剖宫产 病例模版

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1、住院病历住院号： 科别： 妇产科病房：2床号：3-1合作医疗号妇产科住院病历（第次）过敏史：无姓名：刘丽平性别：女年龄：20岁籍贯：河南省镇平县县1帀职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012-08-228： 00现在住址：邮编：474283病史采取日期：2012-08-228： 00联系人姓名：与患者关系：夫妻病史叙述者：患者本人联系人地址：同现在住址电话：可靠程度：可靠主诉：停经9月余，宫要求手术。现病史：患者平时月经规律3-7天 LMP（）EDC（）28-30天，停经1月自测尿早早孕（ + ）,孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/9

2、0mmHg，间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿，晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。月经生育史：14込，无痛经史月经量、色均正常，GP，白带量、色均no on1028-30丄u正常。家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史姓名刘丽平 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号体 格 检 查T： 36.2

3、C P： 76 次/分 R： 18 次/分 BP: 140/ 90 mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛发分 部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无 异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。口腔黏 膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管 居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心 前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及 干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次/分

4、，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如 足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如， 无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在, 病理反射未引出，双侧巴氏征（-），布氏征（-）。产 科 检 查一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露 头，LOA，无产兆，自述胎动正常。FHR140次/分。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间 径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查血常规：WBC10.4X109/LRBC2.44X10

5、12/L PLT129X 109/L HGB90g/ L姓名刘丽平 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号尿常规：PH6.0尿蛋白（-）隐血（-）镜检：阴性。BT： 1.0 CT： 2.0。乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb（-） HBcAb（-）HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。乙肝初筛：阴性。B超：BPD9.3cm羊水深5.0cm。单胎成活，胎盘III级。初步诊断：1.宫内孕38+4周2轻度贫血3待产4.妊高症住院医师：姓名刘丽平 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号2012-08-22.11:30首次病 程记录刘丽平 女20岁岁。以“

6、停经9月余，要求手术”为主诉入院。患者平时 月经规律3-7天LMP()EDC()停经1月自测尿早早孕( + ),28 30天孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月 余测血压为140/90mmHg，间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、 胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。查：T： 36.2C P： 76 次 / 分 R： 18 次 / 分 BP: 140 / 90 mmHg。神志清晰，精 神佳，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异 常分泌物。眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻

7、 窦无压痛。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈 软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，心前区无异常隆起。叩诊 双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣 音。心率76次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水 肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形， 生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统检查未见异常。产科检查：宫高46cm， 腹围110cm,估计胎儿体重4050g,纵产式，先露头，无产兆，自述胎动正常。 FHR140次/分。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2,双侧坐骨棘 平伏，

8、棘间径约10cm,骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。 骨盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查：血常规：WBC10.4X109/L RBC2.4 X1012/L PLT230X 109/L HGB90 g / L；尿常规：PH6.0 尿蛋白(+-) 隐血(-)；BT：1.0 CT： 2.0；乙肝五项:HBsAg(-) HBsAb(-) HBeAg(-) HBeAb(-)HBcAb (-)o HIV初筛：阴性。B超：BPD9.3cm羊水深4.3cm。单胎成活，胎盘第4页姓名刘丽平 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号III级。初步诊断：1.宫内孕38+4周，2.GP,L0A,

9、 3.轻度贫血，4.待产。诊疗1 0计划：1.完善相关辅助检查，2.严密监测胎心及产兆，3.对症处理，4.告知病 情。住院医师：2012-08-22.9:40术 前 小 结患者刘丽平，女，20岁岁，以“孕38+4周，疤痕子宫要求手术”为主诉 入院。入院情况：患者平时月经规律亠基 LMP （）EDC（）28-30天停经1月自测尿早早孕（ + ）,孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。 孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg，间断用药，血压控制不 明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆, 要求手术，入我院治疗。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0c

10、m，质硬。S-2，双 侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓 角度正常。诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，严密监测胎心及产兆。患者要求手 术治疗。入院诊断： 1.宫内孕 38+4 周， 2.GP,LOA， 3.轻度贫血， 4.待产， 5.妊高1 0症。手术指征：妊咼症。拟定手术:子宫下段剖宫产术。拟施麻醉：硬膜外麻醉。注意事项：仔细操作，严防术中出血。住院医师:2012.08.22.16:40术 后 小 结姓名刘丽平 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号患者刘丽平 女20岁岁。于10： 3011:30在硬膜外麻醉下行子宫下段剖 腹产。术中见：子宫增大如

11、足月孕状，色粉红，位居中，下段形成良好，以LOA 位助娩壹男活婴，清理呼吸道后，1分钟阿氏评分9分，外观无畸形，双侧附 件未见异常，手术顺利，麻醉满意。术中输入液体900ml，出血约200m 1，接色 清尿200m 1，术中血压平稳。术毕测血压140 / 90 mmHg，脉搏90次/分。术后 诊断：1.宫内孕38+4剖宫产壹男活婴，2.GP，LOA, 3.足月低体重儿。1 1住院医师：2012.08.22.08:10术后第一天，产妇诉已通气，诉腹泻、咽干咳嗽。尿管畅，尿色清，尿量 中等。查体：生命体征平稳，未泌乳，心肺未闻及异常。腹软，切口敷料无渗 出，宫缩具体，宫底脐下二指，阴道出血不多，给

12、予止咳、化痰、止泻药物。 嘱其流质饮食，适量活动。给予预防感染，缩宫药物联用。2012.08.23.08:20术后第二天，产妇诉通气，小便自解，切口疼痛，诉腹泻症状消除，仍觉 咽干咳嗽症状。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，未泌乳。腹软，切口 敷料无渗出，宫缩具体，阴道出血少，继续给予口服止咳、化痰、止泻药物， 嘱其半流质饮食，下床活动。继续给予预防感染，缩宫药物。2012.08.24.08:00术后第三天，产妇诉双乳胀痛，咽干、咳嗽症状稍有减轻。查体：生命体 征平稳，心肺未闻及异常，泌少量初乳。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体， 阴道出血少，继续给予口服止咳、化痰药物治疗。嘱其加强营养，母乳

13、喂养， 热敷并按摩双乳。继续给予预防感染，缩宫药物。姓名刘丽平 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号2012.08.25.08:30术后第五天，产妇诉咽干咳嗽症状明显减轻。查体：生命体征平稳，心肺 未闻及异常，已泌乳，泌乳量少。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，阴道出 血少，继续口服止咳化痰药物。嘱其加强营养，母乳喂养。继续给予预防感染 药物。2012.08.26.08:00术后第六天，产妇已泌乳，乳汁量中等。查体：生命体征平稳，心肺未闻 及异常。腹软，行切口拆线，切口愈合(II/甲)宫缩具体，阴道出血少。嘱 其加强营养，母乳喂养。今日出院，出院医嘱已告知。2012.08.26. 15:

14、20出 院 小 结患者：刘丽平女20岁入院时间：2012-08-22 8:00出院时间：2012-08-2610:00共住院日数：6天入院时情况：患者以“停经9月余，要求手术”为主诉入院。患者平时月 经规律亠丄 LMP () EDC ()停经1月自测尿早早孕( + ),孕28-30天早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余 测血压为140/90mmHg，间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿，晚期无头昏、 胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。内诊: 宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm， 姓名刘丽平

15、 性别 女 年龄20岁 房床号 3-1 住院号 骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。入院诊断: 1.宫内孕 38+4 周， 2.G P ,LOA ， 3.轻度贫血， 4.待产， 5.妊高1 0症。诊疗计划:患者因“妊高症”于15： 0515:46在硬膜外麻醉下行子宫下段 剖腹产术，术中以LOA位助娩壹男活婴，体重4050g，外观无畸形，双侧附件 未见异常，手术顺利，麻醉满意。术后给予预防感染、缩宫药物联用，术后第 三天换药，第6天拆线，现术后第6天，行切口拆线，切口愈合良好（II/甲）, 出院医嘱已告知。出院诊断：1.宫内孕38+4周剖宫产壹男活婴2. GP,LOA1 13. 足月低体重儿4. 中度贫血出院医嘱：1休息，加强营养，注意个人卫生。2. 忌房事、盆浴42天，母乳喂养6个月。3. 避孕2年4. 不适随诊。住院医师：