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1、SGA病人营养评价表（可以直接使用，可编辑 实用优质文档，欢迎下载）病人营养评价表(SGA)姓名 性别 年龄 病历号日期评价内容评价结果(1) 体重改变：您目前体重？kg与您六个月前的体重相比有变化吗？ABC近一周体重变化了吗？不变增加一减少ABC 进食：您的食欲？好一不好一正常一非常好您的进食量有变化吗？不变-增加一减少这种情况持续多长时间？您的食物类型有变化吗？没有变化一半流食一全流食一无法进食摄食变化：ABC摄食变化的时间：ABC胃肠道症状：近2周以来您经常出现下列问题吗？ 没有食欲：从不一很少一每天一每周12次一每周23次 腹 泻：从不一很少一每天一每周12次一每周23次 恶心：从不一
2、很少一每天一每周12次一每周23次 呕 吐：从不一很少一每天一每周12次一每周23次ABC(4) 功能异常：您现在还能像往常那样做以下的事吗？ 散步：没有一稍减少一明显减少一增多一 工作：没有一稍减少一明显减少一增多一 室内活动：没有一稍减少一明显减少一增多一 在过去的2周内有何变化：有所改善一无变化一恶化ABC疾病和相关营 养需求：疾病诊断 代谢应激：ABC 体检：皮下脂肪良好轻一中度重度营养不良ABC下眼脸二/三头肌肌肉消耗良好轻一中度重度营养不良ABC颞部锁骨肩肩胛骨骨间肌膝盖股四头肌腓肠肌水肿良好轻一中度重度营养不良ABC腹水良好轻一中度重度营养不良ABC(6) SGA评分等级:ABC
3、评价标准(1)6月内体重变化 A=体重变化V5% ,或510%但正在改善体重改变：8=持续减少510%,或由10%升至510%。=持续减少 10%2周内体重变化：A=无变化，正常体重或恢复到5%内B=稳定，但低于理想或通常体重；部分恢复但不完全 C=减少/降低 进食：摄食变化：人=好，无变化，轻度、短期变化B=正常下限，但在减少；差，但在增加；差，无变化（取决于初始状态） 。=差，并在减少；差，无变化摄食变化的时间：A=V2周，变化少或无变化B=2周，轻一中度低于理想摄食量C=2周，不能进食，饥饿胃肠道症状：A=少有，间断B=部分症状，2周；严重、持续的症状，但在改善 C=部分或所有症状，频繁
4、或每天，2周（4）功能异常：A=无受损，力气/精力无改变或轻一中度下降但在改善B=力气/精力中度下降但在改善；通常的活动部分减少；严重下降但在改善 C=力气/精力严重下降，卧床疾病和相 关营养需求A:无应激B：低水平应激C:中度-高度应激体检脂肪：A=大部分或所有部位无减少B=大部分或所有部位轻-中度减少，或部分部位中-重 度减少C=大部分或所有部位中-重度减少水肿:A=正常或轻微B=轻-中C=重肌肉消耗:A=B=C=大部分肌肉改变少或无变化大部分肌肉轻-中度改变，一些肌肉中-重度改变 大部分肌肉重度改变腹水:A=正常或轻微B=轻-中 C=重皮下脂肪W匕 要曰良好轻一中度重度营养不良下眼睑轻度
5、凸出的脂肪 垫黑眼圈，眼窝凹陷，皮肤松弛二/三头肌臂弯曲，不要捏起肌肉大量脂肪组织两指间空隙很少，甚至紧贴肌肉消耗颞部直接观察，让病人头转向一 边看不到明显的凹 陷轻度凹陷凹陷锁骨看锁骨是否凸出男性看不到，女性 看到但不凸出部分凸出凸出肩看骨是否凸出，形状，手下 垂圆形肩峰轻度凸出肩锁关节方形，骨骼凸出肩胛骨病人双手前推，看骨是否凸 出不凸出，不凹陷骨轻度凸出，肋， 肩胛，肩，脊柱 间轻度凹陷骨凸出，肋，肩胛，肩，脊柱 间凹陷骨间肌手背，前后活动拇指和食指肌肉凸出，女性可 平坦轻度平坦和凹陷膝盖:下肢 变化不明显病人坐者，腿支撑在矮板凳 上肌肉凸出， 骨不凸出骨凸出股四头肌不如上肢敏感圆形，无
6、凹陷轻度凹陷，瘦大腿内部凹陷，明显消瘦腓肠肌肌肉发达瘦，无肌肉轮廓水肿/腹水活动受限的病人检查骶部无轻冲度明显SGA评分等级:A=营养良好（大部分是A,或明显改善）B= 轻-中度营养不良C= 重度营养不良（大部分是 C， 明显的躯体症状）营养风险筛查评估表（NRS-20O2）一、基本资料身高（m）体重（kg）体重指数（BMI）白蛋白（g/L）日期时间评估项目分数二、疾病状态骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾病：肝硬 化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓移植、加护病患（APACHE10分）3小计三、营养状况指标（单选）正常营
7、养状态0.3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需 要量相比）减少20%-50%1.2个月内体重减轻5%或BMI18.5-20.5或最近1个 星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%2.1个月内体重减轻5% （或3个月内减轻15%）或BMI18.5 （或血清白蛋白35g/l）或最近1个星期进 食量（与需要量相比）减少70%-100%3小计四、年龄年龄70岁1小计营养风险筛查总分责任护士签名责任护士手工签名备注：1、BMI =体重（kg） /身咼（m） 2X身高（m） 2+0.61 X上臂围+0.46X小腿围2、NRS 2002总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减
8、评分+年龄评分。3、总分为分：病人有营养不良的风险，需营养支持治疗，报告医生，转介营养师。总分V3分：视病情变化评估其营养状况，如放化疗副作用引起进食明显减少、腹部大手术或疾病特 殊状况需长期禁食等情况时需评估。4、疾病状态：对于表中未明确列出诊断的疾病参考以下标准：1）1分慢性疾病因出现并发症而住院治疗；病人虚弱但不需要卧床；蛋白质需要量略有增加，但可 以通过口服补充剂来弥补。2）2分 病人需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠 内营养支持得到恢复。3）3分病人在重症病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥 补，但是通过肠外
9、或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。营养风险筛查及营养状况评估表姓名：性别：年龄身高cm现体重：kgBMI：疾病诊断：住院日期：手术日期：测评日期：NRS2002营养风险筛查：分评分1分:髋骨折慢性疾病急性发作或有并发症者口 COPD血液透析肝硬化一般恶性肿瘤患者肠梗阻、胆石症、腹腔镜手术评分2分：腹部大手术脑卒中重度疾病评分：肺炎血液恶性肿瘤口 7d内将行胸/腹部大手术者评分3分：颅脑损伤骨髓移植大于APACHE10分的ICU患者口1、 BMI （kg/m2）小于18.5 （3分）注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（30g/L,3分）2、体重下降5%是在口3个
10、月内（1分） 2个月内（2分）营养状态： 1个月内（3分）3、一周内进食量：较从前减少口25%-50% （1分） 50%-75% （2 分） 75%-100% （3分）无或其它（0分）年龄评分：年龄70岁（1分）对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可通过口服补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增力口，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外
11、或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。总分值3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。3分：每周复查营养风险筛查。营养状况评估：A BCD身体成分评价法（BCA）A正常营养B中度营养不良C重度营养不良近3个月体重下降（%）无变化或增加 5% 25%肱三头肌皮摺厚度（mm）口8 V8 26 26 22.5尿肌酐（mg/kg标准体重）口20 （男）18 （女） 20 （男）15 （女） 15（男）13 （女）血清白蛋白（g/L） 35-55 21-35 0.25 0.25 0.2淋巴细胞总数（个/mm3）口2600 2600 1800营养状况评估：A B 主观综合评价法（SGA）A正常营养B中度营养不良C重度营养不良近期（2周）内体重变化 无/升咼减少5%减少25%饮食改变无变化或增加减少不进食或低热量流食胃肠道症状（持续2周）无/食欲减退轻微恶心/呕吐/腹泻严重恶心/呕吐/腹泻活动能力改变无/减退能下床走动卧床无/低度（长期低热、恶性中度（长期发热、慢性腹重度（大面积烧伤、高热、应激反应肿瘤）泻等）大量出血等）肌肉消耗（上臂肌围）cm 无26轻度 22.5-26重度22.5三头肌皮褶厚度mm正常8轻度减少6.5-8严重减少6.5踝部水肿无轻度重度BCA、SGA营养不良评分说明：在中度、重度相应行列中，满五项以上指标者够中、重度营养不良。
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