医院感染发病率监测制度（四篇）.doc

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1、医院感染发病率监测制度1、监测目的。掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。2、监测对象。全部住院病人。3、监测方法。按照医院感染监测规范实施内容。4、确定医院感染定义。医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染。5、病例发现方法。由各病区经治医师根据卫生部下发的医院感染诊断标准确定临床医院感染病例。发现医院感染散发病例，及时按要求填写医院感染病例登记表，由监控医生检查后交感控护士，感控护士于_

2、小时内上交感控办公室。遇有感染暴发时，立即上报医院感染管理科。各病区的兼职控感人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。6、医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查、指导医院感染病例的监测、上报工作，发现漏报应及时核查补报。7、医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总、统计、分析，按时向上级主管部门上报。每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，定时向全院医务人员反馈。监测资料妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。8、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的_%，漏报率应低于_%。9、按照医院有l_张床规模，医院感染发病率应分别应低于_%，一级切口手术

3、部位感染率应低于_%。10、医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域、高危部门开展_至_项目标监测，对目标监测资料进行分析，对其效果进行评价并及时提出改进措施，追踪改进措施的效果。11、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12h内报告主管院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。12、医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系。(一)医院感染散发病例登记、报告1、各科室感染监控小组，负责本科的医院感染监控工作。2、每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一。在查房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，若临床发现医院内感染病例

4、，应及时进行病源学和相关实验室检查，临床诊断医院感染时需_小时内填写医院感染病例登记表。3、经治医生应逐项填写医院感染病例登记表，填表后及时交监控护士。凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验。4、医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记、核对、统计分析、总结及对发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并协助临床寻找漏报原因，采取有效的控制措施。(二)医院感染流行暴发的报告与控制制度报告制度：医院感染流行暴发的报告与时限：1、发生以下情形时，医院应当于_小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告：(1)5例以上的医院感染暴发。(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。(3)由于医院感染暴发导致

5、_人以上人身损害后果。2、医疗机构发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求在2h内进行报告：(1)10例以上的医院感染暴发事件。(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3、医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告：(1)5例以上医院疑似感染暴发;(2)3例以上医院感染暴发。处置控制工作：1、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告

6、和处理。2、发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应及时采取有效控制措施：(1)查找、控制感染源；(2)切断感染途径；(3)积极实施医疗救治、保障医疗安全，降低医院感染对患者的危害；(4)开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检查工作。医院感染发病率监测制度（二）一、为掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据，开展医院感染现患率调查、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。二、为及时掌握医院感染发生情况、及时发现医院感染暴发趋势，开展医院感染散发病例_小时报告制度，定期总结、分析，并报告医院感染管理委员会

7、。三、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。四、医院应每年对监测资料进行评估。五、根据本院的特点有计划地开展目标性监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。六、根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。七、当发现医院感染暴发趋势时按我院医院感染暴发报告与控制制度中的流程进行处理。医院感染病例登记报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感

8、染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。三、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据(收集标本的日期)的日期认定。四、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，并于_小时内报告医院感染管理科。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按_传染病防治法的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第四条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须

9、将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。八、在本科室建立的“感染病例登记本”上登记感染病人的信息。九、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行。医院感染发病率监测制度（三）根据卫生部医院感染管理办法、医院感染诊断标准的要求，有计划地开展医院感染病例监测，及时统计、分析医院感染发生率、发生部位、高危因素、病原体特点、耐药性、发生发展趋势以及合理使用抗感染药物情况，为控制医院感染提供科学依据，及时采取控制措施，保证医疗安全。院内各

10、级主管部门和临床科室应认真贯彻落实相关要求，减少、控制医院感染的发生，防止医院感染暴发流行。一、医院由专人负责对医院感染病例进行监测。每月对各科室上报和兼职人员检查的感染病例进行汇总、分析。通过分析及时发现医院感染的流行倾向，需要其他科室协调解决时，应及时上报主管部门和院领导，及时解决问题，防止医院感染的流行和暴发。二、兼职人员应对口腔科等重点科室加强监测频率，以提高医院感染的监测效果。同时开展漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的_%，医院部位感染率控制在_%以下，漏报率低于_%。三、确诊的医院感染散发病例经治医生应及时向主任报告，同时认真填写医院感染病例登记表，并于_小时内报医院办公室

11、。四、如发现以下情况立即报告医院办公室，医院办公室立即报告院长和分管院长，并于_小时内上报上级卫生行政部门同时报区疾病预防控制中心：1、经查证发现医院有5例以上医院感染暴发。2、因医院感染暴发直接导致患者死亡。3、由于医院感染暴发导致_人以上人身损害后果。4、经查证发现医院有10例以上医院感染暴发事件、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求进行报告。医院感染发病率监测制度（四）1、监测目的。掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。2

12、、监测对象。全部住院病人。3、监测方法。按照医院感染监测规范实施内容。4、确定医院感染定义。医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染。5、病例发现方法。由各病区经治医师根据_部下发的医院感染诊断标准确定临床医院感染病例。发现医院感染散发病例，及时按要求填写医院感染病例登记表，由监控医生检查后交感控护士，感控护士于_小时内上交感控办公室。遇有感染暴发时，立即上报医院感染管理科。各病区的兼职控感人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。6、医院感控专职人

13、员应及时到目标监测区域巡查、指导医院感染病例的监测、上报工作，发现漏报应及时核查补报。7、医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总、统计、分析，按时向上级主管部门上报。每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，定时向全院医务人员反馈。监测资料妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。8、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的_%，漏报率应低于_%。9、按照医院有l_张床规模，医院感染发病率应分别应低于_%，一级切口手术部位感染率应低于_%。10、医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域、高危部门开展_至_项目标监测，对目标监测资料进行分析，对其效果进行评价并

14、及时提出改进措施，追踪改进措施的效果。11、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12h内报告主管院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。12、医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系。(一)医院感染散发病例登记、报告1、各科室感染监控小组，负责本科的医院感染监控工作。2、每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一。在查房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，若临床发现医院内感染病例，应及时进行病源学和相关实验室检查，临床诊断医院感染时需_小时内填写医院感染病例登记表。3、经治医生应逐项填写医院感染病例登记表，填表后及时交监

15、控护士。凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验。4、医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记、核对、统计分析、总结及对发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并协助临床寻找漏报原因，采取有效的控制措施。(二)医院感染流行暴发的报告与控制制度报告制度：医院感染流行暴发的报告与时限：1、发生以下情形时，医院应当于_小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告：(1)_例以上的医院感染暴发。(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。(3)由于医院感染暴发导致_人以上人身损害后果。2、医疗机构发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求在2h内进行报告：(1)_例以

16、上的医院感染暴发事件。(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3、医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照_传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告：(1)_例以上医院疑似感染暴发;(2)_例以上医院感染暴发。处置控制工作：1、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照_传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。2、发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应及时采取有效控制措施：(1)查找、控制感染源；(2)切断感染途径；(3)积极实施医疗救治、保障医疗安全，降低医院感染对患者的危害；(4)开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检查工作。第11页共11页