道路交通事故的常见外伤分析课件

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1、道路交通事故常见外伤分析*定义：人体由于外在原因造成组织或器官解剖结构的破坏和生理功能的紊乱。*分类：一、皮肤软组织损伤二、肌肉、肌腱或韧带损伤 三、颅脑损伤四、骨折及关节损伤五、脏器损伤六、神经及血管损伤七、烧伤、烫伤八、复合伤,多发伤一、皮肤软组织损伤v此类伤情在交通事故中最为常见，俗称轻伤（非鉴定轻伤）一般分为擦伤、挫伤、裂伤等，其治疗方式也较简单，比如包扎、止血、消毒、清创缝合，抗炎治疗等等，所需检查及医疗费用不高，休息时间0-30天不等，无须法医鉴定，最适合人伤一次性调解。二、肌肉、肌腱或韧带损伤 v一般是指关节内或关节周围的肌肉或肌腱的撕裂或过度紧张。v分为扭伤、拉伤或断裂，以股四

2、头肌、小腿肌肉多见，临床采取夹板绷带固定、冷敷、弹性包扎，配合抗炎消肿止痛治疗，如有断裂需要肌腱吻合手术。v轻度拉伤需2-10天 中度拉伤需10天至6周 重度拉伤需6-10周（三）颅脑损伤v头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。v处理原则：加压包扎，清创缝合。小的血肿1-2周自行吸收，大的血肿4-6周才吸收。伤情轻微，不够成伤残。v面部损伤形成疤痕到一定长度和面积导致评残，并可能导致整容费的发生。五官损伤v眼睛损伤：眼球缺失、巩膜及晶体损伤、视网膜震荡、外伤性白内障等v鼻骨骨折v口腔：上下颌骨骨折，牙齿脱落或折断v耳朵：耳廓损伤、听力受损，鼓膜穿孔v对应评残及误工标准颅骨损伤v2.颅骨损伤

3、：这里主要说下颅底骨折。颅底骨折（包括凹陷性颅骨骨折）本身无须特殊治疗，着重于观察有无脑损伤、脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。大多漏口伤后1-2周自行愈合，超过4周，仍有脑脊液漏，手术修补封闭漏口。根据GB，4.10.2g评定为10级伤残。（一般能自行修复的脑脊液漏不够评残）。颅神经损伤后面相关内容表述。相关案例：9060203202010000801 脑脊液漏未评残脑损伤v3.脑损伤：原发性脑损伤：脑震荡，病情轻微，不构成伤残。v 脑挫裂伤：CT及临床症状明确诊断。一般无需手术治疗，卧床休息，止血，镇静等对症治疗。根据脑挫裂伤的严重程度及部位，合并不同的临床表现。由脑挫裂伤引起与评残相关的并发

4、症主要讲下外伤性癫痫。根据癫痫发作的大小次数，及药物的控制程度，对应GB评残标准。注意的是外伤性癫痫评残的时机，一般来说，严重的脑挫裂伤（多见于颞顶叶部位）引发的癫痫，一般多在伤后1年内发作，首次发作后药物治疗半年，无效或者效果不佳者，可认定评残。评残的主要依据根据临床发作的症状次数，脑电图的改变为鉴定有效的检查工具。另一般来说，脑挫裂伤极少引起智力改变。v原发性脑干损伤,不同于脑疝引起的继发性脑干损伤，其症状体征在受伤时就已表现出来，不伴有脑高压表现，常与弥漫性轴索损伤并存，病情一般都急重。主要表现为立即昏迷，昏迷程度深，持续时间长。累计延髓时，表现为呼吸循环衰竭。在评残中具体表现有植物人状

5、态，癫痫发作，中枢性瘫痪等。伤残等级较高。颅内血肿v4.颅内血肿：外伤所致颅内血肿，其严重性在于引起颅内高压而导致脑疝（可简单理解为中线结构改变），早期处理，很大程度上改善预后。按血肿来源可分为硬膜外，硬膜下及脑内血肿。常伴有颅骨骨折，原发性脑损伤。v 硬膜外血肿，引起脑疝需手术治疗去血肿，一般无需去骨瓣减压。如不伴有严重脑挫裂伤，一般不会引起脑实质改变，也就是说不会引起神经功能障碍等表现，因此关于此评残依据都不是很充分。v 硬膜下血肿及脑内血肿，由于血肿覆盖于脑实质上和脑实质内，引起的脑疝，直接影响脑实质，且这类血肿手术治疗，多电极灼烧脑实质或去掉部分脑组织才能有效止血，因此损伤大，表现的症

6、状多而复杂。合并脑水肿，多需去骨瓣减压。在评残中，1-10级伤残都可涉及。（四）骨折及关节损伤v骨折定义：骨的完整性和连续性中断。v骨折的主要临床表现：局部疼痛，肿胀和功能障碍。v骨折的特有体征：畸形，异常活动和骨擦感。v骨折愈合过程：表现为骨折血肿机化期（1-2周），原始骨痂形成期（4-8周），骨痂改造塑型期（8-12周）三期。骨折临床愈合的标准，骨折临床愈合是骨折愈合的重要阶段，此时病人可拆除外固定，一般在骨折后一个半月左右，再通过功能锻炼，逐渐恢复患肢功能。主要标准有X片中可见连续的骨痂生长。v功能锻炼：骨折后功能锻炼是肢体骨折后恢复的最重要手段。一般在骨折2周后，甚至更早时候进行。在我

7、们很多评残中，评残时机过早，导致肢体肌力，关节活动等并未完全恢复，评残结果是不利于我们。一般来说，至少骨折后4-6个月评残较为合理。v骨折是外伤中最常见的表现，骨折的内型多种多样，根据骨折的部位和我们评残中常见的几种骨折讲解。锁骨骨折v锁骨骨折：单纯的锁骨骨折，包括锁骨远端骨折（外三分之一），并不影响肩关节活动。早期因为疼痛，致患肢肩关节不敢活动；晚期骨折愈合后，因长期关节不运动，导致肩关节僵硬，并非骨折本身引起肩关节活动。肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成，属球窝关节。肩关节为全身最灵活的球窝关节，可作屈，伸、收、展、旋转及环转运动。加之肩关节周围有大量肌肉通过，这些肌肉对维护肩关节的稳固性

8、起重要作用。因此本身锁骨骨折不影响肩关节活动。很多定残机构把锁骨骨折影响肩关节活动作为一评残标准，从医学角度来说，是明显不合理的。锁骨骨折愈合后，通过功能锻炼，对肩关节活动无任何影响。即使勉强恢复不佳，对肩关节的活动也是较小的，绝达不到定残标准。另锁骨骨折若移位明显，可引起臂丛神经损伤，需注意。案例：9145603262009000432肩关节图列肩锁关节脱位v肩锁关节脱位：临床上肩锁关节脱位诊断需与对侧的肩关节X片对比，有些X片表现并不明显，但临床上患者反复诉说肩关节活动上举困难无力，警惕肩锁关节脱位可能。如有肩锁关节囊与韧带撕裂，锁骨外端的“外脱位”或肩锁韧带与椓锁韧带的 损伤断裂，一般需

9、手术治疗，且效果不佳，对肩关节的活动影响亦较大。如评残资料完整，症状体征明显，可认可伤残。v肩关节脱位：肩关节脱位一般可手法复位，绝大多数不需要手术。复位后制动3周，一般恢复好，不构成伤残。如合并肱骨大结节骨折或关节囊破损明显者，修复较为困难，多留有后遗症，特别是老年人，多影响肩关节活动，根据肩关节活动丧失比列，认可伤残。肱骨骨折v肱骨外科颈骨折：主要看骨折的类型。单一的外科颈骨折，予外展外固定自然愈合。一般不构成伤残。如粉碎性骨折，多合并肱骨头，大小结节骨折，一般都有肩秀损伤，手术后预后欠佳，对肩关节活动影响较大，根据肩关节活动丧失比列，认可伤残。v肱骨干骨折：肱骨干是指外科颈下1-2CM到

10、肱骨髁上2CM内的骨折。骨折本身无特别，但需注意的是肱骨干中下3分之1后外侧有桡神经沟，此处骨折易伴桡神经损伤。单一的肱骨干骨折骨折治疗后骨折愈合，不影响肢体活动，不构成伤残。如合并桡神经损伤，根据症状表现，认可伤残。肘关节构成及功能v肘关节内包括肱骨下端（内外上髁），桡骨小头，肱桡尺关节等。肘关节的主要功能为屈伸肘和前臂旋前的功能，无内收外展功能，因此单一的骨折均不够达到伤残级别。肘关节脱位及骨折：肘关节脱位无特殊，手法复位，一般不遗留功能障碍。但肘关节多处粉碎性骨折伴有功能障碍，根据GB，最高可评为9级伤残。肘关节示意图尺桡骨骨折v尺桡骨骨折、尺桡骨下端骨折：如不合并尺桡神经损伤，多不构成

11、伤残。下端的骨折多经手法复位治疗，即使骨折畸形愈合，通过功能锻炼，对腕关节的活动影响也较小，不足引起丧失肢体功能10%。因此多不构成伤残。下肢骨骨折v股骨干粉碎性骨折：多主张手术治疗，治疗后对下肢的负重有一定的影响，靠近中下段的骨折，对膝关节亦因个体差异不同，造成不同的影响。但绝大多数股骨骨折的病人术后经过功能锻炼，不影响肢体功能。多不构成伤残。案例：9230303262010000094胫腓骨骨折v胫腓骨骨折v1.胫骨平台骨折：膝关节创伤中最常见的骨折之一。胫骨平台为松质骨，位于关节内骨折的类型多种多样，无论用什么方法治疗，都难以绝对恢复软骨面的平滑，再加上损伤软骨的再生能力极低，后期常遗留

12、骨关节炎改变或关节稳定性差。并常伴有膝关节的其他部位骨折，根据对膝关节的活动度影响，对应GB标准，定残。v2.胫腓骨中段骨折：胫腓骨中段骨折，手术治疗后一般能恢复小腿长度及负重功能。GB伤残以下肢功能丧失来评定，相对各长骨干骨折是有利的，因为下肢的主要功能就是负重行走，骨折愈合后，便能承受负重行走功能。因此中段的骨折多不认可伤残。需注意的是胫腓骨中下3分之1的骨折，此处骨折后，血供欠佳，有可能导致骨折延迟愈合。v3.胫腓骨下段骨折（内外踝骨折）：踝关节骨折，因个体差异不同，预后亦不同。有些伤者骨折愈合后1-2年仍有踝关节肿胀，活动后疼痛的表现，但一般不会引起踝关节活动大部分丧失，很多评残机构中

13、，因踝关节所占权重系数小，因此多夸大踝关节活动受限，甚至踝关节活动完全丧失。v4.案例：9060203202010000355 9061403162010000105 9141503262010000039骨盆骨折v骨盆骨折：骨盆骨折是一种严重的外伤，易导致失血性休克及盆腔内脏器的损伤。骨盆的结构如下图所示。按照GB标准，骨盆骨折后功能障碍包括骨盆倾斜致肢体长度不等，骨折畸形愈合，女性骨产道破坏等表现。v骨盆畸形愈合：需了解骨盆的结构，如下图所示。骨盆边缘性骨折，如髂骨翼，髂前上棘，坐骨结节，骶骨或尾骨骨折，这些骨折不影响骨盆环破坏为稳定性骨折，因此不构成伤残。骨盆环单处骨折，如一侧耻骨上下支

14、骨折，髂骨骨折，耻骨联合轻度分离等，其稳定性尚在，亦较少构成伤残。骨盆环遭破坏的骨折，通过X片，骨折移位和畸形严重，如一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离，双耻骨上下支骨折（有明显移位的），骶髂关节脱位伴骨折等，骨盆环均遭受破坏，肯定是畸形愈合，是否构成严重畸形，则根据X片判断。专业性较强。骨盆示意图髋关节示意图髋关节处的骨折1.髋关节由髋臼和股骨头构成。髋关节为多轴性关节，能做屈伸，收展，旋转及环转运动。2.髋臼粉碎性骨折：大多数髋臼骨折需手术治疗，以获得满意的解剖位置和固定，并减少创伤性关节炎等并发症的出现。根据GB标准，髋臼粉碎性骨折内固定手术，多可定残。9-10级。3.股骨颈骨折：不同类型

15、的股骨颈骨折预后是有很大差距的，不同类型的骨折对股骨头的血液供应是不一样的。具体不详说，专业性较强。对是否构成伤残可根据髋关节的活动度及是否构成股骨头缺血坏死等来评定。脊柱骨折v暴力是引起脊柱骨折的主要原因。根据临床常见的骨折类型：v单纯性楔形压缩性骨折（椎体压缩性骨折）：脊柱前柱损伤所致，椎体呈楔形改变，多不损伤中柱，不引起脊髓损伤，脊柱保持其稳定性。胸腰椎压缩性骨折，通过X片，直接了解椎体压缩程度，评定残疾。v稳定性爆裂性骨折（椎体粉碎性骨折）：为损伤脊柱前柱及中柱所致。脊柱的后柱多不受影响，因此保持了一定的稳定性。碎裂的骨片与椎间盘可突出与椎管前方，损伤脊髓而导致神经症状。根据GB标准，

16、粉碎性椎体骨折评定伤残。v不稳定性爆破性骨折（爆裂性骨折）：为不稳定性骨折，椎体前中后三柱损伤。如有脊髓压迫症状，需立即手术解除压迫。构成伤残。v腰椎横突骨折：由于暴力作用，腰部肌肉牵拉所致椎体横突骨折，无需特别处理，卧床休息2-3周，功能锻炼恢复。不构成伤残。亦见过椎体横突骨折评残的案例，是不合理的。v外伤性腰椎间盘突出 脊柱示意图脊髓损伤v脊髓震荡：与脑震荡相似，脊髓受到强烈震荡后发生的迟缓性瘫痪，暂时性的功能抑制，多在数分钟或数小时内即可完全恢复。v脊髓挫伤与出血：脊髓实质性破坏，根据挫伤、水肿程度不同，预后大不一样。v脊髓断裂：断裂后修复无望，根据损伤平面，症状对应相关的GB评定伤残。

17、v脊髓受压：碎骨片或椎间盘挤入椎管内可直接压迫脊髓，产生系列的病例变化，即使去除压迫物后脊髓的功能有望部分或完全恢复，如压迫时间久，瘫痪则难以恢复。因此在审核病例资料的时候，需仔细认真，并对伤者进行人伤调查，了解预后情况，才能正确的评定伤残。v马尾神经损伤：腰2椎体下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面下迟缓性瘫痪。根据GB标准，对应相应的伤残。足弓示意图足损伤v足部损伤包括足部骨、关节和足弓的破坏，或者肌肉韧带软组织的损伤。v足弓的组成及功能：内侧纵弓由跟、距、舟、三块楔骨及第1-3跖骨构成。外侧纵弓一由跟、骰和第45跖骨构成。横弓一由骰骨、三块楔骨和跖骨构成。足弓具有弹性，可缓冲震荡

18、；足弓使重力分散到足跟，第1跖骨头和第5跖骨头三点，以保证直立时足底着地支持的稳定性；足弓可以保护足底的血管、神经免受压迫。v足弓结构破坏：指构成足弓的骨结构或韧带被破坏后，致足弓塌陷，影响足弓功能。单一的任何趾骨、跖骨、楔骨或者跟骨粉碎性骨折，均不会导致足弓塌陷，够不成伤残。多根趾骨骨折的话，则需依据X片来判断是否导致足弓塌陷。因此，足弓破坏的伤残鉴定必须需要影像学支持。（注：足弓分成三弓，每弓各占三分之一）v距骨骨折：踝关节由经腓骨下端和距骨共同构成，距骨位于足弓纵弓的顶点，是足的支持活动中心，完成足的大部分动作。因此距骨骨折，如恢复不好，对足的影响是很大的。根据距骨骨折的预后及X片（主要

19、看有无距骨缺血坏），评定伤残。v足趾骨骨折：足踇趾占一足功能的60%，其余四趾各占10%。GB中有足缺失（或功能丧失）来评残，无法确定理解足缺失和功能丧失是否一致。五、脏器损伤v心腹部外伤导致：多见心脏、肝脏、肺脏、脾脏、肾脏，胃，大小肠、膀胱、隔膜等部位损伤，此类损伤以破裂或穿孔为主，一般导致大出血休克，随时危及生命，临床需要急诊手术治疗（切除或修补），医疗费用高，评残可能性大。六、神经及血管损伤：。*脑神经损伤：包括脑外伤、脑血管硬化（脑溢血、脑血栓）后遗症、脑炎与脑膜炎后遗症、脱髓鞘疾病等脑血管病后遗症。具体包括：*嗅神经损伤 常有筛骨骨折或额底脑挫伤表现，一侧或双侧嗅觉部分或完全丧失*

20、视神经损伤 常伴有累及眶尖和视神经管的前、中颅窝骨折。伴随视力下降或失明。脑神经损伤v动眼、滑车、外展及三叉神经眼支损伤常有蝶骨小翼、颞骨岩部及颌面部骨折表现，动眼神经伤者可见复视、上睑下垂、瞳孔散大、光反射消失、眼球偏向外下方；滑车神经损伤可见向下凝视时出现复视；外展神经损伤可致受损侧眼球外展受限、眼球内斜；三叉神经损伤可见角膜反射消失、面部感觉障碍、咀嚼无力，偶有三叉神经痛。脑神经损伤v)面、听神经损伤 常有颞骨岩部及孔突部骨折，伤后不同时间出现面部瘫痪、同侧舌前23味觉丧失、角膜炎、耳鸣、眩晕、神经性耳聋等表现。v舌咽、迷走、副、舌下神经损伤 极少出现。常有枕骨骨折。表现吞咽困难、咽反射

21、消失、舌后13味觉丧失、声音嘶哑、肩下垂、伤侧舌肌萎缩、伸舌偏患侧。周围神经损伤v与脑和脊髓相连的神经是神经系统的周围部分，叫做周围神与脑和脊髓相连的神经是神经系统的周围部分，叫做周围神经系统，分为脑神经和脊神经，经系统，分为脑神经和脊神经，周围神经损伤是常见的外伤，可以单独发生，也可与其他组织损伤合并发生。周围神经损伤后，受该神经支配区的运动，感觉和营养均将发生障碍。临床上表现为肌肉瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消失 v1.指神经损伤：(1)多为切割伤；(2)手指一侧或双侧感觉缺失 v2.桡神经损伤：(1)腕下垂，腕关节不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；(3)掌指关节不能伸

22、直；(4)手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；(5)高位损伤时肘关节不能伸直；(6)前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。周围神经损伤v正中神经损伤：(1)手握力减弱，拇指不能对指对掌；(2)拇、食指处于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；(3)大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；(4)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。v尺神经损伤：(1)拇指处于外展位，不能内收；(2)呈爪状畸形，环、小指最明显；(3)手尺侧半皮肤感觉缺失；(4)骨间肌，小鱼际肌萎缩；(5)手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；(6)Forment试验阳性，拇内收肌麻痹。5.腋神经损伤：(1)肩关节不能外展；(2)肩三角肌麻痹和萎缩；(3)肩外侧感

23、觉缺失。周围神经损伤v肌皮神经损伤：(1)不能用二头肌屈肘，前臂不能旋后；(2)二头肌腱反射丧失，屈肌萎缩；(3)前臂桡侧感觉缺失。v臂丛神经损伤：(1)多为上肢牵拉伤；(2)上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；(3)中干损伤，除上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支配之肌肉麻痹；(4)下干损伤前臂屈肌(除旋前圆肌及桡侧腕屈肌)及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现Hornor氏综合征；(5)全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失呈弛张性下垂。周围神经损伤v腓总神经损伤：(1)足下垂，走路呈跨越步态；(2)踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸；(3)小腿

24、外侧及足背皮肤感觉减退或缺失；(4)胫前及小腿外侧肌肉萎缩。v胫神经损伤：(1)踝关节不能蹠屈和内翻；(2)足趾不能蹠屈；(3)足底及趾蹠面皮肤感觉缺失；(4)小腿后侧肌肉萎缩；(5)跟腿反射丧失。周围神经损伤v坐骨神经损伤：(1)膝以下受伤表现为腓总神经或胫后神经症状；(2)膝关节屈曲受限，股二头肌，半腱半膜肌无收缩功能；(3)髋关节后伸，外展受限；(4)小腿及臀部肌肉萎缩，臀皱襞下降。11.股神经损伤：(1)大腿前侧，小腿内侧皮肤感觉缺失；(2)膝腱反射减弱或丧失；(3)膝关节不能伸直，股四头肌萎缩。12.闭孔神经损伤：(1)大腿内侧下1/3皮肤感觉缺失；(2)内收肌群麻痹萎缩，不能主动架在健腿上。七、烧伤、烫伤v因身体接触高温物体而引起组织的损伤 v一度伤：一度伤：烫伤只损伤皮肤表层，局部轻度红肿、无水泡、疼痛明显 v二度伤：二度伤：烫伤是真皮损伤，局部红肿疼痛，有大小不等的水泡 v三度伤：三度伤：烫伤是皮下，脂肪、肌肉、骨骼都有损伤，并呈灰或红褐色 v处理：急降温，三度不可涂膏八、复合伤，多发伤v复合伤：是由2种或2种以上的致伤因素所造成的损伤，如热压伤、烧冲伤等 v多发伤:是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。