剖腹产住院病历

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1、剖腹产住院病历入院记录第 15 病房床号：31住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-0508：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-0511：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29 日，预产期：2013年04 月05日。孕 40 多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4 个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中 晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟 “足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，

2、大小便正常，精神可，睡眠一 般。既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢 性病病史，无外伤史，于2007 年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种 史具体不详。个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。 过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。月经史：，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日， 预产期：2013年04月05日，孕2产1。婚育史：20 岁结婚，爱人健康。 家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。 体格检查T36.5CP66 次/分 R20 次/分 BP100/70

3、mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见 黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光 反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿 大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺 叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率 66 次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴 性，肠鸣音 3-4 次/分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在

4、， 无畸形。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存 在。病理反射未引出。 专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道 检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。辅助检查：血常规示：RBC4.31X10i2/L,WBC7.8X109/L, HGB116g/L，BG:A 型，彩超示：双顶 径：9.5厘米，羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎（孕39周、头位）2羊水过多3.胎盘11+ 级；心电图示：正常。出院诊断：入院诊断：1. 孕40周.孕2产1.头位单活胎临产2 疤痕子宫3.羊水过多

5、上级医师：住院医师：2013年月日2013年04月05日XXXX 医院首次病程记录第15病房床号31住院号：010772013-04-0511:00患者李娟，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫.1. 综合病例特点：（1）女，26岁，因停经40周，疤痕子宫于2012年04月05日08：00入院。（2）病史要点：产妇平时月经规律，末次月经：2012年6月 29日，预产期：2013年 04月05 日。孕 40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚 期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩 以来食欲一般，大小便正常，精

6、神可，睡眠一般。（3）查体：T36.5CP66次/分R20次/分BP100/70mmhg体重：65公斤神志清楚，精神尚可，发育正 常，营养一般，步入病室，查体合作，。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未 触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称， 口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张， 气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音 及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨 隆，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动

7、性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击 痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩， 活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。2. 专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。 阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。3. 诊断及诊断依据（1）初步诊断：1. 孕40周.孕2产1.头位单活胎临产2. 疤痕子宫3. 羊水过多（2）诊断依据：患者，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫。专科检查：骨盆外测量：髂前 上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米

8、，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开， 头先露S+5,胎膜未破，胎心音：147次/分。4. 辅助检查：血常规示：RBC4.31X10i2/L,WBC7.8X109/L, HGB116g/L, BG:A 型，彩超示：双顶径：9.5 厘米， 羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎（孕约39周、头位）2羊水过多3胎盘11+级；心电图示： 正常。5. 鉴别诊断：诊断明确5.治疗计划：1）按产科II级护理，完善相关检查XXXX 医院入院记录续页姓名：李娟科别：妇产科床号：26住院号：2）密切观察胎心音及产程进展3）定于2013年04月05日9：00在硬膜外麻下行剖宫产术主治医师：住院医师

9、：2013年04月05日09： 30XXXX医师查房及术前小结产妇，女，26岁，因停经40周，疤痕子宫入院，今随周桃仙主治医师查看病人，查体：一般情 况可，生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部膨隆，骨盆外测量：髂前上棘间 27 厘米，骶耻外径 19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破， 胎心音:147次/分。今日我院彩超检查提示：彩超示：双顶径：9.5厘米，羊水深约10.0厘米。1宫内单活胎（孕约39周、头位）2羊水过多3.胎盘II+级；XXXX主治医师指出：疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，建议剖宫产术，家属及其产

10、妇表 示理解同意剖宫术。2013年04月05日13：00术后首次病程记录 产妇因疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩，可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，家属及其产 妇同意剖宫产术，于10：55分在连硬膜外麻下行剖宫产术，12：00顺利取出男性单活婴，毛毛发 育好，无畸形，阿氏评分10分，体重3.95公斤，胎盘胎膜取出完整，手术顺利，麻醉满意，术中 出血200毫升，留置导尿通畅，尿液清亮量300毫升，术中输液1500毫升。病人生命体征平稳，手 术完毕送病房观察。术后给预防感染补液缩宫等对症处理，并注意阴道出血情况，密切观察病情 变化。2013年04月06日8： 00XXX主任查房术后第一天，产妇感腹

11、部切口疼痛不适，未行肛门排气、排便，无其它不适。查体：T36.8C, P71次/分，R20次/分，BP110/70mmHg双乳软，乳汁量少。心肺听诊未见异常。腹部切口敷料干 洁，宫底平脐，质硬。阴道恶露量中，色暗红。留置导尿通畅，尿量、尿色正常。毛毛面色红 润，吸吮有力，脐部干洁，大小便正常。今日金美林主任查房，嘱今日进流质饮食，停留置导 尿，适当下床活动，以利恢复。注意外阴清洁卫生，防止上行感染。其它治疗同前。继观病情变 化。2013年04月07日8： 00XX主治医师查房术后第二天，产妇诉下腹部切口有轻微疼痛，余无特殊不适，阴道出血量中，查体：T37.3C， P74次/分，R20次/分，B

12、P110/75mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率89次/分，律 齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肛门已排气排便，可进半流质饮食，周桃仙 主治医师指出继续观察，给预防感染补液对症治疗。2013年04月08日8：00 术后第三天，产妇诉下腹部切口有轻微疼痛，余无特殊不适，阴道出血量少，查体：T37.0C，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率85次/ 分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，继续观察。2013年04月09日8： 00XXX主治医师查房术后第四天，产妇自诉无何不适，大小便正常，一般情况好，无发热

13、。体检：体温36.6C，脉搏 85次/分，呼吸20次/分，血压120/85mmHg，双乳充盈，乳汁量多。心肺听诊未见异常，腹部切口 干洁II/甲愈合，宫底脐下二横指，质硬。阴道恶露量中，色暗红。毛毛面色红润，哭声宏亮， 吸吮有力，大小便正常，脐部干洁未脱落。今日周桃仙主治医师查看病人，同意今日出院。嘱出 院后：1.注意休息和卫生，加强营养。2.禁性生活、盆浴2个月，避孕3年。3.产后42天来院复查，有异XXXXXXXX医常随院时就诊。4.新生儿定期体检和预防接种。出院记录姓名：李娟性别：女年龄：26岁科别：妇产科床号：31床住院号：01077 入院日期：2013年04月05日出院日期：2013

14、年04月09日住院：4天 入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患者因停经40 周，疤痕子宫入院，产妇平时月经规律，末次月经：2012 年 6 月 29 日，预产期： 2013 年 04月 05 日。孕40 多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4 个多月至今感胎动，定期产检， 产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住 院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。查体：体温36.5C，脉搏66 次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，抬入病 室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及

15、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心 肺检查未见明显异常。腹部膨隆，肛门及外生殖器未见异常，四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩， 活动自如。四肢肌力、肌张力正常。专科情况：骨盆外测量：髂前上棘间2 7 厘米，骶耻外径 19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破， 胎心音：147 次/分。血常规示：RBC4.31X1012/L,WBC7.8X109/L，HGB116g/L，BG:A 型，彩超示： 双顶径：9.5 厘米，羊水深约10.0 厘米。1.宫内单活胎（孕约39 周、头位）2.羊水过多 3.胎盘 II+级；心电图示：正常。入院诊断：1. 孕40周.孕

16、2产 1.头位单活胎临产2. 疤痕子宫3. 羊水过多诊疗经过（包括手术日期及手术名称）：1）按产科II级护理，完善相关检查2）密切观察胎心音及产程进展3）于2013年04月05日在硬膜外麻下行剖宫产术4）术后给予预防感染、缩宫、补液等对症治疗出院诊断：1. 孕40周.孕2产2.头位单活胎已生2. 疤痕子宫3. 羊水过多出院时情况：患者自诉无特殊不适，查体：一般情况可，生命体征平稳，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗 音，心率75次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，腹部伤口敷料干燥， 无红肿及分泌物，今日给拆线，新生儿情况可，脐部干燥，患者及家属要求出院，今日查房看过 患者，同意出院。出院医嘱：出院嘱：1.注意休息、卫生、及阴道出血；加强营养，2. 坚持预防接种及母乳喂养3. 禁盆浴、性生活2个月禁，半年后上环，避孕3年4. 不适随诊。上级医师签名：经治医师签名：2013 年04月09日2013年04 月09日 注：出院小结一式两份，一份留病历存档，一份交病人保存复诊时参考。