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1、多发伤的急救多发伤的急救急诊科 张绕成0102030405 概念病因临床表现急救措施救治原则一、概念多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器脏器受到严重创伤成为多发伤 严重多发伤的特点是病情变化快，各部分损伤互相影响。有报道，受伤2个、3个、4个、5个部位的死亡率为49%、60%、68%和71%，因此在急诊科进行抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有效的护理对抢救工作的成功与否至关重要。二、病因直接暴力多发伤病因间接暴力高空坠落、挤压伤、刀伤交通事故三、临床表现死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊、误诊感染发生率高死亡率高 多发伤常伴有
2、严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力小，且涉及多部位，多脏器，每一部位的伤情重，创伤反应强烈持久，以致很快出现多脏器功能不全或衰竭。因此创伤早期病死率高。休克发生率高因多发伤损伤范围广，往往失血量大，休克发生率高且出现早，以低血容量性休克最常见，尤其是胸腹联合伤：后期常为感染性休克。有时可与心源性休克同时存在。严重低氧血症发生率高多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。严重创伤可直接导致可继发急性肺水肿；甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。部分患者缺氧表现不明显，仅有烦躁不安，容易漏诊，如此时给予强镇痛药，很容
3、易导致呼吸停止。容易漏诊、误诊多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限需专科会诊等，容易延误诊断。多数情况下多发伤是闭合伤与开放伤同时存在，易使一些经验不足的救护人员注意力集中在开放性外伤或易于察觉的病情上，而忽视了隐蔽的甚至更严重的创伤。多部位多系统的创伤同时存在，加之患者由于耐受力很强或有意识障碍，容易造成救护人员的忽略，或某些损伤的早期表现不明显而未被引起重视，从而发生漏诊、误诊。感染发生率高创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。多发伤感染多
4、为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。四、急救措施 对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。及恰当的救护是抢救成功的基础。1、脱离危险环境、脱离危险环境2、呼吸道管理、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5、尿管、胃管与胸腔引流管的留置、尿管、胃管与胸腔引流管的留置6、伤口处理、伤口处理7、保存离断肢体、保存离断肢体8 8、术前
5、准备、术前准备9 9、安全转运和途中监护、安全转运和途中监护1010、重视多发伤员急救心理护理、重视多发伤员急救心理护理五、救治原则三大死亡高峰：出出现现在在伤伤后后6-48h之内，之内，这这一一时间时间称称为抢为抢救的救的“黄金黄金时时间间”。如迅速及。如迅速及时时，抢抢救措施得当，大救措施得当，大部分病人可免于死部分病人可免于死亡。亡。这类这类病人是病人是抢抢救的主要救的主要对对象象出出现现在在伤伤后数分后数分钟钟内，内，为为即即时时死亡。死亡。死亡原因主要死亡原因主要为脑为脑、脑脑干、高位脊髓的干、高位脊髓的严严重重创伤创伤或心或心脏脏主主动动脉等大血管撕裂，脉等大血管撕裂，往往来不及往
6、往来不及抢抢救。救。出出现现在在伤伤后数天后数天或数周，死亡原或数周，死亡原因因为严为严重感染或重感染或器官功能衰竭器官功能衰竭。123 抢救程序抢救程序VIPCOVIPCO V V（ventilationventilation）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 维维持持呼呼吸吸道道通通畅畅在在救救治治多多发发伤伤时时占占有有最最优优先先的的地地位位，处处理理原原则则为为：颅颅脑脑外外伤伤昏昏迷迷，应应清清除除口口腔腔异异物物，置置侧侧卧卧位位，必必要要时时用用呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸；面面、颈颈外外伤伤，早早期期做做气气管管切切开开术术；胸胸部部外外伤伤致致血血气气胸胸、张张力力性性气气胸胸
7、，应应做做胸胸腔腔穿穿刺刺及及闭闭式式引引流流，必要时做气管插管或气管切开。必要时做气管插管或气管切开。I I（infusioninfusion）输液、输血扩充血容量输液、输血扩充血容量 多多发发伤伤休休克克主主要要由由失失血血所所致致，有有明明显显休休克克时时，失失血血量量一一般般在在1000-2000ml1000-2000ml以以上上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。救治原则 P P（pulsationpulsation）心功能监测心功能监测 伴伴有有胸胸部部外外伤伤的的多多发发伤伤，可可因因气气胸胸、心心肌肌挫挫伤伤、心心包包填填塞塞、心心
8、肌肌梗梗塞塞致致心心衰衰。因因此此，在在抢抢救救中中应应监监测测心心脏脏搏搏动动和和心心电电图图变变化化，监监测测中中心心静静脉脉压压。针针对对病病因因做做胸胸腔腔闭闭式式引引流流、心心包包穿穿刺刺、控控制制输输液液量量或或采采取取心心血血管管活活性性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。救治原则 C C（control bleedingcontrol bleeding）控制出血控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。出血可是明显的或隐蔽的。控控制制明明显显出出血血的的最最有有效效的的急急救救方方法法是是压压迫迫出出血血和和抬抬高高伤伤肢肢，或或用用敷敷
9、料料加压包扎。加压包扎。隐隐蔽蔽性性出出血血的的诊诊断断较较难难。简简易易有有效效的的方方法法是是做做胸胸腔腔、腹腹腔腔穿穿刺刺或或B B型型超超声波检查。声波检查。O(operation O(operation）急诊手术急诊手术救治原则致 命 三 联 征严重创伤合并大出血患者，往往出现低体温、酸中毒和创伤性凝血病，这三者可相互促进，形成恶性循环，故被称为“致命三联征”若不能及时发现，患者很可能在24h内死亡 是创伤性凝血病的主要救治策略 是一种延迟、低压、限制性复苏 主要理念：简化治疗 目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能损伤控制复苏（damage control resuscitati
10、on,DCR）院前评分1.创伤指数（trauma index,TI）2.创伤记分（trauma score,TS）3.院前指数（pre-hospital index,PHI）4.CRAMS评分院内评分5.损伤严重度评分（Injury Severity Score ISS)ICU评分6.急性生理学及既往健康评分（APACHE）创伤严重程度评分 CRAMS参数 级别 分值C.循环 毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg 2 毛细血管充盈延迟或收缩压85-100mmHg 1 毛细血管充盈消失或收缩压85mmHg 0R.呼吸 正常 2 异常（35次分）1 无 0A.胸腹部 腹或胸无压痛 2 腹或胸有压痛 1 腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤 0M.运动 正常或服从命令 2 仅对疼痛有反应 1 无反应 0S.语言 正常自动讲话 2 胡言乱语或不恰当语言 1 无或不可理解 0
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