中国高血压防治指南培训手册

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1、中国高血压防治指南培训中国高血压防治指南培训手册手册血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 分类分类 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度)140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压(中度)160-179 100-1093级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 55岁岁女性女性65岁岁吸烟吸烟总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病糖尿病早发心血管病家族史早发心血管

2、病家族史 （发病年龄男（发病年龄男55岁，女岁，女177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿心血管危险水平分层心血管危险水平分层 血压（mmHg）其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危平均舒张压平均

3、舒张压(mmHg)N=420,000平均随访时间平均随访时间 10年年MacMahon et al.Lancet 1990:335:765.中风中风7个前瞻性研究，个前瞻性研究，843个事件个事件冠心病冠心病9 个前瞻性研究，个前瞻性研究，4856 个事件个事件舒张压，卒中和冠心病舒张压，卒中和冠心病0.250.250.500.501.001.002.002.004.004.001 12 23 34 45 57676848494949898 105(105(mmHg)mmHg)0.250.250.500.501.001.002.002.004.004.001 12 23 34 45 57676

4、848494949898 105(105(mmHg)mmHg)收缩压，卒中和冠心病收缩压，卒中和冠心病2 24 48 816163232120120 1251251351351481481681681 12 24 48 81616120120 125125135135148148168168卒中死亡率，卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，冠心病死亡率，n=11,149 卒卒中中死死亡亡率率的的相相对对危危险险性性冠冠心心病病死死亡亡率率的的相相对对危危险险性性近似平均收缩压近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性男性特殊临床类型

5、一、恶性高血压二、高血压危重症（一）高血压危象（二）高血压脑病三、老年人高血压恶性高血压约1-5%中重度高血压可发展为恶性高血压临床特点：1、发病急骤，多见于中、青年2、血压显著升高，舒张压130mmHg3、头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视 乳头水肿4、肾损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型 尿，并可伴肾功能不全5、进展迅速，不及时治疗，可死于肾衰竭、脑卒中、心衰高血压危象 机制：交感神经活动亢进，周围血管阻力突然上升，血压明显升高临床表现：头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊 伴靶器官损害可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病转归：发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转高血压脑病机

6、制：过高的血压突破脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿临床表现：严重头痛、呕吐、神志改变，轻者烦躁、意识模糊，严重者抽搐、昏迷老年人高血压诊断标准：年龄超过60岁达高血压诊断即为 老年人高血压临床特点：1、半数以上以收缩压升高为主2、部分老年人高血压是由中年原发性高血 压延续而来3、老年人高血压患者靶器官并发症较为常见4、老年人压力感受器敏感性减退，对血压 调节功能差，易造成血压波动及体位 性低 血压诊断和鉴别诊断高血压诊断有赖于血压的正确测定诊所血压测量规范诊所血压测量规范至少安静休息至少安静休息5 5分钟分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；

7、首诊时测双臂血压；必要时加水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带适的袖带诊所血压测量规范诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（气（2-62-6mmHg mmHg/秒）秒）收缩压读数取柯式音第收缩压读数取柯式音第时相，舒张时相，舒张压读数取柯氏音第压读数取柯氏音第时相（消失音）时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHgmmHg）一般取一般取2 2次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录危险性分层的绝对危险危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效

8、益与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 15%5 30%10 17治疗治疗目标：降低血压，使血压降至正常范围防止或减少心脑血管及肾并发症减低病死率和致残率方法：非药物和药物治疗两大类降压治疗的实施过程降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标制定降

9、压药治疗计划，确定血压控制目标值值很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开个月，如果血压仍然升高开始药物治疗始药物治疗低危：随访监测低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高个月，如果血压仍然升高开始药物治疗开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案非药物治疗措施非药物治疗措施减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日6克克减少脂肪减少脂肪 占总热量的占总热量的30%以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量20克克增加体力活动和运动

10、保持心理平衡戒烟一线降压药物一线降压药物利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 -阻滞剂固定剂量复方降压制剂影响降压药物选择的主要因素影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险因素状况具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的临床情况是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力降压药物供应情况和价格及患者支付能力利尿剂利尿剂机制：血容量减少，心排血量降

11、低，利钠作用效应：降压温和，2-3周作用达高峰适应症：轻、中度高血压，尤其适宜老年 人收缩期高血压、心衰拌高血压种类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂副作用：电解质紊乱、糖、脂、尿酸代谢异常受体阻滞剂受体阻滞剂机制:负性肌力、负性频率作用，使心排 量降低 抑制肾素释放、阻滞交感神经释放神 经递质效应：作用缓慢，1-2周起作用适应症：轻、中度高血压，尤其是心率较快中轻 年患者或和并心绞痛、心肌梗死的高血压患者副作用：负性肌力、频率、传导作用；血脂升高、低血糖；气管痉挛、末梢循环障碍钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂机制：阻滞钙通道，抑制钙内流，使平滑 肌、心肌松弛种类：维拉帕米、地尔流卓、二氢吡啶类效应：降压

12、迅速、稳定适应症：中、重度高血压，尤使用于老年 人收缩期高血压副作用：负性肌力、传导、频率，心率增快、脸红、头痛、下肢水肿血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂机制：抑制ACE使血管紧张素生产减少 抑制激肽酶，使缓激肽降解减少效应：降压温和，对各种程度高血压均有一 定降压作用适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴 心衰、左室肥大、心肌梗死后、糖 耐量异常、或糖尿病肾病蛋白尿副作用：干咳禁用：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂机制：阻滞血管紧张素受体，阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生效应和适应症：与ACEI相同，但不引起咳嗽受体阻滞剂受体阻滞剂 分

13、为选择性及非选择性两类机制：阻滞受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用效应：降压作用明确适应症：非选择性一般只用于嗜铬细胞瘤 选择性尤其适用伴有前列腺肥大的 高血压病人优点：对糖、血脂代谢无影响副作用、体位性低血压、耐药性不同类型降压药的优先治疗指征不同类型降压药的优先治疗指征推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案利尿剂利尿剂+-阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂+ACE抑制剂（或抑制剂（或AIIA）二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂+-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂+ACE抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂+-阻滞剂阻滞剂降压药物治疗原则降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐

14、步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案血压控制目标值血压控制目标值高血压患者：高血压患者：140/90mmHg糖糖尿病患者：尿病患者：130/85mmHg长期治疗随访实施过程长期治疗随访实施过程继续治疗血压控制一年以上可减少剂量增加剂量改用另一类降压药联合治疗改用另一类降压药减少剂量治疗治疗3个月后个月后达到降压目达到降压目标值标值治疗治疗3个月后个月后未达到降压未达到降压目标值目标值 有明显有明显 副作用副作用高血压的社区防治高血压的社区防治策略：全人群策略（一级预防）高危人群策略（二

15、级预防）组织形式：政府领导主管部门专业人员 组成防治网主要工作内容健康教育健康教育人员培训人员培训改变不良环境改变不良环境高血压病人检出、治高血压病人检出、治疗和随访疗和随访疾病和危险因素监测疾病和危险因素监测评估防治计划评估防治计划生活方式指导和健康促进生活方式指导和健康促进高血压急症治疗原则：必须迅速降低血压,尽可能用静脉药物常用药物：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔继发性高血压继发性高血压定义：是指由一定基础疾病引起的高血压，约占所有高血压患者的1-5%。常见的继发性高血压常见的继发性高血压肾实质病变肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合症主动脉狭窄肾实质病变肾实质病变急性肾

16、小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病肾动脉狭窄肾动脉狭窄 可为单侧或双侧。病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性特点：进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压的表现体检：在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音检查方法：IVP、核素肾图、肾动脉造影治疗：血运重建术、肾移植术、肾切除术 药物治疗嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高特点：血压阵发性升高伴心动过速、头痛、出汗、苍白或伴血糖增高、代谢亢进检查方法：超声、放射性核素、CT、MRI治疗方法：手术切除原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生

17、或肿瘤分泌过多醛固酮所致特点：高血压伴顽固低血钾、肌无力、周期 性麻痹、烦渴、多尿实验室检查：低血钾、高血钠、代碱、血浆 肾素活性降低、尿醛固酮增多定位诊断：超声、核素、CT治疗：肿瘤-手术切除 增生-螺内酯库欣综合症库欣综合症是肾上腺皮质分泌糖皮质激素过多所致特点：高血压、向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高实验室检查：尿17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验定位诊断：碟鞍X检查、肾上腺CT、核素扫描主动脉缩窄主动脉缩窄病因：多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所致特点：上肢血压增高而下肢血压不高或降低临床体征：肩胛肩区、胸骨旁、掖部

18、、腹部可闻及杂音检查：胸部X线、主动脉造影进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即

19、坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品

20、，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅结束