《外科学病例分析》PPT课件

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1、1 2 患 者 男 性 ， 36岁 体 重 60Kg 因 阵 发 性 腹 痛 、 呕 吐 并 停 止 排气 排 便 两 天 ， 今 晨 拟 肠 梗 阻 收 治 。 患 者 自 前 日 晨 腹 痛 开 始 即 未 进 食 ，曾 多 次 饮 水 、 均 引 起 呕 吐 ， 吐 出 物 为 食 物 ， 继 而 黄 色 混 浊 液 体 带 臭味 ， 昨 天 曾 在 当 地 医 院 静 脉 注 射 过 50%葡 萄 糖 40毫 升 。 入 院 前 排 尿一 次 ， 深 黄 色 ， 量 约 200毫 升 。 查 体 精 神 萎 靡 ， 呼 吸 深 快 ， 眼 下 陷 ，舌 面 干 燥 ， 两 旁 有 纵

2、沟 纹 ， 皮 肤 弹 性 明 显 减 退 ， 血 压 12/9Kpa,脉率 110次 分 ， 体 温 37 ， 心 肺 检 查 未 发 现 异 常 。 腹 部 普 遍 性 膨 隆 ，可 见 肠 型 及 蠕 动 波 ， 肠 鸣 音 阵 发 性 高 亢 。 化 验 室 检 查 血 液 PH7.30，PCO .76(正 常 值 5.586.65)， 血 清 钠 122mmol/L,血 清 钾3.0mmol/L。 住 院 后 导 尿 吸 出 90ml深 黄 色 尿 液 ， 未 测 比 重 ， 酸 性 反应 。 住 院 后 腹 部 平 片 发 现 梯 形 液 面 ， 小 肠 充 气 ， 即 行 胃 肠

3、 减 压 、 体液 治 疗 。 经 上 述 处 理 症 状 好 转 ， 腹 痛 明 显 减 轻 ， 住 院 后 至 翌 晨 共 排尿 700ml， 胃 肠 减 压 抽 出 300ml,静 脉 血 PCO 5.62。 换 算 口 诀 ： 千 帕 换 算 成 毫 米 汞 柱 ， 原 数 乘 7.5 4.7-6.0kPa、 35-45mmHg 书 上 PCO 正 常 值 病 例 3 思 考 题 、 本 例 病 人 应 考 虑 何 种 性 质 脱 水 ？ 有 否电 解 质 紊 乱 及 酸 碱 平 衡 失 调 ？ 、 请 设 计 住 院 后 第 一 天 的 体 液 治 疗 方 案 ： （ ） 补 多 少

4、 ？ （ ） 补 什 么 ？ （ ） 怎 样 补 ？ 4 诊 断 低 渗 性 脱 水 (中 度 ) 失 代 偿 性 代 谢 性 酸 中 毒 低 钾 血 症 5 低 渗 性 脱 水 病 因1、 呕 吐 食 物 (混 有 胃 液 ) 黄 色 混 浊 液 体 带 臭 味 (胆 汁 、 肠 液 ) 向 体 外 丢 失 体 液 （ 等 渗 ）2、 曾 多 次 饮 水 只 补 （ 少 量 ） 水 而 没 补充 电 解 质曾 注 射 50%葡 萄 糖 40ml 低 渗 性 脱 水 6 体 征 精 神 萎 靡 ， 眼 下 陷 ， 舌 面 干 燥 ， 两 旁 有 纵 沟 纹 ， 皮 肤弹 性 明 显 减 退 （

5、 脱 水 ） 血 压 12/9Kpa,脉 率 110次 分 （ 血 容 量 下 降 ） 辅 助 检 查 化 验 室 检 查 ： 血 清 钠 122mmol/L（ 中 度 ） (轻 度 缺 纳 135mmol/L) (120mmol/L中 度 缺 钠 130mmol/L) (中 度 缺 钠 40ml/h， 补 氯 化 钾 6g， 相 当 于 10% 氯化 钾 60ml。 。 22 补 钾 方 案第 一 天 补 10%kcl 36g 即 3060ml浓 度 不 超 过 0.3% 即 1000ml溶 液 中 不 超 过 3g 10%kcl(30ml) 5%GS 500ml10%kcl 15ml Iv

6、drip60gtt/min 5%GNS 500ml10%kcl 15ml Ivdrip60gtt/min 23 纠 正 代 谢 性 酸 中 毒轻 度 代 谢 性 酸 中 毒 （ 血 浆 HCO3-为1618mmol/L） :消 除 病 因 再 辅 以 补 充 液 体 、 纠 正 缺 水 后 ， 较 轻 的代 谢 性 酸 中 毒 常 可 自 行 纠 正 ， 不 必 过 早 应 用碱 性 药 物 ， 否 则 可 能 造 成 代 碱重 症 酸 中 毒 （ 血 浆 HCO3- 低 于 10mmol/L） ：立 即 输 液 和 用 碱 剂 。临 床 上 根 据 酸 中 毒 严 重 程 度 ， 补 给 5

7、%NaHCO3 溶 液 首 次 剂 量 可 100250ml不 等 ， 用 后 24小 时 复 查 动 脉 血 气 分 析 和 电 解 质 浓 度 。 24 纠 正 代 谢 性 酸 中 毒酸中毒多用碳酸氢钠纠正，常用公式： 所需H CO 3 (mmol)正常血浆H CO 3 值(mmol/L)H CO 3测得值(mmol/L)体重（kg）0.4一般先输计算量一半，再根据症状和血液生化，决定是否继续给剩下的量。 5%NaHCO 3 100ml=H CO 3 60mmol 5%NaHCO3 （ 24-14） 60 0.4 240mol=400ml 补 半 量 即 200ml 25 纠 正 代 谢

8、性 酸 中 毒 患 者 为 中 度 酸 中 毒 首 剂 5%NaHCO3 125ml 用 后 24小 时 复 查 动 脉 血 气 分 析 及 血 浆电 解 质 浓 度 ， 根 据 测 定 结 果 再 决 定 是否 继 续 输 给 及 输 给 入 量 。 5%NaHCO3 125ml， 其 含 钠 量 约 等 于等 渗 盐 水 500ml 500 0.9 4.5g 26 纠 正 代 谢 性 酸 中 毒 纠 正 酸 中 毒 所 需 5%NaHCO3 125ml 27 治 疗 方 法 和 注 意 事 项 每 天 补 液 量 在 24小 时 内 的 分 配 原 则 为 ： 当 天 实 际 总 补 液

9、量 的 1/2应 在 第 一 个 8小 时 内 补 ，其 余 1/2量 可 在 随 后 的 16小 时 内 均 匀 输 入 。血 容 量 不 足 时 ， 应 先 考 虑 用 平 衡 液 ， 5%NaCl溶液 或 /和 胶 体 液 ， 尽 快 稳 定 有 效 循 环 血 量 。各 种 液 体 的 输 入 顺 序 是 ： 先 盐 （ 胶 体 ） 后 糖 ， 盐糖 交 替 ， 及 时 补 碱 ， 先 快 后 慢 ， 有 尿 补 钾 。 28 补 液 过 程 中 应 边 补 边 观 察 ， 根 据 临 床 表 现 和 血 液 生 化检 查 ， 及 时 调 整 补 液 的 量 ， 速 度 和 液 体 的

10、 性 质 。 补 液 过 程 中 要 避 免 输 液 过 多 或 过 快 ， 特 别 对 于 老 人 ，小 儿 ， 和 患 心 肺 肾 疾 病 者 应 加 倍 小 心 。 脱 水 时 因 血 液 浓 缩 ， 血 清 钾 可 能 不 低 ， 当 大 量 补 液 纠正 脱 水 后 ， 可 能 出 现 低 钾 血 症 ， 要 及 时 补 钾 。 代 谢 性 酸 中 毒 时 ， 血 清 钾 ， 钙 可 能 正 常 ， 但 当 纠 正 酸中 毒 后 ， 可 能 出 现 低 钾 ， 低 钙 血 症 ， 要 及 时 补 充 钾 和钙 。 29 总 结 ： “ 三 定 ， 三 补 二 步走 ” 三 定 是 “

11、 定 量 ， 定 性 ， 定 时 ” ， 定 量 是 关 于 补 多 少 的问 题 ， 定 性 是 确 定 补 什 么 的 问 题 ， 定 时 是 指 前 8小 时快 速 补 液 一 半 ， 后 16小 时 补 另 一 半 。 三 补 包 括 补 充 累 积 损 失 量 ， 额 外 损 失 量 和 生 理 量 。 二 步 走 的 第 一 步 是 先 补 累 积 损 失 量 ， 后 补 额 外 损 失 量和 生 理 量 。 补 液 要 注 意 “ 先 浓 后 淡 ” ； 血 容 量 不 足 时 ， 先 考 虑 用平 衡 液 ， 5%NACL溶 液 或 和 胶 体 液 ， 尽 快 稳 定 有 效

12、循环 血 量 ； “ 先 快 后 慢 ” ， “ 见 尿 补 钾 ” ， “ 抽 搐 补钙 ” ， “ 无 效 补 镁 ” 。 30 第 一 天 补 液 的 总 量 当 日 补 充 的 液 体 量 = 生 理 需 要 量 +额 外 丧 失量 +1/2已 丧 失 量 2000ml（ 生 理 需 要 量 ） +2500ml （ 1/2已 丧 失 量 ） + 0（ 额 外 丧 失 量 ）=4500ml（ 总 量 ） 31 第 一 天 补 液 的 总 量 5%NaHCO3 125ml 5%GNS 2500+500ml-500ml 2500ml 10%GS 500ml 5%GS 1000ml 10%葡

13、萄 糖 酸 钙 10ml 10%氯 化 钾 60ml 共 4195ml 32 临 床 医 嘱 补 液 方 案 5%GNS 1000ml 5%GS 500ml ivdrip 5%GNS 1000ml 10%KCl 30ml ivdrip 5%NaHCO3 125ml ivdrip 5%GNS 500ml 5%GS 500ml ivdrip 10%KCl 30ml 10%GS 500ml 10%葡 萄 糖 酸 钙 10ml ivdrip 33 入 院 后 第 二 天 补 液 量 生 理 需 要 量 ： 5% or 10%GS 1500ml；5%GNS 500ml 额 外 丧 失 量 ： 胃 肠 减 压 300ml， 应 补 等渗 液 5%GNS 300 ml 剩 余 已 丧 失 量 一 半 5%GNS 2500 ml 第 二 天 的 总 补 液 量 ：2000+300+2500=4800ml 34