级缺由主治及以上的医师签名确认的诊疗方案乙级病程部分：未在患者入院6小时内兀成首次病 程记录5未能全面反映病例特点3诊疗计划不符合病情3诊断依据、鉴别诊断逻辑性差2首次病程记录缺某一项2/部分首次病程记录某一部分书与有缺陷1

4、/部分病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次输血病人病程记录中未记录输血量、输血指标 和输血后反应3/次有抢救医嘱缺抢救记录3/次未在6小时内补记抢救记录3/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、 参加抢救人员姓名职称1/部分死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录4/次交（接）班记录有缺陷2/处未在规定时限内完成父（接）班记录2/次缺转出（入）记录4/次转出（入）记录有缺陷2/

5、处未在规定时限内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结4/次阶段小结有缺陷2缺会诊记录单4/次会诊记录单有缺陷2/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2缺出院前一天病程记录1缺死亡讨论记录4死亡讨论记录有缺陷2上级查房：缺上级医师首次查房记录5首次主治医师查房记录未在48小时内完成2首次主任医师查房记录未在7天内完成2首次上级医师查房诊疗措施错误或无具体诊疗 意见4收次查房记录有缺陷（每次）1上级医师指导下级医师作用不明显（主治与主任 查房雷同）2未及时纠正病历中的诊疗缺陷2告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连 续二天查房记录乙级危重病

6、例主任查房未记录当前主要矛盾及解决 主要矛盾的主要途径、措施和方法5住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨 论5待诊病人未记录临床症状、体征和实验室检查 结果在临床鉴别的诊断意义以及明确诊断的途 径、措施和方法5日常查房记录未按规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论3缺由主治及以上的医师签名确认手术方案乙级新开展手术与大型手术缺由科主任或授权的上 级医师签名确认乙级缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2缺麻醉记录单5麻醉记录有缺陷1/项缺麻醉随访记录2手术记录无术者签名2缺手术记录乙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记

7、录未在术后24小时内完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1缺术后3天内上级医师查看病人的记录2出院 记录10分缺出院（或死亡）的记录乙级未在出院后24小时内完成出院记录书写5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分出院记录缺医师签名2辅助 检查5分缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检査报告 单乙级住院超过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告1/项病程已记录某项辅助检查结果，缺相应辅助检 查报告单1缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检查单粘贴不规范、不

8、整齐或缺标记1/处基本 要求5分有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性 错误乙级缺整页病历记录造成病历不完整乙级有明显涂改乙级在病历中模仿他人或代替他人签名乙级用非蓝黑墨水或碳素墨水笔书写1医师无签名或仅有书写者印刷体姓名而无签字 者2/处排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中 文书写习惯的排版1/处签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项知情 同意 书及 医嘱 单10分缺有创检查（治疗）、化疗、输血同意书或缺患 者（或亲属）签名或者签名与委托书不一致乙级缺手术同意书或缺患者（或亲属）签名乙级缺有创检查（治疗）、化疗、输血、手术同意书 等缺项2/项有创检查（治疗）、化疗、输血、手术同意书等 缺谈话医师签名2/次使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、 治疗等），贝重药（及检查）缺有患者签名的冋 意书2/项自动出院患者，缺患者（或亲属）意见及签名3放弃抢救缺患者（或亲属）意见及签名3知情同意书类书写内容有缺陷1/处缺病重（危）通知书或缺患者签名（或亲属） 签名1实施了诊疗项目漏开医嘱2/次使用他人工作站下达医嘱3缺医嘱时间或医嘱书写不规范0.5/处医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处