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1、2021 医院医保住院次均费与住院自费率管理方案为加强医保基金监管，规范医疗行为，提高服务效率，促 进医院高质量发展。特制定医保住院次均费与住院自费率管理 方案，具体要求如下：一、住院次均费（一）背景。1次均费是指医院X级统筹住院病人中，有医保报销支付 （职工医保含统筹基金或大额基金、居民医保仅含统筹基金） 的病人每一次住院费用总和除以对应的总住院人次。XXXX医 保统筹全面实施，对统筹职工医保和居民医保住院病人的次均 住院费用进行了严格的指标限制。2. 控制医保病人次均费，是控制医保费用的核心之一。因 此，对次均费用的控制是加强医保病人费用管理的重要任务， 有利于减轻病人负担，促进医疗行为的
2、规范。（二）规定。1医院根据20XX-20XX年各科室医保病人实际发生的 次均费用计算出次均费的权重系数，以此为据，根据当年医保 局核定给我院的实际次均费用计算出该年度各科室的理论次 均费，再结合科室管理情况确定该科室的实际医保病人次均 费，见附表。（年中可根据医保局核定数额的变动等情况进行 调整）次均费用实行控制高限指标考核，即不能超出指标。2. 超次均费的处理。超次均费应扣发费用=当月科室实际 超额数X奖金提成比例X权重系数0.5。同时，纳入医保月质 量考核。3. 实行“每月结算、全年清算”的次均费用管理原则。若 全年清算医保次均费在控制范围内，医院将据实将预扣奖金退 还给科室；若全年清算
3、超额，原则上不予退还，特殊情况由医 院研究决定。当月收入不足扣付的计入次月，依此类推。4. 各科室必须根据“兼高扯矮”的原则，合理诊治病人， 加强医疗行为管理。对于严重超次均费的科室，医院将进行专 题讨论，并提交院长办公会讨论处理。5. 对于医保次均费控制好的科室，医院将给予科主任、科 室特别奖励。对于控制不好的科室，医院将对科主任、科室进 行诫勉谈话，勒令整改，必要时给予额外处理。6. 特例处理。对于个别病人由于病情特殊需使用超高值耗 材、特殊检查、特殊治疗等原因可能导致严重超次均费，科室 必须书面向医保科报告阐明原因，分管院长同意后可酌情减 免。7. 本规定中的次均费对象特指 XXX 级统
4、筹区城镇职工医 保和城乡居民医保病人。其余各险种次均费用规定按照相关协 议执行，超额部分按此规定处理。（三）执行。本规定的责任部门为医保科。每月 15 日前将上月统计结 果报分管院长审查签字后交财务部门执行。二、住院自费率（一）背景。1.住院自费率是指医保统筹住院病人费用中，非医保项目 金额与总费用的占比。是医保考核中非常重要的指标，降低住 院自费率是保证病人利益，切实减轻病人负担的有效措施。2.根据我院 20XX-20XX 年度职工医保、居民医保自费率 实际运行情况，结合医院 20XX 年新业务、新技术开展等因 素，对各临床科室实行住院自费率差异化管理。（二）规定。1.根据 2019-202
5、0 年度各科室医保病人实际发生的住 院自费率，结合 2021 年各科室新业务、新技术开展，兼顾 X 医保局对我院预下达指标情况，确定各临床科室住院自费率指 标。住院自费率实行控制高限指标考核，即不能高于指标。2.住院自费率的处理。超自费率应扣发费用=当月医保病 人总费用x（住院自费率发生指标-住院自费率考核指标）X 奖金提成比例X权重系数05。同时，纳入医保月质量考核。3. 实行“每月结算、全年清算”的定额管理原则。若全年 清算住院自费率低于指标，医院据实将已扣奖金退还给科室； 若全年清算住院自费率高于指标，原则上不予退还，特殊情况 由医院研究决定。当月收入不足扣付的计入次月，依此类推。4.
6、各科室必须根据“兼高扯矮”的原则，合理诊治病人， 加强医疗行为管理。5. 对于住院自费率完成好的科室，医院将给予科主任、科 室特别奖励。对于控制不好的科室，医院将对科主任、科室进 行诫勉谈话，勒令整改，必要时给予额外处理。6. 特例处理。对于个别病人由于病情特殊需使用超高值耗 材、特殊检查、特殊治疗等原因导致的住院自费率高，科室必 须书面向医保科报告阐明原因，分管院长同意后可酌情减免。（三）执行。本规定的责任部门为医保科。每月 15 日前将上月统计结 果报分管院长审查签字后交财务部门执行。三、其他医保考核指标的管理医保政策范围内住院报销率、住院人次人数比、特病月人 均费等医保考核指标暂不纳入科室绩效考核，由院医保科实时 监管并根据实际运行情况采取调控措施，各科室需贯彻落实调 控措施。
2021医院医保住院次均费与住院自费率管理方案
