icu应激性溃疡的预防-来自11个国家97个icu的调查研究

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1、ICU应 激 性 溃 疡 的 预 防 来 自11个 国 家 97个 ICU的 调 查 研 究汇 报 人 ： 张 奕 颖指 导 老 师 ： 李 绪 言 研 究 背 景ICU重 症 患 者 是 应 激 性 溃 疡 出 血 的 高 危 人 群应 激 性 溃 疡 的 发 病 机 制 目 前 尚 未 明 确其 机 制 倾 向 于 粘 膜 血 流 减 少 、 缺 血 及 再 灌 注 损伤 目 前 所 报 道 的 ICU应 激 性 溃 疡 出 血 的 发 病率 为 0.6%6.0%不 等不 是 所 有 应 激 性 溃 疡 都 会 出 血 ， 也 不 是所 有 消 化 道 的 出 血 都 与 应 激 性 溃

2、疡 有 关应 激 性 溃 疡 出 血 增 加 重 症 患 者 的 死 亡 率 应 激 性 溃 疡 预 防 （ stress ulcer prophylaxis，SUP） 能 够 降 低 ICU重 症 患 者 消 化 道 出 血 的发 生 率SUP应 用 指 征 包 括 ： 机 械 通 气 、 凝 血 障 碍 、胃 肠 道 出 血 、 ICU住 院 时 间 延 长 、 激 素 治 疗 然 而 SUP可 能 会 导 致 重 症 患 者 院 内 感 染 风险 增 加本 研 究 将 对 ICU成 人 患 者 应 激 性 溃 疡 的 预防 进 行 调 查 研 究 方 法选 取 不 同 国 家 、 不 同

3、 类 型 医 院 的 成 人 ICU作 为 研 究 对 象 ， 分 别 记 录 ICU所 在 国 家 、医 院 类 型 、 ICU规 模 、 SUP用 药 方 案 、 当地 SUP用 药 指 南 、 SUP用 药 指 征 、 SUP停药 条 件 以 及 用 药 不 良 反 应 。 采 用 F检 验 进行 差 异 性 比 较 研 究 结 果共 有 来 自 11个 国 家 97个 成 人 ICU加 入 研 究 ，包 括 澳 大 利 亚 、 加 拿 大 、 丹 麦 、 芬 兰 、冰 岛 、 意 大 利 、 荷 兰 、 新 西 兰 、 挪 威 、瑞 典 、 英 国 。 其 中 大 部 分 ICU来 自

4、 欧 洲 ， 半 数 ICU为 教学 医 院 ， 93%（ 90/97） 的 ICU接 收 内 科及 外 科 患 者 （ mixed ICU） 。64% ICU（ 62/97） 有 自 己 的 SUP使 用 指 南 66%(64/97)ICU选 择 PPI作 为 SUP首 选 药 物 ，而 31%（ 30/97） 选 择 H2RA作 为 首 选 药 物 。不 同 国 家 对 SUP首 选 药 物 的 选 择 存 在 显 著 差异 ， 例 如 选 择 H2RA的 国 家 多 为 英 国 周 边 国 家 。 不 同 的 医 院 类 型 、 ICU类 型 及 ICU规 模 对SUP药 物 的 选 择

5、 无 明 显 差 异只 有 1% ICU根 本 不 使 用 SUP 本 研 究 统 计 了 共 23条 使 用 SUP的 指 征 ，其 中 最 为 常 见 的 明 确 指 征 为 机 械 通 气（ 有 创 性 及 无 创 性 ） 、 凝 血 障 碍 、 肠 内营 养 不 充 分 、 休 克 1/4的 ICU对 所 有 ICU患 者 使 用 SUP， 而29%（ 28/97） ICU根 据 自 己 的 评 估 标准 仅 对 高 危 患 者 使 用 SUP 充 足 的 肠 内 营 养 及 机 械 通 气 的 停 止 是 最为 常 用 的 停 止 SUP的 指 征 1/5的 ICU（ 19%） 持

6、续 使 用 SUP直 至 患者 转 出 ICU 81%（ 78/97） ICU关 注 SUP所 致 院 内 肺炎 发 病 风 险 的 增 加 ， 而 53%（ 51/97）ICU关 注 难 辨 梭 状 杆 菌 感 染 （ clostridium difficile infection,CDI）8%（ 8/97） ICU 从 未 关 注 SUP所 带 来 的不 利 影 响 结 论绝 大 部 分 ICU使 用 SUP首 选 质 子 泵 抑 制 剂相 当 多 ICU没 有 SUP用 药 指 南不 同 ICU的 SUP使 用 指 征 相 差 很 大SUP最 为 常 见 的 不 良 反 应 为 感 染

7、并 发 症 讨 论研 究 表 明 目 前 全 球 大 部 分 ICU对 患 者 进行 了 SUP 一 项 来 自 英 国 2007年 的 调 查 显 示 英 国 81%的 ICU采 用 SUP 一 项 来 自 美 国 2014的 调 查 表 明 90%的 ICU采 用 SUP 虽 然 大 部 分 ICU采 用 SUP， 但 缺 乏 SUP的应 用 指 南 ， 即 使 有 应 用 指 南 也 可 能 未 及时 更 新临 床 医 生 可 能 会 根 据 个 人 经 验 及 药 物 费用 来 决 定 是 否 进 行 SUP 机 械 通 气 和 凝 血 障 碍 是 使 用 SUP的 最 常用 指 征识

8、 别 出 血 高 风 险 患 者 有 一 定 困 难 ， 由 此可 能 导 致 SUP使 用 不 充 分 或 者 过 度 使 用SUP的 不 合 理 使 用 很 常 见 ， 但 过 度 使 用较 之 使 用 不 足 是 更 突 出 的 问 题 肠 内 营 养 是 评 估 应 激 相 关 性 出 血 风 险 并进 行 SUP的 指 标 ， 但 目 前 研 究 多 基 于 个案 报 道 ， 缺 乏 大 量 的 人 体 及 动 物 实 验 研究目 前 难 以 将 肠 内 营 养 作 为 预 防 应 激 性 溃疡 的 肯 定 措 施 ， 尚 需 要 更 深 一 步 的 研 究 研 究 表 明 SUP造 成 的 胃 液 PH升 高 会 引 起机 体 免 疫 防 御 降 低 ， 进 而 导 致 院 内 肺 炎及 CDI风 险 增 加研 究 表 明 与 接 受 H2RA相 比 ， 接 受 PPI者 发生 院 内 肺 炎 及 CDI风 险 明 显 升 高 需 要 进 行 SUP的 高 危 因 素 目 前 有 多 种 不 同的 指 南美 国 SSC推 荐 脓 毒 症 患 者 及 消 化 道 出 血 高风 险 患 者 应 进 行 SUP（ 1B） ， 并 建 议 采用 PPI作 为 一 线 用 药 （ 2C）