盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用ppt课件

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1、1 盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用（Imaging anatomy and clinical application of pelvic lymph node ）海南省农垦三亚医院放射科 2 contentsn正常盆腔淋巴结的命名原则n正常盆腔淋巴结解剖及引流n盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例） 3 正常盆腔淋巴结的命名原则n淋巴引流（淋巴结）相伴随的血管（动静脉n与局部器官的直接关系n目前普遍认可的腹部淋巴结正常大小为短径在5mm和10mm之间 4 主动脉下腔静脉间淋巴结腹股沟淋巴结髂内淋巴结髂外淋巴结下腔静脉前淋巴结髂总淋巴结左侧主动脉旁淋巴结 5 6 正常盆腔淋巴结解剖及引流 7 8 髂

2、总外侧淋巴结骶岬前淋巴结 肠系膜下淋巴结 结直肠癌淋巴结转移 9 10 11 n淋巴结大小作为鉴别良恶性的指标存在很多争议n恶性淋巴结大小可以位于正常值范围n增大的淋巴结未必是肿瘤性的n淋巴结与肿瘤播散路径的邻近程度，及其影像学特征（例如PET/CT或者增强MRI），对鉴别恶性淋巴结还是反应性增大的价值更大 12 盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例） 了解淋巴的转移规律，识别淋巴结位置，对于评价一个淋巴结是否为转移瘤是非常必要的。 13 直 肠 淋 巴 引 流上 、 中 、 下 三 组n 上 组 ： 沿 直 肠 上 血 管 上 行 ， 注 入直 肠 上 淋 巴 结 和 肠 系 膜 下 淋 巴 结

3、n 中 组 ： 向 两 侧 延 盆 膈 肌 内 侧 ， 经侧 韧 带 内 淋 巴 结 扩 散 至 髂 内 淋 巴结 行n 下 组 ： 穿 过 盆 膈 肌 经 坐 骨 直 肠 窝内 淋 巴 结 向 上 达 骼 内 淋 巴 结 n 少 数 淋 巴 管 注 入 骶 淋 巴 结 14 n 腹 膜 反 折 以 上 的 直 肠 淋 巴 引 流 只 向 上 方n 反 折 以 下 的 直 肠 淋 巴 引 流 主 要 向 上 ， 同时 也 可 向 两 侧n 只 有 在 向 上 的 淋 巴 引 流 被 阻 塞 时 ， 才 逆转 向 下 直 肠 癌 生 物 学 行 为 特 点 直 肠 癌 淋 巴 结 转 移 规 律

4、 15 直 肠 淋 巴 结 分 区n MLN： 直 肠 系 膜 淋 巴 结n ULN： 沿 直 肠 上 动 脉 和 肠 系 膜 下 动 脉 分 布 的 淋 巴 结n LLN： 闭 孔 和 髂 内 淋 巴 结 n ELN： 髂 外 淋 巴 结n ILN： 腹 股 沟 淋 巴 结 16 MLN： 直 肠 系 膜 淋 巴 结n 向 下 转 移 淋 巴 结 距 肿 瘤 不 超过 4 cm n 向 上 转 移 淋 巴 结 距 肿 瘤 超 过10 cm机 率 2%all patients Patients with positive lymph nodes MLN 46 % 87% 17 ULN： 沿 直

5、 肠 上 动 脉 和 肠 系 膜 下 动 脉 分 布的 淋 巴 结 IMA 18 ULN： 沿 直 肠 上 动 脉 和 肠 系 膜 下动 脉 分 布 的 淋 巴 结all patients Patients with positive lymph nodes ULN 28 % 56%ULN转 移 者 都 有 其 他 部 位 淋 巴 结 转 移 19 LLN： 闭 孔 和 髂 内 淋 巴 结 all patients Patients with positive lymph nodes LLN 13 % 27%T1-2 T3 T4LLN 5 % 14% 15%high seated middle

6、-seated Lower seatedLLN 5 % 5% 13% 20 ELN： 髂 外 淋 巴 结all patients Patients with positive lymph nodes ELN 4 % 9%low-seated tumors and/or APR high or middleseated and/or ARELN 5% 3%ELN 21 ILN： 腹 股 沟 淋 巴 结Only 1% risk of positive inguinal lymph nodes . All positive ILN were found in low-seated rectal tu

7、mors.ILN 22 直 肠 癌 复 发 规 律 all patients patientswith recurrence骶 前 区 22% 49%盆 侧 壁 区 (髂 内 血 管 区 ) 6% 21%下 盆 腔 区 （ 坐 骨 直 肠 窝 /肛 门 括 约 肌 ） 4% 12%盆 腔 前 区 5% 17%吻 合 口 / 10-21% 23 CI 髂总淋巴结淋 巴 结 上 界 下 界 前 界 后 界 外 侧 界髂 总 主 动 脉 分 叉 或腰 4 5间 隙 髂 总 动脉 分 叉 动 静 脉前 7mm L5椎 体 和 骶 岬（ 包 括 腰 大 肌 与椎 体 旁 间 隙 ） 动 静 脉 旁 7m

8、m（ 腰 大 肌 ） 24淋 巴 结 上 界 下 界 前 界 后 界 外 侧 界 内 侧 界髂 外 髂 总分 叉 股 骨 头上 缘 动 静 脉前 7mm 动 静 脉 后 7mm（ 连 接 到 闭 孔区 域 ） 动 静 脉 外 7mm（ 腰 大 肌 或髂 肌 ） 动 静 脉内 7mm 髂外淋巴结左髂内动脉总动脉右髂外动脉II 25淋 巴 结 上 界 下 界 前 界 后 界 外 侧 界 内 侧 界髂 内 髂 总分 叉 尾 骨 肌上 缘 或坐 骨 棘 髂 外 淋巴 结 后界 上 ： 骶 岬 翼中 下 ： 梨 状 肌 或臀 下 动 静 脉 前 缘 上 ： 腰 大 肌 、髂 肌 或 骶 髂 关节 外 侧

9、 缘 动 静 脉内 7mm 髂内淋巴结IIEI梨状肌Obt坐骨棘IngII 26淋 巴 结 上 界 下 界 前 界 后 界 外 侧 界 内 侧 界闭 孔 骶 髂 关 节的 下 界（ 连 接 髂内 区 ） 闭 孔 上 部分 （ 股 骨颈 上 缘 ） 上 中 ：连 接 髂外 区下 ： 耻骨 后 缘 上 中 ： 连接 髂 内下 ： 闭 孔内 肌 后 缘 闭 孔 内 肌 、髂 肌 、 腰大 肌 或 髂骨 膀 胱 、子 宫 或小 肠 闭孔淋巴结EI IIObt 27淋 巴 结 上 界 下 界 前 界 后 界 外 侧 界骶 前 髂 总 分 叉 S2下 缘 或 梨状 肌 上 缘 骶 前 10mm L5 骶

10、骨 梨 状 肌 （ 连 接 髂外 或 髂 内 区 ） PS右髂内动脉总动脉右髂外动脉PSOb tIng II 骶前淋巴结 28 直 肠 癌 放 疗 靶 区 勾 画n 必 须 照 射 的 靶 区 （ CTV） ： 整 个 直 肠 及 系 膜 、髂 内 淋 巴 结 、 部 分 闭 孔 淋 巴 结 、 骶 前 直乙交界 29 直 肠 癌 放 疗 靶 区 勾 画选 择 照 射 的 靶 区n 肿 瘤 侵 及 膀 胱 、 前 列 腺 、 妇 科 器 官 时 需 照 射 髂外n 肿 瘤 侵 及 肛 管 时 可 考 虑 照 射 髂 外n 直 肠 癌 侵 及 肛 缘 、 肛 周 皮 肤 或 下 1/3阴 道 时

11、 可考 虑 照 射 腹 股 沟 淋 巴 结 30 直 肠 癌 放 疗 靶 区 照 射 范 围下 盆 腔 ：n 下 界 ： 包 括 整 个 直 肠 系 膜 （ 肛 提 肌 插 入 直 肠 壁 层面 ） 且 肿 块 下 2cm（ 术 后 必 须 包 括 吻 合 口 ） 31 直 肠 癌 放 疗 靶 区 照 射 范 围下 盆 腔 ：n 除 非 有 确 切 的 证 据 证 实 肿 块 侵 犯 坐 骨 直 肠 窝 ， 否则 CTV不 必 超 过 肛 提 肌 。 一 旦 肿 块 穿 透 直 肠 系 膜 和肛 提 肌 或 周 围 组 织 ， CTV应 在 肿 块 周 围 外 放 1 2cm 32 直 肠 癌

12、 放 疗 靶 区 照 射 范 围中 盆 腔 ： 包 括 直 肠 、 骶 前 、 髂 内 和 部 分 闭 孔 淋 巴 结n 后 界 和 侧 界 ： 盆 壁 肌 肉 或 骨n 前 界 ： 包 括 膀 胱 后 壁 1cm 33 直 肠 癌 放 疗 靶 区 照 射 范 围上 盆 腔 ：n 上 界 ： 直 乙 交 界 处 （ 包 括 整 个 直 肠 及 系 膜 ） 且 肿 块 上 2cmn 髂 内 淋 巴 结 ： 淋 巴 结 上 界 到 髂 总 分 叉 处 （ 骶 岬 ）n 骶 前 淋 巴 结 ： CTV包 括 骶 骨 前 1cm 直乙交界 34 小结n正常盆腔淋巴结的命名原则n正常盆腔淋巴结解剖及引流n盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例） 35