乳腺癌术后7问

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1、乳腺癌术后 7 问手术是多数乳腺癌患者治疗中最重要的一步，但术后经常有患者来咨 询我：能不能穿内衣？是否还要定期做钼靶？术后手术区域隐隐作痛，是 复发了吗？。鉴于此，我将针对乳腺癌患者术后常见的几大疑问作详细解 答。1. 术后还要定期做钼靶吗？在临床工作中经常遇到这样一种情况，做完乳腺癌手术三四年，术后 从来没做过钼靶。事实上，钼靶是国内外指南明确推荐的标准的乳腺癌筛 查方式，能够显著降低4069岁女性乳腺癌死亡风险。美国的一项研究 结果表明，乳腺癌死亡率的下降，有一半（28%65%，不同模型算法出来 的数值不同）的功劳归于钼靶筛查；另一项来自国际癌症研究机构的研究结果表明， 5069岁女性接

2、受 钼靶筛查，乳腺癌死亡风险平均降低接近四分之一。对于一侧已经患乳腺癌并接受全切手术的女性来说，另一侧乳房再次 患癌的几率高于未患癌女性。美国癌症协会列出的风险里，一侧患癌女性 另一侧再患癌的风险是一般女性的 2倍以上。在一项纳入美国约21.3万 患者的研究里，发现女性一侧患癌后，另一侧5年、10年、15年和20 年患癌的累积比例分别为 1.9%、4.6%、7.6%和10.5%，其中年龄小于 40 岁、激素受体阴性等是增加对侧患癌的风险因素。另一项研究纳入约 13.2 万例患者，发现一侧患癌后，另一侧5年和10年的患癌累积比例分别为 2.1%和 4.1%。所以，对于一侧接受全切的女性来说，定期

3、钼靶复查的目的是筛查另 一侧乳房。随着乳腺外科手术的发展，保乳手术目前已经成为大多数乳腺外科医 生和患者首选的手术方式（符合保乳指征的患者）。而且近几年发表的研 究发现，保乳患者的总生存率优于全切患者。但是，保乳+放疗后的复发 率还是较全切患者高一点，所以对于保乳患者来说，双侧乳房都应定期钼 靶检查。至于检查的频率，目前没有明确的规定，可以参考一般风险女性钼靶 筛查的频率进行，12年做1次钼靶。而且建议与CT、胸片等存在射线 的检查间隔开，从而降低身体短时间内接受射线的剂量。2. 保乳手术后第一次复查都有哪些项目？乳腺癌手术治疗包括乳腺全切和保乳手术。其中，保乳手术是指不全 切乳房，而是将肿瘤

4、完整切除，在此基础上扩大切除12cm，取切缘送 术中冰冻，切缘阴性，提示肿瘤已完整切除。术后辅助放疗，降低局部复 发率，可达至乳腺全切的效果。乳腺癌术后复查需要根据复发的风险来决 定，参照建议如下：（1）术后2 年内，一般每3个月随访1 次。（2）術后35年，每6个月随访1 次。（3）术后5年以上，每年随访1 次，直至终身。当然，如有异常情况，应当及时就诊而不拘泥于固定时间。乳腺癌保乳术后第一次复查，是在手术日期后 3个月左右进行复查， 主要的复查项目有：1）血液学检查，包括血常规、血液生化、肿瘤标记物、凝血功能等。2、影像学检查，包括乳腺超声（乳腺、腋窝、锁骨上三个部位）、腹部超声（肝胆胰脾

5、双肾）、乳腺钼靶（术后1年复查）、胸部CT （术后1年复查）、乳腺MR （术后半年至一年复查）。（3、特殊检查如骨 ECT、 PET-CT 等，是根据患者的病理及临床症状 等，选择性检查。3. 术后手术区域隐隐作痛，是复发了吗？由于乳腺及其淋巴引流的生理结构特点，乳腺癌的手术涉及到乳房、 胸壁、腋窝，通常术区较大（如改良根治术、单纯乳房切除术、腋窝淋巴 结清扫术等、。由于切除病灶时，乳腺周围的皮神经在术中被离断且神经 生长缓慢，术后术区的感觉一般以麻木为主，通常不会感到剧烈的疼痛。 但也有不少患者发现，即使伤口已经愈合良好，术区依旧不时会隐隐作 痛，并担心癌症复发而感到焦虑。其实，术后疼痛并非

6、由于复发，有可能是另外一种叫做“乳腺癌术后 疼痛综合征（PMPS） ”的并发症所引起。PMPS是乳腺癌术后出现的一种 慢性疼痛，一般以术后 3 个月内疼痛症状最为明显，疼痛最长可持续 9 年，发生率约为4%56%,严重时可影响患者的生活质量。其好发于以下 人群：（1、3757 岁左右的女性。（ 2 、肿瘤位于上象限的患者。（3、进行腋窝淋巴结清扫术的患者。（4）接受化疗及放疗的患者。由于每个人对疼痛的感受不同，PMPS在每个人身上的表现也各不相 同，多以麻木、针刺样、电击样疼痛为主，受力后疼痛多见。可以在疼痛 时为自己进行疼痛评分，以 0为无痛， 10为承受过的最大疼痛为标准， 评估自己每一次

7、疼痛的程度：03分为轻度疼痛，46为中度疼痛， 710分为重度疼痛。程度较重的疼痛还会影响睡眠，引发失眠、焦虑， 因此也可针对性的做一些焦虑状态和睡眠情况的评估，作为对疼痛程度的 参考，必要时需到医院就诊。缓解疼痛建议可参考以下方法：（1）止痛药。术后可以使用短期止痛药，以缓解急性疼痛症状。（2）冰敷。冰敷时注意频率和时间，每次20分钟，每隔6小时进行 1 次。（3）按摩。可以按照头、颈、胸、腹、腰、背、大腿、小腿、双足 等顺序，循序放松全身肌肉，每日3次，每次15分钟，缓解伤口带来的 剧烈疼痛和焦虑感。（4）锻炼腹式呼吸。由于手术切口恰好位于胸前，习惯胸式呼吸的 女性患者可能会出现呼吸之间的

8、皮瓣松离，因此，学会并使用腹式呼吸可 减轻呼吸对伤口的影响。（5）进行深呼吸或咳嗽之前，可提前轻轻按压伤口，减少震动而引 起的疼痛感。（6）重度疼痛及失眠焦虑严重影响日常生活时，请到医院就诊，进 行适当的医学干预。4. 为什么手术以后腋窝还有淋巴结？在门诊和病房，总会有一些患者拿着术后复查超声的结果给我看，言 语和眼神中充满着惶恐和不安，其中一大部分都是在问：我的腋下怎么还 会有淋巴结？那么，发现淋巴结就意味着肿瘤的复发吗？其实不是的。正常人体内，淋巴分布全身，淋巴管负责收集淋巴，汇 集至淋巴结，淋巴结是人体重要的免疫器官，能够过滤淋巴，产生淋巴细 胞和抗体，成为阻截和清除细菌、毒素及异物的屏

9、障，阻止病变蔓延和扩 散。一些恶性肿瘤细胞在生长的过程中，会进入到淋巴管道，继而汇集在 淋巴结，这便是所谓的恶性肿瘤淋巴结转移。乳腺癌较容易发生腋窝淋巴结转移，这也就是为什么在乳腺癌诊断和 治疗过程中，需要同时了解腋窝淋巴结的状态，从而确定肿瘤分期，评估 预后及疗效。但并不是所有乳腺癌患者都存在腋窝淋巴结转移，也不是所 有患者都必须进行腋窝淋巴结清扫。但也有少数患者会问：我做了腋窝淋 巴结的清扫手术，为什么复查还是发现了淋巴结呢？一般情况下，手术医生会将需要清扫的腋窝淋巴结完全清除，但由于 淋巴结的数量繁多且非恒定，而且形态大小不一，有些甚至肉眼难以察 觉，所以有一定的概率，会有小部分淋巴结无

10、法彻底清扫，但对于肿大、 质硬等可疑转移的淋巴结，一般都能够清扫干净。所以即使施行了腋窝淋 巴结清扫手术，也仍有部分患者在复查时会探及腋窝淋巴结。如果在复查中，影像学检查发现了淋巴结，不管是前哨淋巴结活检的 患者还是腋窝淋巴结清扫的患者，都不要过于惊慌，可以从检查描述中来 大致判断淋巴结性质，影像学检查发现的淋巴结，从其形态、质地、边 界、血流以及淋巴结结构等，可大体判断是否为正常的淋巴结或因手术或 炎症刺激而反应性增生的淋巴结（这类淋巴结都不是恶性的）。淋巴结增大并不一定是癌转移或复发，炎症或反应性增生的淋巴结也 会增大，这些淋巴结多质软，边界清，淋巴门结构可见，淋巴结皮质髓质 分界清楚，血

11、流信号不丰富，影像学报告也多是建议观察或追随。而癌转 移的淋巴结则一般是边界模糊或不清，淋巴门结构异常或消失，皮质增厚 或皮髓质分界不清，血流信号丰富或杂乱，甚至发生淋巴结融合，在超声 或核磁报告中，提示考虑转移（LNM）或建议穿刺活检，这就一定要警惕 了。对于术后复查时发现可疑癌转移的淋巴结，医生一般会建议患者穿刺 以进一步明确诊断，若确诊为肿瘤转移，可能需要再次手术或放疗化疗进 行控制；如果并非为癌症转移，定期复查即可。5. 术后如何选择内衣？经常有术后患者询问能不能穿内衣，穿什么样的内衣，什么时候可以 穿戴义乳？其实，乳腺癌保乳术后需要一年左右的时间，皮肤、乳腺内部 组织及腋窝才能从手术

12、及放疗中完全恢复。因此术后一年内穿的内衣最好 具有以下特质：（ 1 ）柔软、舒适、透气，例如纯棉、真丝材料。纯棉内衣质地舒适 柔软，天然无刺激，透气吸汗，经济实惠，是非常好的选择。真丝材料柔 软细腻，透气性及吸汗性都很好，但是市面上不容易买到真正纯真丝材质 的内衣，且价格较为昂贵。因此，纯棉为最佳选择。（2）內衣底围不要过紧，会勒伤皮肤。（ 3 ）内衣 2 个罩杯中间的部分应该平贴在胸部中央。（4）肩带可以充分调节。（5）文胸尽可能简洁，不要有太多蕾丝等装饰物。（6）最好选择无钢圈内衣，以免引起不适。（7）内衣里面垫胸垫可以起到缓冲作用，使肩带部位更加舒适，可 以购买内侧有插袋口，能往里面加胸

13、垫的文胸。术后当医生拆除绷带，告知伤口已经完全恢复，不需要继续换药之 后，即可开始穿内衣，术后 1年内内衣穿法可按上述 7点来选择，1年 后，可根据情况酌情放宽标准，不用这么严苛了。6. 乳腺癌患者治疗后还能怀孕吗？随着癌症筛查的普及和平均怀孕年龄的增加，育龄女性在生育之前被 诊断出乳腺癌的情况越来越常见。而乳腺癌作为一种需要综合治疗的疾 病，整个治疗往往要经历手术、放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗等一 系列过程，其中许多抗癌效果很好的药物可能会对身体及生育能力产生长 期的毒性影响。因此，如果是在接受乳腺癌治疗后有生育打算，笔者有以 下几点建议可供参考：（1）对于不需要内分泌治疗的患者，手术及

14、化疗结束后的 3年之内 最好不要怀孕（因为肿瘤的复发转移在前 3年内的发生率相对较高）。（2）对于接受内分泌治疗的患者，在510年的服药期间应该严格 避孕。需知道的是，在内分泌治疗期间是否一定不能怀孕，目前还存有争 议。治疗期间不鼓励生育，但如果患者生育意愿强烈，肿瘤较稳定且没有 复发转移的迹象，这时如果考虑怀孕，则需要停止内分泌治疗。因此需要 患者根据自身的情况如年龄、身体状况、生育意愿等仔细权衡利弊，是否 值得为怀孕冒癌症复发的风险，决定要不要怀孕。（3）乳腺癌治疗后绝经的患者基本不会再怀孕了，停经的患者虽然 怀孕的概率比较低，但如果停经之后卵巢功能还可以恢复，就还有再次怀 孕的机会（月经

15、不是排卵和怀孕的必备条件，因为有些患者没来月经也可 能会排卵，也恰巧能够受孕。但没有了周期性的月经，子宫内膜厚度不 够，卵子可能不容易成功着床，导致不孕甚至流产）。据 2020 年圣安东尼奥乳腺癌专题讨论会上提供的数据，大多数经过 治疗的乳腺癌患者怀孕后都能分娩出健康的婴儿，且胎儿的长期生存没有 受到不利影响。最后要提醒的是，没有生育意愿的患者，由于卵巢功能的 恢复，即使没有来月经，术后治疗期间也可能意外怀孕，所以治疗期间也 需要做好相应的避孕措施。7. 术后可以坐飞机吗？乳腺癌患者术后能不能坐飞机，这是个有争议的问题。一种观点认 为，在高空中，外界的气压低于地面上的大气压力，上肢淋巴液和血液

16、的 回流就会减缓，从而可能会增加上肢水肿发生的风险，尤其是在长途飞行 时。中间经历多次的转机，就会经历多次气压的变化，从而也可能会导致 上肢水肿的发生。而且，长时间的保持一个姿势，也会导致淋巴回流减 慢，水肿风险增加。所以我们一般建议在乘坐飞机时，戴一个合适的弹力 袖套给上肢加压。但是，也有一些医生认为，在患者没有水肿症状或者发 生上肢水肿风险较低时，坐飞机不会导致上肢水肿。需知道的是，买弹力袖套时要松紧合适，过紧的弹力袖套有害无益。 此外，在旅行的过程中也要注意，过重的行李要让别人帮忙搬运，防止上 肢受伤。专家简介王靖 主任医师，教授，博士生导师，中国医学科学院肿瘤医院乳腺 外科副主任。擅长乳腺癌的外科治疗，致力于乳腺癌术后即刻和延期整 形、乳腺癌保乳手术后乳房形态美容。在国内较早开展乳腺癌术后乳房即 刻再造、保乳及肿瘤整形等手术，同时进行乳腺肿瘤相关基础研究，平均 年门诊量 3000 余人次，年手术量 1000 余台。主持国家级/省部级课题十 余项，在核心期刊发表论文多篇。