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1、轩 煤 医 院 骨 科姓名田素文住院号85841住院病历姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇性别： 男现住址：原平市轩岗镇年龄：37 岁工作单位：轩煤公司焦矿民族： 汉族入院日期：2012-8-13婚否： 已婚病史采集日期：2012-8-13职业： 工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7 年，加重10 余天现病史：患者于 7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体 骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转 出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，
2、现病人因病症再次 加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5 椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧 带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康 复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心 鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载， 无药物过敏史。个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何 疫源地，无饮酒嗜好，有近20 年吸烟史，平均每日半包。婚育史：已婚，育有一子一女，均
3、体健。妻子体健。 家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。体格检查T 36.4 C P 68 次/分 R 20 次/分 BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行 步入病房，步态蹒跚，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢 痕，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。 眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自 如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，
4、直径约为2.3m m,左眼对光反射正常，集合反射存在。右 眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。 鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。 口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿 流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气 管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。 肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。触
5、诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5 肋间。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心 包摩擦感。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5II2.52.5III3.53.0IV5.0V8.0（左锁骨中线距前正中线8.5cm）听诊：心率 68 次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音
6、及毛细血管搏动征。腹部视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张， Murphys 征阴性，肝、脾肋下未触 及肿大，未触及包块。叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常， 4-5 次/分，未闻及气过水声及血管杂音。 肛门及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红 肿及压痛，关节活动部受限，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况右眼上眼睑下垂，只有光感，视物偏盲，腰3、 4、 5 棘突区有压痛及叩击痛，并向双下 肢沿坐骨神经呈放射痛
7、，双下肢皮肤浅感觉有所减退，有麻木感，左侧较右侧明显，坐位、 长时间行走及上楼梯时加重，会阴部皮肤感觉存在，双下肢直腿抬高试验阳性，左55度， 右65度， 4字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射较弱，双下肢肌力可，约4级， 四肢无畸形，右膝关节外侧加压试验弱阳性，余正常。辅助检查腰部 CT 示： 1.腰椎退行性变 2.L5-S1 椎间盘突出左旁中央型并椎管狭窄X 线片示：胸部前后位未见异常，腰椎未见异常，右膝关节未见异常。 心电图示：心电图大致正常实验室检查： MCHC 315.5g/l 淋巴细胞百分比44.9% 嗜中性粒细胞百分比48.8%嗜酸性粒细胞百分比0.03*109/L姓名田素文 最后诊断：1.腰椎退行性变2.L45 椎体陈旧性骨折合并神经 损伤3.L5-S1 椎间盘突出并椎管狭窄4. 右膝内侧副韧带陈旧性损伤5. 右眼上睑下垂高建平初步诊断：1.腰椎退行性变2. L45 椎体陈旧性骨折合并神经 损伤3. L5-S1 椎间盘突出并椎管狭窄4. 右膝内侧副韧带陈旧性损伤5. 右眼上睑下垂医师签名：高建平
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