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1、福建省精神卫生中心福建省精神卫生中心福州医学心理咨询中心福州医学心理咨询中心张仁川张仁川主任医师主任医师2011.6.社交焦虑障碍（Social Anxiety）又称社交恐惧症（Social Phobia），是焦虑障碍的一个重要亚型，患者过分或不现实地害怕社交操作场合，无法忍受的尴尬或别人的审视的状态。国外研究发现社交焦虑障碍是继忧郁症，酒精依赖后排位第三的常见心理障碍。患病率约为8%，多见于1324岁青少年，平均病程20年。严重影响社会功能和生活质量。目前人们对此病认识明显不足。是一种公共卫生问题。一、临床特征：1.在社交场合和与人接触时发生强烈恐惧，不敢与人对视或怕眼睛余光窥视别人或担心别
2、人审视自已而不安，甚至产生敏感性关系妄想。2.发生时带有焦虑不安和自主神经症状，如脸红、心悸、发抖、出汗、恶心、呼吸急促、急于上厕所等。3.反复或持续地采取回避行为来解决自己困境而不致严重地、难以摆脱地影响他们和别人交往而形成心理冲突。4.知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制。5.常合并有自我评价过低，害羞及害怕批评。6.病程往往已超过6个月。社交焦虑障碍可根据其亚型分为：（1）广泛性社交焦虑障碍 指在大多数社交场合都焦虑，包括社交场合操作性焦虑和与人交往的焦虑。（2）非广泛性社交焦虑障碍 指在非正式社交场合很自在，但在公共场合讲话或操作（表演）时就感到窘迫或产生严重焦虑。二.发病机理1.
3、神经质及羞耻感是重要的个性因素。2.幼年的精神创伤及特征性使用回避等心理防御机制。3.MRLaary的自我推荐学说认为动机是共同因素，如处境和人格。4.Kendlen对2163对女性双生子调查，发现遗传率达30%。5.Lietowiz等认为社交焦虑障碍与神经递质的代谢有关。6.认知错误。社交焦虑障碍的认知错误造成对情境的不正确理解导致非理性或功能不良性信念，影响后续情感和行为。三.诊断和鉴别诊断CCMD-3中社交焦虑障碍称为社交恐惧症，属恐惧症中一个类别，其诊断要点为：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和自主神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分、不合
4、理、或不必要，但无法控制；对恐惧处境和事物的回避必须是或曾经是突出症状。ICD-10中社交焦虑障碍称为社交恐怖症，属恐怖性焦虑障碍中的一种，诊断要点如下：1.心理，行为或自主神经症状必须是焦虑的原发发现，而不是继发于妄想或强迫症状等其他症状 2.焦虑必须局限于或主要发生在特定的社交情境 3.对恐怖情境的回避必须是突出特征。DSM-4DSM-4诊断标准：诊断标准：社交焦虑障碍属于焦虑障碍的一种，诊断要点如下：社交焦虑障碍属于焦虑障碍的一种，诊断要点如下：1.1.在不熟悉的人面前或被他人仔细端详时，所害怕的是在不熟悉的人面前或被他人仔细端详时，所害怕的是他自己可能会作出一些使人难堪的行为他自己可能
5、会作出一些使人难堪的行为 2.2.处于所害怕的社交场合，几乎不可避免的回产生焦虑，处于所害怕的社交场合，几乎不可避免的回产生焦虑，因而可能采取限制这个场合或被此场合所诱发的形式因而可能采取限制这个场合或被此场合所诱发的形式 3.3.患者认识到这种害怕是过分的或不合理的患者认识到这种害怕是过分的或不合理的 4.4.患者一般都设法避免这种场合，否则便以极度的焦虑患者一般都设法避免这种场合，否则便以极度的焦虑或痛苦烦恼而忍耐着。或痛苦烦恼而忍耐着。5.6.7.85.6.7.8（略）（略）社交焦虑障碍1、符合恐惧症的诊断标准2、害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一
6、些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触，怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）3、常伴有自我评价低和害怕批评4、排除其他恐惧障碍鉴别诊断：1.正常社会焦虑或回避主观上是否有精神痛苦及是否影响社会功能是区分病与非病的重要法码。正常人的回避是暂时性策略性回避，恐惧症往往是一种较持久的对内心现实的回避。2.回避型人格障碍是一种社交能力不足和社交技巧的缺乏，不是恐惧回避，只是回避某些活动倾向。3.广场恐惧症害怕对象为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤场所、交通工具等。怕找不到出口。4.强迫症首先回避内心的现实，然后才是客观的现实，如怕上公厕是怕脏而非怕见到厕所里的人。5.精
7、神分裂症可能有被审视的妄想而避免见人，但却是怕人，而社交恐惧症是怕与人交往，而不是怕人。6.抑郁症抑郁症出现的社交障碍源于情绪低落产生的负性思维和自卑感。7.惊恐障碍惊恐障碍回避的是独自外出或呆在家中，常需人陪伴，社交恐惧回避与人交往，宁愿独处。8.躯体畸形障碍共同点也是回避行为。但躯体畸形障碍的回避行为由患者主观想象躯体畸形所致。而社交焦虑症则没有躯体障碍。9.躯体疾病所致的回避行为躯体疾病所致的回避行为由躯体疾病引起生活能力减退、残疾所致。而社交焦虑症则缺乏客观的躯体疾病。10.共病四.治疗：1、治疗目的：v缓解害怕情绪v降低期待性焦虑v减少回避行为v减轻警觉性v改善社会功能和生活质量2.
8、药物性治疗：（1）抗抑郁药氟西汀2060mg/d帕罗西汀2060mg/d氟伏沙明100200mg/d西酞普兰2060mg/d舍曲林100200mg/d万拉法新75225mg/d米氮平3045mg/d（2）抗焦虑药苯二氮卓类氯硝西泮24mg/d阿普唑仑0.41.2mg/d丁螺环酮1030mg/d受体阻滞剂普萘洛尔1080mg/d阿替洛尔25100mg/d以上药物治疗疗程为3个月有回避型人格者最好用药1年。3.心理治疗（1）认知行为疗法（Cognitivebehavioral therapy）包含暴露，放松训练，认知重建，技能培训等，如：进行认知行为的解释；通过对症状的鉴别分析，社交技能培训，对认
9、知问题进行讨论；暴露于易引起焦虑烦恼的情境中；指导其重建认知，改变其在暴露情境之前，期间及之后的不适宜想法。布置家庭作业，让患者继续暴露在现实情景之中，并在作业前进行常规认知重建。（2）社交技巧训练。包括自我积极语言暗示，双目对视训练，当众演讲和语言训练，挂牌暴露训练，反馈及角色扮演等。例如语言训练：目的是纠正社交行为的语言及非语言缺陷非语言技巧训练改善目光接触培养开放态度提高语音量语言技巧训练注意倾听学会开始、继续和结束谈话提出并接受批评学会情感和观察表达（3）认知领悟疗法让患者认知到社交焦虑障碍是心理发育不成熟的一种表现，劝说病人大胆调查，用成人的心理去克服自卑心理症状即失去意义。（4）森
10、田疗法：打破精神交互作用和思想矛盾，忍受痛苦，为所当为。社交恐怖评定简易量表 正常羞怯正常羞怯 在公开演讲之前，你非常紧张，但演讲结束你很高兴自己居然做到了。第一次约会时，你的脑子起初一片空白，但最后能够放松地与对方攀谈自如。在求职面试时，你的手掌心出汗，但你照样能够自如地回答并提出问题。极度羞怯 当你知道别人盯着你看时，你的心跳加快，一句话也说不出来。在会议上发言时，你浑身发抖，即便你只需介绍自己的名字。你避免主动与人交谈，以为你担心自己会说出笨拙的话来。社交焦虑 为了逃避与陌生人相识，你会做任何事情，甚至不去上班。你在公共场所不敢吃东西或不愿参加社交会。你觉得别人对自己的印象不好，自认为是个社交失败者。极度社交焦虑 只有当你独处或未出家门时，你才不感到焦虑。你总是担心被人误解或侮辱。你突然感到极度恐慌，宁愿逃离房间，也不愿意与人交谈。社交焦虑障碍常用评定量表1.Liebowitz社交焦虑量表（LSAS）包括操作恐惧，操作回避，社交恐惧，社交回避4个分量表。总分38分为分界值。2.儿童社交焦虑量表（SASC）包括害怕否定评价，社交回避及苦恼两个因子组成。总分8分者有社交焦虑障碍的可能。
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