2011不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议

《2011不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2011不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议（26页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、2011年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议1.4.1. UA/NSTEMI风险病人的识别Class I.初级预防保健者应该定期（约每3到5年）对所有病人进行冠心病主要风险因素存在和控制状态的评估。（证据级别：C）2. 对所有有2个或者以上的主要危险因素的病人应该评估其十年内发展为有症状冠心病的风险（十年风险）（全美胆固醇教育计划NCEP总体风险），评价其是否需要一级预防策略。（证据级别：B）3. 应识别已有冠心病的患者并对其进行二级预防工作，对有冠心病同等风险的病人（比如其他血管床的动脉 粥样硬化，糖尿病，慢性肾脏疾病或根据Framingham方程计算出十年风险大于20%的

2、）应该和哪些有临床 症状的冠心病人接受同等强度的危险因素的干预。（证据级别:A）2初步评估策略2.1临床评估建议Class I1. 具有ACS症状（表2）的患者应送达专业机构（如急诊或其他急救机构）由医师通过体格检查，12导联 心电图和心肌标志物评估，不应仅仅电话询问。（证据级别：C）2有ACS症状（伴或不伴放射至手臂、背部、颈部、下颌或上腹的胸部不适感，气促，乏力，恶心，呕吐，眩晕）的患者应当立即拨打911由救护车转送至医院，而不是亲友自行护送。（证据级别：B）3基层保健人员应就ACS对患有（冠心病）CHD或存在CHD风险的患者及其家人或陪护着强调下列问题：a. 患者有突发心脏病的风险。（证

3、据级别：C）b. 如何识别ACS症状（证据级别：C）c. 若症状不改善或持续超过5分钟拨打911是明智的，不能因为症状不确定或感觉难堪而不拨打。（证据级 别：C）d. 制定计划，以正确识别可能的急性心脏事件并作出反应，包括记住急救医学系统（EMS）电话号码，如 911。（证据级别：C）4除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊ACS的患者162325mg阿司匹林嚼服。 虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快。（证据级别：C）5基层保健人员应指导以前使用过硝酸甘油（NTG）的可疑ACS患者，当胸痛/胸部不适发作时，NTG舌下 含服，首剂不超过1片。如果

4、5分钟未缓解或加重，在追加NTG之前，患者亲友或陪护人员应立即拨打 911运送患者就诊急救医疗系统。对于慢性稳定性心绞痛患者，含服1片NTG症状能明显缓解，应指导其 亲友或陪护人员每5分钟予1片再次含服，最多不超过3片，若症状不能完全消除需拨打911。（证据级 别：C）6疑诊ACS的患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺血症状持续超过20min，血流动力学不稳定，最近发 生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊。其他疑诊ACS但症状较轻的或无以上高危表现，包括对NTG 有效的患者，可到急诊或有条件进行紧急评估的门诊就诊。（证据级别：C）Class Ila1在院前急救人员到来之前，基层保健人员和91

5、1调度员在没有过敏史的情况下建议有ACS症状的患者嚼 服阿司匹林（162325mg）是合理的。虽然有些试验初始剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼服普通阿司匹林起 效更快。（证据级别：B）2在等待救护车时，如患者能耐受，基层保健人员和911调度员建议患者每5分钟重复含服硝酸甘油1片是 合理的，总量不超过3片。（证据级别：B）3如条件允许，院前急救人员应当给疑诊ACS的胸痛患者就地行12导联心电图检查和评估以做到初步诊 断。此时推荐使用计算机生成自动分析心电图。（证据级别：B）4如12导联心电图有缺血或损伤的证据，院前高级心脏生命支持（ACLS）人员应当传送该图至预定的医疗 机构和（或）接收患者的医院。（

6、证据级别：B）2.2早期危险分层早期危险分层的建议Class I1. 对所有伴有胸部不适或提示有ACS其他症状的病人，应该进行闭塞性冠心病可能风险（例如高，中或低 危）的快速临床判断并考虑对其进行治疗。（证据级别：C）2. 出现胸部不适或其他缺血症状的病人应该进行针对病史的心血管事件风险的早期危险分层（例如死亡或者 心肌梗死），包括心绞痛症状，体格检查，心电图结果和心肌损伤的生物标志物，在治疗病人时应该考虑这 些结果。（证据级别：C）3在到达急诊科后10分钟内，对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人，应该尽快 完成一个十二导联的心电图检查，并出示给有经验的急诊医师，（证据

7、级别：B）4. 如果最初的心电图不能诊断，但病人仍有症状和临床高度怀疑ACS，首先每间隔15到30分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。（证据级别：B）5. 对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：B）6. 心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物，如果条件允许，应该对所有胸部不适符合ACS的病人进行测定。 （证据级别：B）7. 病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物 标志物。（血清标志物测定的准确时间应该考虑出现胸痛发作的确切时间的不确定性，化验的敏感性、精确 度和制度规范的要求，以及对标志物的

8、释放动力学的判断。）（证据级别：B）8怀疑有ACS的病人，初始评估应该考虑到非冠脉原因导致的不能解释的症状（证据级别：C）Class Ila1. 运用危险分层模式，比如心肌梗死溶栓试验（TIMI）或全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE）风险积分或 血小板糖蛋白Ilb/IIIa受体拮抗剂Integrilin治疗不稳定性心绞痛（PURSUIT）风险模型，对帮助疑诊为ACS的 病人确定治疗方案选项是有益的。（证据级别：B）2作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标，每间隔6到8小时重复测定阳性的生物标志物，连续2到3次或直到其水平到达峰值是合理的。（证据级别：B）3. 初始心电图未能诊断的病人，

9、获得追加的V7到V9导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是 适当。（证据级别：B）4. 对初始心电图未能诊断的病人，使用持续12导联心电图监测或连续的12导联的心电记录是合理的。（证 据级别：B）Class lib1. 对发作6小时内，症状符合ACS的病人，评估要考虑结合心肌损伤早期标志物（如肌红蛋白）和心急损 伤晚期标志物（如肌钙蛋白）。（证据级别：B）2. 对6小时内出现可疑ACS症状的病人，应该考虑测定2小时血清CK-MB总量连同2小时血清5肌钙蛋 白。（证据级别：B）3. 对6小时内出现疑诊为ACS症状的病人，应考虑测定基线和90min肌红蛋白连同CK-MB总量或肌钙蛋 白。（

10、证据级别：B）4. 补充评估疑诊为ACS的病人的总体危险时，应考虑测定脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽。（证据级别:B）Class Ill对疑诊为ACS的胸部不适的病人，总CK（无CK-MB），天冬氨酸氨基转移酶（AST, SGOT），丙氨酸转氨 酶，卩-羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶，不作为心肌损伤检测的初始试验。（证据级别：C）2.3即刻管理建议Class I1、综合病史、体格检查、12导心电图和最初的心肌标记物测定，将胸痛患者分为四类：非心脏性胸痛、慢 性稳定性心绞痛、可能ACS和明确的ACSo（证据级别：C）2、对于可能是ACS但最初的12导心电图和心肌标记物正常的患者，应该被安排到具有心

11、脏监护的地方观 察（如胸痛单元或医院遥测病房），并且按照预定的、精确的时间间隔重复查心电图（或持续12导心电监 测）和心肌标记物（参见2.2.8部分）。（证据级别：B）3、对于那些存在或怀疑有缺血性心脏病的可疑ACS患者，如果随后复查的12导心电图和心肌标记物测定 正常，那么用于诱发缺血的负荷试验（运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行，或者在具有及时处理能 力（72h内）可替代住院的门诊进行。对于负荷试验阴性的低危患者可在门诊管理。（证据级别：C）4、对于在门诊行负荷试验的低危患者，在等待试验结果期间，应该给予适当的预防性的药物（如阿司匹林、舌下含服硝酸甘油，和/或卩阻滞剂）。（证据级别：C

12、）5、对于明确ACS并且伴有持续缺血症状、心肌标记物阳性、新发ST段改变、新发T波深倒置、血流动力 学不稳、或负荷试验阳性的患者应该收住院进一步处理。对于频繁持续发作缺血/损伤以及血流动力学或电 活动不稳定的患者建议收住CCU。否则，收住降阶梯的遥测单元是合理的。（证据级别：C）6、对于可能是ACS，心肌标记物阴性并且不能做运动试验或静息心电图异常的患者应该予以药物负荷试 验。（证据级别：B）7、对于明确为ACS并且因LCX闭塞出现V7-V9导联ST段抬高的患者应行即刻再灌注治疗评估。（证据 级别：A）8、出急诊室或胸痛单元的患者应该给予特殊指导，包括活动、服药、补充检查和私人医生的随访等。（

13、证 据级别：C）Class Ila对于具有低或中度冠心病可能的疑诊ACS患者，在随后复查的12导心电图和心肌标记物测定正常时，采用非创伤性冠脉成像检查（如CCTA）来替代负荷试验更为合理。（证据级别：B）3.1.抗缺血和镇痛治疗抗缺血治疗建议Class I1.所有UA/ NSTEMI患者的早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护（证据水平：C）2补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/ NSTEMI患者（脉搏血 氧计可用于持续监测SaO2）。（证据级别：B）3伴有持续缺血不适症状的UA/ NSTEMI患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.4mg）舌下

14、含化总计3次。此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别：C）。4. UA/NSTEMI患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉 硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如卩-受体阻滞剂或ACE抑制剂（证 据级别：B）。5. 除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI患者第一个24小时内应该开始口服卩-受体阻滞剂：1）心力 衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4）其他的卩-受体阻滞剂的相对禁忌症，如 PR间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。（证据级别：

15、B）6. 除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症，对于持续或反复发作缺血及卩-受体阻滞剂有禁忌症的 UA/NSTEMI患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别： B）。7. 如果不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，对于伴有肺淤 血或左室EF0.4的UA/NSTEMI患者应该在第一个24小时内给予口服ACE抑制剂（证据级别：A）。8对于具有心力衰竭的临床或放射学证据或左室EF0.4而不能耐受ACE抑制剂的UA/NSTEMI患者应该给 予血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）。9. 由于非甾体类抗炎药（NSAIDs）

16、能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险，一旦患者发 生UA/ NSTEMI，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是C0X-2选择性制剂（NSAIDs）均应立即停用（证 据级别：C）Class IIa1所有UA/ NSTEMI患者入院后头6小时给予补充氧疗是合理的（证据级别：C）。2尽管应用了硝酸甘油，倘若额外治疗已经用于治疗潜在的缺血仍然存在不能控制的缺血性胸部不适，在没 有禁忌证的情况下静脉给予吗啡是合理的（证据级别：B级）。3存在高血压的UA/ NSTEMI患者存在入院时给予静脉卩-受体阻滞剂是合理的，除非存在以下一条或多条：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休

17、克增加的风险；4）其他的卩-受体阻滞剂的相对禁 忌症，如PR间期0.24s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）4. 如无禁忌证，UA/ NSTEMI患者在充分应用卩-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺血，给予口服长 效非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的（证据级别：C级）。5. 如果不存在低血压（收缩压100mmHg或低于基线30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，不伴肺淤血肺淤 血或左室EF0.4的UA/NSTEMI患者在头24小时给予口服ACE抑制剂是有益的（证据级别：B）。6主动脉内球囊反搏术应用于UA/NSTEMI患者伴以下情况者是合理的：（1）尽管经过强

18、化药物治疗仍持 续缺血或缺血反复发作；（2）冠状动脉造影前后血流动力学不稳定的患者；（3）伴发心肌梗死机械并发症 者（证据级别：C）。Class IIb1.在UA/NSTEMI患者非二氢吡啶类钙通道阻滞剂缓释剂型可以考虑用来代替0 -阻断剂（证据级别：B）。2在应用足量卩-阻滞剂的前提下，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型可以考虑用于伴有持续缺血症状或高血 压的UA/NSTEMI患者（证据级别：B）。Class III1硝酸酯类不应该用于UA/NSTEMI患者伴以下情况者：（1）收缩压90mmHg或低于基线30mmHg或以 上; （2）严重的心动过缓（50bpm）、心动过速（100bpm）但缺乏心

19、衰症状或（4）右心室心肌梗死。（证据级别：C）2硝酸甘油或其他硝酸酯类不能用于为治疗勃起功能障碍而应用磷酸二酯酶抑制剂（应用西地那非24小时 内或他达拉非48小时内）的UA/NSTEMI患者。应用伐地那非后给予硝酸酯类制剂的合适时间尚不确定（证据级别：C）。3在没有应用卩-阻滞剂时，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型不能用于UA/NSTEMI患者。（证据级别：A 级）。4. ACEI静脉制剂因能增加低血压风险，在UA/NSTEMI第一个24小时内不宜应用（可能的例外是患者伴顽 固性高血压）（证据级别：B）5. UA/NSTEMI患者伴有卩-阻滞剂禁忌证、心力衰竭症状、低输出量状态或其他心源性休克的

20、危险因素时静 脉应用卩-受体阻滞剂可能是有害的（证据级别：A）。6非甾体类抗炎药（阿司匹林除外）因能增加死亡率以及再梗死、高血压、心力衰竭而和心肌破裂的风险， 不论是非选择性还是选择性COX-2抑制剂均不能用于住院期间的UA/NSTEMI患者（证据级别：C）。表12抗缺血治疗I级推荐：持续缺血或其他临床高危特征存在时*卧床或休息椅休息并行持续心电监护补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/ NSTEMI患者。脉搏血 氧计可用于持续监测SaO2。每5min舌下含化0.4mg硝酸甘油一次，总计3次；此后，评估静脉应用硝酸甘油的必要性。UA/NSTEMI后头48小

21、时静脉应用硝酸甘油用于治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定给予静脉硝酸甘油及其剂量不能妨碍其他能降低死亡率的干预措施如卩-阻滞剂或ACEI制剂。 如果没有禁忌证（如心力衰竭）不论是否进行PCI治疗24小时内给予卩-阻滞剂（通过常规口服途径）。 如果卩-阻滞剂有禁忌证，在没有严重左室功能障碍或其他禁忌证时应给予一种非二氢吡啶钙通道阻滞剂 （如维拉帕米或地尔硫卓）作为起始治疗。头24小时伴有肺淤血或左室EF0.40者在没有低血压（收缩压100mmHg或低于基线30mmHg）或已知的 其他禁忌证时应给予ACE抑制剂（经常规口服途径）。UA/NSTEMI患者如果有心力衰竭的临床或放射学征象或左室EF0

22、.5mV或束支传 导阻滞）；或者出现缺血相关的心理衰竭症状、S3奔马律或者新的、恶化的二尖瓣反流；或者血流动力学 不稳定或左室功能下降（无创性检查左室EF50%）的UA/NSTEMI患者建议冠状动脉旁路移植术。（证据级别：A）2冠状动脉旁路移植术推荐用于3支血管病变的患者，伴有左室功能异常（LVEF0.50）者更加受益。（证 据级别：A）3冠脉旁落移植推荐用于包括前降支近端的双支血管病变伴左室功能异常（LVEF0.50 ）或非侵入性检查证 实缺血表现的患者。（证据级别：A）4冠脉旁路移植推荐用于经皮血管成形术不适合或不可取及药物治疗无效，缺血持续进展的患者。（证据级别：B）5.冠状动脉旁路移植

23、入（或PCI）推荐用于非侵入性检查证实大面积存活心肌和有高风险的伴或不伴近端前 降支的单支或双支血管病变的患者。（证据级别：B）6. 冠状动脉旁路移植入（或PCI）推荐用于左室功能正常，无糖尿病，正常冠状动脉解剖结构的多支血管病 变的患者。（证据级别：A）Class IIa1对已治疗的糖尿病患者，伴UA/NSTEMI和多支血管病变者使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术较PCI更 受益。（证据级别：B）2多支血管病变伴已治疗糖尿病的UA/NSTEMI患者行使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术是合理的。（证 据级别：B）3. UA/NSTEAM患者伴多发SVG狭窄，特别是供应左前降支的移植血管狭窄可再次行

24、冠状动脉旁路移植 术。（证据级别：C）4冠状动脉旁路移植（或PCI）推荐用于非侵入性检查证实的中度面积可存活心肌和缺血的单支或双支血管 病变伴或不伴近端左前降支明显狭窄的患者。（证据级别：B）5单支血管病变伴显著近端前降支病变的UA/NSTEMI患者行冠状动脉旁路移植（或PCI）较药物治疗更受 益。（证据级别：B）6多支血管病变伴有心肌缺血症状的患者行冠状动脉旁路移植术（或PCI支架植入）式合理的。（证据级别：B）Class IIb经皮血管成形术不适合或不可能的单支或双支血管病变未累及近端前降支的UA/NSTEMI患者可考虑行冠状 动脉旁路移植术。（如果非侵入性检查证实有大面积存活心肌和有高危

25、条件则适合CLASS I建议）（证据 级别：B）Class III冠状动脉旁路移植（或PCI）不推荐用于单支或双支血管病变的不伴近端前降支病变，目前无缺血症状或症 状不可能由于心肌缺血引起，和非侵入性检查末发现缺血的患者。（证据级别：C）5.住院后期治疗、出院及出院后治疗5.1药物治疗方案建议Class I1住院时需要药物控制缺血的UA/NSETMI患者，没有经过血运重建治疗或经过血运重建不陈宫或血运重建 后缺血症状再发的者，出院后应当继续治疗，药量根据具体情况进行调整。（证据级别：C）2所有UA/NSTEMI后患者应予以硝酸甘油舌下含服或硝酸甘油气雾剂并指导使用。（证据级别：C）3患者出院前

26、，应当指导UA/NSTEMI患者如果有缺血加重或心梗症状发生时如何及何时寻求急救或帮助。（证据级别：C）4. UA/NSTEMI后患者出院前，应当采用通俗易懂的方式告知患者和（或）其护理人员药物的类型、用途、剂 量、使用次数、和药物的不良反应。（证据级别：C）5所有UA/NSTEMI后患者如果胸痛持续时间超过23分钟应当停止体力活动或使他（她）离开任何压力事 件。如果胸痛不能立即缓解，应当按常规剂量舌下含服1片硝酸甘油。如果含服1片硝酸甘油5分钟后症状 仅不能缓解甚至加重，患者或其亲友应立即拨打急救电话911寻求急救，等待急救到达时患者应平躺或取坐 位并再次含服1片硝酸甘油（间隔5分钟含服2次

27、）。（证据级别：C）6如果心绞痛的性质改变或程度加重，提示心肌缺血发生恶化（例如：胸痛发作更频繁或程度更重，稍活动 或静息状态下发作），此时就立即联系他（她）的医生进行额外的检查或治疗。（证据级别：C）5.2长期药物治疗及二级预防5.2.1抗血小板治疗（最新）Class I1所有末安装支架的UA/NSTEMI患者应当长期服用阿司匹林（75162mg庆）（证据级别：A）；服用氯吡 格雷（75mg/天）至少1个月，最好能持续1年（证据级别：B）。2安装裸金属支架的UA/NSTEMI患者，应当服用阿司匹林162325mg/天至少1个月（证据级别：B），继 以75162mg/天（证据级别：A）；服用氯

28、吡格雷75mg/天至少1个月，最好能持续1年（除非患者有出血风 险，则最小剂量服用2周）。（证据级别：B）3安装药物洗脱支架的UA/NSTEMI患者，安装雷柏霉素药物支架的患者应服用阿司匹林162325mg/天至少3个月，安装紫杉醇药物支架的患者应阿司匹林162325mg/天至少6个月，然后两者均继以阿司匹林75162mg/天长期服用。（证据级别：B）所有安装药物洗脱支架的患者应服用氯吡格雷75mg/天至少1年。（证据级别：B）4如阿司匹林过敏或服用后胃肠道不适（除非给予保护胃黏膜的药物如质子泵抑制剂）使阿司匹林禁忌或不 能耐受的UA/NSTEMI康复患者，应给予氯吡格雷75mg/天（最优化剂

29、量）或噻氯匹定（如果无禁忌证）。（证据级别：A）Class Ila经医生评定UA/NSTEMI患者有出血风险，PCI术后可给予患者小剂量阿司匹林75162mg/天。（证据级别：C）Class IIb如果UA/NSTEMI患者需要进行抗凝治疗，加用华法林并维持INR2.03.0。（证据级别：B）Class IIIUA/NSTEMI后患者不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗，因其尚末被证实有效。（证据级别：A）5.2.2卩受体阻滞剂Class I1除非有禁忌证，所有康复后UA/NSTEMI患者均应使用卩受体阻滞剂（如果患者有低风险，请查看下面的IIa类建议）。如果开始没有及时应用，应在缺血事件发生后的几

30、天内开始治疗；并长期使用。（证据级别：B）2中度或重度左心衰竭的康复后UA/NSTEMI患者B阻滞剂治疗宜从小剂量开始并逐渐加量。（证据级别：B）Class IIa对没有绝对禁忌证的低危（例如：左室功能正常，血管重建后，无高危特征）康复后UA/NSTEMI患者给予 卩受体阻滞剂是合理的。（证据级别：B）5.2.3肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂Class I 1除非有禁忌证，伴有心力衰竭、左室功能不全（LVEF40%）、高血压、糖尿病的康复后UA/NSTEMI患者 应长期使用ACE抑制剂类药物。（证据级别：A）2. 伴有心力衰竭和LVEF30mL/min）和高钾 血症（血钾W5mEq/L）的

31、UA/NSTEMI患者，在ACE抑制剂的基础上应加用长效醛固酮受体拮抗剂。（证 据级别：A）Class IIa1除非有禁忌证，无左心功能不全、高血糖尿病的康复后UA/NSTEMI患者使用ACE抑制剂类药物是合理 的。（证据级别：A）2.有心衰及LVEF40%的UA/NSTEMI患者使用ACE抑制剂类药物是合理的。（证据级别：A）3临床或影像支持心衰及LVEF40%的UA/NSTEMI患者，如果不能耐受ACE抑制剂类药物，可使用血管 紧张素受体拮抗剂长期治疗。（证据级别：B）IIb类尽管按惯例单独ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗，仍有持续性心衰及LVEF40%的康复后 UA/NSTEMI患

32、者，可考虑长期联合使用ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。（证据级别：B）5.2.4硝酸甘油Class I1有缺血症状推荐服用硝酸甘油。（证据水平：C）5.2.5钙拮抗剂Class I1、当卩阻滞剂不能有效缓解缺血症状时推荐使用钙拮抗剂。（证据水平：B）2、当卩阻滞剂存在禁忌或产生不能接受的不良反应时，推荐使用钙拮抗剂治疗缺血症状。（证据水平：C)5.2.6华法令治疗（最新）对于新的或更新的文本，查看2011年的重点更新。对于支持不变建议的文本尚未更新。Class I华法令联合阿司匹林和/或氯吡格雷使用会增加出血风险，因此须密切监测。（证据水平：A）Class IIb对于具有高度冠心病风险和低

33、出血风险，而没有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者，单用华法令（INR在2.53.5 ）或华法令联合小剂量阿司匹林邙可司匹林剂量为7581mg/日；INR为2.02.5）是合理的。（证 据水平：B）5.2.7.血脂管理Class I1以下血脂建议是有益的：a. 血脂管理应该包括对所有患者住院24小时内进行空腹血脂特征的评价（证据级别：C）。b. 如果没有禁忌证，不论基线LDL-C水平如何及是否饮食限制，UA/NSTEMI后患者（包括再血管化治疗后 者）应该给予HMG-辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）治疗（证据级别：A级）。c. 对住院患者，降脂治疗应该在出院前开始（证据级别：A级）。d. 对于LD

34、L-C升高（N100mg/dL）的UA/NSTEMI患者，为达至U LDL-C100mg/dL的目标应该开始或强化降 胆固醇治疗（证据级别：A级）。进一步降低至70mg/dL是合理的（IIa级推荐，证据级别：A）。e. 推荐降低非HDL-C类脂质的治疗选择（包括更加强化的降低LDL-C治疗）（证据级别：B）。f. 所有患者都应进行饮食疗法包括摄入低饱和脂肪酸（低于总热量的7%）、低胆固醇（低于200mg/天） 及低反式脂肪酸（低于能量的1%）（证据级别：B）。g. 推荐增加日常体育活动和控制体重（证据级别：B）。2针对甘油三酯和非HDL-胆固醇的治疗是有益的，包括：a. 如果甘油三酯在200-

35、499mg/dL,非HDL胆固醇应该低于130mg/dL （证据级别：B）。b. 如果甘油三酯500mg/dL，推荐在降低LDL前预防胰腺炎的治疗选择是贝特类或烟酸。在降低甘油三酯治 疗后，LDL胆固醇被降至目标也是推荐的。如果可能的话，推荐非HDL胆固醇达到130mg/dL以下（即较 LDL胆固醇高30mg/dL）。（证据级别：C）。Class IIa1下述血脂管理策略可能是有益的：a. 进一步降低LDL胆固醇至低于70mg/dL是合理的（证据级别：A）。b. 如果基线LDL胆固醇在70-100mg/dL之间，将其降至70mg/dL以下是合理的（证据级别：B）。c. 进一步降低非HDL胆固醇

36、至100mg/dL以下是合理的；如果甘油三酯在200-499mg/dL之间，非HDL胆固 醇目标是低于130mg/dL （证据级别：B）。d. 在降低LDL胆固醇后，降低非HDL胆固醇的治疗选择包括烟酸和贝特类治疗。e. 在降低LDL胆固醇后而HDL胆固醇低于40mg/dL者，烟酸和苯氧酸类衍生物（非诺贝特或吉非贝齐）作 为治疗选择可能是有益的（证据级别：B）。f. 在降低LDL胆固醇后而甘油三酯高于200mg/dL者，烟酸和苯氧酸类衍生物（非诺贝特或吉非贝齐）作为 治疗选择可能是有益的（证据级别：B）。g. 加用植物司坦醇/固醇（2g/天）和黏性纤维（10g/天）来进一步降低LDL胆固醇是合

37、理的（证据级别：A）。Class IIb鼓励服用食用鱼或胶囊（1g/天）形式的-3脂肪酸来降低风险是合理的。为治疗高水平的甘油三酯，更大 剂量的-3脂肪酸（2-4g/天）可用来降低风险（证据级别：B）。5.2.8 .控制血压Class I根据指南JNC7推荐（例如：血压低于140/90mmHg或糖尿病患者或慢性肾脏病患者血压低于130/80mmHg 的患者）（证据级别：A）,为了控制血压推荐采取如下附加措施：a. 开始或坚持改善生活方式包括控制体重，增加体力活动，节制饮酒、减少盐的摄入量、多食新鲜蔬菜水 果、低脂乳制品。（证据级别：B）b. 对于血压高于或等于140/90mmHg的患者（糖尿病

38、或慢性肾脏病病人高于130/80mmHg者）,使用可接受药 物治疗是有益的，首选阻滞剂和/或ACE抑制剂，为了达到目标血压值可以可以合用利尿剂等其他降压 药物。5.2.9. 糖尿病Class I糖尿病人的治疗应包括生活方式和药物的治疗，以使糖化血红蛋白达到接近或小于7%的目标。（证据级 别：B）糖尿病人的治疗也应包括如下：a. 推荐开始和坚持大力控制其他危险因素（如体育锻炼、控制体重、控制血压、血脂）（证据级别：B）b. 患者的基层保健医或内分泌医师调整糖尿病人的护理是有益的（证据级别：C）5.2.10. 戒烟Class I建议戒烟和避免在工作场所和家里被动吸烟。跟进，推荐特殊治疗或药物治疗（

39、包括尼古丁的替代治疗）是 有益的，如针对戒烟采用分步治疗策略（5as是：询问、建议、评估、帮助、安排实施）（证据级别：B）5.2.11. 控制体重Class I 控制体重，对于每个来访者均应测量BMI和/或腰围。建议BMI控制在18.5-24.9kg/m2，腰围（经髂嵴水平 测量）男性控制在40英寸以内，女性在35英寸以内（B类证据）另外推荐控制体重的措施包括如下：a. 对于每个来访的病人，鼓励病人继续保持体重或减轻体重是有益的，通过适当的平衡体育锻炼、热量的摄 入和正规的行为治疗以维持或达到BMI控制在18.5-24.9kg/m2。（证据级别：B）b. 若女性腰围大于等于35英寸，男性腰围的

40、大于等于40英寸，开始改变生活方式和按照要求考虑代谢综 合症的治疗措施是有益的。（证据级别：B）c. 减轻体重的初始目标应该减轻基础体重的约10%左右。若成功，可通过进一步的评估尝试再次减轻体重。 （证据级别：B）5.2.12 体育锻炼Class I1. 发生UA/NSTEMI后的病人的风险评估应基于住院的确定风险。体育锻炼史或一项运动测试可指导初始运 动处方。（证据级别：B）2. 从UA/NSTEMI后恢复的病人一般来说应鼓励达到每天30-60分钟的体育锻炼，最好每周7天（但至少5 天）的适度有氧运动，如轻快散步，可增加日常的生活锻炼作为补充。（如工作、维持园林和家庭工作之余 散步）。（证据级别:B）3对于UA/NSTEMI的病