儿童哮喘详解

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1、儿童哮喘定义】支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病， 喘息、咳嗽、 以反复发作的 气 促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和 ( 或) 凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具 体表现形式和严重程度具有随 时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。诊断】儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点 不同，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。、儿童哮喘的临床特点1典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征： (1) 诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴 露、剧烈运 动、大笑、哭闹、气候变化等诱因； (2) 反复发作性：当遇到诱因

2、时突然发作或呈 发作性加重； (3) 时间节 律性：常在夜间及凌晨发作或加重； (4) 季节性：常在秋冬季节或换季 时发作或加重； (5) 可逆性：平喘药 通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。2湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史。3哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有 异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚 至消失( 沉默肺 ) ，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。4哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前 者主要表现在肺功能变化幅度超

3、过正常人群， 不同患儿的肺功能变异度很大， 同一患儿的肺功 能随时间变化亦 不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。二、5区10 9（50 ppb）提示吸入性糖皮质激素（ICS）短期治 疗反应良好。由于目前缺乏低FeNO水平的患儿停用 ICS 治疗后长期转归的研究，因此，不 推荐单纯以 FeNO 水平高低作为决定哮喘患儿是否使用 ICS 治疗，或 ICS 升/ 降级治疗的依 据。（ 四 ） 胸部影像学检查哮喘诊断评估时， 在没有相关临床指征的情况下， 不建议进行常规胸部影像学检查。 反复喘息或咳嗽儿童， 怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常 （如血管环、先天性气道

4、狭窄 等）、慢性感染 （如结核） 以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部 X 线平片或 CT 检查。（ 五 ） 支气管镜检查 反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾 病，如气道异 物、气道局灶性病变 （如气道内膜结核、 气道内肿物等 ）和先天性结构异常 （如先天性气道狭窄、 食管气管瘘 ） 等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。（ 六） 哮喘临床评估工具 此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估， 临床常用的哮喘评估工具有： 哮喘控制测试 （Asthma Control Test ， ACT） 、儿童哮喘控制测试

5、（Childhood Asthma ControlTest , C一 ACT 适用于 4 11 岁儿童）、哮喘控制问卷（Asthma Control Questionnaire ,ACQ）26 和儿童呼吸和哮喘控制测试 （Test for Respiratory and Asthma Control in Kids ，TRACK）27 等，根据患儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估。哮喘分期与分级】、分期根据临床表现，哮喘可分为急性发作期 （acuteexacerbation） 、慢性持续期 （chronic persistent） 和临床缓解期 （clinical remissio

6、n） 。急性发作期是指突然发生喘息、 咳嗽、 气 促、 胸闷等症状， 或原有症状急剧加重； 慢性持续期是指近 3 个月内不同频度和 （或）不同程 度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征 消失，肺功能恢复 到急性发作前水平，并维持 3 个月以上。、哮喘的分级哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。（ 一） 哮喘控制水平的分级哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估。依据哮喘症状控制水平，分为良好控制、部分控制和未控制。通过评估近4周的哮喘症状，确定目前的控制状况（表1、表2） 0以哮喘控制水平为

7、主导的哮喘长期治疗方案可使患儿得到更充分 的治疗，大多数患儿可达到哮喘临床控制。哮喘预后不良的未来危险因素评估包括未来发生急性发作、不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风险的评估。肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段，启动控制药物治疗前（首次诊断时）、治疗后36个月（获得个人最佳值）以及后续定期风险评估时均应进行肺通气功能检查。值得注意的是，未启动ICS治疗或ICS使用不当（包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差）是未来发生哮喘急性发 作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。另外，频繁使用短效P 2受体激动剂（SABA）是哮喘急性发作的危险因素，过度使用SABA （使用定量压力气雾剂

8、200吸/月）是哮喘相关死亡的独立危险因素。表16岁儿童哮喘症状控制水平分级评估项目a良好控制部分控制未控制日间症状2次/周、卜无存在12项存在34项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用2次/周因哮注：用于评估近4周的哮喘症状表26岁儿童哮喘症状控制水平分级评估项目a良好控制部分控制未控制无存在12项 存在34项持续至少数分钟的日间症状 1次/周夜间因哮喘憋醒或咳嗽 应急缓解药使用1次/周因哮 喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减 少，步行/玩耍时容易疲劳） 注：用于评估近4周的哮喘症状（二）病情严重程度分级因此通常哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级在控制药物规范治

9、疗数月后进行评估。 一般而言,轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；中度持续哮喘:使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。（三）哮喘急性发作严重度分级 哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激 物或呼吸道感染诱 发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命,故应及时对病情做出正确评估，以便即刻给予有效的紧急治疗。根据哮喘急 体征、肺功能及性发作时的症状、血氧饱和度等情况，进行

10、严重度分型，6岁见表3, V6岁见表4。表36岁儿童哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值SABA治疗前：5080SABA治疗前：W 50无法完成检查或本人最佳值的SABA 治疗后：80 SABA治疗后：6080SABA治疗后：W 60百分数（血氧饱和度（吸空气）0. 900.94

11、0.90 0.940.90 0.92能成句重度 cc焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清V 0.92说单字脉率（次/min ）紫绀 哮鸣音V 100 200 （03 岁） 180 （45 岁）可能存在 减存在弱，甚至消失需要考虑儿童的正常语言发育注：血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值;a过程；判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级c【治疗】、治疗目标（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动水平，包括运动能力；（3）维持肺功能水平 尽量接近正常；（4）预防哮喘急性发作；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮 喘导致的死 亡。二、防治原则哮喘控制治疗应尽早开始30,31

12、,32。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗 包括：（1）急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗； 慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好 自我管理。控制改善图 1儿童哮喘管理流程图（注：ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA白三烯受体拮抗剂。）三、长期治疗方案根据年龄分为6岁儿童哮喘的长期治疗方案和V6岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为 5 级和 4 级，从第 2 级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未 经规范治疗的初诊哮喘患 儿，参照哮喘控制水平（6岁参考表1 , 6岁儿童哮喘的长期治疗方案（

13、注：ICS：吸入性糖皮质激素；LTRA白三烯受体拮抗剂；LABA长效3 2受体激动剂;儿童。）儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分，后者包括以剂为代表的缓解药物和以ICS及白 三烯调节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。ICS/LABA联合治疗是该年龄儿 童哮喘控制不佳时的优选升级方案。（二）6岁儿童哮喘的长期治疗方案（图3）降级治疗级别升级干预措施非药物干预哮喘防治教育.坏境控制缓解药物按百农川速效3 2受休激动剂!控制优选 方案约 物其它 方案低剂量ICS中剂量ICS中高剂量1CS/LTRA LTRA间歇（高）剂量I

14、CS低剂量QS 卡 LTRA中高剂量ICS/LABA 中高 剂量1CS+缓释茶碱中高剂量 ICS+LTRA （或 LABA ）与口服 量最低剂量糖皮质激索3 6 岁儿童哮喘的长期治疗方案（注：ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA白三烯受体拮抗剂，LABA长效P 2受体激动剂；ICS/LAB A:吸入性糖皮质激素与长效B 2受体激动剂联合制剂）对于6岁儿童哮喘的长期治疗,最有效的治疗药物是ics，对大多数患儿推荐使用低剂量ICS （第2级）作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量（双倍低剂量ICS）。无法应用或不愿使用ICS，或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮 抗

15、剂（LTRA）。吸入型长效P 2受体激动剂（LABA）或联合制剂尚未在5岁及以下儿童中进行充分的研究。对于6岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使用ICS和（或）LTRA结合依从性和安全性因素， 部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/SABA。四、临床缓解期的处理 为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。1鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。 2注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减 轻哮喘发作症状。3 坚持规范治疗： 病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时

16、调整治疗方案，直至停药观察。4控制治疗的剂量调整和疗程： 单用中高剂量 ICS 者，尝试在达到并维持哮喘控制 3 个月后剂量减 少 25%50%。单用低剂量 ICS 能达到控制时，可改用每日 1 次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月1年内无症状反复，可考虑停药。有相当比例的 6 岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案， 每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过 3 6 个月的控制治疗后病情稳定， 可以考虑停药观察，是要重视停药后的管理和随访。 如果出现哮

17、喘症状复发， 应根据症状发作的强度和频度 确定进一步的 治疗方案。如仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗症状后可以继续停药 观察； 非频发的一般性喘息发作， 恢复至停药前的治疗方案； 当出现严重和 （ 或） 频繁发作， 应在停药 前方 案的基础上升级或越级治疗。FeNO气道高反应性（AHR）监测等气道炎症和功能评估，对儿童哮喘药物调整和停药 评估， 分析治疗效果有一定帮助。 应选择合适的时机调整控制药物 的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感 染、旅行等情况下进行。5并存疾病治疗：半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎 2 ，有的患儿并存鼻窦炎、阻 塞性睡眠呼 吸障碍、 胃食管反流和肥胖等因素。 这

18、些共存疾病和因素可影响哮喘的控制， 需同 时进行相应的治疗。对于肥 胖的哮喘儿童，建议适当增加体育锻炼，减轻体重。五、变应原特异性免疫治疗 （AIT）AIT 是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触， 提高患儿对此类变应 原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。AIT 是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。 AIT 适用于症状持续、 采取变应原 避免措施和控制 药物治疗不能完全消除症状的轻、 中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。 应用AIT 的前提是确定致敏变应原， 必须使用与患儿临床症状有因果关联的变应原制剂， 肤试验、特异 应通过皮 性 IgE 测定并结合临

19、床病史来确定致敏变应原。 目前我国儿童 AIT 所应用致敏 变应原的类型主要为尘螨， 治疗途径包括皮下注射和舌下含服。对符合适应证的哮喘患儿在AIT 过程中，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制。皮下注射治 疗室应常规配备急救设施， 患儿在每次注射治疗后留院 30 min 观察是否发生局部或全身速发 不良反应， 及时处理各级速发局部或全身不良 反应， 并对后续注射剂量进行调整。 AIT 治疗疗程 3 5 年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低 ICS 的每日需用剂量、减少急 性哮喘发作。六、急性发作期治疗儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、 发作严重程度及诊疗条件选择

20、合适的初始 治疗方案， 并连续 评估对治疗的反应， 在原治疗基础上进行个体化治疗。 哮喘急性发作需在第 一时间内予以及时恰当的治疗， 以 迅速缓解气道阻塞症状。 应正确指导哮喘患儿和 （或）家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效P2受体激动剂，建议使用压力定量气雾剂经储雾罐（单剂给药，连用 3 剂）或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4 h,应即刻前往医院就诊。哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后， 仍有严重或进行性呼吸困难加重者，称为哮喘持续状态;如支气 管阻塞未及时得到缓 解， 可迅速发展为呼吸衰竭， 直接威胁生命 （危及

21、生命的哮喘发作 ）。儿童 哮喘急性发作期的医院治疗流程详 见附 件1。1氧疗：有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在094。2吸入速效P2受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动（氧气流量68 L/min）或空气压缩泵雾化吸入，药物及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重W 20 kg，每次2.5 mg ；体重20 kg，每次5 mg ;第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每 14小时重复吸入治疗。如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂（P MDI）经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4

22、10喷（V6岁36喷），用药间隔与雾化吸入方法相同。快速起效的LABA(如福莫特罗)也可在6岁哮喘儿童作为缓解药物使用，但需要和ICS联合使用。经吸入速效p2 受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿， 可静脉应用 p 2 受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇15卩g/kg缓慢静脉注射，持续10 min以上；病情严重需静脉维持时剂量为12卩g/(kg - min) 5卩g/(kg min)8。静脉应用p 2受体激动剂 时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征 及剂量， 并作必要的 心电图、血气及电解质等监护。3糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，

23、早期使用可 以减轻疾病的严重度，给药后34 h即可显示明显的疗效。可根据病情选择口服或静脉途径 给药。药物及剂量：(1)口服：泼尼松 或泼尼松龙12 mg/(kg d)，疗程35 do (2)静脉：注射甲泼尼龙12 mg/(kg 次)或琥珀酸氢化可的松 510 mg/(kg 次)，根据病情可间隔4 8 h 重复使用。 (3) 吸入：早期应用大剂量 ICS 可能有助于哮喘急 性发作的控制，可选用雾化 吸入布地奈德悬液1 mg/次，每68小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代 全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。4 抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物(SAMA是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以

24、增加支气管舒张 效应，其临床安全性和有效性已确立，尤其是对P2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。药物剂量：体重W20 kg，异丙托溴铵每次250卩g；体重20kg，异丙托溴铵每次500 Pg，加入p 2受体激动剂溶液作雾化吸入，入P 2受体激动 间隔时间同吸 剂。如果无雾化条件，也可给予SAMA气雾剂吸入治疗。5硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物及剂量：硫酸镁40mg/(kg 25d)( 2 g/d)，分12次，加入10%葡萄糖溶液20 ml缓慢静脉滴注(20 min以上)，酌情使用13。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。6茶碱：如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用，但治疗时 需密切观察，并监测 心电图、血药浓度。药物及剂量：氨茶碱负荷量46 mg/kg( 250 mg)，缓慢静脉滴注2030 min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0. 71 mg/(kg h)，如已用口 服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉 滴注。亦可采用间歇给药方法，每 68 小时缓慢静脉滴注 4 6 mg/kg 。7经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂。