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1、公共卫生服务培训清泉镇卫生院 郭洪波主要内容建档对象档案内容建档方法档案更新档案使用建档工作流程建档基本要求表格填写说明建档对象辖区内居民常住居民重点人群常住人口居住半年以上的户籍及非户籍居民 中国公民 在本辖区内居住 居住半年以上重点人群036个月儿童孕产妇老年人（65岁）慢性病患者重性精神病重点疾病疾病高血压 糖尿病 艾滋病 结核病精神疾病建档内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录个人基本信息表（个人基本信息表（1 1）个人基本信息表（个人基本信息表（2 2）健康体检表（1）老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表（1 1）老年人生活自理能力评估表老年人生
2、活自理能力评估表（2 2）健康体检表（2）中国成年人身体质量指数中国成年人身体质量指数 轻体重：BMI18.5健康体重：18.5BMI24超重：24BMI28肥胖：BMI28最理想的体重指数是22饮酒情况的填写填表说明：“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。健康体检表（3）健康体检表（4）牙齿记录乳牙：共20个，从出生后4-6个月开始长，2岁半左右出齐。自6-7岁开始乳牙逐渐脱落，开始长出恒牙，恒牙是终身的，脱落后不会再生长，恒牙的第三磨牙逐渐退化，很多成年人不会再长，所以恒牙在28-32个之间。恒牙记录健康体检表（5）健康体检表（6）健康体
3、检表（7）健康体检表（8）健康体检表（9）健康体检表（10）填表说明1.住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。2.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况。3.非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。健康体检表（11）填表说明:健康评价：是指以此次体检结果情况为主，而不以既往史为主。健康体检表（12）填表说明：1.健康指导：“建议复查”和“建议转诊”是指在此次体检结果出现异常的情况下才可填写，而不是随意填写。2.危险因素控制：此项填写一定要注意其前后的逻辑性。高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表（1 1）填表说明：1.
4、体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。2.摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表（2 2）填表说明1.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。
5、“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。2.一年不少于4次面对面随访。3.分类干预（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量
6、、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。2 2型糖尿病患者随访服务记录表（型糖尿病患者随访服务记录表（1 1）2 2型糖尿病患者随访服务记录表（型糖尿病患者随访服务记录表（2 2）填表说明 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，要有血糖化验单，至少进行4次面对面随访。重性精神疾病患者个人信息补充表（重性精神疾病患者个人信息补充表（1 1）重性精神疾病患者个人信息补充表（重性精神疾病患者个人信息补充表（2 2）填表说明患病对家庭社会的影
7、响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。1.轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。2.肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。3.肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。重性精神疾病患者随访服务记录表（重性精神疾病患者随访服务记录表（1 1）重性精神疾病患者随访服务记录表（重性精神疾病患者随访服务记录表（2 2）填表说明1.重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精
8、神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。2.对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。危险性评估：0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。3.分类干预1）病情不稳定患者。若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物
9、不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。2）病情基本稳定患者。若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。3）病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。谢谢！
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