《充血性心衰药》PPT课件

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1、1 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 2 CHF 的 概 念 指 各 种 心 血 管 疾 病 造 成 的 心 输 出 量 长 期 不 能 满足 机 体 需 要 ， 引 起 各 组 织 器 官 动 脉 供 血 不 足 ，静 脉 血 液 淤 滞 的 临 床 综 合 征 。 本 质 矛 盾 是 ： 心输 出 量 下 降 ， 静 脉 血 淤 滞 大 多 数 心 力 衰 竭 系 缓 慢 发 展 ， 可 起 源 于左 心 室 、 右 心 室 或 左 右 心 室 同 时 出 现 ， 分 别 成为 左 心 室 衰 竭 、 右 心 室 衰 竭 和 全 心 衰 竭 。 3 CH F的 临 床 表 现 肌 肉 缺

2、 血 ， 倦 怠 ， 乏 力 ， 体 力 下 降胃 肠 道 缺 血 ， 食 欲 下 降肾 缺 血 ： 尿 少神 经 系 统 缺 血 ： 迟 钝 ， 意 识 障 碍 ， 死 亡 。静 脉 淤 血 ： 左 心 衰 竭 致 肺 循 环 淤 血 。 右 心 衰 竭 致 体 循 环 淤 血 4 左 心 衰 竭 症 状 ：n 劳 力 性 呼 吸 困 难n 端 坐 呼 吸n 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难n 急 性 肺 水 肿n 咳 嗽 、 咳 痰 、 咳 血n 乏 力 ， 疲 倦 ， 头 昏 ， 心 慌 n 少 尿 及 肾 功 能 损 害 5 右 心 衰 竭 症 状n 胃 肠 道 症 状n 劳 力 型

3、 呼 吸 困 难 （ 肺 部 疾 患 致 右 心 衰 ）n 水 肿n 肝 大n 颈 静 脉 努 张 6 7 CHF病 理 生 理n 心 脏 病 变 心 室 舒 张 末 期 容 积 增 加 ， 心 输出 量 下 降 心 脏 代 偿 失 代偿 心 输 出 量 下 降 ， 静 脉 淤 血 。n 心 脏 代 偿 1. 心 脏 扩 大 2. 心 肌 肥 厚 3. 心 率 加 快 4. 血 液 重 新 分 配 8 心 功 能 不 全 的 病 生 理 表 现心 功 能 障 碍收 缩 功 能 舒 张 功 能 心 输 出 量 神 经 激 素 （ RAA,CA） 水 钠 贮 留 血 容 量 静 脉 淤 血 血 管

4、 收 缩 阻 抗顺 应 性 后 负 荷 血 管 肥 厚 ， 重 构 心 肌 受 体 心 肌 收 缩 力 顺 应 性 心 肌 肥 厚 ， 重 构 前 负 荷 9 后 负 荷 ： 又 称 收 缩 期 负 荷 ， 心 室 收 缩 时 所 要 克服 的 阻 力 。前 负 荷 ： 又 称 舒 张 期 负 荷 ， 心 室 舒 张 时 所 承 受的 容 量 负 荷 。 10 CHF的 临 床 类 型n 收 缩 性 CHF： 各 种 原 因 致 心 肌 收 缩 力 下 降 ， 失代 偿 后 引 起 CHF的 一 系 列 综 合 征 。 常 见 。n 舒 张 性 CHF： 收 缩 功 能 正 常 ， 但 由 各

5、 种 原 因 致舒 张 限 制 ， 如 肥 厚 性 心 肌 病 变 和 限 制 性 心 肌 病n 二 者 兼 有 ： 收 缩 性 CHF使 心 肌 肥 厚 ， 纤 维 化 ，致 舒 张 障 碍 ； 或 舒 张 性 CHF使 心 肌 缺 血 ， 心 肌纤 维 化 ， 收 缩 力 下 降 。 11 临 床 演 变 的 各 阶 段正 常 无 症 状 性 左 心 室功 能 不 全 代 偿 性 充 血 性心 力 衰 竭 失 代 偿 性 充 血 性心 力 衰 竭无 症 状正 常 运 动 能 力正 常 左 室 功 能 无 症 状正 常 运 动 能 力异 常 左 室 功 能 无 症 状 运 动 能 力异 常

6、左 室 功 能 有 症 状运 动 能 力异 常 左 室 功 能 顽 固 性 充 血 性心 力 衰 竭治 疗 未 能 控 制 症 状 Chronic Congestive Heart Failure 12 生 存 率病 残 率运 动 能 力生 活 质 量神 经 激 素 变 化充 血 性 心 衰 的 发 展症 状心 衰 的 治 疗 目 的 13 CHF的 治 疗 原 则n 注 意 区 分 心 衰 的 性 质 （ 收 缩 性 或 舒 张 性 ）n 减 轻 心 脏 负 荷 要 适 当 （ 防 止 出 现 组 织 灌 流 不足 ）n 增 加 心 肌 收 缩 力 应 提 高 心 输 出 量 ， 而 不 增

7、 加氧 耗n 控 制 诱 因n 药 物 合 理 使 用 14 治 疗 ： 纠 正 加 重 心 衰 的 因 素药 物 心 内 膜 炎肥 胖高 血 压体 力 活 动饮 食 过 多妊 娠心 律 失 常 感 染甲 亢血 栓 栓 塞 15 理 想 的 治 疗 心 功 衰 的 药 物 的 特 点一 不 仅 能 有 效 的 纠 正 心 衰 的 症 状 ， 还 应 能 增 加 运动 的 耐 力 、 提 高 生 命 质 量 、 延 长 存 活 时 间二 正 性 肌 力 药 最 好 兼 有 降 低 心 肌 耗 氧 量 和 适 度 降低 心 脏 的 负 荷三 药 物 应 伴 有 使 肥 厚 心 肌 和 血 管 回

8、缩 的 作 用 ， 并能 提 高 心 血 管 系 统 的 顺 应 性四 不 良 反 应 小 ， 长 期 应 用 不 产 生 较 大 的 毒 性 而 且使 用 方 便 、 价 格 便 宜 。 现 有 的 药 物 尚 不 能 完 全 满 足 以 上 的 条 件 16 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 种 类n 正 性 肌 力 药u 强 心 苷 类 cardiac glycosides u 非 强 心 苷 类 正 性 肌 力 药n 利 尿 药 diureticsn 扩 血 管 药 vasodilatorsn 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 药 （ angiotensin-convertin

9、g enzyme inhibitor, ACEI） n 受 体 激 动 药 和 多 巴 胺 受 体 激 动 药n 受 体 阻 断 药 (beta-adrenergic blocking drug) 17 正 性 肌 力 药 强 心 苷 类 强 心 苷 是 一 类 具 有 正 性 肌 力 作 用 的 苷 类 化 合 物 ， 临床 上 常 用 的 强 心 苷 类 药 物 多 是 由 毒 花 洋 地 黄 和 毛 花 洋地 黄 中 提 取 出 来 的 ， 故 强 心 苷 类 药 物 又 称 为 洋 地 黄 类药 物 。 强 心 苷 根 据 其 结 构 可 分 为 两 类一 级 苷 ： 天 然 存 在

10、于 植 物 中 的 未 经 水 解 的 苷 类 如 毛 药 苷丙二 级 苷 ： 经 提 取 部 分 水 解 的 苷 类 ， 如 地 高 辛 ， 洋 地 黄 毒苷 等 。 18 强 心 苷n 构 效 关 系n 体 内 过 程n 药 理 作 用n 临 床 应 用 及 用 法n 不 良 反 应 其 防 治 19 强 心 苷 的 构 效 关 系n 苷 元n 内 酯 环n 甾 环n 糖n 必 需 基 团 H HO C16H31O6 CH3OHCH3 OHA B C D 20 强 心 苷 的 体 内 过 程n 吸 收n 分 布n 生 物 转 化n 排 泄 各 种 强 心 苷 从 胃 肠 道 吸 收 的 程

11、 度 存 在显 著 差 异 。 一 级 苷 由 于 极 性 较 大 ， 故 口服 吸 收 很 少 ； 二 级 苷 如 地 高 辛 口 服 生 物利 用 度 个 体 差 异 大 。 地 高 辛 对 心 肌 有 很 强 的 亲 和 力 ， 分 布于 左 心 室 和 传 导 组 织 的 浓 度 很 高 。 易 通 过胎 盘 ， 也 可 分 布 于 乳 汁 中 洋 地 黄 主 要 在 肝 中 代 谢 地 高 辛 要 体 内 代 谢 较 少 毒 毛 花 苷 K与 毛 花 苷 C很 少 在 体 内 代 谢 洋 地 黄 以 代 谢 物 形 式 从 肾 排 出 ， 存 在 肝 肠 循 环 地 高 辛 以 原

12、形 从 肾 排 出 毒 毛 花 苷 K与 毛 花 苷 C以 原 形 从 肾 排 出 21 口 服 吸 收 率 蛋 白 结 合 率 肝 肠 循 环 肾 排 出 血 浆 (%) (%) (%) (%) t1/2 洋 地 黄 毒 苷 90100 97 26 10 7d 地 高 辛 6085 25 7 6090 1.5d 毒 毛 花 苷 K 25 5 少 90100 19h不同强心苷体内过程比较表 22 强 心 苷 的 药 理 作 用n 对 神 经 系 统 的 作 用n 利 尿 作 用n 对 心 脏 的 作 用n 1、 正 性 肌 力 作 用 （ positive inotropic action）

13、n 2 、 负 性 频 率 作 用 （ n e g a t i v e chronotropic action）n 3、 对 传 导 的 影 响n 4、 对 心 电 图 影 响 中 毒 剂 量 的 强 心 苷 能 明 显 增 加 交 感 神 经 节 前 、 节 后 纤 维 的 神 经 冲动 发 放 ； 还 可 兴 奋 脑 干 副 交 感神 经 中 枢 强 心 苷 可 增 加 肾 血 流 和 肾 小 球滤 过 率 功 能 。 此 外 强 心 苷 还 可 能在 近 端 肾 小 管 与 醛 固 酮 发 生 竞 争性 拮 抗 ， 从 而 促 进 钠 和 水 的 排 出 23 正 性 肌 力 作 用po

14、sitive inotropic actionn1、 心 肌 收 缩 期 缩 短 收 缩 动 作 敏 捷 ，收 缩 期 缩 短 ， 舒 张 期 延 长 ， 改 善 静 脉 淤血 现 象n2、 心 肌 耗 氧 量 不 增 加 或 减 少 ？ n3、 心 输 出 量 增 加 增 加 动 脉 供 血 24 心肌耗氧量的决定因素心率心室壁张力心肌收缩力强 心 苷 可 使 收 缩 力 增 强 ， 但 心 室 内 残 存 血量 减 少 ， 故 心 肌 总 耗 氧 量 不 升 反 降 25 强 心 苷 作 用 机 制 肌 肉 收 缩 时 Ca2+起 到 非 常 重 要 的 作 用 。心 肌 细 胞 胞 内

15、的 Ca2+很 有 限 ， 主 要 来 源 于细 胞 外 Ca2+的 内 流 。 强 心 苷 通 过 增 加 细 胞内 可 利 用 的 Ca2+而 发 挥 正 性 肌 力 作 用 。 26 K+Na+ Na+Ca2+细 胞 内 细 胞 外肌 浆 网Ca2+Ca2+参 与 心 肌 收 缩 Na+ Ca2+ 27 强 心 苷 与 Na+-K+-ATP酶 结 合 ， 抑 制 该 酶 活 性细 胞 内 Na+浓 度 增 高泵 出 细 胞 的 Ca2+减 少 泵 入 细 胞 的 Ca2+增 多细 胞 内 Ca2+浓 度 增 高心 肌 收 缩 力 增 强 以 钙 释 钙 28 负 性 频 率 作 用n 1

16、、 继 发 于 正 性 肌 力 作 用 n 心 衰 心 收 缩 力 心 搏 出 量 窦 、 弓 感受 器 交 感 神 经 活 性 心 率 。 强 心 苷 可 使心 肌 收 缩 有 力 ， 则 心 率 n 2、 直 接 增 强 迷 走 神 经 活 性 使 心 率 耗 氧 量 29 心 率 减 慢 益 处心 舒 张 期 延 长 冠 脉 灌 流 心 舒 张 期 延 长 静 脉 回 流 充 分 缓 解 静 脉 淤 血 心 脏 得 以 充 分 休 息 30 对 心 肌 电 生 理 的 影 响n 1.降 低 窦 房 结 自 律 性 治 疗 量 强 心 苷 迷 走 神 经 K+外 流 自 律 性 强 心 苷

17、 中 毒 钠 -钾 ATP酶 细 胞 内 钾 最 大 舒 张 电 位水 平 自 律 性 n 2.减 慢 房 室 结 传 导 速 度 治 疗 量 强 心 苷 迷 走 神 经 Ca 2+内 流 传 导 性 强 心 苷 中 毒 Na+-K+-ATP酶 细 胞 内 钾 最 大 舒 张 电位 水 平 传 导 性 n 3.心 房 肌 有 效 不 应 期 缩 短 强 心 苷 迷 走 神 经 有 效 不 应 期 31 强 心 苷 对 心 电 图 的 影 响n S T段 下 降 呈 鱼 钩 状n T波 低 平 或 倒 置n Q T间 期 缩 短n P R间 期 延 长 32 33 强 心 苷 的 临 床 应 用

18、1. 治 疗 慢 性 心 功 能 不 全u 对 伴 有 心 房 纤 颤 或 心 室 率 快 的 心 功 能 不 全 效 果 好u 对 瓣 膜 病 、 风 湿 性 心 脏 病 、 冠 状 动 脉 硬 化 性 心 脏 病 ， 尤 其 心 脏已 扩 大 者 ， 也 有 效u 对 伴 有 机 械 性 阻 塞 的 心 功 能 不 全 效 果 差 ； 对 能 量 代 谢 障 碍 引 起的 心 功 能 不 全 效 果 差 u 对 肺 源 性 心 脏 病 、 严 重 心 肌 损 伤 或 活 动 性 心 肌 炎 者 效 果 差 且 易发 生 中 毒2. 治 疗 某 些 心 律 失 常u 心 房 纤 颤u 心 房

19、 扑 动u 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 强 心 苷 主 要 兴 奋 迷 走 神 经 或 对 房 室 结 的 直接 作 用 ， 从 而 减 速 慢 房 室 传 导 ， 增 加 房 室 结中 的 隐 匿 性 传 导 。 隐 匿 性 传 导 指 来 自 心 房 的冲 动 传 入 房 室 结 后 ， 由 于 传 导 衰 减 不 能 穿 过房 室 结 进 入 心 室 而 隐 没 于 房 室 结 中 ， 留 下 了不 应 期 ， 反 而 阻 碍 了 冲 动 的 传 递 强 心 苷 是 治 疗 心 房 扑 动 最 常 用 的 药 物这 是 由 于 它 可 以 缩 短 心 房 的 有 效 不 应

20、期 ， 使扑 动 变 成 颤 动 ， 进 而 通 过 增 加 隐 匿 性 传 导 而发 挥 作 用 34 强 心 苷 中 毒 表 现n 消 化 道 反 应 是 中 毒 的 早 期 表 现 ， 有厌 食 、 恶 心 呕 吐 、 腹 泻n 神 经 系 统 反 应 头 疼 、 眩 晕 、 失 眠 等 ，也 可 出 现 视 觉 异 常 ， 如 黄 视 症 、 绿 视症 、 视 力 模 糊 。n 心 脏 毒 性 可 引 起 各 种 心 律 失 常 ， 以室 早 最 早 出 现 。 原 因 与 Na+-K+-ATP酶过 度 抑 制 ， 既 造 成 细 胞 内 过 度 K+ 、Ca2+ 有 关 35 强 心

21、 苷 中 毒 的 预 防n a. 注 意 诱 发 中 毒 的 因 素 如 低 血 钾 、 高血 钙 ， 低 血 镁 、 心 肌 缺 血 、 以 及 病 人 的病 理 状 态 、 肾 功 能 、 合 并 用 药 等 。n b. 注 意 中 毒 先 兆 室 早 或 窦 缓 ， 黄 视 症或 绿 视 症 36 强 心 苷 中 毒 的 治 疗n 补 钾 钾 可 与 强 心 苷 竞 争 Na+-K+-ATP酶 减 轻 毒 性 并 阻 止 毒 性 的 发展n 苯 妥 英 钠 苯 妥 英 钠 能 使 与 强 心 苷 结 合 的 Na+-K+-ATP酶 解 离 下 来 ，恢 复 该 酶 的 活 性 。 对 重

22、 度 过 速 型 心 心 律 失 常 首 选 ， 疗 效 极 好 。 能抑 制 中 毒 时 的 迟 后 除 极 和 触 发 活 动 （ 中 毒 时 钙 超 载 造 成 ） ， 并 加速 传 导 。 n 利 多 卡 因 用 于 强 心 苷 引 起 的 室 速 ， 室 颤 等 室 性 心 律 失 常 有 效n 阿 托 品 中 毒 时 传 导 阻 滞 、 窦 缓 可 用 阿 托 品n 地 高 辛 抗 体 地 高 辛 特 异 性 抗 体 片 段 已 成 功 地 用 于 地 高 辛 引 起 的严 重 中 毒 ， 效 果 极 好 ， 因 特 异 性 抗 体 对 地 高 辛 有 极 高 的 亲 和 力 ，使

23、 用 或 迅 速 中 和 地 高 辛 ， 使 后 者 脱 离 Na+-K+-ATP酶 而 迅 速 解 毒 ，静 注 20分 钟 见 效 ， 每 80mg能 拮 抗 1mg地 高 辛 。 37 强 心 苷 的 用 法n 全 效 量 法 是 强 心 苷 经 典 的 给 药 方 法 ， 即 在短 期 内 给 以 能 充 分 发 挥 疗 效 的 剂 量 ， 继 之 给维 持 量 补 充 每 日 从 体 内 消 除 的 药 量 。u 速 给 法u 缓 给 法n 维 持 量n 每 日 维 持 量 疗 法 每 日 给 予 维 持 量 ， 经 过4到 5个 半 衰 期 也 能 达 到 稳 态 血 药 浓 度

24、38 药 物 相 互 作 用n 奎 尼 丁 可 使 地 高 辛 游 离 浓 度 升 高n 维 拉 帕 米 、 胺 腆 酮 可 降 低 其 肾 及 肾 外 清除 率n 排 钾 利 尿 药 可 诱 发 强 心 苷 中 毒n 考 来 烯 胺 、 考 来 替 泊 、 新 霉 素 可 与 强 心苷 类 药 物 结 合 减 少 其 吸 收n 红 霉 素 可 抑 制 肠 道 内 菌 群 ， 使 药 物 生 物利 用 度 升 高 39 拟 交 感 胺儿 茶 酚 胺-激 动 剂磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 氨 力 农 米 力 农非 洋 地 黄 类 正 性 肌 力 药 物 40 -受 体 激 动 剂 的 分 类

25、 1 激 动 剂增 加 心 肌 收 缩 力多 巴 酚 丁 胺 Doxaminol XamoterolButopaminePrenalterol Tazolol 2 激 动 剂扩 张 动 脉 ， 降 低 全 身 血 管 阻 力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterol TretoquinolSalbutamolTerbutalineSalmefamolSoterenolQuinterenol混 合 多 巴 胺 41 部 分 激 动 药 扎 莫 特 罗 具 有 双 向 作 用 ，轻 度 CHF时 发 挥 激 动 作 用 ， 而 对 重 症CHF， 此 时 交 感

26、神 经 活 性 高 ， 发 挥 阻 断作 用 。 42 氨 力 农 amrinone和 米 力 农 milrinonen 作 用 ： 1、 增 强 心 肌 收 缩 力 ； 2、 扩 张 血 管 。 作用 机 制 ： 抑 制 心 肌 和 血 管 平 滑 肌 细 胞 内 的 磷 酸二 酯 酶 ， 使 cAMP含 量 而 发 挥 作 用 。n 应 用 ： 主 要 用 于 重 症 和 耐 常 规 治 疗 的 CHFn 不 良 反 应 ： 发 生 率 高 ， 有 消 化 道 反 应 、 心 律 失常 、 血 压 等 ， 罕 见 皮 肤 干 燥 、 泪 腺 分 泌 障 碍 ；约 15%患 者 发 生 血

27、小 板 减 少 症 ， 为 剂 量 依 赖 性的 ， 易 致 死 亡 。 43 非 洋 地 黄 类 正 性 肌 力 药 物 的 评 价可 能 增 加 病 死 率小 剂 量 较 安 全仅 用 于 顽 固 性 心 衰 不 用 于 慢 性 心 衰 的 治 疗 44 钙 增 敏 剂 药 物 不 通 过 增 加 心 肌 细 胞 内 钙 离 子 的含 量 而 起 到 增 强 心 肌 收 缩 力 的 作 用 ， 具有 增 强 心 肌 收 缩 力 而 不 伴 有 额 外 能 量 消耗 的 特 点 。 可 避 免 钙 超 负 荷 造 成 的 细 胞损 伤 和 心 律 失 常 。 常 用 药 物 匹 莫 苯 ，

28、具有 钙 增 敏 作 用 和 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 作 用 。 45 利 尿 药利 尿 药 可 以 促 进 水 钠 的 排 泄 ， 减 少 血容 量 和 回 心 血 量 ， 减 轻 心 脏 前 负 荷 ， 改善 心 脏 功 能 。 是 心 衰 的 辅 助 用 药 机 制 ：1.减 少 血 容 量 2.降 低 血 管 张 力 和 收 缩 性 这 是 由 于 促 进了 钠 的 排 泄 ， 进 而 使 钠 钙 交 换 减 弱 ， 从而 降 低 血 管 壁 中 的 钙 离 子 浓 度 46 血 管 扩 张 药扩 血 管 药 通 过 改 善 心 脏 的 前 后 负 荷 而起 作 用 n 对 前 负

29、 荷 高 ， 如 肺 静 脉 压 高 者 可 用 扩 静脉 为 主 的 硝 酸 酯 类 药 n 对 后 负 荷 高 ， 如 外 周 阻 力 大 者 应 选 用 扩动 脉 为 主 的 药 如 肼 屈 嗪n 舒 张 血 管 药 是 治 疗 心 功 能 不 全 的 辅 助 用药 。 47 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 及 血 管 紧 张素 II受 体 拮 抗 药血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 可 减 少 血 管紧 张 素 II和 醛 固 酮 的 生 成 ， 抑 制 缓 激 肽的 降 解 ， 从 而 扩 张 小 动 脉 和 小 静 脉 ， 还可 增 加 水 盐 的 代 谢 可

30、 减 少 血 容 量 ， 可 降低 心 脏 的 前 后 负 荷 ，此 外 ， 本 类 药 可 逆 转 心 脏 和 血 管 的 肥厚 。 不 但 能 改 善 心 衰 的 症 状 ， 也 能 降 低病 死 率 ， 减 少 并 发 症 的 发 生 ， 延 长 病 人生 命提 高 病 人 的 生 活 质 量 ， 现 已 广 泛 应 用 。 48 ACEI的 药 理 作 用n ACEI抗 CHF作 用n 扩 张 血 管 ， 降 低 外 周 血 管 阻 力n 扩 张 冠 状 动 脉 ， 改 善 心 功 能n 上 调 1受 体n 减 少 缓 激 肽 的 降 解n 减 轻 水 钠 潴 留 49 ACEI的 药

31、 理 作 用n ACEI对 心 肌 肥 厚 及 心 室 重 构 的 作 用 及 机制 n 过 量 AngII通 过 激 活 原 癌 基 因 c-fos、 c-jun引 起 心 肌 厚 肥 及 重 构n CHF时 ， AngII含 量 增 加n ACEI通 过 阻 断 AngII的 生 成 ， 终 止 相 关 基因 的 表 达 ， 从 而 逆 转 心 肌 肥 厚 和 重 构 。n 常 用 药 物卡 托 普 利 ， 依 那 普 利 50 AT1拮 抗 药 -洛 沙 坦 、 伊 贝 沙 坦n 药 理 作 用 通 过 拮 抗 AngII与 AT1受 体 的 作 用 ， 发 挥 逆 转心 肌 肥 厚 、

32、 左 室 重 构 及 心 肌 纤 维 化 。 对 缓 激 肽的 降 解 无 作 用 。n 临 床 应 用 n CHF治 疗 适 用 于 肾 素 活 性 高 ， 血 管 紧 张 素 II增 多所 致 血 管 壁 和 心 肌 纤 维 化 的 CHFn 肾 脏 的 保 护 作 用 可 阻 断 ATII所 致 的 肾 小 球 肥大 增 殖 及 肾 小 球 硬 化 及 肾 间 质 纤 维 化 ， 改 善 肾 血 流动 力 学 ， 具 有 保 护 肾 脏 的 作 用 。 51 -肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂 的 有 益 作 用 1 受 体 的 密 度 抑 制 儿 茶 酚 胺 的 心 脏 毒 性

33、神 经 激 素 的 活 性 心 率抗 高 血 压 和 抗 心 绞 痛 作 用抗 心 律 失 常 作 用抗 氧 化 作 用抗 增 生 作 用 52 -受 体 阻 滞 剂 的 分 类 选 择 性 阻 断 1受 体 ： 美 多 心 安 比 索 洛 尔 非 选 择 性 阻 断 1和 2受 体 普 萘 洛 尔 bucindolol 阻 断 1和 2受 体 和 1受 体 卡 维 地 洛 53 54 55 阻 滞 剂 作 用 的 时 间 过 程 0临床得益临床恶化 12 34 56 78 910 1112月 56 -阻 滞 剂 的 禁 忌 证低 血 压 : SBP 100 mmHg心 动 过 缓 : HR

34、50 次 /分临 床 病 情 不 稳 定慢 支 ， 支 气 管 哮 喘重 度 慢 性 肾 衰 57 钙 拮 抗 剂 的 可 能 作 用抗 缺 血周 围 血 管 扩 张 心 肌 收 缩 力 58 钙 拮 抗 剂 在 慢 性 心 衰 治 疗 中 的 应 用禁 用 地 尔 硫 卓不 推 荐 维 拉 帕 米 和 硝 苯 地 平血 管 选 择 性 钙 拮 抗 剂 (氨 氯 地 平 、尼 索 地 平 )对 伴 有 心 肌 缺 血 的 慢 性心 衰 可 能 有 益氨 氯 地 平 可 能 对 非 缺 血 性 心 衰 有 益 59 钙 拮 抗 剂由 于 缺 乏 支 持 其 疗 效 的 证 据 ， 钙 拮 抗剂

35、不 推 荐 用 于 心 力 衰 竭 的 治 疗 。一 些 新 的 钙 拮 抗 剂 的 长 期 治 疗 并 未 在大 规 模 临 床 试 验 中 被 证 实 能 改 善 心 衰症 状 或 延 长 寿 命 。出 于 安 全 性 的 考 虑 ， 大 多 数 钙 拮 抗 剂在 心 衰 患 者 应 避 免 使 用 ， 即 使 是 用 于治 疗 这 些 病 人 的 心 绞 痛 或 高 血 压 。 60 钙 拮 抗 剂仅 氨 氯 地 平 和 非 洛 地 平 有 长 期 应 用 的临 床 试 验 的 安 全 性 资 料 。 证 据 表 明 ，氨 氯 地 平 对 患 者 生 存 无 不 利 影 响 。有 关 氨

36、 氯 地 平 对 非 缺 血 性 心 肌 病 患 者的 生 存 率 具 有 改 善 作 用 的 可 能 性 ， 需作 进 一 步 研 究 才 能 用 于 心 衰 病 人 的 临床 治 疗 。 61 用 于 治 疗 心 力 衰 竭 的 药 物利 尿 剂 改 善 症 状 降 低 病 死 率 预 防 充 血性 心 衰是 ? ?血 管 扩 张 剂 是 ? ?地 高 辛 是 = 很 小正 性 肌 力 药 是 病 死 率 ? 阻 滞 剂 是 是 是ACEI 是 是 是 神 经 激 素 控 制否是否否是是 62 治 疗正 常 无 症 状 性 代 偿 性 症 状 性 心 衰 正 性 肌 力 药 物特 殊 治 疗心 脏 移 植顽 固 性 心 衰失 代 偿 性 症 状性 心 衰二 级 预 防 减 少 体 力 活 动ACEI 利 尿 剂神 经 激 素 抑 制 剂 地 高 辛 ? 襻 利 尿 剂 63谢 谢 ！