一例有机磷农药中毒的患者病情观察

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1、主 讲 人 ： 王 薇 薇消 化 内 科教学查房 教学目标 熟悉有机磷农药中毒的发病机制掌握有机磷农药中毒的临床表现 掌握有机磷农药中毒的病情观察掌握有机磷农药中毒的护理措施 412316提高护士观察病情及应急的能力 5 一 、 病 史 介 绍 病史介绍既往史一般资料 患 者 ： 施 付 银 ， 女 ， 71岁 住 院 号 ： 201615573 主 诉 ： 系 口 服 农 药 后 3小 时 1、 高 血 压 病 史 20余 年 ， 口 服复 方 利 血 平 控 制 血 压2、 慢 性 支 气 管 炎 病 史 20余 年3、 否 认 糖 尿 病 、 冠 心 病 、 手术 外 伤 史 ， 否 认

2、 家 族 遗 传病 史 ， 否 认 药 物 过 敏 史 病史介绍现 病 史 患 者 5月 5日 中 午 11点 前 后 与 家 人 吵 架 后 口 服 农 药 （ 乐 果 ） 约 50ml,12点 左右 被 家 人 发 现 意 识 不 清 ， 呼 之 不 应 ， 为 进 一 步 诊 治 送 入 我 院 。 急 诊 时 神 志不 清 ， 呼 之 不 应 ， 皮 肤 略 湿 ， 可 闻 及 蒜 臭 味 ， 瞳 孔 1.5mm， 急 诊 给 予 洗 胃 、阿 托 品 、 碘 解 磷 定 、 奥 美 拉 唑 等 应 用 后 考 虑 其 病 情 危 重 收 住 ICU,病 程 中 患者 神 志 恍 惚

3、， 无 二 便 失 禁 ， 无 恶 心 呕 吐 。 入 院 后 予 生 命 体 征 检 测 ， 完 善 入院 检 查 ， 告 病 危 ， 并 予 以 解 除 衣 服 、 擦 洗 ， 并 给 与 阿 托 品 、 碘 解 磷 定 应 用 以 及 利 尿 、 醒 脑 、 补 液 等 综 合 治 疗 措 施 ， 并 5月 6日 予 以 血 液 灌 流 治 疗 ， 维持 轻 度 阿 托 品 化 中 。 因 患 者 生 命 体 征 平 稳 ， 于 5月 8日 转 入 我 科 治 疗 ， 告 病重 ， 治 疗 上 继 续 给 予 碘 解 磷 定 复 酶 、 兰 索 拉 唑 、 长 托 林 、 头 孢 西 丁

4、 、 盐 酸氨 溴 索 、 补 液 促 排 等 对 症 治 疗 。 病史介绍护 理 查 体T：3 6 .9 ，P：1 4 4次/分，R：2 2次/分BP：1 4 6 /8 0 mmhgSpo2：6 5 神志嗜睡，精神萎，皮肤口腔可闻及农药味，瞳孔1 .5 mm大小，对光反射+，颈软，呼吸稍促，皮肤干燥，腋下无汗，无恶心呕吐及流延，双肺呼吸音低，可闻及广泛湿罗音，心率稍快，律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、无反跳痛，移动性浊音（-），病理征阴性。 胆碱酯酶01 020403血生化血常规凝血机制日 期5.5 5.6 5.8 5.10 5.16CHE(/l)500015000 5905

5、27 889 2401 4089谷丙转氨酶（7-40/l）：42.4谷草转氨酶（13-33/l）：49.3白蛋白：39.40g/L 红细胞（3.8-5.1）：3.05中性粒细胞（1.8-6.3）： 10.16X109/L白细胞：12.9 X109/L日 期5.5 5.6 5.11凝血酶原时间（10-14S）14.3D-二聚体（0-0.55mg/L）3.25 12.882.59 护理问题 2016.5.5. P1：急性意识障碍 昏迷：与农药中毒有关 I: 1、保持呼吸道通畅：头偏向一侧，开放气道 2、密切监测患者患者生命体征及瞳孔、意识变化。 3、加强安全护理，必要时予适当约束 4、及时清除口腔

6、分泌物，防止误吸、舌后坠肺部感染 5、遵医嘱予鼻饲流质饮食，保证足够的营养供给 6、加强基础护理：口腔护理、皮肤护理、排泄护理 2016.5. 6 O:患者意识清醒 护理问题 2016.5.5. P2：清理呼吸道低效 与农药中毒引起咳嗽 反射被抑制有关 I: 1、保持合适的病室温、湿度 2、根据病情摄入足够的水分。 3、协助患者翻身或行胸背部叩击 4、遵医嘱予雾化吸入或化痰等药物应用 5、指导患者有效咳嗽的方法 6、必要时予体位引流或吸痰 2016.5. 7 O:患者痰液能自行排出，呼吸困难症状减轻 护理问题 2016.5.5 P3 ： 潜在并发症：窒息、肺水肿、呼吸衰竭 I： 1、患者取平卧

7、位，头偏向一侧，肩下垫高、颈部 伸展，防止舌根后坠，保持呼吸道通畅。 2、给予氧气吸入，氧流量为68L/min，保持氧 饱和度在90%以上。 3、备吸痰器于床旁，按需给予吸痰，随时清除呼 吸道分泌物，防止窒息。 4、遵医嘱给予及时使用阿托品及胆碱酯酶复活剂。 5、按时巡视病房，观察患者病情变化。 2016.5.10 O： 患者氧饱和度一直维持在90%以上，现呼吸平稳. 护理问题 2016.5.6 P4 ： 有导管脱落的危险 I： 1、完善固定导管，加强巡视 2、床头悬挂警示标志，向病人及家属进行告知 3、固定各类导管时，充分考虑导管长度的适宜性 4、对躁动、意识不清患者给予适当约束 5、发生导

8、管脱落时，按防范预案及应急流程处理 2016.5.9 O：患者未发生导管脱落 护理问题 2016.5.6 P5 ： 有感染的危险 I： 1、严格执行无菌技术操作 2、严格观察与感染相关的早期征象 3、指导患者掌握预防感染的措施 4、加强静脉通道及各种引流管的护理 5、限制探视人数，必要时予保护性隔离 2016.5.10 O：患者无感染发生 护理问题 2016.5.7 P6: 营养失调：低于机体需要量 与消耗增加、暂禁食 有关 I: 1、禁食过程中，遵医嘱增加胃肠外营养、增加补液量 2、制定饮食计划，设计合理的膳食结构 3、监测并记录病人的进食量、体重及化验结果变化 4、提供良好的进餐环境，鼓励

9、患者少食多餐 5、鼓励适当活动增加食欲 2016.5.16 O: 患者能如足够的营养素，营养状况较前改善 护理问题 2016.5.9 P7 ： 有皮肤完整性受损的危险 I： 1、加强巡视，督促患者定时更换体位 2、保持床单位的清洁、干燥 3、尽可能低的抬高床头角度 4、协助患者正确翻身和移动 5、改善营养状况 2016.5.16 O：患者未发生皮肤损伤 护理问题 2016.5.9 P8: 有受伤的危险 与患者活动无耐力有关 I: 1、有潜受伤危险性的患者挂标识牌提醒 2、交给患者及家属有关避免外伤的防护知识 3、保持病室及周围环境的安全 4、卧床时缓慢改变姿势，正确使用床栏 5、告知患者有关跌

10、倒的危险因素及应对方法 2016.5.16 O: 患者未出现受伤 护理问题 2016.5.9 P9: 知识缺乏 缺乏相关疾病知识 I: 1、向病人家属介绍有机磷中毒的有关知识 2、 使病人及家属认识疾病的严重性 3 、指导病人遵从医嘱用药，并了解药物的作 用与副作用 4、告知患者疾病的预后及注意事项 2016.5.16 O :患者及家属能掌握相关疾病知识 护理问题2016.5.8 P10 ：自尊紊乱 对自我存在价值怀疑有关 I： 1. 予心理疏导，消除不良情绪 2. 鼓励家人陪伴，做好家属心理支持 3. 保持病房环境安静，提供良好的休息场所 4. 施行保护性医疗措施，避免在病人面前谈论病情 2

11、016.5.21 O : 患者情绪稳定 二 、 知 识 回 顾 1.2.3.4.5.知识回顾中毒机制临床表现治疗要点病情观察护理措施 Page 20 有机磷药物介绍 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。 1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。 2.按其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷（1059) 甲拌磷、氧果 高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。 中毒病因使 用 性 中 毒 生 产 性 中 毒生 活 性 中 毒 Page 22 毒 物 的 吸 收 和 代

12、谢 迅 速 分 布 全 身 各 脏 器 以 肝 浓 度 最 高 其 次 为 肾 、 肺 、 脾 肌 肉 和 脑 最 少 主 要 在 肝 内代 谢 进 行生 物 转 化主 要 经 胃 肠 道 、 呼 吸 道 、 皮 肤 和 黏 膜 吸 收 氧 化 后 毒 性 反 而 增 强吸 收 后 6 12小 时 血 中 浓 度 达 高 峰 通 过 肾 由 尿 排 泄 48 小时后完全排出体外 Kid-neyLiverKid-ney Page 23 中毒机制抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。 水 解 正常生理状态下： 乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有 机 磷 农 药 有机磷毒物抑制ChE活性 Ach大量

13、累积中枢、M样和N样中毒症状 中毒症状加重，出现昏迷，中枢呼吸、循环衰竭等。 2 烟 碱 样 （ N样 ） 症 状 ：心 动 过 速 、 血 压 升 高 ；兴 奋 （ 全 身 紧 束 感 ， 肌 束 震 颤 等 )抑 制 (呼 吸 肌 麻 痹 等 )1 毒 蕈 碱 样 （ M样 ） 症 状 ：恶 心 、 呕 吐 、 腹 痛 、 腹 泻 ；呼 吸 道 痉 挛 、 分 泌 物 增 多 ；流 涎 、 多 汗 ；视 物 模 糊 、 瞳 孔 缩 小 ；严 重 者 肺 水 肿 、 大 小 便 失 禁 ； 3 中 枢 神 经 系 统 症 状 ：头 痛 、 头 昏 ， 乏 力 ， 烦 躁 ；昏 迷 、 抽 搐

14、 、 脑 水 肿 ；呼 吸 麻 痹 等 危 及 生 命 中 枢 神 经 系 统运 动 神 经Ach骨 骼 肌 收 缩 Ach Ach睫 状 肌 收 缩平 滑 肌 收 缩 腺 体 分 泌 增 加 瞳 孔 括 约 肌 收 缩心 血 管 活 动 抑 制 副 交 感 神 经Ach汗 腺 分 泌 增 加 交 感 神 经AchAch肾 上 腺 NA心 、 血 管 、 平 滑 肌Ach 乙 酰 胆 碱 ； NA 去 甲 肾 上 腺 素 典型症状和体征流涎大汗肌颤瞳孔缩小 有机磷农药的中毒 诊 断 依 据接 触 史临 床 表 现全 血 胆 碱 酯 酶 （ ChE）活 性是诊断有机磷杀虫药的特异性试验指标。对中

15、毒程度轻重、疗效判定和预后估计极为重要。低于正常值的80以下有意义 治 疗 要 点n清 除 毒 物 ， 防 止 继 续 吸 收 皮 肤 、 头 发 、 指 甲 污 染 ： 肥 皂 水 或 5 NaHCO3溶 液 （ 敌 百 虫 除 外 ） 、 清 水、 温 清 水 （ 忌 用 热 水 ） 清 洗 口 服 中 毒 者 ： 温 水 或 2 NaHCO3溶 液 （ 敌 百 虫 忌 用 ） 彻 底 灌 胃 眼 部 污 染 ： 清 水 或 2 NaHCO3溶 液 冲 洗 ， 洗 后 滴 入 1 阿 托 品n解 毒 剂 的 应 用 乙 酰 胆 碱 拮 抗 剂 （ 阿 托 品 ） -早 期 、 足 量 、

16、反 复 给 药 复 能 剂 -氯 磷 定 （ 首 选 ） 、 解 磷 定n对 症 支 持 治 疗 ， 防 止 并 发 症 三 、 病 情 观 察 1234症状、体征的观察 用药的观察其他症状的观察 并发症的观察 病情观察-观察症状体征重点观察患者的面色、神志、瞳孔及生命体征，皮肤是否有汗，有无流涎、恶心、呕吐以及有无腹痛、腹胀等症状。如果服毒患者出现瞳孔缩小，伴有恶心、呕吐、皮肤湿润等症状，这些都是急性胆碱能危象，应立即使用特效解毒药。现在主张采用“复能剂为主，阿托品为辅”的治疗原则。胆碱酯酶复能剂的主要药理作用是使被有机磷抑制的ACHE复活，直接与有机磷化合物结合，使其失去毒性。早期用复能剂

17、可缩短阿托品化的时间，明显减少阿托品的用量，减少阿 托品中毒和对阿托品依赖。 1. 病情观察-判断中毒程度第 二 部 分 病 情 观 察 1. p轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%p中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030% p重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下1. 病情观察-观察用药 阿

18、托 品 作 用 具有松弛内脏平滑肌及扩张的作用，缓 解毒 蕈 碱 样 症 状 和 对 抗 呼 吸 中 枢 抑 制 阿 托 品 的 应 用 原 则 应 遵 循 尽 早 、 足 量 、 个 体 化 、 快 速 、 缓 减 量的 用 药 ， 给 予 阿 托 品 化 。2. 病情观察-用药观察第 二 部 分 病 情 观 察 2. 阿 托 品 用 量 判 断阿 托 品 用 量 不 足 -瞳 孔 针 尖 大 小 、 皮 肤 潮 湿、 面 色 苍 白 、 汗 多 、 听 诊 肺 部 湿啰音 明 显 及心 率 减 慢阿 托 品 化 -瞳 孔 较 前 扩 大 、 皮 肤 干 燥 、 口 干和 颜 面 潮 红 、

19、 肺 部 湿啰音 消 失 及 心 率 加 快阿 托 品 中 毒 -瞳 孔 散 大 、 神 志 不 清 、 烦 躁 不安 、 抽 搐 、 昏 迷 病情观察-用药观察阿托品与长托林的区别? 病情观察-用药观察使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快，CHE可达正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。 病情观察-中间综合征第 二 部 分 病 情 观 察 3. 中 间 综 合 征 是 指 在 急 性 胆 碱 能 危 象 缓 解 后 和 迟发 性 脑 病 之 前 ， 约 在 急 性 中 毒 后 24 96小 时 出现 以 颅 神 经 受 累

20、 、 呼 吸 肌 麻 痹 为 主 要 特 征 的 征候 群 。 累 及 颅 神 经 者 出 现 睑 下 垂 、 眼 外 展 障 碍 和 面 瘫 。可 先 有 颈 上 肢 和 呼 吸 肌 麻 痹 。 主 要 死 于 呼 吸 肌麻 痹 。 一 般 来 说 ， 乐 果 、 敌 敌 畏 易 发 生 这 种 现 象 。 应 密 切 注 意 患 者 的 呼 吸 情 况 及 血 氧 饱 和 度 的 变化 ， 时 刻 准 备 应 付 出 现 的 呼 吸 肌 无 力 ， 备 好 气管 插 管 的 用 物 及 呼 吸 机 。 病情观察-中毒后反跳第 二 部 分 病 情 观 察 3. 某些有机磷农药如：乐果和马拉硫

21、磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。对患者发生“反跳”进行估计。估计时可以依据中毒程度、中毒途径、中毒量、抗毒用药史及中毒后时间 3.3.3 病情观察-迟发性神经病迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻疼痛，脚不能着地，手不能触物， 2w 后延缓性麻痹足/腕下垂。治疗以营养神经为主 3 病情观察-并发症观察 1、若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡 沫痰，

22、两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发 生急性肺水肿。2、若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发 生改变，应警惕呼吸衰竭。3、若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐应 考虑是否发生急性脑水肿。应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。 4 四 、 护 理 措 施 护理措施-1.2.3.4. 急救-洗胃维持循环功能 心理护理5.6.加强基础护理饮食护理保持呼吸道通畅 护理措施迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用）清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。用清水或1 5000高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者禁用）或者2碳酸

23、氢钠（敌百虫中毒时禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰无农药气味为止。经口中毒者应反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持 续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收1.急 救 、 洗胃 护理措施维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。患者平卧、头偏向一侧，意识不清的患者肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠。随时清除呼吸道分泌物,及时吸痰，预防窒息和吸入性肺炎。防止出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象。2. 保 持呼 吸 道 通 畅 护理措施3. 维 持循 环 功 能重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面，即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行持续心电监护，

24、动态观察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生用药提供依据。 护理措施昏迷者将头偏向一侧，有活动义齿者应先取出。及时清除口腔内分泌物和呕吐物，嘴唇干裂者涂以液体石蜡。定时为患者翻身，做好患者的大小便护理。每日用生理盐水做口腔护理2次，用温水行皮肤护理12次。保持患者衣服、床铺平整、干燥、清洁，使患者舒适。频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，应按 医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。 4.基 础 护 理 护理措施5.心 理 护 理加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。 护理措施6.饮 食 护 理口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食12天，必要时可再洗胃，以彻底清除胃内残留毒物，应从流质开始过渡到普食。