《妊娠合并糖尿病》PPT课件

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1、2011年二季度2011-6-27 简要病史产妇，张丽娜，女，35岁，停经35+3周，下腹胀痛2小时于6月10日入院，本院B超提示：“宫内孕单活胎，羊水过多”，门诊拟“孕3产1孕35+3周先兆早产，妊娠合并糖尿病，羊水过多”，收入院。患者于2009年12月份在孕足月时发现“血糖高”，之后一直血糖高，在本院内分泌科就诊，诊断为“糖尿病”,一直予甘舒霖降血糖治疗，随血糖的情况调整用药。现甘舒霖针8u，5u早晚饭前皮下注射。监测空腹血糖在5.05.3mmol/L，餐后血糖在9.315mmol/L。入院时查体：宫高45cm，腹围109cm，胎位LOA，胎心142次/分，未衔接，有不规则宫缩，胎膜未破，

2、阴道检查宫口未开。NST：反应型。尿常规提示：尿糖：（+）尿蛋白（）尿酮体（），血常规提示无明显异常，肝肾功能提示：总钙：2.04mmol/L，血糖：12.54mmol/L，糖化血红蛋白%：26.51%，白蛋白20.5g/L，于当天复查糖化血红蛋白10.3%。 入院后给予糖尿病饮食，葡萄糖测定qid，给予甘舒霖30R8IU 早餐前半小时，甘舒霖30R5IU晚餐前半小时，皮下注射。 简要病史 6.12急诊血气分析：二氧化碳分压27.5mmhg，二氧化碳总量9.1。复查尿常规提示：尿酮体+ 、尿糖+。6.12葡萄糖测定改1次/1h.遵医嘱给予5%葡萄糖500ml加胰岛素6uivgtt，NS50ml

3、加甘舒霖R5iu微磅注射，给予地塞米松q12h肌注，促胎儿肺成熟。 6.13复查血气分析：二氧化碳分压26.6mmhg、二氧化碳总量18.5mmhg。测空腹血糖20.5mmol/l，糖化血红蛋白11.0%。24小时尿蛋白定量0.24g/24h。葡萄糖测定改1次/3h。故请郑伟英主任医生会诊，给予5%葡萄糖500ml加胰岛素6uivgtt，NS50ml加甘舒霖R20iu微泵注射，10ml/L，NS50ml加甘舒霖R50iu微泵续注。但患者血糖控制不良，血糖波动在13.1mmol/L20.5mmol/L，尿酮体（+），担心出现酮症酸中毒情况，对母儿危害大，故行剖宫产终止妊娠。于6.13剖出一男婴，

4、体重4400g，Apgar710/15，羊水清，发育成熟，外观无明显畸形，经常规处理后后转儿科观察。 Gordonll功能健康型态护理评估一、健康认知-健康管理型态二、营养-代谢型态 三、排泄型态四、活动-运动型态五、睡眠-休息型态六、认知-感知型态七、自我感知-自我概念八、角色-关系型态 九、性-生殖型态 十、应对-应激耐受型态 十一、价值信仰型态 诊断病史及临床表现：凡有糖尿病家族史，孕期尿糖多次检测为阳性，年龄30岁，孕妇体重90kg，复杂性外阴阴道假缘酵母菌病，反复自然流产，死胎或分娩足月RDS儿史，分娩巨大儿，畸形儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者，为GDM的高危因素。实验室检查:

5、（1）血糖测定：两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/l者，可诊断为糖尿病。 糖筛查试验：目前多数学者建议在妊娠24-48周进行GDM筛查。50g葡萄糖筛查1小时血糖值7.8mmol/l为糖筛查异常,11.2mmol/l的孕妇，为GDM的可能性极大。对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验（OGTT）。 （2）OGTT：我国多采用75g糖耐量试验。其诊断标准：空腹 5.6mmol/l，1小时10.3mmol/l，2小时8.6mmol/l，3小时6.7mmol/l。其中2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，

6、诊断为糖耐量异常。 分类 妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病 分期依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（White分类法）有助于判断病情的严重程度及预后： A级：妊娠期出现或发现的糖尿病. B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。 C级：发病年龄在10-19岁，或病程达10-19年. D级：10岁以前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病. F级：糖尿病性肾病. R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病. T级：有肾移植史. 发病机理通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源；妊娠早中期，孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而降低，空腹血糖降低

7、10%。因（1）胎儿从母体摄取葡萄糖增加；（2）孕期肾血流量及肾小球滤过率增加，但肾小管对糖的再吸收不增加，导致孕妇排糖增加：（3）雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如HPL、雌激素、孕激素等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低。 糖尿病、妊娠的相互影响妊娠对糖尿病的影响妊娠可使隐性糖尿病显性化容易发生低血糖，甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒糖尿病对妊娠的影响对孕妇的影响对胎儿的影响对新生儿的影响 糖筛查试验目前多数学者建议在妊娠24-28周进行GDM筛查。方法：葡萄糖粉50克溶于200MI水中，5分钟内服完，其后1小时测血糖值7.8mmol/L为

8、糖筛查异常。50克葡萄糖筛查11.2mmol/L的孕妇，为GDM的可能性极大。对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者进一步行葡萄糖耐量试验。 OGTT:我国多采用75克糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75克，其诊断标准：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L,2小时8.6mmol/L,3小时6.7mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正 常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。 血糖仪的使用及注意事项检查血糖仪功能是否正常，试纸是否过期，试纸代码是否与血糖仪相符。每盒试纸都有编码，需在测量前根据试纸的编号调整

9、仪器。 血糖仪的使用及注意事项步骤：洗手用物准备(治疗盘.血糖仪.血糖试纸.一次性采血针.无菌棉签,75%酒精)解释(询问是否进餐或进餐时间)准备好采血针头开机75%酒精消毒皮肤待干采血.滴或吸于试纸合适的需要量止血读数记录用物处置 注意事项 1、试纸必须保存在原装的试纸筒内，放在阴凉、干燥处，以免受潮后影响测试的结果或测试不出结果。一旦试纸受潮，该试纸就不能再使用，必须重新更换试纸测试。 2、当血糖仪有尘垢、血渍时，用软布蘸清水清洁，不要用清洁剂清洗或将水渗入血糖仪内，更不要将血糖仪浸入水中或用水冲洗，以免损坏。 3、血糖仪校准：是利用模拟血糖液（购买时随仪器配送）检查血糖仪和试纸条相互运作

10、是否正常。模拟血糖液含有已知浓度的葡萄糖，可与试纸条发生反应。需做血糖仪校准的情况有： （1）第一次使用新购的血糖仪时。（2）每次使用新的一瓶试纸条时。（3）怀疑血糖仪和试纸条出现问题时。（4）测试结果未能反映出病人感觉的身体状况时，例如:感觉到有低血糖症状，而测得的血糖结果却偏高。（5）血糖仪摔跌后。 护理会诊范围：凡属复杂疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术均可申请护理会诊。科间会诊流程：会诊科室的责任护士提出护士长同意后填写会诊申请单卫事中心营养中心营养中心两天内完成会诊并书写会诊记录责任护士记录会诊结果（急会诊者应及时完成）参加会诊人员：主管护师以上人员或由营养室指派人员参加科内

11、会诊：责任护士提出、护士长主持、召集有关人员参加并进行总结 饮食管理按营养师配餐进食，感饥饿时可适量进食黄瓜、西红柿等低热卡食物；禁饮酒；每日盐摄入5g糖尿病肾病时限制蛋白质的摄入。 妊娠期糖尿病孕期母儿监护 妊娠早期应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次至妊娠第10周妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时调整。此期应用B超检查胎儿发育情况，是否有胎儿畸形。每月监测肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿糖白情况，注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测甲胎蛋白AFP畸形筛查

12、.胎儿超声心动图22-24周 28周后记数胎动. 34周后NST每周2次,如有并发症应更频繁,36周后NST应每周1次. B超脐带血流:S/D小于3,注意随孕周的不同其正常值范围不同.胎儿大小:皮下可见透明带,宫高大于40CM、宫高加腹围大于140CM或宫高大于孕周加 4均提示巨大儿.终止妊娠前胎肺成熟度的评估必要时羊膜腔穿刺取羊水做泡沫试验,还可同时羊膜腔内注射DXM10MG促胎肺成熟. 新生儿的观察及护理一般护理查体及实验室检查预防低血糖症维持水和电解质平衡防治新生儿呼吸窘迫综合症防治高胆红素血症 胰岛素的分类根据胰岛素的作用时间长短，可将胰岛素分 1、超短效胰岛素 2、短效胰岛素 3、中

13、效胰岛素 4、长效胰岛素 5、超长效胰岛素 6、预混胰岛素： 胰岛素的分类 1、超短效胰岛素（类似物）：包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素，其优点是和常（正）规胰岛素相比，更加符合胰岛素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速、皮下吸收较人胰岛素快3倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效地控制餐后血糖并减少低血糖的发生。通常与中效或长效胰岛素合并使用。 胰岛素的分类 2、短效胰岛素（速效胰岛素，普通胰岛素，可溶性胰岛素）：目前主要为动物来源和重组人胰岛素来源两种。是指将结晶型胰岛素制成酸性或中性PH值的溶液后供治疗用。外观为无色透明溶液，该胰岛素未经添加剂处理或结构修饰、不能延长胰岛素的作用时间，属于短效胰岛素

14、，可在病情紧急情况下静脉输注。又称为“可溶性胰岛素”。 胰岛素的分类 3、中效胰岛素（低精蛋白锌胰岛素）最常见的制剂是低精蛋白锌胰岛素。其他种类还有慢胰岛素（胰岛素锌混悬液），但目前在国内极少使用 胰岛素的分类 4、长效胰岛素包括精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素。 5、超长效胰岛素（类似物）：包括甘精胰岛素和地特胰岛素。 胰岛素的分类 6、预混胰岛素：“双（时）相胰岛素”是指含有两种胰岛素的混合物，可同时具有短效和长效胰岛素的作用。其优点是使用方便，注射次数相对少 胰岛素分类按照来源可分为： 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 胰岛素的贮存胰岛素是一种生化制剂，对热敏感，未开瓶使用的胰岛素应该放置在

15、28下低温保存。已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温（最高25）保存最长46周（诺和灵N、R、30R注射液为6周，其他注射液为4周）。使用中的胰岛素笔芯不要放在冰箱里，可以与胰岛素笔一起使用或者随身携带，在室温最长保存4周。绝对不能放在冰箱的冷冻室内，冷冻后的胰岛素不可使用，临床上特别注意！ 使用注意事项 1、胰岛素过量可使血糖过低、其症状视血糖降低的程度和速度而定。可出现饥饿感、精神不安、脉博加快、瞳孔散大、焦虑、头晕、共济失调、震颤、昏迷甚至惊厥。必须及时给予食用糖类。 2、注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等反应。故须经常更换注射部位。 3、低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎

16、等患者忌用。 4、胰岛素可少量被注射器吸附，含量愈低吸附愈高，使用剂量应考虑此因素。 5、过敏反应：动物胰岛素和人的胰岛素结构有差异，有抗原性。动物胰岛素发生过敏者可换用人胰岛素。过敏者少数发生荨麻疹等，偶见过敏休克。 胰岛素的使用 胰岛素的注射器有传统注射器、笔式胰岛素注射器、胰岛素泵等,笔式胰岛素注射器的正确使用步骤及使用注意事项如下: 1、胰岛素笔与胰岛素笔芯要匹配使用。目前国内市场上销售的笔式胰岛素注射器有:诺和笔、优伴、得时笔。 2、检查笔芯中药液的性状、有效期并安装笔芯和针头。检查笔芯中药液的性状,要看有无结晶、絮状物、粘度增加,是否超过有效期。针头原则上是应该一次性使用的。这种新

17、型针头直径细,针头锋利,同时外面还涂了一层很薄的起润滑作用的硅涂层(减少与皮肤的摩擦,减轻注射时的疼痛)。也正是因为如此,针头的壁也非常薄,这就降低了针头的强度,只能满足一次性注射的要求。如重复使用会使针头出现毛刺、倒钩,不仅会增加注射时的疼痛,还可能引起皮肤出血,增加皮肤感染的机会,甚至针头也有可能在皮肤内折断。有些患者为了避免感染,用酒精棉球擦拭针头,这种做法不仅不能避免感染,而且还损害了针头上的硅涂层,增加了注射时的疼痛感。 3、排气。将笔垂直竖起,将剂量选择旋钮旋至“1”之后再推至“0”位,排出一滴胰岛素。如没有药液排出,请重复这一程序,直至排出一滴胰岛素为止。如 使用中效胰岛素和预混

18、胰岛素,应上下颠倒使药物混匀后排气。每次安装新笔芯和针头时必须排气。 胰岛素的使用选择部位并消毒。胰岛素常用的注射部位有:腹部(旁开肚脐5厘米)、上臂外侧、大腿中段外侧、臀部。为防止脂肪萎缩或肥厚应轮替注射部位,如在左上臂注射一段时间后换成腹部或臀部再注射一段时间。要注意不同的部位胰岛素吸收的速度不一样,为了有效平稳地控制好血糖,可进行单一部位轮替,就是在一段时间内在同一部位排序进行多次注射。此时两次注射间距应大于2厘米,避免在有斑痕或硬结的部位注射。部位选择好后用75%的酒精消毒待干。 5、注射。每次注射前必须检查是否有足够剂量的胰岛素。如所注射的胰岛素为混悬液,应将胰岛素笔上下颠倒十次左右

19、,直到药液成为均匀白色混悬液时方可注射。长效基础胰岛素来得时是澄清的溶液,可以直接注射,给患者带来了极大的方便。注射时左手轻轻捏起注射部位的皮肤,右手持胰岛素笔将针头直接扎入捏起的皮肤内,推注药液,注射完毕后,拇指从剂量旋钮上移开,针头在皮肤下停留10秒钟以上,然后拔出针头,用干棉签按压针眼3分钟以上。 6、注射完后处理及胰岛素的保存。注射完毕后套上内针帽,旋下针头,将废弃针头丢弃,戴回笔帽。一般来说,未开启的胰岛素笔芯可储存在28环境下(冰箱内),开启后 装入胰岛素笔内的笔芯在室温下(25 )可保存1个月。胰岛素笔芯不能冰冻,冰冻后的胰岛素药液容易失去生物活性。胰岛素笔也不能暴露在阳光下。一

20、般来说,各种胰岛素笔出厂后规定的有效期一般为12年。(章海燕) 糖尿病酮症酸中毒的临床表现糖尿病患者的原有症状加重早期会有偶头痛、头晕、精神萎靡，继之出现嗜睡、烦躁，进一步发展时，神经反射减退消失，很快陷入昏迷等神志状态上的症状;患者还会有皮肤干燥、缺乏弹性，眼球下陷等脱水的症状。其他：如其消化道症状有食欲缺乏、恶心、呕吐、或者腹痛等;轻症时呼吸速率轻度增快，重症则加深加快，并且在患者的呼气中有烂苹果的味道。 糖尿病酮症酸中毒的护理产前护理：1 保持输液通畅遵医嘱用药 （1）静滴胰岛素控制血糖，生理盐水加短效人型胰岛素诺和灵R，以0.1 u/（kgh）的速度静滴，静滴胰岛素期间应1 h测1次血

21、糖和尿酮体，当血糖降至13.8 mmol/L时，将生理盐水改为5%葡萄糖液加胰岛素（按23 g葡萄糖中加入1 u胰岛素），持续点滴至酮体消失，改皮下注射胰岛素。（2）纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，是抢救酮症酸中毒的关键，快速补充生理盐水和林格液，恢复血容量；大量输液，血容量的增加及静滴胰岛素后钾离子细胞内移均导致严重低钾，故应注意补钾。但不必常规补碱，因为高血糖和低血容量经治疗后，酮体可重新转化为碳酸氢盐，酸中毒得以纠正 。控制输液速度 根据患者的BP 心率 尿量 随时调整输液速度 2 密切观察病情变化，详细记录生命体症，准确记录24小时进出量，及时测血糖 尿糖 尿酮及电解质，准确抽取胰岛素量，

22、给予半坐卧位，氧气吸入2-4L/min,严密观察产兆。发现异常及时报告医生并配合处理。 3 心理护理：尽量安排在单间 保持安静 消除患者紧张 恐惧的心理让患者能积极配合治疗。 糖尿病酮症酸中毒的护理产时护理： 1 开通两路静脉通路 2 严密观察产程进展，于心电监护，尽量缩短第二产程。产后2小时观察患者的神志、生命体征、宫缩及阴道出血等情况，无异常则送病房休息。 产后护理：1 分娩后由于胎盘的娩出，产妇对胰岛素的需要量急剧下降，需继续监测尿糖和血糖，以决定胰岛素的用量。患者产后24小时内胰岛素用量降至原用量1/2，第二天为产后24小时用量的 2/3. 2 防止产后出血，腹部压沙袋8小时 密切关注

23、宫缩及出血情况。 3 预防感染 遵医嘱给予抗菌消炎外 密切观察 T P R恶露的颜色 量及气味，观察伤口的愈合情况，保持外阴的清洁。 妊娠合并糖尿病的健康教育 1 孕前的健康教育 2 孕期的健康教育 2.1 了解GDM孕妇的健康需求,针对不同孕妇的具体情况给予相应的健康宣教 2.2 改善教育的时机和方法 2.3 提高患者饮食治疗的遵医行为 2.4做好胰岛素治疗的护理 2.5 开展社区卫生服务宣传,普及GDM的饮食治疗知识,争取家庭和社会的广泛关注。 妊娠合并糖尿病的健康教育1 孕前的健康教育 年龄是妊娠期糖尿病的高危因素。孕妇年龄大于30岁，GDM发生率明显增加。因此，对于高龄妇女在孕前应检测

24、血糖，明确是否患有糖尿病。如确诊为糖尿病，应积极控制血糖，并进行糖尿病血管并发症的检查。通过妊娠前咨询明确糖尿病病变的程度。口服降糖药的患者妊娠前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常。 2 孕期的健康教育 2.1 了解GDM孕妇的健康需求,针对不同孕妇的具体情况给予相应的健康宣教,帮助她们正确认识疾病饮食治疗和药物治疗,同时做好心理护理,（糖尿病是一种分泌代谢性疾病，其病程长，病人对降糖或掉以轻心，或急于求成，致使血糖控制不稳定；另一方面，由于糖尿病本身和胰岛素治疗，病人担心胎儿畸形、早产，甚至胎死宫内，常有焦虑情绪。因此要向孕妇及其家属介绍妊娠合并糖尿病的有关知识，

25、讲解降糖治疗的必要性和孕期血糖控制稳定的重要性及孕期保持心情舒畅是最好的胎教，取得患者及家属的积极配合）说明只要坚持饮食治疗和药物治疗,血糖就能很快控制在正常水平,以增强其遵医行为。对注射胰岛素的孕妇,向其讲解胰岛素的治疗效果,说明使用胰岛素不是因为病情重,而是治疗糖尿病最有效的方法,使孕妇愉快地接受胰岛素治疗。其次满足孕妇的社会支持需求,在健康教育的同时对家属进行宣教,使他们配合并监督孕妇的饮食和治疗。专业人员应意识到孕妇的脆弱性,除了确实需要外,不要对她们施加过多的治疗措施,尊重孕妇的意愿,保证最小的干预. 2 孕期的健康教育 2.2 改善教育的时机和方法 进行营养教育的方式主要分为两种。

26、一种是普及性方法如实物展示、板报、专题讲座、散发知识手册等。另一种是为患者提供个体化护理服务,由于GDM患者在年龄、身体状况不同,鼓励患者在护理人员的指导下根据个人的膳食要求,制订相应的方案。对于文化程度低、年龄大或初诊、肥胖的患者,除了耐心、反复讲解外,护士必须帮助其制订经济简单的饮食计划和调配方法。 2 孕期的健康教育 2.3 提高患者饮食治疗的遵医行为 在护理过程中护士帮助患者树立信心,积极参与营养治疗,根据血糖、尿糖等病情随时调整GDM饮食,使之既能控制母体糖尿病,又能为发育中的胎儿提供营养需要。糖尿病孕妇的热量（饮食）控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿。饮食应定量、

27、定时，以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮食，少食碳水化合物较多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞面、玉米面、含水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃但必须限量的水果有苹果、梨、橘等，并相应减少主食量。饮食要多样化，使之符合平衡饮食的需求。 2 孕期的健康教育 2.4做好胰岛素治疗的护理开启的胰岛素需冷藏于冰箱内；用于静脉滴注24h内有效，皮下注射可保存30天。胰岛素有短效、中效、长效和超长效，其起效和维持时间各不相同。使用混合胰岛素时先抽短效，再抽长效，并充分摇匀。胰岛素注射部位有上臂外侧、臀肌上部、大腿前外侧、腹部（非孕期），采用皮下注射法。在餐前30mi

28、n注射，注射时运用1ml针筒，剂量要准确，防止发生低血糖反应。如患者出现心悸、出汗、手抖等症状时，应考虑到低血糖的可能，立即测血糖，嘱病人喝糖水或进食，严重时静脉注射50%葡萄糖液4060ml.由于胰岛素是一种蛋白质，注射后容易发生过敏反应，常见为局部过敏，因此要经常检查注射部位有无红肿硬结和疼痛等，并观察有无全身反应。 2 孕期的健康教育 25 开展社区卫生服务宣传,普及GDM的饮食治疗知识,争取家庭和社会的广泛关注。GDM的饮食控制离不开家庭和社会的支持。护士必须大力开展GDM的健康教育宣传,加强社区人群的健康指导,进行卫生宣教和家庭随访,提供必要的治疗和护理。在协助患者建立有规律的生活秩序和良好的饮食习惯的同时,积极地做好自我保健，减少发病危险因素,真正提高生活质量。 妊娠糖尿病的药物治疗进展 1、胰岛素类似物治疗 超短效胰岛素类似物（赖脯胰岛素、门冬胰岛素） 长效胰岛素类似物（甘精胰岛素） 2、口服降糖药物治疗 格列本脲 二甲双胍 3、远期安全