剖宫产 病例模版
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1、住院病历住院号: 科别: 妇产科病房:2床号:3-1合作医疗号妇产科住院病历(第次)过敏史:无姓名:刘丽平性别:女年龄:20岁籍贯:河南省镇平县县1帀职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2012-08-228: 00现在住址:邮编:474283病史采取日期:2012-08-228: 00联系人姓名:与患者关系:夫妻病史叙述者:患者本人联系人地址:同现在住址电话:可靠程度:可靠主诉:停经9月余,宫要求手术。现病史:患者平时月经规律3-7天 LMP()EDC()28-30天,停经1月自测尿早早孕( + ),孕早期无明显早孕反应,孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查,孕七月余测血压为140/9
2、0mmHg,间断用药,血压控制不明显,双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠,无产兆,要求手术,入我院治疗。既往史:患者平素体健,否认有高血压、心脏病史,无肝炎、结核等传染性疾病史,无外伤、手术及输血、献血史,未发现药物、食物过敏史。个人史:生于原籍,无疫区接触史,无不良嗜好,预防接种随社会进行。婚姻史:21岁结婚,爱人体健,非近亲结婚,夫妻关系和睦。月经生育史:14込,无痛经史月经量、色均正常,GP,白带量、色均no on1028-30丄u正常。家族史:有2姊妹体健,否认有家族性遗传性疾病史姓名刘丽平 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号体 格 检 查T: 36.2
3、C P: 76 次/分 R: 18 次/分 BP: 140/ 90 mmHg发育正常,营养中等,神志清晰,精神佳。步入病房,查体合作。毛发分 部正常,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形,耳道无 异常分泌物。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,眼球活动自如,双瞳孔 等大等圆,对光反射灵敏。鼻通气良好,鼻窦无压痛,无异常分泌物。口腔黏 膜无溃疡,出血点,舌体居中,咽未充血,扁桃腺不大。颈软,无抵抗,气管 居中,颈静脉无怒张,甲状腺不大。胸廓无畸形,活动度正常,语颤正常,心 前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音,心界无扩大。听诊双肺呼吸音清,未闻及 干、湿性锣音,无哮鸣音。心率76次/分
4、,律齐,未闻及杂音。腹软,隆起如 足月孕状,无压痛及水肿,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。四肢活动自如, 无畸形。脊柱无畸形,生理弯曲存在,棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在, 病理反射未引出,双侧巴氏征(-),布氏征(-)。产 科 检 查一般情况:宫高46cm,腹围110cm,估计胎儿体重40.50g,纵产式,先露 头,LOA,无产兆,自述胎动正常。FHR140次/分。内诊:宫口未开,宫颈管长约1.0cm,质硬。S-2,双侧坐骨棘平伏,棘间 径约10cm,骶凹弧度适中,骶尾关节无明显上翘,趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查血常规:WBC10.4X109/LRBC2.44X10
5、12/L PLT129X 109/L HGB90g/ L姓名刘丽平 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号尿常规:PH6.0尿蛋白(-)隐血(-)镜检:阴性。BT: 1.0 CT: 2.0。乙肝五项:HBsAg(-) HBsAb(-) HBeAg(-) HBeAb(-) HBcAb(-)HIV初筛:阴性。梅毒初筛:阴性。乙肝初筛:阴性。B超:BPD9.3cm羊水深5.0cm。单胎成活,胎盘III级。初步诊断:1.宫内孕38+4周2轻度贫血3待产4.妊高症住院医师:姓名刘丽平 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号2012-08-22.11:30首次病 程记录刘丽平 女20岁岁。以“
6、停经9月余,要求手术”为主诉入院。患者平时 月经规律3-7天LMP()EDC()停经1月自测尿早早孕( + ),28 30天孕早期无明显早孕反应,孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查,孕七月 余测血压为140/90mmHg,间断用药,血压控制不明显,双下肢水肿,晚期无头昏、 胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠,无产兆,要求手术,入我院治疗。查:T: 36.2C P: 76 次 / 分 R: 18 次 / 分 BP: 140 / 90 mmHg。神志清晰,精 神佳,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形,耳道无异 常分泌物。眼球活动自如,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻通气良好,鼻
7、 窦无压痛。口腔黏膜无溃疡,出血点,舌体居中,咽未充血,扁桃腺不大。颈 软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,心前区无异常隆起。叩诊 双肺呈清音,心界无扩大。听诊双肺呼吸音清,未闻及干、湿性锣音,无哮鸣 音。心率76次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,隆起如足月孕状,无压痛及水 肿,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。四肢活动自如,无畸形。脊柱无畸形, 生理弯曲存在,棘突无叩击痛。神经系统检查未见异常。产科检查:宫高46cm, 腹围110cm,估计胎儿体重4050g,纵产式,先露头,无产兆,自述胎动正常。 FHR140次/分。内诊:宫口未开,宫颈管长约1.0cm,质硬。S-2,双侧坐骨棘 平伏,
8、棘间径约10cm,骶凹弧度适中,骶尾关节无明显上翘,趾骨弓角度正常。 骨盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查:血常规:WBC10.4X109/L RBC2.4 X1012/L PLT230X 109/L HGB90 g / L;尿常规:PH6.0 尿蛋白(+-) 隐血(-);BT:1.0 CT: 2.0;乙肝五项:HBsAg(-) HBsAb(-) HBeAg(-) HBeAb(-)HBcAb (-)o HIV初筛:阴性。B超:BPD9.3cm羊水深4.3cm。单胎成活,胎盘第4页姓名刘丽平 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号III级。初步诊断:1.宫内孕38+4周,2.GP,L0A,
9、 3.轻度贫血,4.待产。诊疗1 0计划:1.完善相关辅助检查,2.严密监测胎心及产兆,3.对症处理,4.告知病 情。住院医师:2012-08-22.9:40术 前 小 结患者刘丽平,女,20岁岁,以“孕38+4周,疤痕子宫要求手术”为主诉 入院。入院情况:患者平时月经规律亠基 LMP ()EDC()28-30天停经1月自测尿早早孕( + ),孕早期无明显早孕反应,孕3月感到胎动至今。 孕期定期做产前检查,孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药,血压控制不 明显,双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠,无产兆, 要求手术,入我院治疗。内诊:宫口未开,宫颈管长约1.0c
10、m,质硬。S-2,双 侧坐骨棘平伏,棘间径约10cm,骶凹弧度适中,骶尾关节无明显上翘,趾骨弓 角度正常。诊疗经过:入院后完善相关辅助检查,严密监测胎心及产兆。患者要求手 术治疗。入院诊断: 1.宫内孕 38+4 周, 2.GP,LOA, 3.轻度贫血, 4.待产, 5.妊高1 0症。手术指征:妊咼症。拟定手术:子宫下段剖宫产术。拟施麻醉:硬膜外麻醉。注意事项:仔细操作,严防术中出血。住院医师:2012.08.22.16:40术 后 小 结姓名刘丽平 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号患者刘丽平 女20岁岁。于10: 3011:30在硬膜外麻醉下行子宫下段剖 腹产。术中见:子宫增大如
11、足月孕状,色粉红,位居中,下段形成良好,以LOA 位助娩壹男活婴,清理呼吸道后,1分钟阿氏评分9分,外观无畸形,双侧附 件未见异常,手术顺利,麻醉满意。术中输入液体900ml,出血约200m 1,接色 清尿200m 1,术中血压平稳。术毕测血压140 / 90 mmHg,脉搏90次/分。术后 诊断:1.宫内孕38+4剖宫产壹男活婴,2.GP,LOA, 3.足月低体重儿。1 1住院医师:2012.08.22.08:10术后第一天,产妇诉已通气,诉腹泻、咽干咳嗽。尿管畅,尿色清,尿量 中等。查体:生命体征平稳,未泌乳,心肺未闻及异常。腹软,切口敷料无渗 出,宫缩具体,宫底脐下二指,阴道出血不多,给
12、予止咳、化痰、止泻药物。 嘱其流质饮食,适量活动。给予预防感染,缩宫药物联用。2012.08.23.08:20术后第二天,产妇诉通气,小便自解,切口疼痛,诉腹泻症状消除,仍觉 咽干咳嗽症状。查体:生命体征平稳,心肺未闻及异常,未泌乳。腹软,切口 敷料无渗出,宫缩具体,阴道出血少,继续给予口服止咳、化痰、止泻药物, 嘱其半流质饮食,下床活动。继续给予预防感染,缩宫药物。2012.08.24.08:00术后第三天,产妇诉双乳胀痛,咽干、咳嗽症状稍有减轻。查体:生命体 征平稳,心肺未闻及异常,泌少量初乳。腹软,切口敷料无渗出,宫缩具体, 阴道出血少,继续给予口服止咳、化痰药物治疗。嘱其加强营养,母乳
13、喂养, 热敷并按摩双乳。继续给予预防感染,缩宫药物。姓名刘丽平 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号2012.08.25.08:30术后第五天,产妇诉咽干咳嗽症状明显减轻。查体:生命体征平稳,心肺 未闻及异常,已泌乳,泌乳量少。腹软,切口敷料无渗出,宫缩具体,阴道出 血少,继续口服止咳化痰药物。嘱其加强营养,母乳喂养。继续给予预防感染 药物。2012.08.26.08:00术后第六天,产妇已泌乳,乳汁量中等。查体:生命体征平稳,心肺未闻 及异常。腹软,行切口拆线,切口愈合(II/甲)宫缩具体,阴道出血少。嘱 其加强营养,母乳喂养。今日出院,出院医嘱已告知。2012.08.26. 15:
14、20出 院 小 结患者:刘丽平女20岁入院时间:2012-08-22 8:00出院时间:2012-08-2610:00共住院日数:6天入院时情况:患者以“停经9月余,要求手术”为主诉入院。患者平时月 经规律亠丄 LMP () EDC ()停经1月自测尿早早孕( + ),孕28-30天早期无明显早孕反应,孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查,孕七月余 测血压为140/90mmHg,间断用药,血压控制不明显,双下肢水肿,晚期无头昏、 胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠,无产兆,要求手术,入我院治疗。内诊: 宫口未开,宫颈管长约1.0cm,质硬。S-2,双侧坐骨棘平伏,棘间径约10cm, 姓名刘丽平
15、 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号 骶凹弧度适中,骶尾关节无明显上翘,趾骨弓角度正常。入院诊断: 1.宫内孕 38+4 周, 2.G P ,LOA , 3.轻度贫血, 4.待产, 5.妊高1 0症。诊疗计划:患者因“妊高症”于15: 0515:46在硬膜外麻醉下行子宫下段 剖腹产术,术中以LOA位助娩壹男活婴,体重4050g,外观无畸形,双侧附件 未见异常,手术顺利,麻醉满意。术后给予预防感染、缩宫药物联用,术后第 三天换药,第6天拆线,现术后第6天,行切口拆线,切口愈合良好(II/甲), 出院医嘱已告知。出院诊断:1.宫内孕38+4周剖宫产壹男活婴2. GP,LOA1 13. 足月低体重儿4. 中度贫血出院医嘱:1休息,加强营养,注意个人卫生。2. 忌房事、盆浴42天,母乳喂养6个月。3. 避孕2年4. 不适随诊。住院医师:
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