2015年中国丙肝防治指南更新亮点3ppt课件

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1、丙 型 病 毒 性 肝 炎 诊 治 进 展-2015年 中 国 及 2016 WHO丙 肝 防 治 指 南 亮 点 2015年 中 国 乙 肝 及 丙 肝 防 治 指 南 颁 布10月 25日 下 午 ， 2015年 版 慢 性 乙 型 肝 炎 防 治 指 南 和 丙 型 肝 炎 防 治 指南 发 布 会 于 “ 中 华 医 学 会 第 十 七 次 全 国 病 毒 性 肝 炎 及 肝 病 学 术 会 议 暨2015年 中 华 医 学 会 感 染 病 学 分 会 年 会 、 中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 年 会 ” 期间 举 行 ， 侯 金 林 教 授 和 魏 来 教 授 分 别 对

2、新 版 乙 型 肝 炎 指 南 和 丙 型 肝 炎指 南 进 行 了 解 读 。 Outline流 行 病 学 、 预 防 、 自 然 史 及 疾 病 负 担 更 新 要 点 实 验 室 检 查 、 无 创 诊 断 及 治 疗 目 标 更 新 要 点 干 扰 素 治 疗 初 治 及 经 治 患 者 直 接 抗 病 毒 药 物 治 疗 初 治 及 经 治 患 者 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗 推 荐 意 见 待 解 决 的 问 题 2016 WHO丙 肝 指 南 更 新 丙 肝 的 流 行 病 学 2006年 全 国 血 清 流 行 病 学 调 查 显 示 ， 我 国 慢 丙 肝 感 染

3、者 达 1000万 例 各 地 抗 -HCV阳 性 率 有 一 定 差 异 ， 以 长 江 为 界 ， 北 方 （ 0.53%） 高 于 南 方（ 0.29%） 抗 -HCV阳 性 率 随 年 龄 增 长 而 逐 渐 上 升 ， 14岁 组 为 0.09%， 5059岁 组升 至 0.77%， 男 女 间 无 明 显 差 异 HCV 1b和 2a基 因 型 较 为 常 见 ， 其 中 以 1b型 为 主 （ 56.8%） 我 国 HCV感 染 者 IL-28B基 因 型 以 rs12979860 CC为 主 （ 84.1%） 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 5 预 防对 高

4、危 人 群 筛 查 根 据 2014年 7月 由 国 家 卫 生 及 计划 生 育 委 员 会 颁 布 的 中 华 人 民 共 和国 卫 生 行 业 标 准 丙 型 病 毒 性 肝 炎筛 查 及 管 理 对 丙 型 肝 炎 高 危 人 群进 行 筛 查 及 管 理 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 丙 肝 自 然 史 及 疾 病 负 担 肝 硬 化 和 HCC是 慢 性 丙 型 肝 炎 患 者 的 主 要 死 因 。 肝 硬 化 发 生 失 化 代 偿 年 发 生 率 为 3%-4% 。 一 旦 发 生 肝 硬 化 ， 10年 生 存 率 约 为 80%， 如 出 现 失 代

5、偿 ， 10年 的 生 存 率 仅 为 25% 。 HCC在 诊 断 后 的 第 1年 ， 死 亡 的 可 能 性 为 33%急 性 HCV感染 慢 性 HCV感 染55%-85% 肝 硬 化5%-15%20年 肝 硬 化 失 代 偿年 发 生 率3%-4%肝 细 胞 癌 年 发 生 率2%-4%丙 型 肝 炎 的 自 然 史 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 Outline 流 行 病 学 、 预 防 、 自 然 史 及 疾 病 负 担 更 新 要 点实 验 室 检 查 、 无 创 诊 断 及 治 疗 目 标 更 新 要 点 干 扰 素 治 疗 初 治 及 经 治 患 者 直

6、 接 抗 病 毒 药 物 治 疗 初 治 及 经 治 患 者 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗 推 荐 意 见 待 解 决 的 问 题 2016 WHO丙 肝 指 南 更 新 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 实 验 室 检 查抗 体 检 测 抗 -HCV检 测 可 用 于 HCV感 染 者 的 筛 查 。 快 速 诊 断 测 试 （ RDTs） 可 以 被 用 来 初 步 筛查 抗 -HCV。 对 于 抗 体 阳 性 者 ， 应 进 一 步 进 行 HCV RNA检 测 。HCV-RNA定 量HCV RNA定 量 检 测 应 当 采 用 基 于 PCR扩 增 、 灵 敏 度

7、 和 精 确 度 高 并 且 检 测 范 围 广 的方 法 ， 其 检 测 结 果 采 用 IU/ml表 示抗 原 检 测在 缺 乏 HCV RNA监 测 条 件 时 ， 可 考 虑 进 行 HCV核 心 抗 原 的 监 测HCV 基 因 分 型 HCV耐 药 相 关 基 因 检 测 NS3/4A、 NS5A、 NS5B靶 点 相 关 突 变 位 点 检 测宿 主 IL28B基 因 分 型 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 9 肝 纤 维 化 非 侵 袭 性 诊 断瞬 时 弹 性 成 像 是 近 年 开 始 广 泛 使 用 的 一 种 新 的 影 像 学 无 创 诊 断 方 法

8、， 对 HCV肝 纤 维 化 分 期 的 诊 断 较 为 可 靠 ， 对 肝 硬 化 的 诊 断 更 准 确 。推 荐 意 见 1： 可 以 采 用 血 清 学 和 /或 瞬 时 弹 性 成 像 等 影 像 学 等 无 创 诊 断方 法 帮 助 判 断 是 否 存 在 丙 型 肝 炎 肝 硬 化 或 纤 维 化 。 目 前 的 无 创 方 法 对于 肝 硬 化 的 诊 断 效 能 优 于 显 著 肝 纤 维 化 。 （ A1） 推 荐 意 见 2： 血 清 学 和 瞬 时 弹 性 成 像 等 影 像 学 等 无 创 指 标 联 合 应 用 ，可 以 提 高 显 著 肝 纤 维 化 的 诊 断

9、准 确 率 。 当 两 者 结 果 不 一 致 时 ， 建 议 进行 肝 活 检 明 确 诊 断 。 （ A1）无 创 诊 断 方 法 血 清 学 方 法影 像 学 方 法 包 括 ： 瞬 时 弹 性 成 像 （ TE） 、 声 辅 射 力 脉 冲 成 像 /点 的 剪 切波 弹 性 成 像 （ ARFI/pSWE） 、 二 维 剪 切 波 弹 性 成 像 （ 2D-SWE） 和 核 磁 下 弹 性 成 像 （ MRE） 等包 括 ： APRI和 FIB-4 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 10 治 疗 目 标抗 病 毒 治 疗 的 目 标 ： 是 清 除 HCV， 获 得

10、治 愈 ， 清 除 或 减 轻 HCV相 关 肝 损 害 ， 阻 止进 展 为 肝 硬 化 、 失 代 偿 期 肝 硬 化 、 肝 衰 竭 或 肝 癌 ， 改 善 患 者 的 长 期 生 存 率 ， 提 高 患者 的 生 活 质 量 。进 展 期 肝 纤 维 化 及 肝 硬 化 患 者 HCV的 清 除 可 降 低 肝 硬 失 代 偿 的 发 生 ， 可 降 低 但 不能 避 免 HCC的 发 生 ， 需 长 期 监 测 肝 癌 的 发 生 情 况失 代 偿 期 肝 硬 化 患 者 HCV的 清 除 有 可 能 降 低 肝 移 植 的 需 求 ， 对 该 部 分 患 者 中 长 期生 存 率

11、的 影 响 需 进 一 步 研 究肝 移 植 患 者 移 值 前 抗 病 毒 治 疗 可 改 善 移 植 前 的 肝 功 能 及 预 防 移 值 后 再 感 染 ， 移 植 后 抗 病 毒 治 疗 可 提 高 生 存 率 。推 荐 意 见 ： 所 有 HCV RNA阳 性 的 患 者 ， 只 要 有 治 疗 意 愿 ， 无 治 疗 禁 忌 证 ， 均 应接 受 抗 病 毒 治 疗 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 11 Outline 流 行 病 学 、 预 防 、 自 然 史 及 疾 病 负 担 更 新 要 点 实 验 室 检 查 、 无 创 诊 断 及 治 疗 目 标 更

12、新 要 点干 扰 素 治 疗 初 治 及 经 治 患 者 直 接 抗 病 毒 药 物 治 疗 初 治 及 经 治 患 者 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗 推 荐 意 见 待 解 决 的 问 题 2016 WHO丙 肝 指 南 更 新 抗 病 毒 治 疗 的 药 物 推 荐 -PR治 疗 是 主 要 方 案 推 荐 意 见 ： PR方 案 是 我 国 现 阶 段 HCV症 感 染 者 抗 病 毒 治 疗的 主 要 方 案 ， 可 应 用 于 所 有 基 因 型 HCV感 染 同 时 无 治 疗 禁 忌 症的 患 者国 家 十 一 五 重 大 传 染 病 专 项 丙 型 肝 炎 的 临 床 研

13、 究 结 果 表 明对 基 因 1b型 或 高 病 毒 载 量 （ HCV RNA4 10 5 IU/ml） 的 初 治 患 者 ， 采 用PEGIFN2a联 合 利 巴 韦 林 治 疗 48周 ， 在 治 疗 12周 时 HCV RNA15 IU/ml的患 者 ， 90.8%的 患 者 可 以 获 得 SVR；若 未 达 到 cEVR者 ， PEGIFN2a联 合 利 巴 韦 林 治 疗 72周 和 96周 ， 其 SVR率差 异 无 显 著 性 意 义 。对 基 因 2/3型 患 者 治 疗 24周 ， SVR率 为 90.0%基 因 6型 患 者 SVR率 为 100%（ 10/10）

14、慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015陈 新 月 ， 尚 佳 ， 杨 瑞 峰 ， 等 。 难 治 性 慢 性 丙 型 肝 炎 初 治 患 者 优 化 治 疗 后 的 高 病 毒 学 应 答 率 J.中 华 肝 脏 病 杂 志 ,2015,23(6):412-417. 抗 病 毒 治 疗 的 评 估 与 监 测推 荐 意 见 6: 一 旦 确 诊 为 慢 性 丙 型 肝 炎 且 血 液 中 监 测 到 HCV RNA， 即 应 进 行 规 范的 抗 病 毒 治 疗 。 治 疗 前 应 根 据 病 毒 载 量 、 基 因 分 型 、 肝 纤 维 化 分 期 以 及 有 无 抗 病毒 治

15、疗 禁 忌 证 等 综 合 评 估 。 （ A1）推 荐 意 见 7： 在 DAA上 市 前 ， PEG-IFN-联 合 利 巴 韦 林 仍 然 是 我 国 目 前 治 疗 慢 丙肝 主 要 的 治 疗 方 案 。 （ A1）推 荐 意 见 8: 在 接 受 PEG-IFN- 联 合 利 巴 韦 林 治 疗 过 程 中 应 根 据 治 疗 中 病 毒 应 答进 行 个 体 化 治 疗 。 治 疗 前 、 治 疗 4周 、 12周 、 24周 应 采 用 高 灵 敏 度 方 法 监 测 HCV RNA评 估 病 毒 应 答 以 指 导 治 疗 。 （ B1） 推 荐 意 见 9: 无 论 何 种

16、 基 因 型 ， 如 治 疗 12周 HCV RNA下 降 幅 度 2 log, 或 24周 仍 可检 测 到 ， 则 考 虑 停 药 。 （ B1）推 荐 意 见 10： 在 治 疗 过 程 中 应 定 期 监 测 血 液 学 、 生 化 学 和 HCV-RNA以 及 不 良 反应 等 。 （ B1） 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 基 因 1型 慢 丙 肝 患 者 PR治 疗 RGT策 略HCV基 因 型HCV RNA阴 性 HCV RNA阳 性HCV RNA阴 性 HCV RNA阳 性 (比基 线 下 降 2log10) HCV RNA阳 性 (比基 线 下 降 2lo

17、g10)HCV RNA阴 性 HCV RNA阳 性如 果 基 线 低 病 毒 栽量 *,PEG-IFN/RBV治疗 24周 PEG-IFN/RBV治疗 48周 PEG-IFN/RBV治疗 72周 停 止 治 疗基 线4周12周24周图 ： HCV基 因 型 患 者 接 受 PEG-IFN联 合 利 巴 韦 林 过 程 中 根 据 病 毒 学 应 答 指 导 治 疗 建 议 在 0周 、 4周 、 12周 和 24周 采 用 高 灵 敏 度 方 法 检 测 HCV RNA（ 最 低 检 测 下 降 15IU/mL）*低 病 毒 裁 量 : HCV RNA 400 000 IU/mL 慢 性 丙

18、型 肝 炎 防 治 指 南 2015 基 因 2/3型 慢 丙 肝 患 者 PR治 疗 RGT策 略HCV基 因 2/3型基 线 HCV RNA阴 性 HCV RNA阳 性HCV RNA阴 性 HCV RNA阳 性(比 基 线 下 降 2log10)此 后 阴 性 HCV RNA阳 性 (比基 线 下 降 2log10)或者 24周 阳 性PEG-IFN/RBV治 疗12-16周 PEG-IFN/RBV治 疗 24周 PEG-IFN/RBV治 疗 48周 停 止 治 疗4周12周 若 有 低应 答 因素 ， 不建 议 缩短 疗 程图 ： HCV基 因 2/3型 患 者 接 受 PEG-IFN联

19、 合 利 巴 韦 林 过 程 中 根 据 病 毒 学 应 答 指 导 治 疗 。 建 议 在 0周 、 4周 、12周 和 24周 采 用 高 灵 敏 度 方 法 检 测 HCV RNA（ 最 低 检 测 下 降 15IU/mL）低 应 答 因 素 ： 胰 岛 素 抵 抗 、 代 谢 综 合 征 、 重 试 肝 纤 维 化 或 肝 硬 化 、 年 龄 较 大 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 PR经 治 患 者 的 治 疗 推 荐推 荐 意 见 11:既 往 PR治 疗 复 发 或 无 应 答 的 患 者 应 首 先 考 虑 DAAs治 疗 。 （ A1）推 荐 意 见 12：

20、 既 往 治 疗 未 采 用 PEG-IFN-联 合 利 巴 韦 林 ， 或 者 治 疗 的 剂 量 不 够 、疗 程 不 足 导 致 复 发 的 患 者 ， 可 给 予 PEG-IFN-联 合 利 巴 韦 林 再 次 治 疗 ， 疗 程 48周， 治 疗 监 测 及 停 药 原 则 同 初 治 患 者 。 （ B2） 推 荐 意 见 13:既 往 治 疗 复 发 的 患 者 ， 如 果 不 存 在 迫 切 治 疗 的 需 求 ， 例 如 没 有 以 下情 况 ： 显 著 肝 纤 维 化 或 肝 硬 化 （ F3-F4） 、 HIV或 HBV合 并 感 染 等 、 等 待 肝 移 植、 肝 移

21、 植 后 HCV复 发 、 明 显 肝 外 表 现 、 传 播 HCV的 高 危 个 体 等 ， 可 以 选 择 等 待 获得 可 及 适 合 的 药 物 再 治 疗 。 （ A2） 推 荐 意 见 14： 既 往 治 疗 未 采 用 PEG-IFN-联 合 利 巴 韦 林 ， 或 者 治 疗 的 剂 量 不 够 、疗 程 不 足 无 应 答 的 患 者 ， 可 给 予 PEG-IFN-联 合 利 巴 韦 林 再 次 治 疗 ， 疗 程 72周 ，治 疗 监 测 及 停 药 原 则 同 初 治 患 者 。 （ B2）推 荐 意 见 15:既 往 规 范 治 疗 无 应 答 患 者 ， 可 等

22、待 获 得 科 技 适 合 的 药 物 再 治 疗 ， 但是 有 迫 切 治 疗 需 求 的 患 者 应 尽 早 进 行 直 接 抗 病 毒 药 物 的 治 疗 。 （ A2） 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 Outline 流 行 病 学 、 预 防 、 自 然 史 及 疾 病 负 担 更 新 要 点 实 验 室 检 查 、 无 创 诊 断 及 治 疗 目 标 更 新 要 点 干 扰 素 治 疗 初 治 及 经 治 患 者直 接 抗 病 毒 药 物 治 疗 初 治 及 经 治 患 者 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗 推 荐 意 见 待 解 决 的 问 题 2016 WH

23、O丙 肝 指 南 更 新 抗 病 毒 治 疗 的 药 物 推 荐 -DAAs为 基 础 的 方 案DAAs在 多 个 国 家 已 有 药 物 获 批 上 市 ， 部 分 DAAs在 我 国 尚 处 于临 床 实 验 阶 段 ， 但 不 久 将 获 批 应 用 于 临 床这 些 含 DAAs的 方 案 尤 其 适 用 于 PR治 疗 后 复 发 或 是 对 PR应 答不 佳 的 患 者推 荐 意 见 ： 以 DAAs为 基 础 的 抗 病 毒 方 案 包 括 DAA联 合 PR， DAAs联 合 利 巴 韦 林 ， 以 及 不 同 DAAs联 合 或 复 合 制 剂 ， 三 种 方 案 可 涵

24、盖 几 乎所 有 类 型 的 HCV感 染 者 。 即 使 医 疗 资 源 有 限 ， 也 要 在 考 虑 患 者 意 愿 ，病 情 及 药 物 可 及 性 的 基 础 上 ， 决 定 优 先 接 受 抗 病 毒 治 疗 的 患 者 。 未 上 市 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 2015年 美 国 、 欧 盟 及 部 分 亚 太 国 家 批 准 上 市的 DAAs类 别 药 品 规 格 使 用 剂 量NS3/4A蛋 白 酶 抑 制 剂 Simeprevie 150mg， 胶 囊 1粒 Qd（ 早 上 服 用 ）NS3/4A蛋 白 酶 抑 制 剂 Asunaprevir 10

25、0mg， 胶 囊 1粒 Bid（ 早 上 服 用 ）NS5A抑 制 剂 Daclatasvir 30或 60mg， 片 剂 1片 Qd（ 早 上 服 用 ）NS5B聚 合 酶 核 苷 类 似 物 抑 制 剂 Sofosbuvir 400mg， 片 剂 1片 Qd（ 早 上 服 用 ） NS5B聚 合 酶 核 苷 类 似 物 抑 制 剂 /NS5A抑 制 剂 Sofosbuvir/Ledipasvir 400mg Sofosbuvir，90mg Ledipasvir， 片剂 1片 Qd（ 早 上 服 用 ）NS3/4A蛋 白 酶 抑 制 剂 /NS5A抑 制剂 /CYP3A4强 力 抑 制 剂

26、Partaprevir/ombitasvir/ritonavir 75mg Partaprevir，12.5mg ombitasvir，50mg ritonavir， 片剂 2片 Qd（ 早 上 服 用 ）NS5B聚 合 酶 非 核 苷 类 似 物 抑 制剂 Dasabuvir 250mg， 片 剂 1片 Bid（ 早 上 服 用 ） 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 初 治 及 既 往 PR治 疗 失 败 的 无 肝 硬 化 治 疗 方 案治 疗 方 案 基 因 1a型 基 因 1b型 基 因 2型 基 因 3型 基 因 4型 基 因 5/6型PegIFN-a, RBV 48

27、周 或 72周 24周 或 48周 24周 或 48周 48周 或 72周 48周 或 72周PegIFN-a， RBV和Simeprevir 12周 。 初 治 /复 发 再 单 独 应 用 Peg IFN- 和 利 巴 韦 林 治 疗 另 12周 （ 总疗 程 24周 ） ； 既 往 部 分 应 答 或 无 应答 者 应 治 疗 另 36周 （ 总 疗 程 48周 ） 不 适 用 不 适 用 12周 。 初 治 /复 发 再 单独 应 用 PegIFN- 和 利巴 韦 林 治 疗 另 12周 （ 总疗 程 24周 ） ； 既 往 部 分应 答 或 无 应 答 者 应 治 疗另 36周 （

28、总 疗 程 48周 ） 不 适 用PegIFN-a， RBV和 sofosbuvir 12周 12周 12周 12周 12周Sofosbuvir和 RBV 不 适 用 12周 24周 不 适 用 不 适 用Sofosbuvir和 ledspasvir 8-12周 不 联 合 RBV 不 适 用 不 适 用 12周 不 联 合 RBV 12周 不 联合 RBVRitonavir-paritaprevir, ombitasvir和 dasabuvir 12周 联 合 RBV 12周 不 联 合 RBV 不 适 用 不 适 用 不 适 用 不 适 用Ritonavir-paritaprevir和 o

29、mbitasvir 不 适 用 不 适 用 不 适 用 12周 联 合 RBV 不 适 用Sofosbuvir和 simeprevir 12周 不 联 合 RBV 不 适 用 不 适 用 12周 不 联 合 RBV 不 适 用Daclatasvir和Sofosbuvir 12周 不 联 合 RBV 12周 不 联合 RBV 12周 不 联合 RBV 12周 不 联 合 RBV 12周 不 联合 RBV Daclatasvir和Asunaprevir 不 适 用 24周 不 联 合 RBV 不 适 用 不 适 用 不 适 用 不 适 用不 同 HCV基 因 型 ， 采 用 的 DAA治 疗 方

30、案 以 及 疗 程 不 同 。 因 此 ， 患 者 进 行 DAA抗 病 毒 治 疗 前 ， 一 定 要 监 测 HCV基 因 型 ，甚 至 针 对 基 因 1型 患 者 ， 需 要 区 分 1a型 还 是 1b型 。 未 上 市 中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 ， 中 学 医 学 会 感 染 病 学 分 会 . 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 （ 2015更 新 版 ） 21 初 治 及 既 往 PR治 疗 失 败 的 肝 硬 化 治 疗 方 案治 疗 方 案 基 因 1a型 基 因 1b型 基 因 2型 基 因 3型 基 因 4型 基 因 5/6型PegIFN-a， RBV和Sim

31、eprevir 12周 。 初 治 /复 发 再 单 独 应 用 Peg IFN- 和 利 巴 韦 林 治 疗 另 12周 （ 总疗 程 24周 ） ； 既 往 部 分 应 答 或 无 应答 者 应 治 疗 另 36周 （ 总 疗 程 48周 ） 不 适 用 不 适 用 12周 。 初 治 /复 发 再 单独 应 用 PegIFN- 和 利巴 韦 林 治 疗 另 12周 （ 总疗 程 24周 ） ； 既 往 部 分应 答 或 无 应 答 者 应 治 疗另 36周 （ 总 疗 程 48周 ） 不 适 用PegIFN-a， RBV和sofosbuvir 12周 12周 12周 12周 12周Sof

32、osbuvir和 RBV 不 适 用 16-20周 不 适 用 不 适 用 不 适 用 Sofosbuvir和 ledspasvir 12周 联 合 RBV， 或 24周 不 联 合 RBV，或 24周 联 合 RBV（ 有 疗 效 预 测 不 佳因 素 ） 不 适 用 不 适 用 12周 不 联 合 RBV， 或 24周 不 联 合 RBV，或 24周 联 合 RBV（ 有 疗 效 预 测 不 佳 因素 ）Ritonavir-paritaprevir, ombitasvir和 dasabuvir 24周 联 合 RBV 12周 不 联 合 RBV 不 适 用 不 适 用 不 适 用 不 适

33、用Ritonavir-paritaprevir和 ombitasvir 不 适 用 不 适 用 不 适 用 24周 联 合 RBV 不 适 用Sofosbuvir和 simeprevir 12周 联 合 RBV， 或 24周 不 联 合 RBV 不 适 用 不 适 用 12周 联 合 RBV， 或 24周不 联 合 RBV 不 适 用Daclatasvir和Sofosbuvir 12周 联 合 RBV， 或 24周 不 联 合 RBV 12周 不 联合 RBV 24周 联 合RBV 12周 联 合 RBV， 或 24周 不 联 合 RBVDaclatasvir和 Asunaprevir 不 适

34、 用 24周 不 联 合 RBV 不 适 用 不 适 用 不 适 用 不 适 用不 同 HCV基 因 型 ， 采 用 的 DAA治 疗 方 案 以 及 疗 程 不 同 。 因 此 ， 患 者 进 行 DAA抗 病 毒 治 疗 前 ， 一 定 要 监 测 HCV基 因 型 ，甚 至 针 对 基 因 1型 患 者 ， 需 要 区 分 1a型 还 是 1b型 。 未 上 市 中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 ， 中 学 医 学 会 感 染 病 学 分 会 . 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 （ 2015更 新 版 ） 22 Outline 流 行 病 学 、 预 防 、 自 然 史 及 疾 病

35、 负 担 更 新 要 点 实 验 室 检 查 、 无 创 诊 断 及 治 疗 目 标 更 新 要 点 干 扰 素 治 疗 初 治 及 经 治 患 者 直 接 抗 病 毒 药 物 治 疗 初 治 及 经 治 患 者特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗 推 荐 意 见 待 解 决 的 问 题 2016 WHO丙 肝 指 南 更 新 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗1. 儿 童 的 治 疗 和 管 理2. 肾 损 害 患 者 的 治 疗 和 管 理3. 肝 移 植 患 者 的 治 疗 和 管 理4. 肝 硬 化 患 者 的 治 疗 和 管 理5. 吸 毒 患 者 的 治 疗 和 管 理6. 血 友

36、病 /地 中 海 贫 血 等 血 液 疾 病 患 者 的 治 疗 和 管 理7. 精 神 疾 患 患 者 的 治 疗 和 管 理 8. HBV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理9. HIV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理10.急 性 丙 型 肝 炎 患 者 的 治 疗 的 管 理 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗1.儿 童 的 治 疗 和 管 理2. 肾 损 害 患 者 的 治 疗 和 管 理3. 肝 移 植 患 者 的 治 疗 和 管 理4. 肝 硬 化 患 者 的 治 疗 和 管 理5. 吸 毒 患 者 的 治

37、疗 和 管 理6. 血 友 病 /地 中 海 贫 血 等 血 液 疾 病 患 者 的 治 疗 和 管 理 7. 精 神 疾 患 患 者 的 治 疗 和 管 理8. HBV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理9. HIV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理10.急 性 丙 型 肝 炎 患 者 的 治 疗 的 管 理 推 荐 意 见 16： PEG-IFN-2a 104 g/M2 体 表 面 积 ， PEG-IFN-2b 60 g/M2 体 表 面 积 ， 每 周 1次 皮 下 注射 ， 联 合 RBV15 mg/kg/d， 治 疗 时 间 同 成 人 。 慢 性 丙 型 肝

38、炎 防 治 指 南 2015 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗1. 儿 童 的 治 疗 和 管 理2.肾 损 害 患 者 的 治 疗 和 管 理3. 肝 移 植 患 者 的 治 疗 和 管 理4. 肝 硬 化 患 者 的 治 疗 和 管 理5. 吸 毒 患 者 的 治 疗 和 管 理6. 血 友 病 /地 中 海 贫 血 等 血 液 疾 病 患 者 的 治 疗 和 管 理 7. 精 神 疾 患 患 者 的 治 疗 和 管 理8. HBV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理9. HIV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理10.急 性 丙 型 肝 炎 患 者 的 治 疗 的

39、管 理 推 荐 意 见 17： Simeprevir， daclatasvir， 及 ritonavir boosted paritaprevir,ombitasvir和 dasabuvir均 在 肝 脏 代 谢 ， 可 以 用 于 合 并 肾 功能 不 全 的 患 者 ， 而 eGFR30 ml/min/1.73m2和 终 末 期 肾 病 的 患 者 使 用 Sofosbuvir目 前 没有 证 据 。 DAAs治 疗 方 案 ， 无 肝 硬 化 患 者 治 疗12周 ， 肝 硬 化 患 者 治 疗 24周 。 PEG-IFN联合 RBV应 根 据 eGFR调 整 剂 量 。 慢 性 丙 型

40、 肝 炎 防 治 指 南 2015 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗1. 儿 童 的 治 疗 和 管 理2. 肾 损 害 患 者 的 治 疗 和 管 理3.肝 移 植 患 者 的 治 疗 和 管 理4. 肝 硬 化 患 者 的 治 疗 和 管 理5. 吸 毒 患 者 的 治 疗 和 管 理6. 血 友 病 /地 中 海 贫 血 等 血 液 疾 病 患 者 的 治 疗 和 管 理 7. 精 神 疾 患 患 者 的 治 疗 和 管 理8. HBV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理9. HIV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理10.急 性 丙 型 肝 炎 患 者 的 治 疗

41、 的 管 理 推 荐 意 见 18： 肝 移 植 前 至 少 30天 应 开 始 抗 病 毒 治疗 ， 防 止 移 植 后 HCV再 感 染 。 sofobuvir+RBV（ 基因 2型 ） 、 sofobuvir+ledipasvir（ 基 因 1、 4、 5、 6型 ） 或 sofobuvir+daclatasvir+RBV（ 所 有 基 因 型 ）推 荐 意 见 19： 肝 移 植 后 复 发 或 再 感 染 患 者 ， 首 选sofobuvir+RBV或 sofobuvir+ledipasvir或sofobuvir+daclatasvir+RBV， 疗 程 12周 。 肝 移 植 超过

42、 3月 的 患 者 也 可 以 PEG-IFN+RBV， 疗 程 2448周 或 PEG-IFN+sofobuvir+RBV， 疗 程 12周 。 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗1. 儿 童 的 治 疗 和 管 理2. 肾 损 害 患 者 的 治 疗 和 管 理3. 肝 移 植 患 者 的 治 疗 和 管 理4.肝 硬 化 患 者 的 治 疗 和 管 理5. 吸 毒 患 者 的 治 疗 和 管 理6. 血 友 病 /地 中 海 贫 血 等 血 液 疾 病 患 者 的 治 疗 和 管 理 7. 精 神 疾 患 患 者 的 治 疗 和 管 理8

43、. HBV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理9. HIV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理10.急 性 丙 型 肝 炎 患 者 的 治 疗 的 管 理 代 偿 肝 硬 化 患 者 ：推 荐 意 见 20： 代 偿 肝 硬 化 （ Child-Pugh A级 ） ， 根 据 不 同 基 因 型 应 用 标 准 剂 量PEG-IFN 联 合 RBV的 治 疗 方 案 ， 疗 程48-72周 ， PEG-IFN + sofosbuvir + RBV, 疗 程 12-24周 ； sofosbuvir + daclatasvir， 疗 程 12-24周 ， 优 先 12-24周

44、， 优 先 推 荐 无 IFN的 治 疗 方 案推 荐 意 见 22： 所 有 肝 硬 化 患 者 获 得 SVR后 仍 然 需 要 每 6月 做 肝 脏 超 声 来 监 测 HCC 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗1. 儿 童 的 治 疗 和 管 理2. 肾 损 害 患 者 的 治 疗 和 管 理3. 肝 移 植 患 者 的 治 疗 和 管 理4.肝 硬 化 患 者 的 治 疗 和 管 理5. 吸 毒 患 者 的 治 疗 和 管 理6. 血 友 病 /地 中 海 贫 血 等 血 液 疾 病 患 者 的 治 疗 和 管 理 7. 精 神 疾

45、患 患 者 的 治 疗 和 管 理8. HBV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理9. HIV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理10.急 性 丙 型 肝 炎 患 者 的 治 疗 的 管 理 失 代 偿 肝 硬 化 患 者 ：推 荐 意 见 21： 失 代 偿 肝 硬 化 （ Child-Pugh B/C级 ） ， 选 择 无 IFN和 无 RBV的治 疗 方 案 ， 所 有 基 因 型 均 可 以 采 用sofosbuvir + daclatasvir联 合 治 疗 ， 疗 程24周 ； 选 择 sofosbuvir + Ledipasvir， 基因 1/4/5/6型 ：

46、 疗 程 24周 。 基 因 2/3型 ： 疗程 16-20周 ， IFN为 基 础 的 治 疗 是 禁 忌 证 ，Paritaprevir, ombitasvir和 dasabuvir 复合 制 剂 及 Paritaprevir， ombitasvir复 合 制剂 是 失 代 偿 肝 硬 化 的 禁 忌 ； 其 他 DAAs均不 需 要 调 整 剂 量 ； 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗1. 儿 童 的 治 疗 和 管 理2. 肾 损 害 患 者 的 治 疗 和 管 理3. 肝 移 植 患 者 的 治 疗 和 管 理4. 肝 硬 化 患

47、者 的 治 疗 和 管 理5. 吸 毒 患 者 的 治 疗 和 管 理6. 血 友 病 /地 中 海 贫 血 等 血 液 疾 病 患 者 的 治 疗 和 管 理7. 精 神 疾 患 患 者 的 治 疗 和 管 理8.HBV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理 9. HIV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理10.急 性 丙 型 肝 炎 患 者 的 治 疗 的 管 理 推 荐 意 见 27： 合 并 HBV感 染 时 ， 针 对 HCV的 治 疗与 单 纯 HCV感 染 治 疗 的 方 案 相 同 （ B1） 。推 荐 意 见 28： 在 抗 HCV治 疗 的 同 时 注 意

48、 监 测 HBV DNA， 若 HBV DNA明 显 活 动 时 可 予 以 核 苷 类 似 物抗 HBV治 疗 。 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗1. 儿 童 的 治 疗 和 管 理2. 肾 损 害 患 者 的 治 疗 和 管 理3. 肝 移 植 患 者 的 治 疗 和 管 理4. 肝 硬 化 患 者 的 治 疗 和 管 理5. 吸 毒 患 者 的 治 疗 和 管 理6. 血 友 病 /地 中 海 贫 血 等 血 液 疾 病 患 者 的 治 疗 和 管 理7. 精 神 疾 患 患 者 的 治 疗 和 管 理 8. HBV合 并 感 染 患

49、 者 的 治 疗 和 管 理9.HIV合 并 感 染 患 者 的 治 疗 和 管 理10.急 性 丙 型 肝 炎 患 者 的 治 疗 的 管 理推 荐 意 见 29： 合 并 HIV感 染 时 ， 针 对 HCV的 治 疗 与 单纯 HCV感 染 的 治 疗 相 同 （ B1） 。推 荐 意 见 30： 合 并 HIV感 染 时 ， 若 HIV不 活 动 而 HCV活 动 ， 针 对 基 因 2、 3型 HCV患 者 ， 即 使 干 扰 素 早 期应 答 不 佳 仍 可 考 虑 PEG-IFN-联 合 利 巴 韦 林 延 长 疗 程治 疗 （ B1） 。推 荐 意 见 31： 合 并 HIV感

50、 染 时 ， 若 HCV基 因 1型 患 者可 考 虑 予 以 Sofosbuvir/Ledipasvir治 疗 （ A1） 。推 荐 意 见 33： HIV合 并 急 性 HCV感 染 时 ， 可 考 虑 给 予PEG-IFN-联 合 利 巴 韦 林 治 疗 ， 疗 程 24周 （ B1） 。 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 Outline 流 行 病 学 、 预 防 、 自 然 史 及 疾 病 负 担 更 新 要 点 实 验 室 检 查 、 无 创 诊 断 及 治 疗 目 标 更 新 要 点 干 扰 素 治 疗 初 治 及 经 治 患 者 直 接 抗 病 毒 药 物 治

51、疗 初 治 及 经 治 患 者 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗 推 荐 意 见待 解 决 的 问 题 2016 WHO丙 肝 指 南 更 新 待 解 决 的 问 题1. 慢 丙 肝 进 展 至 肝 硬 化 ， 肝 硬 化 失 代 偿 和 HCC过 程 中 具 有 预 警 作 用 的 生 物 学 标 志物 的 研 究 。 2. DAA治 疗 丙 型 肝 炎 的 新 方 案 的 探 索 ， 特 别 是 适 合 全 基 因 型 的 标 准 方 案 的 研 究3. 对 DAA与 PR治 疗 策 略 进 行 药 物 经 济 学 评 价4. DAA治 疗 慢 性 丙 型 肝 炎 获 得 SVR后 长

52、期 有 效 性 和 安 全 性 问 题5. DAA治 疗 丙 型 肝 炎 肝 硬 化 及 其 失 代 偿 患 者 ， 获 得 SVR后 改 善 疾 病 并 发 症 及 预 后研 究6. DAA治 疗 对 预 防 肝 硬 化 及 其 并 发 症 和 HCC的 长 期 影 响7. DAA的 耐 药 及 药 物 相 互 作 用 ， 特 别 需 要 关 注 DAA与 中 草 药 相 互 作 用 的 问 题 8. 进 一 步 深 入 研 究 DAA在 特 殊 人 群 ： 妊 娠 、 儿 童 、 合 并 HIV感 染 、 肾 功 能 障 碍 及肾 衰 竭 、 肝 移 植 等 丙 型 肝 炎 患 者 中 的

53、 有 效 性 和 安 全 性 问 题9. 开 展 卫 生 经 济 学 研 究 、 探 索 降 低 药 物 价 格 、 提 高 治 疗 可 及 性 的 有 效 途 径 慢 性 丙 型 肝 炎 防 治 指 南 2015 Outline 流 行 病 学 、 预 防 、 自 然 史 及 疾 病 负 担 更 新 要 点 实 验 室 检 查 、 无 创 诊 断 及 治 疗 目 标 更 新 要 点 干 扰 素 治 疗 初 治 及 经 治 患 者 直 接 抗 病 毒 药 物 治 疗 初 治 及 经 治 患 者 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗 推 荐 意 见 待 解 决 的 问 题2016 WHO丙 肝 指

54、 南 更 新 2016 WHO丙 肝 指 南 更 新 丙 型 肝 炎 筛 查 、 关 怀 和 治 疗 指 南 2014年 首 次 发 布 丙 肝 指 南 2016年 4月 13日 更 新 了 丙 肝 指 南 指 南 更 新 的 背 景 及 目 的 2014年 ， WHO发 布 了 第 一 版 丙 肝 指 南 ， 当 时 的 指 南 对 慢 性 丙 肝 病 毒 感 染 者 治 疗的 推 荐 仍 以 干 扰 素 为 主 ， 而 且 还 推 荐 了 蛋 白 酶 抑 制 剂 博 赛 普 韦 和 特 拉 普 韦 。 截 至 2015 年 10 月 ， 已 获 批 准 用 于 治 疗 丙 型 肝 炎 的

55、8种 独 立 直 接 抗 病 毒 药 物(DAAs)为 asunaprevir （ 百 时 美 施 贵 宝 ） ， Daklinza (daclatasvir， 百 时 美 施 贵宝 )， dasabuvir (艾 伯 维 )， ledipasvir(吉 利 德 )， Olysio (simeprevir， 杨 森 )，ombitasvir (艾 伯 维 )， paritaprevir (艾 伯 维 ) 和 Sovaldi (sofosbuvir， 吉 利 德 )。 旨 在 针 对 使 用 DAA单 药 或 联 合 治 疗 丙 型 肝 炎 提 供 最 新 的 循 证 学 建 议 ， 对 慢 性

56、 丙 肝病 毒 感 染 者 的 治 疗 推 荐 有 了 较 大 的 改 变 ， 强 力 推 荐 丙 肝 病 毒 感 染 者 使 用 不 良 反 应少 、 安 全 性 好 、 疗 程 更 短 、 疗 效 更 佳 的 直 接 抗 病 毒 药 物 。 治 疗 方 案 推 荐 更 新推 荐 DAA 治 疗 方 案 用 于 治 疗 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 患 者 ， 而 不 再 推 荐 聚乙 二 醇 干 扰 素 联 合 利 巴 韦 林 方 案 。 （ 强 烈 推 荐 ， 中 等 质 量 等 级 ）但 是 ， 针 对 HCV基 因 型 3感 染 伴 肝 硬 化 患 者 和 HCV基 因 型 5、

57、6伴 或 不伴 肝 硬 化 患 者 ， 仍 推 荐 基 于 干 扰 素 的 方 案 ： sofosbuvir/聚 乙 二 醇 干 扰素 +利 巴 韦 林 作 为 备 选 方 案 。不 再 推 荐 包 含 特 拉 普 韦 （ telaprevir） 或 博 赛 普 韦 （ boceprevir） 的 治疗 方 案 用 于 治 疗 慢 性 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 患 者 。 （ 强 烈 推 荐 ， 中 等 质 量等 级 ） 无 肝 硬 化 患 者 的 首 选 方 案 a 针 对 HCV RNA水 平 低 于 6.8log IU/mL、 不 伴 肝 硬 化 的 初 治 慢 性 病 型 肝 炎

58、 感 染患 者 ， Ledipasvir/sofosbuvir治 疗 疗 程 可 能 会 缩 短 至 8周 伴 肝 硬 化 患 者 的 首 选 方 案 b 采 用 ledipasvir/sofosbuvir/利 巴 韦 林 治 疗 方 案 ， 如 果 血 小 板 计 数 小 于 75 x 103/L， 应 使用 利 巴 韦 林 治 疗 24周 无 肝 硬 化 患 者 的 备 选 治 疗 方 案 a 推 荐 意 见 指 出 ， 如 果 基 因 型 1a感 染 患 者 （ 有 或 无 肝 硬 化 ） 的 Q80K变 异 体 测 试呈 阳 性 ， 不 推 荐 使 用 simeprevir/sofos

59、buvir 方 案b HCV基 因 型 1a感 染 患 者 ， 推 荐 使 用 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir/dasabuvir和ribavirin治 疗 ， 基 因 型 1b患 者 采 用 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir/dasabuvir治 疗 伴 肝 硬 化 患 者 的 备 选 治 疗 方 案 a 推 荐 意 见 指 出 ， 如 果 基 因 型 1a感 染 患 者 （ 有 或 无 肝 硬 化 ） 的 Q80K变 异 体 测 试 呈 阳 性 ，不 推 荐 使 用 simeprevir/sofosbuvir 方 案 。

60、b HCV基 因 型 1a感 染 患 者 ， 推 荐 使 用 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir/dasabuvir和ribavirin治 疗 24周 ， 基 因 型 1b患 者 采 用 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir/dasabuvir治 疗 12周 。 41 治 疗 更 新 汇 总 推 荐 DAA而 不 是 聚 乙 二 醇 干 扰 素 联 合 利 巴 韦 林 ;仅 在 基 因 3型 肝 硬 化 患 者 ， 或 者 基因 5型 或 6型 感 染 者 ， 不 论 有 无 肝 硬 化 ， 可 以 将 索 非 布 韦 (sofos

61、buvir)联 合 聚 乙 二醇 干 扰 素 加 利 巴 韦 林 作 为 替 代 的 方 案 ; 不 再 推 荐 含 有 波 普 瑞 韦 (boceprevir)或 特 拉 匹 韦 (telaprevir)的 治 疗 方 案 ; 将 治 疗 人 群 分 为 无 肝 硬 化 和 有 肝 硬 化 ， 并 分 别 针 对 有 无 肝 硬 化 提 出 首 选 方 案 和 替代 方 案 ; 提 出 应 该 优 先 治 疗 人 群 ， 包 括 死 亡 危 险 性 高 的 人 群 ， 如 进 展 性 肝 纤 维 化 ， 肝 硬 化、 肝 移 植 后 ;具 有 纤 维 化 加 快 的 人 群 ， 如 HIV或

62、 HBV共 感 染 、 代 谢 综 合 征 ;有 肝 外 表 现 的 人 群 ;有 精 神 方 面 考 虑 的 人 群 (包 括 担 心 歧 视 ， 担 心 传 染 等 )。 指 南 还 提 到 ，通 过 治 疗 可 以 显 著 降 低 病 毒 传 播 的 人 群 也 是 优 先 治 疗 人 群 ， 如 静 脉 药 瘾 者 、 男 性之 间 性 行 为 者 、 性 工 作 者 ， 计 划 妊 娠 女 性 ， 医 务 工 作 者 等 。 总 结 更 新 七 抗 病 毒 治 疗 药 物 推 荐更 新 八 抗 病 毒 治 疗 的 评 估 与 监 测更 新 九 PR经 治 患 者 的 治 疗 推 荐更 新 十 直 接 抗 病 毒 药 物更 新 十 一 特 殊 人 群 的 抗 病 毒 治 疗 推 荐 更 新 十 二 待 解 决 问 题更 新 一 丙 肝 流 行 病 学更 新 二 对 高 危 人 群 筛 查更 新 三 丙 肝 自 然 史 及 疾 病 负 担更 新 四 实 验 室 检 查更 新 五 肝 纤 维 化 非 侵 袭 性 诊 断更 新 六 治 疗 目 标 谢 谢