《失血性休克查房》PPT课件

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1、 一 例 失 血 性 休 克 患 者 的 护 理 查 房 主 要 内 容l 相 关 知 识l 病 史 汇 报l 体 格 检 查l 相 关 护 理 概 念 一 、 休 克 是 机 体 受 到 强 烈 的 致 病 因 素 侵 袭 后 ， 导 致 有 效 循 环血 容 量 锐 减 ， 组 织 血 液 灌 注 不 足 所 引 起 的 以 微 循 环障 碍 、 代 谢 障 碍 和 细 胞 受 损 为 特 征 的 病 理 性 症 候 群 ，是 严 重 的 全 身 性 应 激 反 应 。 二 、 失 血 性 休 克 是 由 于 急 性 大 量 出 血 所 引 起 的 休 克 ， 它 是 低 血 容 量性 休

2、 克 的 其 中 一 种 。 休 克 的 病 因 及 分 类 病 因 引 起 休 克 的 病 因 很 多 ， 外 科 休 克 病 人 多 为 失血 性 、 创 伤 性 和 感 染 性 原 因 引 起 。 休 克 的 病 因 及 分 类 分 类 (一 ） 按 病 因 分 类 1、 低 血 容 量 性 休 克 2、 感 染 性 休 克 3、 心 源 性 休 克 4、 神 经 源 性 休 克 5、 过 敏 性 休 克 （ 二 ） 按 休 克 发 生 的 始 动 因 素 分 类 1、 低 血 容 量 性 休 克 2、 心 源 性 休 克 3、 分 布 性 休 克 4、 心 外 梗 阻 性 休 克 （

3、三 ） 按 休 克 时 血 流 动 力 学 特 点 分 类 1、 低 排 高 阻 型 休 克 （ 冷 休 克 ） 2、 高 排 低 阻 型 休 克 （ 暖 休 克 ） 休 克 的 分 类 主 要 讲 按 病 因 分 类 ， 其 中 低 血 容 量 性 和 感 染 性 休 克为 外 科 休 克 中 最 常 见 。 低 血 容 量 性 休 克 常 因 大 量 出 血 或 体 液 积 聚 在 组 织 间 隙 导 致 有 效 循环 量 降 低 所 致 。 其 包 括 创 伤 性 和 失 血 性 休 克 。 创伤 性 休 克 如 各 种 损 伤 （ 骨 折 、 挤 压 综 合 征 ） 及 大手 术 引

4、起 血 液 和 血 浆 的 同 时 丢 失 。 失 血 性 休 克 如大 血 管 破 裂 或 脏 器 （ 肝 、 脾 、 肾 ） 破 裂 出 血 。 感 染 性 休 克 主 要 由 于 细 菌 及 毒 素 作 用 所 造 成 。 常 继 发 于 以 释放 内 毒 素 为 主 的 革 兰 阴 性 感 菌 感 染 ， 如 急 性 化 脓性 腹 膜 炎 、 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎 、 绞 窄 性 肠梗 阻 、 泌 尿 系 统 感 染 及 败 血 症 等 ， 又 称 之 为 内 毒素 性 休 克 。 心 源 性 休 克 主 要 由 心 功 能 不 全 引 起 ， 常 见 于 大 面

5、 积 急性 心 肌 梗 死 、 急 性 心 肌 炎 、 心 包 填 塞 等 。 神 经 源 性 休 克 常 由 于 剧 烈 疼 痛 、 脊 髓 损 伤 、 麻 醉 平 面 过 高或 创 伤 等 引 起 。 过 敏 性 休 克 常 由 接 触 、 进 食 或 注 射 某 些 致 敏 物 质 ， 如 油 漆 、花 粉 、 药 物 （ 青 霉 素 ） 、 血 清 制 剂 或 疫 苗 、 异体 蛋 白 质 等 而 引 起 。 休 克 的 临 床 表 现 因 休 克 的 发 病 原 因 不 同 ， 临 床 表 现 各 异 ，但 其 共 同 的 病 程 演 变 过 程 为 ： 休 克 前 期 、休 克 期

6、 、 休 克 晚 期 。 休 克 的 临 床 表 现 休 克 前 期 失 血 量 低 于 20%（ 800ml） 。 由 于 机 体 的 代 偿 作 用 ， 病 人中 枢 神 经 系 统 兴 奋 性 提 高 ， 病 人 表 现 为 精 神 紧 张 ， 烦 躁 不安 ， 面 色 苍 白 ， 四 肢 湿 冷 ； 脉 搏 增 快 （ 100次 /分 ） ， 呼吸 增 快 ， 血 压 变 化 不 大 ， 但 脉 压 缩 小 4.0kPa(30mmHg)，尿 量 正 常 或 减 少 （ 25 30ml/h） 。 若 处 理 及 时 、 得 当 ， 休克 可 很 快 得 到 纠 正 。 否 则 ， 病 情

7、 继 续 发 展 ， 很 快 进 入 休 克期 。 休 克 的 临 床 表 现 休 克 期 失 血 量 达 20% 40%（ 800 1600ml） 。 病 人 表 情 淡 漠 、 反应 迟 钝 ； 皮 肤 黏 膜 发 绀 或 花 斑 、 四 肢 冰 冷 ， 脉 搏 细 速 （ 120次 /分 ） ， 呼 吸 浅 促 ， 血 压 进 行 性 下 降 （ 收 缩 压 9070mmHg， 脉 压 差 20mmHg； 尿 量 减 少 ， 浅 静 脉 萎 陷 、 毛 细血 管 充 盈 时 间 延 长 ； 病 人 出 现 代 谢 性 酸 中 毒 的 症 状 。 休 克 的 临 床 表 现 休 克 晚 期

8、 失 血 量 超 过 40%（ 1600ml） 。 病 人 意 识 模 糊 或 昏 迷 ； 全身 皮 肤 、 黏 膜 明 显 发 绀 ， 甚 至 出 现 瘀 点 、 瘀 斑 ， 四 肢 厥 冷 ；脉 搏 微 弱 ； 血 压 测 不 出 、 呼 吸 微 弱 或 不 规 则 、 体 温 不 升 ；无 尿 ； 并 发 DIC者 ， 可 出 现 鼻 腔 、 牙 龈 、 内 脏 出 血 等 。 若出 现 进 行 性 呼 吸 困 难 、 烦 躁 、 发 绀 ， 虽 给 予 吸 氧 仍 不 能 改善 时 ， 提 示 并 发 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 。 此 期 病 人 常 继 发 多系 统 器 官

9、 功 能 衰 竭 而 死 亡 。 休 克 的 临 床 表 现 总 结 表分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神紧张明显开始苍白正常，发凉100次/分，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%（800ml）休克 失代偿期中度神志清楚，表情淡漠很明显苍白发冷100120次/分收缩压9070mmHg,脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%40%（8001600ml）重度意识模糊，神志不清，昏迷非常明显，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压小于70mmHg或测不到毛细血管充盈

10、更迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%（1600ml） 失 血 性 休 克 的 处 理 原 则 迅 速 补 充 血 容 量 ， 积 极 处 理 原 发 病 以 控 制 出 血 。 一 、 补 充 血 容 量 根 据 血 压 和 脉 率 变 化 估 计 失 血 量 。 补 充 血 容 量 并 非 指 失 血 量 全 部 由 血液 补 充 ， 而 是 指 快 速 扩 充 血 容 量 。 可 先 经 静 脉 在 45min内 快 速 滴 注 等渗 盐 水 或 平 衡 盐 溶 液 1000 2000ml,观 察 血 压 回 升 情 况 。 再 根 据 血 压 、脉 率 、 中 心 静 脉 压 计 血 细

11、 胞 比 容 等 监 测 指 标 情 况 ， 决 定 是 否 补 充 新 鲜血 或 浓 缩 红 细 胞 。 二 、 止 血 在 补 充 血 容 量 的 同 时 ， 对 有 活 动 性 出 血 的 病 人 ， 应 迅 速 控 制 出 血 。 可先 采 用 非 手 术 止 血 方 法 ， 如 止 血 带 、 三 腔 双 囊 管 压 迫 、 纤 维 内 镜 止 血等 。 若 出 血 迅 速 、 量 大 ， 难 以 用 非 手 术 方 法 止 血 ， 应 积 极 作 手 术 准 备 ，及 早 实 施 手 术 止 血 。 失 血 性 休 克 的 护 理 措 施（ 一 ） 补 充 血 容 量 ， 恢 复

12、有 效 循 环 血 量 1、 专 人 护 理 休 克 病 人 病 情 严 重 ， 应 置 于 重 危 病 室 ， 并 设 专 人护 理 。 2、 建 立 静 脉 通 路 迅 速 建 立 1 2条 静 脉 输 液 通 道 。 如 周 围 血 管萎 陷 或 肥 胖 病 人 静 脉 穿 刺 困 难 时 ， 应 立 即 行 中 心 静 脉 插 管 ， 可同 时 监 测 CVP。 3、 合 理 补 液 休 克 病 人 一 般 先 快 速 输 入 晶 体 液 ， 如 生 理 盐 水 、平 衡 盐 溶 液 、 葡 糖 糖 溶 液 ， 以 增 加 回 心 血 量 和 心 搏 出 量 。 后 输胶 体 液 ，

13、如 全 血 、 血 浆 、 白 蛋 白 等 ， 以 减 少 晶 体 液 渗 入 血 管 外第 三 间 隙 。 失 血 性 休 克 的 护 理 措 施 中 心 静 脉 压 与 补 液 的 关 系CVP BP 原 因 处 理 措 施低 低 血 容 量 严 重 不 足 充 分 补 液低 正 常 血 容 量 不 足 适 当 补 液高 低 心 功 能 不 全 或 血 容 量相 对 过 多 给 强 心 药 ， 纠 正 酸 中毒 ， 舒 张 血 管高 正 常 容 量 血 管 过 度 收 缩 舒 张 血 管正 常 低 心 功 能 不 全 或 血 容 量不 足 补 液 实 验 补 液 实 验 :取 等 渗 盐

14、水 250ml， 于 5 10min内 经 静 脉 滴 入 ， 如 血 压 升 高 ， 而CVP不 变 ， 提 示 血 容 量 不 足 ； 若 血 压 不 变 而 CVP升 高 0.29 0.49KPa(35cmH2O） ， 则 提 示 心 功 能 不 全 。 失 血 性 休 克 的 护 理 措 施 4、 记 录 出 入 量 输 液 时 ， 尤 其 在 抢 救 过 程 中 ， 应 有 专 人 准 确 记 录 输 入 液 体 的 种类 、 数 量 、 时 间 、 速 度 等 ， 并 详 细 记 录 24h出 入 量 以 作 为 后 续 治疗 的 依 据 。 5、 严 密 观 察 病 情 变 化

15、每 15 30min测 T、 P、 R、 BP一 次 。 观 察 意 识 表 情 、 面 唇 色 泽 、皮 肤 肢 端 温 度 、 瞳 孔 及 尿 量 。 若 病 人 从 烦 躁 转 为 平 静 ， 淡 漠 迟钝 转 为 对 答 自 如 ； 唇 色 红 ， 肢 体 转 暖 ； 尿 量 30ml/h,提 示 休 克好 转 。 失 血 性 休 克 的 护 理 措 施（ 二 ） 改 善 组 织 灌 注 1、 休 克 体 位 ： 将 病 人 头 和 躯 干 抬 高 20 30 ， 下 肢 抬 高 15 20 ， 可 防止 膈 肌 及 腹 腔 器 官 上 移 ， 影 响 心 肺 功 能 ， 并 可 增

16、加 回 心 血 量 及改 善 脑 血 流 。 2、 抗 休 克 裤 的 使 用 ： 抗 休 克 裤 充 气 后 在 腹 部 与 腿 部 加 压 ， 使 血 液 回 流 入 心 脏 ， 改 善组 织 灌 流 ， 同 时 可 以 控 制 腹 部 和 下 肢 出 血 。 当 休 克 纠 正 后 ， 由腹 部 开 始 缓 慢 放 气 ， 每 15秒 测 量 血 压 一 次 ， 若 血 压 下 降 超 过5mmHg， 应 停 止 放 气 ， 并 重 新 注 气 。 失 血 性 休 克 的 护 理 措 施 3、 血 管 活 性 药 物 的 应 用 ： 监 测 血 压 的 变 化 ， 及 时 调 整 用 量

17、 ， 严 防 药 物 外 渗 。 血 压 平 稳 后 ，逐 渐 降 低 药 物 浓 度 ， 减 慢 速 度 后 撤 除 ， 以 防 突 然 停 药 引 起 不 良反 应 。 常 见 的 血 管 活 性 药 物 ： 血 管 收 缩 剂 （ 多 巴 胺 、 去 甲 肾 上腺 素 和 间 羟 胺 等 ） 、 血 管 扩 张 剂 （ 酚 妥 拉 明 、 酚 苄 明 、 阿 托 品 、三 莨 菪 碱 等 ） 、 强 心 药 物 （ 多 巴 胺 、 多 巴 酚 丁 胺 、 西 地 兰 等 ） （ 三 ） 增 强 心 肌 功 能 对 于 有 心 功 能 不 全 的 病 人 ， 应 遵 医 嘱 给 予 增 强

18、 心 肌 功 能 的 药 物 。用 药 过 程 中 ， 注 意 观 察 心 律 变 化 及 药 物 的 副 作 用 。 失 血 性 休 克 的 护 理 措 施 （ 四 ） 保 持 呼 吸 道 通 畅 1、 观 察 呼 吸 形 态 ， 监 测 动 脉 血 气 ， 了 解 缺 氧 程 度 。 严 重 呼 吸 困 难 者 ，可 行 气 管 插 管 或 气 管 切 开 ， 并 尽 早 使 用 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 。 2、 昏 迷 病 人 ， 头 偏 向 一 侧 ， 或 置 入 通 气 管 ， 以 免 舌 后 坠 。 有 气 道 分 泌物 时 及 时 清 除 。 （ 五 ） 预 防 感 染 1、

19、 严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 流 程 。 2、 遵 医 嘱 全 身 应 用 有 效 抗 生 素 。 3、 协 助 病 人 咳 嗽 、 咳 痰 。 痰 液 及 分 泌 物 堵 塞 呼 吸 道 时 ， 及 时 予 以 清 除 。必 要 时 用 -糜 蛋 白 酶 作 雾 化 吸 入 ， 每 日 4次 ， 有 利 于 痰 液 稀 释 和 排 出 ，以 防 肺 部 感 染 的 发 生 。 4、 保 持 床 单 清 洁 、 平 整 、 干 燥 。 病 情 许 可 时 ， 每 2h翻 身 、 拍 背 1次 ，按 摩 受 压 部 位 皮 肤 ， 以 预 防 皮 肤 压 疮 。 失 血 性 休 克

20、的 护 理 措 施 （ 六 ） 调 节 体 温 1、 密 切 观 察 体 温 变 化 。 2、 保 暖 ： 休 克 时 体 温 降 低 ， 应 予 以 保 暖 可 采 用 盖 棉 被 、 羊 毛 毯 等 措 施 ， 也 可 通 过调 节 病 室 内 温 度 升 高 体 温 ， 一 般 室 内 温 度 以 20 左 右 为 宜 。 3、 库 存 血 的 复 温 ： 低 血 容 量 性 休 克 若 为 补 充 血 容 量 而 快 速 输 入 低 温 保 存 的 大 量 库 存 血 ， 易使 病 人 体 温 降 低 。 因 此 ， 输 血 前 应 注 意 将 库 存 血 复 温 后 再 输 入 。

21、（ 七 ） 预 防 意 外 损 伤 对 于 烦 躁 或 神 志 不 清 的 病 人 ， 应 加 床 旁 护 栏 以 防 坠 床 ； 输 液 肢 体 宜 用 夹板 固 定 ， 必 要 时 ， 四 肢 以 约 束 带 固 定 于 床 旁 。 病 史 汇 报l 姓 名 ： l 床 号 ： l 性 别 ： 男l 年 龄 ： l 诊 断 ： 失 血 性 休 克 血 气 胸 （ 双 侧 ） 肋 骨 骨 折 （ 双 侧 、 多 发 ） CPR术 后 缺 血 缺 氧 性 脑 病 腰 椎 骨 折 （ L3、 右 侧 横 突 ） 髂 骨 骨 折 （ 右 侧 ） 尾 骨 骨 折 骨 盆 骨 折 （ 耻 骨 ） 入

22、院 情 况 患 者 因 “ 胸 腹 外 伤 昏 迷 4h， CPR术 后 半 小 时 ” 于 年 月 日 14:50由 急诊 入 科 。 入 科 时 患 者 昏 迷 ， GCS评 分 3分 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 园 ， 直 径 3.0mm,均 无 对光 反 射 。 心 电 监 护 示 HR:135次 /分 、 BP:91/58mmHg、 SPO2: 87 、 f :28次 /分 、 T:35 ， 立 即 于 经 口 气 管 插 管 接 呼 吸 机 SIMV模 式 辅 助 呼 吸 。 同 时予 天 晴 宁 快 速 静 脉 补 液 、 扩 容 ， 去 甲 肾 上 腺 素 升 压 。 左

23、侧 胸 腔 闭 式 引 流管 一 根 在 位 畅 ， 引 流 出 血 性 液 体 100ml,右 侧 胸 腔 引 流 管 一 根 在 位 畅 ， 引流 出 血 性 液 体 700ml。 全 身 多 处 擦 伤 ， 骶 尾 部 皮 肤 完 整 ， 左 膝 盖 5 4cm青紫 ， 右 腰 部 17 11cm青 紫 。 遵 医 嘱 予 抗 休 克 、 抗 感 染 、 补 液 、 止 血 、 亚低 温 等 对 症 治 疗 。 主 要 治疗气 切 导 管 接 呼 吸 机 辅助 呼 吸 监 测 血 糖 ， 维 持 内 外环 境 稳 定 等 治 疗开 放 静 脉 通 路 升 压 、抗 休 克 强 心 治 疗

24、抗 感 染 、 脱 水 、 护 胃 、亚 低 温 等 治 疗 药 物 治 疗l 哌 拉 西 林 舒 巴 坦 钠 奥 硝 唑 等 联 合 抗 感 染l 奥 美 拉 唑 护 胃l 甘 油 果 糖 脱 水 降 颅 压l 神 经 节 苷 酯 营 养 神 经l 疏 血 通 活 血 化 瘀 l 卡 文 等 营 养 支 持 治 疗l 地 佐 辛 镇 痛l 丙 泊 芬 咪 唑 安 定 镇 静l 生 长 抑 素 抑 制 胰 腺 分 泌l 丙 戊 酸 钠 抗 癫 痫 病 情 演 变 08-21 17:40 患 者 复 查 胸 片 示 右 侧 血 气 胸 ， 予 床 边 行 右 下 侧 胸 腔 闭 式 引 流 术

25、，术 后 引 流 出 大 量 血 性 液 体 ， 予 输 入 悬 浮 红 细 胞 3u， 冷 沉 淀 4.5u， 血 浆6u。 于 19:30在 全 麻 下 行 “ 剖 胸 探 查 术 止 血 肋 骨 骨 折 切 开 复 位 内 固定 ， 脾 脏 切 除 ， 胰 尾 部 挫 伤 修 补 ， 腹 腔 冲 洗 引 流 术 。 ” 03:45术 毕 回ICU。 08-22 血 化 验 示 血 红 蛋 白 67g/L、 白 蛋 白 22.8g/L， 予 血 浆 3u、 悬 浮 少 白 红 细胞 7.5u、 冷 沉 淀 3u、 白 蛋 白 70g静 脉 输 注 。 08-23 血 化 验 示 血 红 蛋

26、 白 75g/L、 白 蛋 白 31g/L， 白 细 胞 计 数 16.97 10*9/L、中 性 粒 细 胞 百 分 比 85.8 、 降 钙 素 原 27.91ng/ml、 超 敏 C反 应 蛋 白 测 定186mg/L， 予 静 脉 输 注 白 蛋 白 70g、 悬 浮 红 细 胞 3u、 哌 拉 西 林 舒 巴 坦 钠 奥 硝 唑 联 合 抗 感 染 。 2021-5-4 病 情 演 变 08-25 复 查 胸 片 提 示 ： 左 侧 血 胸 伴 肺 不 张 可 能 ， 两 侧 胸 部 、 颈 部 少 许 皮 下 气肿 。 予 拔 除 左 侧 锁 骨 中 线 第 二 肋 间 胸 腔 闭

27、 式 引 流 管 ， 置 入 左 侧 腋 中 线第 六 肋 间 胸 腔 闭 式 引 流 管 ， 引 流 出 较 多 血 性 液 体 。 外 院 专 家 会 诊 提 出 因 患 者 昏 迷 及 使 用 镇 静 剂 ， 肠 蠕 动 慢 ， 予 大 黄 50g+水 150ml/d灌 肠 。 医 嘱 予 停 禁 食 ， 改 流 质 鼻 饲 SP 200ml/d 口 服 聚 克 、乳 果 糖 。 08-26 行 经 皮 气 管 切 开 术 患 者 呕 吐 黄 色 胃 内 容 物 150ml， 予 暂 停 鼻 饲 ， 胃 肠 减 压 。 08-27 患 者 抽 搐 ， 医 嘱 予 德 巴 金 32mg/h

28、iv泵 注 。 患 者 呼 吸 急 促 ， 予 甲 强 龙 40mg iv， 氨 茶 碱 40mg/h泵 注 。 目 前 情 况 患 者 昏 迷 ， GCS评 分 3分 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 园 ， 直 径 2.0mm， 对 光 反 射 敏感 ， T:36-37 。 经 皮 气 切 导 管 接 呼 吸 机 SIMV模 式 辅 助 呼 吸 ， PS： 12 H2O， PEEP： 10H2O， FiO2： 60 ， SPO2: 94%， f:16 22次 /分 ， 气 道 内 吸 出 淡 血 性痰 。 BP： 90-110/60-70mmHg， HR:70-100次 /分 ， 右 股 深

29、 静 脉 置 管 （ 内 置20cm） 在 位 畅 ， q4h监 测 CVP 13-16cmH2O。 q4h血 糖 5.4-8.1mmol/L。 保 留 胃 管 （ 内 置 55cm） 在 位 畅 ， 禁 食 ， 胃 肠 减 压 。 大 黄 50g+水 150ml/d 灌 肠 ， 08-26解 黄 稀 大 便 150g。 保 留 导 尿 ， 尿 色 黄 ， 记 每 小 时 尿 量 ,60-120ml/h。 目 前 情 况 现 去 丙 泊 芬 50mg/h、 咪 唑 安 定 4mg/h 、 生 长 抑 素 0.36mg/h、 地 佐 辛1.2mg/h,德 巴 金 32mg/h,氨 茶 碱 40m

30、g/h持 续 静 脉 泵 注 中 。 左 侧 胸 腔 闭 式 引 流 管 一 根 ， 左 侧 脾 窝 引 流 管 一 根 ， 右 侧 胸 腔 引 流 管 共 三根 在 位 畅 ， 右 侧 腹 腔 引 流 管 一 根 ， 右 侧 盆 腔 引 流 管 一 根 ， 均 在 位 畅 ， 引流 出 血 性 液 体 。 胸 带 持 续 固 定 中 ， 创 面 敷 料 干 燥 。 全 身 皮 肤 多 处 擦 伤 ， 骶 尾 部 皮 肤 完 整 ， 左 膝 盖 5 4cm青 紫 ， 右 腰 部17 11cm青 紫 ， 自 理 能 力 评 分 0分 ， Braden评 分 9分 ， 导 管 风 险 评 分 27

31、分 。 2021-5-4 辅 助 检 查 血 常 规血 红 蛋 白 g/L WBC 109 /L 中 性 粒 %0 8 -2 1 5 9 1 1 .6 9 1 0 8 -2 2 6 7 1 6 .8 5 8 9 0 8 -2 3 7 5 1 6 .9 7 8 5 .8 0 8 -2 4 6 8 1 5 .1 8 6 .3 0 8 -2 5 7 3 1 8 .3 7 7 4 .4 0 8 -2 6 7 7 2 5 .4 6 5 .7 2021-5-4 肝 肾 功 能谷 丙 转 氨酶 u/L 谷 草 转 氨酶 u/L 尿 素mmol/L 肌 酐mmol/L 白 蛋 白 g/L0 8 -2 2 1

32、8 8 4 4 4 1 0 .9 2 1 9 2 2 2 .8 0 8 -2 3 2 3 6 4 2 9 1 4 .3 7 2 0 9 3 1 0 8 -2 4 1 8 3 2 6 4 1 5 .5 6 1 7 2 3 5 .7 0 8 -2 5 1 2 3 1 7 6 1 2 .0 1 1 2 1 3 5 .1 0 8 -2 6 9 5 1 1 4 1 0 .2 6 9 6 3 4 .7 2021-5-4 C反 应 蛋 白mg/L 降 钙 素 原ng/ml 淀 粉 酶 IU/L（ 血 液 ） 淀 粉 酶 IU/L（ 腹 腔 积 液 ）0 8 -2 2 6 6 .4 4 7 .5 6 5 0

33、9 2 1 2 0 8 -2 3 1 8 6 2 7 .9 1 3 1 5 2 7 2 0 8 -2 4 1 6 6 1 4 .1 9 6 70 8 -2 5 1 5 5 5 .2 9 0 8 -2 6 1 6 9 2 .3 1 2021-5-4 血 凝凝 血 酶 原 时间 S INR 纤 维 蛋 白 降解 产 物ug/m D-二 聚 体 测定 ng/ml0 8 -2 1 1 7 .8 1 .7 5 5 4 7 2 1 0 8 -2 2 1 3 .9 1 .3 8 5 3 0 5 4 0 8 -2 3 1 1 .3 1 .1 3 5 2 0 5 2 0 8 -2 4 1 0 .6 1 .0 6

34、 5 2 8 1 0 0 8 -2 6 9 .9 0 .9 9 5 2 3 7 8 护 理 问 题 首 优 问 题 l 意 识 障 碍 l 低 效 型 呼 吸 型 态l 清 理 呼 吸 道 无 效 l 感 染l 有 引 流 不 畅 的 危 险l 疼 痛 次 优 问 题l 营 养 失 调 ,低 于 机 体 需 要 量l 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险l 潜 在 并 发 症 ： 出 血 、 电 解质 紊 乱 等l 舒 适 度 的 改 变l 废 用 综 合 征l 有 深 静 脉 血 栓 形 成 的 危 险 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价 意 识 障 碍 与 心 跳 呼 吸 骤 停

35、 等 有 关P1 1、 监 测 神 志 、 瞳 孔 的 变 化 ， 每 日 唤 醒 。 2、 尽 早 实 行 亚 低 温 ， 以 头 部 降 温 为 主 。 3、 维 持 有 效 脑 循 环 ， 纠 正 酸 中 毒 ， 行 脱 水 治 疗 。 I： 患 者 昏 迷 O： 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价 低 效 型 呼 吸 型 态P2 1、 遵 医 嘱 予 气 切 导 管 接 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ， 密 切 观 察 患 者 的呼 吸 频 率 、 节 律 、 深 度 及 SpO2的 变 化 。 2、 遵 医 嘱 必 要 时 抽 动 脉 血 查 血 气 分 析 ， 观 察 缺 氧 状

36、 况 是 否得 到 改 善 ， 根 据 血 气 分 析 的 结 果 调 节 呼 吸 机 参 数 。 3、 按 需 吸 痰 ， 适 宜 的 气 道 湿 化 ， 保 持 气 道 通 畅 。 4、 病 情 允 许 时 床 头 抬 高 30-45 。 I： 呼 吸 机 辅 助 治 疗O： 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价 清 理 呼 吸 道 无 效P3 1、 密 切 观 察 呼 吸 及 血 氧 情 况 ， 并 定 时 听 诊 肺 部 痰 鸣 音 。 2、 及 时 清 理 呼 吸 道 分 泌 物 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 。 3、 评 估 痰 液 的 量 、 性 状 、 颜 色 等 。 监

37、测 痰 细 菌 学 变 化 ， 定时 留 取 痰 标 本 ， 根 据 痰 细 菌 学 选 择 合 适 的 抗 生 素 。 4、 定 时 轴 线 翻 身 ， 按 需 吸 痰 ， 严 格 无 菌 操 作 原 则 。 5、 保 持 病 室 清 洁 ， 维 持 温 度 在 18-22 ， 湿 度 在 50-60%。 I： 患 者 机 械 通 气 O： 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价 感 染P4 1、 严 格 无 菌 操 作 ， 加 强 手 卫 生 ， 做 好 各 导 管 的 护 理 。 2、 加 强 各 项 基 础 护 理 如 气 切 护 理 、 深 静 脉 护 理 、 口 腔 护 理 、尿

38、道 口 护 理 等 。 3、 遵 医 嘱 使 用 抗 生 素 ， 并 观 察 用 药 后 的 疗 效 。 4、 持 续 监 测 体 温 ， 亚 低 温 治 疗 。 5、 遵 医 嘱 留 取 血 培 养 、 尿 培 养 、 痰 培 养 等 。 I： 感 染 指 标 好 转 O： 护 理 诊 断 、 措 施 、 评 价 有 引 流 不 畅 的 危 险P5 1、 根 据 各 导 管 所 在 的 部 位 和 名 称 做 好 标 志 ， 贴 上 标 签 并 与相 应 的 装 置 连 接 固 定 并 做 好 双 重 固 定 ， 妥 善 固 定 。 2、 保 持 引 流 管 通 畅 ， 防 止 引 流 管

39、打 折 、 堵 塞 和 受 压 。 3、 定 期 更 换 引 流 袋 、 瓶 并 保 持 无 菌 操 作 ， 4、 注 意 观 察 引 流 管 伤 口 及 周 围 皮 肤 的 情 况 ， 观 察 记 录 引 流液 的 颜 色 、 性 状 和 引 流 量 。 I： 各 引 流 管 通 畅 O： 护 理 重 点 1、 观 察 神 志 、 瞳 孔 、 有 无 抽 搐 等 变 化 ， 控 制 癫 痫 可 能 发 作 。 2、 VAP预 防 ， 监 测 呼 吸 、 氧 合 根 据 病 情 调 整 呼 吸 机 参 数 。 3、 胸 部 多 处 多 根 引 流 管 密 切 观 察 引 流 液 的 量 、 颜 色 、 性 状 等 ，加 强 管 道 护 理 ， 防 止 感 染 。 4、 严 格 无 菌 操 作 ， 做 好 手 卫 生 ， 严 防 交 叉 感 染 。 5、 监 测 生 命 体 征 ， 合 理 补 液 ， 准 确 记 录 24小 时 出 入 量 。 6、 监 测 血 常 规 、 血 凝 、 肝 肾 功 能 、 电 解 质 等 。 2021-5-4