质控小组职责（四篇）.doc

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1、质控小组职责复大医院综合病区护理质控组职责1、消毒隔离质量小组1)护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、病房单位，根据科室的特点制定相应的检查内容。3)质控小组根据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。2、急救药品器械检查小组1)由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。2)检查项目包括。氧气装置、吸痰器、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救

2、制度、程序的熟练程度。3)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。4)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。3、基础护理质量检查小组1)护理质量管理小组制定基础护理质量检查标准。2)检查项目包括。新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。3)基础护理质量检查小组每月对基础护

3、理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。4)基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。4、技术考核小组1)技术考核的标准为护理基本技能操作流程及评分细则。2)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。5、危重患者护理质量检查小组1)由护理质量管理小组制定危重患者护理质量检查标准。2)检查项目包括。特

4、级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。3)危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。4)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。6、护理文书质量检查小组1)由护理质量管理小组制定护理文书质量检查标准。2)检查项目包括。护士交班报告、体温单、医嘱单

5、、护理记录单的书写质量。3)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并对上月检查的结果突出重点。4)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容。7、病房管理质量检查小组1)由护理质量管理小组制定病房管理质量检查标准。2)检查项目包括：病房环境、服务质量。3)病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。4)病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进错，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。8、健康教育管理标准小组1)

6、有健康教育管理组织。2)护理人员应人人参与健康教育，运用沟通技巧。3)科室有常见病标准健康教育资料。4)有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。5)健康教育质量达标率_%。9、护理安全管理小组1)加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。2)工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。3)认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。4)遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。5)观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。6)对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。7)

7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。8)各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。9)如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。10)护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。11)按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。12)病历管理。病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名。综合病区护理质控管理小组责任划分护理质量管理重要性。护理的服务对象决定了护理质量的重要性、高质量的护理质量管理，有助于提高病人的

8、生命质量、护理质量管理是在提高医疗水平方面占有重要地位、护理质量管理内涵的多样性和复杂性要求全面管理抓好全过程的质量关。一、建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍。二、继续实行以护理部护士长科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实行全员质控的目标。加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。三、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪，实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的

9、原则。做到每月有重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时反馈整改，在科室护士例会上通报，分析产生原因提出解决办法。四、落实各专项护理技术指导小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、小儿静脉穿刺小组、老年病小组。五、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。六、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的合法权利。七、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。质控小组职责（二）外二科质控小组组长：副组长：组员：日常工作负责：职责：1、负

10、责对医疗、护理、病历、药事、设备、医疗事件、预防保健、行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工作的计划、实施、检查和处理。2、建立健全各项管理制度、工作制度、医疗制度、护理制度、诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期或不定期检查、考核。3、须订出全年质量控制计划，通过召开各种例会，通报情况，反馈信息，完善制度；订出提高医疗质量检查及评价，按医院有关规定接受奖罚，不断改进工作。4、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化、医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化。5、每月按医务科通报病历检查及医疗安全情况质量控制小组对评定有关人员进行奖罚，以促进医疗质量的提高。6、坚

11、持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行住院医师规范化培训和继续医学教育。7、科质量控制工作应有完整文字记录资料，每月有总结。外二科医疗质量管理小组组长：组员：日常工作负责：职责：1、负责对医疗、病历质量控制，加强质控工作的计划、实施、检查和处理。2、建立健全各项医疗制度、工作制度、诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期或不定期检查、考核。3、通报情况，反馈信息，完善制度；订出提高医疗质量检查及评价，按医院有关规定接受奖罚，不断改进工作。4、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化、医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化。5、每月按医务科通报病

12、历检查及医疗安全情况质量控制小组对评定有关人员进行奖罚，以促进医疗质量的提高。6、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行住院医师规范化培训和继续医学教育。7、科质量控制工作应有完整文字记录资料，每月有总结。外二科病案质量管理小组为提高医疗质量，严把病历质量关，科室特成立病案质量管理小组。组长：组员：日常工作负责：职责：1、依法行医，认真学习贯彻卫生部医疗机构病历管理规定，根据要求做好病历质量管理，开展各项工作。2、带领科室各级医师认真执行卫生部_版病历书写基本规范(试行)，认真做好督导，定期参加全院病历质量检查，查找不足，及时发现问题，制定病历质量持续改进措施，不断

13、提高甲级病案率。3、定期召开病案管理工作会议，通报全科病历检查情况，对病历质量和病案管理提出指导性意见。4、严格执行我院病案管理规定，对不合格病历按有关规定进行处罚。外二科医疗感染监控小组医院感染管理工作实现责任制管理，根据医院临床科室医院感染监控职责，特成立本小组，科主任作为科室第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。组长：副组长：成员：日常工作负责：职责：1、定期组织本科室医务人员学习卫生疗医院感染管理办法、医务人员手卫生规范等行业标准、相关法律法规及中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治细则相关法规及知识和参加医院组织的全员培训，根据本科工作特点，制定医院感染相关

14、管理制度，并组织实施。2、定期开展医院感染管理质量自查工作，有总结分析和持续改进，对本科室的医院感染病历、感染危险饮食感染环节进行监测控制，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率。本季度将持续整改反馈医院感染管理科。每年有医院感染管理工作总结。3、发现医院感染散发病例时，_小时内通过医生工作站医院感染上报系统报告或填报医院感染病历卡报送医院感染管理科，发现医院感染聚集性或暴发流行时，按照卫生部标求及时报告感染管理科，并积极协调调查。4、监督指导本科室医务人员按照医院规定合理应用抗菌药物，并加强管理。5、监督指导本科室医务人员执行无菌操作技术规程和消费隔离制度。6、负责本科室医务人员的职业防

15、护培训、指导和管理工作。7、负责本科室医疗废物的管理工作。8、对本科室卫生员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染和传染病相关知识的卫生宣教和督导。9、发现法定传染病病例时，按照传染病报告制度及时填报传染病报告卡，送医院感染管理科疫情室审核后网报。10、负责完成其它医院感染管理的相关工作。外二科药事管理小组组长：组员：日常工作负责：职责：1、根据中华人民共和国药品管理法等有关法律、法规及医院药事管理的规章制度，监督和检查医务人员贯彻执行国家药政法规，药事管理有关规定的情况。2、监督药品年度预算，决策和执行情况。3、审核拟购入的药品品种、规格、剂型。4、审议年度药品采购计划，以民主集中制原

16、则，科主任最后决定，凡未经药事委员会讨论擅自申购的药品责任自负。5、落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定。6、审核申报医院制剂。7、对医院制剂，购入药品及用药质量监控制定质量监控制度和措施的执行情况实施有效控制。8、管理科室药学信息，人员的学习和进修。9、承担对药品不良反应、药品差错的分析与质量改进的监控，对质量改进的方案进行审批。外二科输血管理小组根据中华人民共和国献血法和卫生部卫医发【_】_号_加强临床用血管理的紧急通知、【_】_号医疗机构临床用血管理办法(试行)、【2000】1_号临床输血技术规范等，结合医院相关制度、规定，为进一步指导临床安全、科学、合理用血，科室成立输血管理小组。

17、组长：组员：日常工作负责：职责1、认真学习贯彻落实_年_月_日实施的中华人民共和国献血法、卫生部医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范，以及毕节地区医院临床输血的有关规定等输血的法律法规文件。2、负责临床用血的技术指导，开展临床合理用血、科学用血的培训，确保临床医师熟练掌握输血适应症。3、大力宣传无偿献血，积极推广成分输血。4、加强临床输血的规范管理。监督输血不良反应报告制度与处理规范的执行情况，及时发现输血的不良反应，配合临床作好对症处理，严防输血的差错事故发生，保证临床输血安全，促进我科成分输血工作的规范化、制度化、标准化。质控小组职责（三）护理质量管理组及职责(_年_月修订)组长：副

18、组长：成员：职责：1、在护理部主任的直接领导下开展工作2、负责全院护理质量监督、控制和管理工作。3、完成年、季、月质控计划。4、依据有关政策法规进行修改、完善、补充护理质控检查标准。5、按照计划定期检查、考核，组长负责组织，提前通知时间，组员将时间调整好，无特殊事情一律参加。不参加者扣绩效_分；组长未按时组织检查者扣绩效_分；每组活动护理部人员无特殊情况全部参加，若有特殊情况，亦必须最少有一人参加，否则扣护理部每人_分.6、针对临床护理质量存在的问题，采取不定期的研究讨论，找出原因，提出整改措施，促进护理质量的持续改进和提高，并每月向各科护士长反馈检查结果和改进措施。分设五个小组(第一位为小组

19、组长)每组完成绩效扣分完不成者扣至(1)专科护理组：职责。根据护理部当年制定的考核标准，每月一次检查护理措施落实、健康教育、病情评估及观察、基础护理(分级护理)、护理文书、输血管理、围术期护理、危重患者管理临床路径的护理质量，并根据具体工作，不断完善考核标准。(2)安全管理组：职责。根据护理部制定的考核标准，每月一次检查患者的交接、口头医嘱的执行、查对制度、患者身份识别、危急值管理、跌倒坠床、压疮的管理、重点环节、不良事件管理的质量检查。并根据具体情况，不断完善考核标准(3)病区管理组：职责。根据护理部制定的考核标准，每月一次检查环境质量、药品、物品仪器设备、抢救车、抢救室、换药室、治疗室、护

20、士站、值班室的管理、护理人员的仪表、劳动纪律的质量。并根据具体情况，不断完善考核标准(4)科室管理组：职责：根据护理部制定的考核标准每季度检查一次护士素质、护士长的管理，并根据具体情况，不断完善考核标准(5)特殊科室管理组：职责。根据护理部制定的特殊科室考核标准，每月一次检查特殊科室(手术室、急诊、icu、产房、供应室)的护理工作质量，及时评价科室整改效果，并根据具体情况，不断完善考核标准，提高护理质量。另设：被服管理组：职责：组长组织不定期抽查各病区(含洗衣房)的被服数量，但每年须全院检查一次，与基数不符时，告知科室查找。质控小组职责（四）药械科医院感染管理质控小组由科主任负责，科主任为第一

21、责任人。科室院感管理质控小组由科主任、各药房组长组成，科主任为组长。质控小组在科主任领导下开展工作，主要职责是：1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。3、组织本科室成员对预防、控制医院感染知识和相关法律法规的培训及考核。4、科室质控小组每季度召开科室感染会议一次，总结科室各项感染工作落实情况、存在问题并提出改进措施，有会议记录。5、负责对科室医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理。6、负责组织科室人员每月进行一次预防、控制

22、医院感染相关知识的培训；按时完成质控手册中涉及的各项工作内容，并做好记录。7、督促检查本科室人员认真执行和落实手卫生规范等法规文件；熟练掌握医疗废物管理、职业卫生防护等知识，并监督指导科内相关人员完成各项工作。8、配合院感办对空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。9、努力提高本科医护人员手卫生依从性。手卫生知识知晓率达到_%，手卫生依从性_%，洗手正确率_%。10、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。11、及时为临床提供抗感染药物信息。12、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。13、完成医院感染管理委员会及院感办

23、交办的其他工作。药械科感染管理组长职责1、在医院领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作，负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。2、负责组织本科药学人员进行医院感染防控知识的培训。3、对本科医院感染环节环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。4、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及院感办汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。5、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。6、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。7、加强和院感办的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。8、完成医院感染管理委员会及院感办交办的其他

24、工作。药学人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理用药。3、掌握医院感染诊断标准。4、积极参加预防医院感染知识培训。5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤，遵循手卫生管理。6、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定及时进行报告。7、认真落实下呼吸道、手术部位、导尿相关尿路、导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防、控制措施及多重耐药菌(mdro)的控制措施。第17页共17页