《COPD诊治进展》PPT课件

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1、 在 美 国 ， COPD是 第 四 位 的 死 亡 原 因 （ 仅 次于 心 脏 疾 病 、 癌 症 和 脑 血 管 疾 病 ）2000年 ， WHO估 计 全 世 界 有 274万 人 死 于COPD。1990年 ， COPD在 疾 病 造 成 的 经 济 负 担 位居 第 12位 ， 预 计 到 2020年 将 达 到 第 5位 。 00.51.01.52.02.53.01965年 相 对 比 例 0.00.51.01.52.02.53.0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 199859% 64% 35% +16

2、3% 7%冠 心 病 中 风 其 他 脑 血管 病 COPD 所 有 其他 死 因 2000年 中 国 主 要 死 亡 原 因 地 区 患 病 率 COPD数 /流 调 人 数北 京 (延 庆 县 ) 9.11% 148/1624广 东 (韶 关 、 广 州 ） 9.40% 309/3286天 津 市 10.52% 119/1131总 体 9.53% 576/6041 指 南 (2007) 8.6%(40岁 以 上 人 群 ) 1959年 Ciba Guest Symposium： Chronic Non-Specific Lung Disease， CNSLD 60年 代 早 期 Chron

3、ic Obstructive Pulmonary Disease， COPD 70年 代 逐 渐 出 现 两 个 较 常 用 的 名 词 Chronic Airway Limitation， CAL Chronic Airflow Limitation， CAFL 70年 代 末 William提 出 Chronic Obstructive Airway Disease， COAD Chronic Obstructive Lung Disease， COLD COPD COAD COLD 80年 代 主 要 争 论 哮 喘 是 否 放 在 COPD内 1994年 ERS、 1995年 ATS、

4、 1996年 我 国 呼吸 学 会 : COPD是 具 有 气 流 阻 塞 特 征 的 慢支 和 /或 肺 气 肿 。 气 流 阻 塞 进 行 性 发 展 ， 但部 分 有 可 逆 性 ， 可 伴 有 气 道 高 反 应 性 。 2001年 GOLD COPD 是 以 气 流 受 限 为 特征 的 一 类 疾 病 ， 这 种 气 流 受 限 不 能 完 全 可逆 。 通 常 气 流 受 限 进 行 性 发 展 ， 并 伴 有 肺的 异 常 炎 症 反 应 。 COPD是 一 种 具 有 气 流 受 限 特 征 的 疾 病 ， 气 流 受限 不 完 全 可 逆 、 呈 进 行 性 发 展 。 与

5、 肺 部 对 有 害 颗粒 或 有 害 气 体 的 异 常 炎 症 反 应 有 关 。 (2002) 定 义 强 调 ：1.以 气 流 受 限 代 替 以 往 的 气 道 阻 塞2.COPD患 者 气 道 异 常 主 要 由 炎 症 反 应 引 起 。3.除 烟 草 外 ， 其 他 多 种 微 粒 也 可 引 起 COPD。 是 一 种 可 以 预 防 、 可 以 治 疗 的 疾 病 ， 以不 完 全 可 逆 的 气 流 受 限 为 特 点 。 由 于 有 害 颗 粒 或气 体 （ 主 要 是 吸 烟 ） 的 影 响 ， 肺 部 产 生 异 常 的 炎症 反 应 ， 从 而 产 生 气 流 受

6、 限 ， 常 呈 进 行 性 加 重 。 不 仅 影 响 肺 ， 也 可 以 引 起 显 著 的 全 身 反应 。 (ATS 2004)气 流 受 限 ： 吸 入 支 气 管 扩 张 剂 后 FEV1 80%预 计 值 ， FEV1/FVC 70%， 不 完 全 可 逆 。 COPD是 一 种 可 以 预 防 和 治 疗 的 疾 病 ,是 一种 具 有 气 流 受 限 特 征 的 疾 病 ， 气 流 受 限 不完 全 可 逆 、 呈 进 行 性 发 展 。 与 肺 部 对 香 烟烟 雾 等 有 害 气 体 或 有 害 颗 粒 的 异 常 炎 症 反应 有 关 。 (2007):我 国 慢 性

7、阻 塞 性 肺 疾 病诊 治 指 南 (2007年 修 订 版 ) 慢 性 支 气 管 炎 是 一 种 临 床 定 义 ， 患 者 每 年慢 性 咳 嗽 3个 月 ， 连 续 两 年 并 排 除 其 他 原 因引 起 的 咳 嗽 。 肺 气 肿 是 一 种 病 理 学 定 义 ， 指 终 末 细 支 气管 远 端 存 在 气 腔 持 续 性 扩 大 ， 伴 有 腔 壁 破坏 ， 而 无 明 显 的 纤 维 化 。 COPD患 者 以 上 两 种 情 况 都 可 存 在 ， 然 而每 种 情 况 对 病 程 的 相 关 作 用 常 难 以 辨 认 。 支 气 管 哮 喘 的 发 病 机 理 与

8、治 疗 反 应 和 COPD不 同 ，因 此 是 一 种 不 同 的 临 床 疾 病 。 然 而 部 分 哮 喘 患 者随 着 病 程 延 长 ,可 出 现 较 明 显 的 气 道 重 塑 ,亦 可 导致 气 流 受 限 不 完 全 可 逆 ， 尽 管 这 些 患 者 和 很 难 鉴 别 ， 但 它 不 属 于 COPD。 哮 喘 和 COPD在 普 通 人 群 中 高 的 患 病 率 导 致 在 许多 个 体 两 种 疾 病 同 时 存 在 。 伴 有 不 可 逆 气 流 受 限 的 支 气 管 扩 张 ， 囊 性 纤 维 化 ，弥 漫 性 泛 细 支 气 管 炎 、 闭 塞 性 细 支 气

9、 管 炎 、 结 核引 起 的 纤 维 化 在 COPD定 义 中 不 包 括 其 中 ， 应 在鉴 别 诊 断 中 考 虑 。 环 境 因 素 吸 烟 （ 主 动 、 被 动 ） 大 气 污 染 ( 室 内 室 外 ) 职 业 社 会 -经 济 /贫 富 营 养 (盐 、 多 种 不 饱 和 脂 肪 酸 ） 感 染 生 物 燃 料 所 产 生 的 室 内 空 气 污 染 是 女 性 COPD患者 的 主 要 危 险 因 素 宿 主 因 素 1抗 胰 蛋 白 酶 遗 传 家 庭 史 年 龄 气 道 高 反 应 性 肺 生 长 （ 出 生 重 量 ) 有 害 颗 粒 （ 吸 烟 ， 污 染 物

10、， 职 业 性 物 质 ）COPD 遗 传 因 子呼 吸 道 感 染其 他 中 性 粒 细 胞 弹 性 蛋 白 酶 +其 它 蛋 白 水 解 酶 吸 烟 肺 泡 巨 噬 细 胞 中 性 粒 细 胞 趋 化 因 子 (IL-8,LTB 4,etc.)中 性 粒 细 胞 1抗 胰 蛋 白 酶 肺 泡 壁 破 坏（ 肺 气 肿 ） 粘 液 高 分 泌（ 慢 性 支 气 管 炎 ） 植 物 神 经 (胆 硷 能 神 经 受 体 分布 异 常 )- COPD的 发 病 机 制 炎 症 粘 液 -纤 毛功 能 紊 乱气 道阻 塞 结 构改 变气 流 受 限肺 功 能 下 降症 状 恶 化 健 康 状 况

11、恶 化全 身 因 素 炎 症 气 流 受 限小 气 道 疾 病气 道 炎 症气 道 重 建 肺 实 质 破 坏肺 泡 牵 拉 作 用 消 失弹 性 回 缩 力 下 降 目 前 对 COPD发 病 机 制 的 概 念 ： 吸 入 有 害 物 质 炎 症 保 护 性 机 制 修 复 机 制 肺 损 害 气 道 狭 窄 与 纤 维 化 实 质 破 害 粘 液 分 泌 亢 进COPD是 整 个 气 道 与 肺 实 质 持 续 性 炎 症 为 特 征 ， 其 炎 症 涉 及 多 种 细胞 、 介 质 ， 并 产 生 各 种 炎 症 效 应 。 病 理 学发 生 在 中 央 传 导 气 道 ， 周 围 气

12、 道 ， 肺 实 质 与 肺 血 管 。中 央 气 道 ： 气 管 、 支 气 管 。 24mm直 径 以 上 的 细 支 气 管 。 炎 症 细 胞 浸 润 至 表 面 上 皮 ， 粘 液 腺 扩 大 ， 杯 状 细 胞 增 加 ， 伴 粘 液 分 泌 亢 进 。周 围 气 道 ： 小 支 气 管 ， 内 径 小 于 2mm的 细 支 气 管 。 慢 性 炎 症 引 起 气 道 壁 损 伤 与 修 复 周 期 性 反 复 ， 修 复 过 程 引 起 气 道 壁 重 构 ， 胶 原 含 量 增 加 瘢 痕 形 成 ， 管 腔 狭 窄 ， 产 生 固 定 的 气 道 阻 塞 。肺 实 质 破 坏

13、 ： 中 心 小 叶 性 肺 气 肿 与 全 小 叶 性 肺 气 肿 为 COPD典 型 改 变 。 有 呼 吸 性 细 支 气 管 扩 张 与 破 坏 。 可 引 起 毛 细 血 管 床 破 坏 。肺 血 管 ： 早 期 血 管 壁 增 厚 。 平 滑 肌 增 加 与 炎 症 细 胞 血 管 壁 的 浸 润 ， COPD进 一 步 恶 化 ， 大 量 平 滑 肌 、 蛋 白 和 胶 原 进 一 步 使 血 管 壁 增 厚 。 病 理 生 理 ：粘 液 分 泌 亢 进 与 炎 症 渗 出 慢 性 咳 嗽 与 咯 痰呼 气 气 流 受 限 （ 肺 量 计 测 定 ） 是 COPD生 理 学 改

14、变 的 标 志 。 固 定 的 小 气 道 阻 塞 气 道 阻 力 增 加 。 肺 泡 附 着 的 破 坏 。气 道 阻 塞 、 肺 气 肿 、 血 管 改 变 ， 使 肺 的 气 体 交 换 能 力 减 少 低 氧 血 症 、 高 碳 酸 血 症 、 肺 动 脉 高 压 、 肺 心 病 。 COPD可 导 致 全 身 不 良 反 应 全 身 炎 症 :全 身 氧 化 负 荷 异 常 增 高 ,使 血 液 中细 胞 因 子 浓 度 异 常 增 高 ;炎 症 细 胞 异 常 活 化 骨 髂 肌 功 能 不 良 :骨 骼 肌 重 量 逐 渐 减 轻 COPD的 全 身 不 良 反 应 具 有 重

15、要 临 床 意 义 :加 剧 活 动 能 力 爱 限 ,生 活 质 量 下 降 ,预 后 变 差 . 不 可 逆气 道 的 纤 维 化 和 狭 窄由 于 肺 泡 的 破 坏 导 致 的 弹 性 回 缩 力 的 消 失保 持 小 气 道 开 放 的 肺 泡 支 撑 作 用 的 消 失 可 逆支 气 管 内 炎 症 细 胞 、 粘 液 和 血 浆 渗 出 物 的 聚 积外 周 和 中 央 气 道 平 滑 肌 收 缩运 动 期 间 的 动 态 过 度 充 气 症 状咳 嗽咳 痰呼 吸 困 难 暴 露 于 危 险 因 子烟 草职 业室 内 /室 外 污 染肺 功 能 测 定 诊 断 不 足 疾 病 的

16、 认 知 度 肺 功 能 检 查 治 疗 不 足 稳 定 期 的 规 律 治 疗 COPD的 发 病 初 期 患 者 常 无 明 显 不 适当 患 者 求 医 时 ， 常 常 疾 病 已 经 进 展 到 中度 以 上肺 功 能 检 查 有 助 于 早 期 诊 断 COPD 日 本 的 流 行 病 学 调 查 by Dr. Yoshinosuke Fukuchi 2,700 名 患 者 从 20,000个 家 庭 中 随 机 抽 取 年 龄 40岁 , 吸 烟 史 15年 , 肺 功 能 检 查 筛 选 校 正 后 发 病 率 为 9.1% = 530万 患 者 而 ， 日 本 健 康 和 福

17、利 部 之 前 的 发 病 率 数 据 仅 为0.2% = 22万 患 者 http:/ 美 国 疾 病 控 制 和 预 防 中 心 (CDC)在 最 近 进 行 的 全 国 健 康 调查 中 使 用 的 问 卷 中 ， 同 时 询 问 受 访 者 肺 功 能 检 查 的 结 果 受 访 者 之 前 是 否 被 诊 断 为 COPD 2002年 8月 美 国 疾 病 控 制 和 预 防 中 心 (CDC)报 告 称 根 据 GOLD对 轻 到 中 度 COPD的 疾 病 定 义 ， 美 国 大 约 有 2470万 COPD患 者 而 此 前 基 于 受 访 者 对 医 生 诊 断 COPD的

18、报 告 得 到 的 发 病人 数 仅 为 980万 前 者 使 后 者 的 2.5倍 http:/www.cdc.gov/mmwr 期 别 特 征0:危 险 期 正 常 肺 功 能慢 性 症 状 (咳 嗽 、 咳 痰 ) I:轻 度 FEV1/FVC 70%; FEV1 80%预 计 值有 或 无 症 状 (咳 嗽 、 咳 痰 )II:中 度 FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 80%预 计 值(IIA: 50% FEV1 80%预 计 值 ;IIB: 30% FEV1 50%预 计 值 ) 有 或 无 慢 性 症 状 (咳 嗽 、 咳 痰 、 呼 吸 困 难 )III:重 度 FE

19、V 1/FVC 70%; FEV1 30%预 计 值 或 FEV1 50%预 计 值 并 有 呼 吸 衰 竭 或 右 心 衰 竭 的 临 床 征 象 0: 危 险 期 慢 性 症 状 （ 咳 嗽 、 咳 痰 ） 危 险 因 素 暴 露 史 ,肺 功 能 正 常 I.轻 度 COPD FEV1/FVC 70 %, FEV1 80%预 计 值 有 或 无 慢 性 症 状 （ 咳 嗽 、 咳 痰 )II:中 度 COPD FEV1/FVC 70%, 50% FEV1 80% 预 计 值 , 有 或 无 慢 性 症 状 （ 咳 嗽 、 咳 痰 ）III： 重 度 COPD FEV1/FVC 70%，

20、30% FEV1 50% 预 计 值 ， 有 或 无 慢 性 症 状 （ 咳 嗽 、 咳 痰 ）IV： 非 常 严 重 COPD FEV 1/FVC 70% ， FEV1 30%预 计 值 /或 FEV1 50%预 计 值 伴 慢 性 呼 吸 衰 竭 . 严 重 程 度 分 期 2004的 指 南 （ ATS)与 观点 略 有 不 同 ， 新 指 南 认 为 ， 并 不 能 完 全 反映 复 杂 的 临 床 后 果 ， 但 肺 功 能 分 级 对 于预 测 健 康 状 态 和 病 死 率 仍 然 很 有 用 。 新 指 南 强 调了 体 重 指 数 ( )和 呼 吸 困 难 分 级 对 于 预

21、 后 的 作用 ， 推 荐 所 有 患 者 均 应 评 价 这 两 项 指 标 。 的 患 者 病 死 率 增 高 。 2007版 :BODE指 数 (体 重 指 数 ， 气 流 阻 塞 程 度 、呼 吸 困 难 、 远 动 能 力 ） 和 生 活 质 量 评 估 能 较 好 地反 映 COPD的 预 后 ： 无 明 显 呼 吸 困 难 （ 剧 烈 活 动 除 外 ） ； ： 快 走 或 上 缓 坡 时 有 气 短 ； ： 由 于 呼 吸 困 难 比 同 龄 人 走 得 慢 或 者 以自 己 的 速 度 在 平 地 上 行 走 时 需 要 停 下 来 呼吸 ； ： 在 平 地 上 步 行 米

22、或 数 分 钟 后 需要 停 下 来 呼 吸 ； ： 明 显 呼 吸 困 难 而 不 能 离 开 房 屋 或 者 当换 衣 服 时 气 短 。 COPD病 程 可 分 为 急 性 加 重 期 与 稳 定 期 。 急 性 加 重 期 指 在 疾 病 过 程 中 ， 患 者 短 期 内咳 嗽 、 咳 痰 、 气 短 和 /或 喘 息 加 重 ， 痰 量 增多 ， 呈 脓 性 或 粘 液 脓 性 ， 可 伴 发 热 等 炎 症明 显 加 重 的 表 现 （ 2002） 出 现 超 越 日 常 驻 的 持 续 恶 化 ,需 要 改 变 基 础COPD的 常 规 用 药 ,并 包 括 上 述 描 述 (

23、2007版 ) 稳 定 期 指 患 者 咳 嗽 、 咳 痰 、 气 短 等 症 状 稳定 或 症 状 轻 微 。 控 制 急 性 加 重 ， 减 少 住 院 次 数 ， 防 止疾 病 的 进 展提 高 生 活 质 量 ， 延 长 患 者 寿 命防 止 和 治 疗 并 发 症 ， 减 少 病 死 率 戒 烟 戒 烟 对 于 减 少 许 多 继 发 性 并 发 症 如 有 很 大 益 处 。 非 药 物 治 疗 药 物 治 疗 现 有 药 物 治 疗 可 以 减 少 或 者 消 除 患 者 症 状 、提 高 活 动 耐 力 、 减 少 急 性 发 作 的 次 数 和 严 重 程 度 以 及 改善

24、健 康 状 态 ， 但 目 前 没 有 药 物 能 够 改 变 肺 功 能 下 降 的 速度 。 肺 康 复 治 疗 教 育 心 理 治 疗 运 动 控 制 体 重 （ 超 重 和 不 足 ） 疫 苗 手 术 支 气 管 扩 张 剂 临 床 常 用 的 支 气 管 扩 张 剂 有 三 类 ：受 体 激 动 剂 、 抗 胆 碱 能 药 物 和 甲 基 黄 嘌 呤 。 支 气 管 扩张 剂 最 重 要 的 作 用 是 松 弛 平 滑 肌 及 改 善 呼 吸 过 程 中 的 肺排 空 。 因 此 的 增 加 可 能 会 很 小 ， 但 肺 容 积 常 有较 大 改 善 ， 并 且 能 减 小 残 气

25、 量 、 减 缓 运 动 过 程 中 动 态 过度 充 气 的 发 生 ， 从 而 减 轻 呼 吸 困 难 症 状 。 总 的 来 说 ， 越 严 重 ， 肺 容 积 改 变 相 对 于 改 变 来 说 越重 要 。 和 肺 活 量 的 改 善 与 活 动 耐 力 的 改 善 显 著 相关 。 其 它 因 素 如 营 养 状 态 、 心 肺 功 能 和 外 周 肌 力 也 影 响活 动 耐 力 ， 可 能 影 响 支 气 管 扩 张 剂 的 治 疗 效 果 。 皮 质 激 素 长 效 受 体 激 动 剂 Salmeterol , formoterol两 者 的 作 用 相 似 , 对 COPD

26、病人 症 状 ， 生 活 质 量 、 肺 功 能 有 显 著 作 用 ， 并 被 认 为 是 第一 线 药 物 . 抗 胆 碱 药 对 COPD最 有 效 的 支 气 管 扩 张 剂 ， 在 正 常 气 道作 用 甚 微 支 气 管 扩 张 作 用 , 减 少 粘 液 产 生 .噻 托 溴 铵 ； 长效 的 胆 碱 能 受 体 拮 抗 剂 ， 经 过 2年 的 临 床 多 中 心 研 究 ，能 明 显 减 缓 肺 功 能 下 降 的 速 率 ， 减 少 20%的 急 性 发 作 ，减 轻 呼 吸 困 难 指 数 ， 改 善 呼 吸 相 关 生 活 质 量 评 分（ SGRQ） ； 与 异 丙

27、托 品 相 比 ， 使 用 1年 后 ， 异 丙 托 品的 FEV1改 善 低 于 第 1天 ， 而 噻 托 溴 铵 要 稍 高 于 第 一 天 。 糖 皮 质 激 素l不 能 阻 止 COPD稳 定 期 FEV1下 降l长 期 规 律 治 疗 只 适 用 于 有 症 状 且 治 疗 后 肺 功 能 有 改 善 者 (2002)l长 期 规 律 治 疗 只 适 用 于 FEV1 50%预 计 值 （ 中 、 重 度 ） 的 COPD患 者 及 且 有 临 床 症 状 以 及 反 复 加 重 要 求 抗 生 素 或 口 服 糖 皮 质 激 素 者(2007版 )l效 果 及 安 全 性 目 前

28、尚 无 结 论l6周 至 3个 月 的 吸 入 激 素 实 验 治 疗 再 决 定l不 推 荐 长 期 口 服 糖 皮 质 激 素l吸 入 糖 皮 质 激 素 长 效 2激 动 剂 ， 协 同 作 用其 他 ： 祛 痰 药 抗 氧 化 剂 氧 疗 LTOT： PaO2 7.3kPa（ 55mmH g） 或 SaO288% 有 或 无 高 碳 酸 血 症 PaO27.38.0kPa （ 5570mmH g） 或 SaO2 89% 伴 有 肺 动 脉 高 压 、 心 力 衰 竭 水 肿 或 红 细 胞 增 多 症 （ 血 球 压 积 55%） 康 复 治 疗 ：（ 1） 肌 肉 训 练 ， 营 养

29、 支 持 、 精 神 治 疗 与 教 育等 。（ 2） 帮 助 患 者 咳 嗽 ， 用 力 呼 气 以 促 进 分 泌 物清 除 。（ 3） 使 患 者 放 松 ， 进 行 缩 唇 呼 吸 及 避 免 快 速浅 表 的 呼 吸 以 帮 助 克 服 急 性 呼 吸 困 难 。 外 科 治 疗 肺 大 疱 切 除 术 肺 减 容 术 ： 与 常 规 治 疗 相 比 ， 效 果 与 费 用 有 待 进 一 步 调 查 研 究 不 建 议 广 泛 采 用 肺 移 植 术 ： 难 以 推 广 Characteristics Recommended Treatment Chronic symptoms-

30、cough- sputum No spirometric abnormalities Characteristics Recommended Treatment FEV1/FVC 80 % predicted With or without chronic symptoms Short-acting bronchodilator as needed Characteristics Recommended Treatment FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% predicted With or without chronic symptoms Short-acting bron

31、cho-dilator as needed Regular treatment with one or more long-acting bronchodilators Rehabilitation Characteristics Recommended Treatment FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% predicted With or without chronic symptoms Short-acting broncho- dilator as needed Regular treatment with one or more long-acting bronch

32、odilators Inhaled glucocortico-steroids if repeated exacerbations Rehabilitation Characteristics Recommended Treatment FEV1/FVC 70% FEV1 30% predicted or FEV1 50% predicted plus chronic respiratory failure Short-acting bronchodilator as needed Regular treatment with one or more long-acting bronchodi

33、lators Inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Treat complications Rehabilitation Long-term oxygen therapy if respiratory failure Consider surgical options Old (2001) 0: At Risk I: Mild II: Moderate IIA IIB III: Severe New (2003) 0: At Risk I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Se

34、vereTherapy at Each Stage of COPD Characteristics Chronic Symptoms Exposure to risk factors Normal spirometry FEV1/FVC 70% FEV1 80% With or without symptoms FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% With or without symptoms FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% With or without symptoms FEV1/FVC 70% FEV1 30% or FEV1 50% predict

35、ed plus chronic respiratory failureAvoidance of risk factor(s); influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator when needed Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilatorsAdd rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long-term oxygen if chr

36、onic respiratory failureConsider surgical treatments 【 COPD加 重 期 的 治 疗 】l 确 定 COPD加 重 的 原 因l 诊 断 和 严 重 性 评 估 l 医 院 外 治 疗 支 气 管 扩 张 剂 糖 皮 质 激 素l 住 院 治 疗 l 确 定 COPD加 重 的 原 因 引 起 COPD加 重 的 最 常 见 原 因 是 气 管 -支气 管 感 染 ， 主 要 是 病 毒 、 细 菌 感 染 。 部 分加 重 的 原 因 尚 难 确 定 。 病 毒 感 染 最 近 的 资 料 病 毒 感 染 占 AECOPD或 感 染 性

37、加 重 的 15-25%。 主 要 病 毒 为 ： 流 感 病 毒 、 副 流 感 病 毒 、 腺 病 毒 、 鼻 病 毒 细 菌 感 染 肺 炎 链 球 菌 ， 流 感 嗜 血 杆 菌 ， 卡 他 莫 拉 菌 (轻 、中 度 )， 尚 可 有 肠 杆 菌 科 细 菌 、 绿 脓 杆 菌 ， 金 黄 色 葡 萄 球菌 （ 重 度 及 极 重 度 ） 吸 入 物 剌 激 （ 环 境 ） 药 物 治 疗 中 断 0 20 40 60 1 2 3 期FEV1 50 II期 35 III期 35 n肺 炎 链 球 菌 革 兰 氏 阳 性 球 菌n流 感 嗜 血 杆 菌 卡 他 莫 拉 菌n肠 杆 菌

38、铜 绿 假 单 胞 菌 1.COPD加 重 的 主 要 症 状 是 气 促 加 重 ， 常 伴 有 喘 息 、 胸 闷 、 咳 嗽 加 剧 、痰 量 增 加 、 痰 液 颜 色 和 /或 粘 度 改 变 以 及 发 热 等 ， 此 外 亦 可 出 现 全 身不 适 、 失 眠 、 嗜 睡 、 疲 乏 、 抑 郁 和 精 神 紊 乱 等 症 状 。 当 患 者 出 现 运动 耐 力 下 降 、 发 热 和 /或 胸 部 X线 影 像 异 常 时 可 能 为 COPD加 重 的 征兆 。 痰 量 增 加 及 出 现 脓 性 痰 常 提 示 细 菌 感 染 .2. 与 加 重 前 的 临 床 表 现

39、 进 行 比 较 ， 对 判 断 COPD加 重 的 严 重 性 甚 为 重 要 。3. 应 注 意 了 解 本 次 病 情 加 重 或 新 症 状 出 现 的 时 间 ， 气 促 、 咳 嗽 的 严 重 程度 和 频 度 ， 痰 量 和 颜 色 ， 日 常 活 动 的 受 限 程 度 ， 是 否 曾 出 现 水 肿 及水 肿 持 续 时 间 ， 既 往 加 重 情 况 和 有 无 住 院 治 疗 ， 以 及 目 前 的 治 疗 方案 等 。 本 次 加 重 期 肺 功 能 和 动 脉 血 气 结 果 与 既 往 对 比 可 提 供 非 常重 要 的 信 息 。 严 重 COPD者 ， 神 志

40、 变 化 是 病 情 恶 化 的 最 重 要 指 标 。 是 否出 现 辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 运 动 、 胸 腹 矛 盾 呼 吸 、 发 绀 、 外周 水 肿 、 右 心 衰 、 血 流 动 力 学 不 稳 定 等 征 象 亦 可 有 助 于 判断 COPD加 重 的 严 重 程 度 。 肺 功 能 测 定 ： 加 重 期 患 者 常 难 以 满 意 地 进 行 肺 功 能 检 查 。FEV11L可 提 示 严 重 发 作 。 动 脉 血 气 分 析 ： 在 海 平 面 呼 吸 空 气 条 件 下 ，PaO260mmHg和 /或 SaO290%提 示 呼 吸 衰 竭 。 如PaO

41、 270mmHg， pH7.30， 提 示 病情 危 重 。 需 加 严 密 监 护 或 住 ICU治 疗 。 3 院 外 治 疗 COPD加 重 早 期 、 病 情 较 轻 的 患 者 可 在 院 外治 疗 ， 但 需 特 别 注 意 病 情 变 化 ， 及 时 决 定 送 医 院治 疗 的 时 机 。 治 疗 包 括 适 当 增 加 以 往 所 用 支 气 管 舒 张 剂 的剂 量 及 频 度 。 如 未 曾 使 用 抗 胆 碱 药 物 ， 可 加 用 ，直 至 病 情 缓 解 。 更 严 重 的 病 例 可 给 予 数 天 较 大 剂量 的 雾 化 治 疗 。 如 沙 丁 胺 醇 250

42、0ug、 异 丙 托 溴铵 500ug或 沙 丁 胺 醇 1000ug加 异 丙 托 溴 铵 250ug-500ug雾 化 吸 入 。 全 身 使 用 糖 皮 质 激 素 对 加 重 期 治 疗 有 益 ， 可能 加 快 病 情 缓 解 和 肺 功 能 恢 复 。 如 患 者 的 基 础FEV150%预 计 值 ， 除 支 气 管 舒 张 剂 外 可 考 虑 加用 糖 皮 质 激 素 ， 如 口 服 强 的 松 30-40mg， 连 用 7-10天 。 COPD症 状 加 重 、 特 别 是 痰 量 增 加 并 呈 脓 性时 应 给 予 抗 生 素 治 疗 。 抗 生 素 的 选 用 需 依

43、患 者 所在 地 常 见 病 原 菌 类 型 及 药 敏 情 况 决 定 。 COPD急 性 加 重 到 医 院 就 诊 或 住 院 进 行 治 疗 的 指 征 ：（ 1） 症 状 显 著 加 剧 ， 如 突 然 出 现 的 静 息 状 态 下 呼 吸 困 难 。（ 2） 出 现 新 的 体 征 ， 如 发 绀 、 外 周 水 肿 。（ 3） 原 有 治 疗 方 案 失 败 。（ 4） 有 严 重 的 伴 随 疾 病 。（ 5） 新 近 发 生 的 心 律 失 常 。（ 6） 诊 断 不 明 确 。（ 7） 高 龄 患 者 的 COPD急 性 加 重 。（ 8） 院 外 治 疗 不 力 或 条

44、 件 欠 佳 。 COPD急 性 加 重 收 入 ICU的 指 征 ：（ 1） 严 重 呼 吸 困 难 且 对 初 始 治 疗 反 应 不 佳 。（ 2） 精 神 紊 乱 ， 嗜 睡 ， 昏 迷 。（ 3） 经 氧 疗 和 NIPPV后 ， 低 氧 血 症（ PaO270mmHg)严 重或 恶 化 ， 和 /或 呼 吸 性 酸 中 毒 （ pH25次 /min至 少 符 合 其 中 2项 者 5 机 械 通 气 NIPPV在 COPD加 重 期 的 选 用 标 准（ 1） 中 至 重 度 呼 吸 困 难 ， 伴 辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 并 出 现 胸 腹 矛 盾 运 动（ 2） 中

45、 至 重 度 酸 中 毒 （ pH7.30-7.35)和 高 碳 酸 血 症（ PaCO245-60mmHg)（ 3） 呼 吸 频 率 25次 /min至 少 符 合 其 中 2项 者 NIPPV在 COPD加 重 期 的 排 除 标 准（ 1） 呼 吸 抑 制 或 停 止（ 2） 心 血 管 系 统 功 能 不 稳 定 （ 低 血 压 、 心 律 失 常 、 心 梗 ）（ 3） 嗜 睡 、 意 识 障 碍 及 不 合 作 者（ 4） 易 误 吸 者 （ 吞 咽 反 射 异 常 ， 严 重 上 消 化 道 出 血 ）（ 5） 痰 液 粘 稠 或 有 大 量 气 道 分 泌 物（ 6） 近 期

46、曾 行 面 部 或 胃 食 道 手 术（ 7） 头 面 部 外 伤 ， 固 有 的 鼻 咽 部 异 常（ 8） 极 度 肥 胖（ 9） 严 重 的 胃 肠 胀 气 有 创 性 机 械 通 气 在 COPD加 重 期 的 应 用 指 征（ 1） 严 重 呼 吸 困 难 ， 辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 ， 并 出 现 胸 腹 矛盾 呼 吸（ 2） 呼 吸 频 率 35次 /min（ 3） 危 及 生 命 的 低 氧 血 症 （ PaO240mmHg或 PaO2/FiO2 200mmHg)（ 4） 严 重 的 呼 吸 性 酸 中 毒 （ pH7.25)及 高 碳 酸 血 症（ 5） 呼 吸

47、抑 制 或 停 止（ 6） 嗜 睡 ， 神 志 障 碍（ 7） 严 重 心 血 管 系 统 并 发 症 （ 低 血 压 、 休 克 、 心 衰 ）（ 8） 其 它 并 发 症 （ 代 谢 紊 乱 ， 脓 毒 血 症 ， 肺 炎 ， 肺 血 栓 栓塞 症 ， 气 压 伤 ， 大 量 胸 腔 积 液（ 9） NIPPV失 败 或 存 在 NIPPV的 排 除 指 征 6 其 它 住 院 治 疗 措 施 ：（ 1） 在 出 入 量 和 血 电 解 质 监 测 下 适 当 补 充 液 体 和 电 解 质（ 2） 注 意 补 充 营 养（ 3） 对 卧 床 、 红 细 胞 增 多 症 或 脱 水 患 者

48、 ， 无 论 有 否 血 栓 栓塞 性 疾 病 史 均 需 考 虑 使 用 肝 素 或 低 分 子 肝 素（ 4） 积 极 排 痰 治 疗（ 5） 识 别 并 治 疗 伴 随 疾 病 （ 冠 心 病 ， 糖 尿 病 等 ） 及 合 并 症（ 休 克 ， DIC， 上 消 化 道 出 血 ， 肾 功 不 全 等 ） 细 菌 负 荷 的 阈 值 理 论 Miravitlles M, ERJ 2002;20(S): 919 AECOPD必 须 是 气 道 内 存 在 最 低 的 细 菌负 荷 ， 其 炎 症 反 应 的 阈 值 足 以 引 起 急 性 加 重的 症 状 。 此 阈 值 测 定 困 难

49、 ， 由 于 不 同 修 正 因素 的 作 用 ， 不 同 病 人 的 阈 值 可 以 各 异 。 调 节阈 值 的 因 素 包 括 内 源 性 和 外 源 性 两 类 。 肺 功 能 水 平 吸 烟 数 量 防 御 机 制 受损 合 并 疾 病 气 道 高 反 应性 年 龄 细 菌 负 荷 阈 值 理 论 的 临 床 意 义 (1)1、 AECOPD是 由 于 气 道 细 菌 引 起 的 炎 症 过 程 ， 出 现 急 性 加 重 症 状 必 然 在 气 道 内 有 最 低 的 细 菌 负 荷2、 1个 或 多 个 修 正 因 素 将 使 不 同 病 人 出 现 急 性 加 重 所 需 要

50、的 细 菌 浓 度 不 同 。3、 当 修 正 因 素 很 多 时 ， 急 性 加 重 所 需 要 的 细 菌 很 低 甚 至 为 0(粘 液 性 或 非 感 染 性 急 性 加 重 )； 相 反 ， 很 少 或 没 有 修 正 因 素 ， 则 需 要 高 浓 度 的 细 菌 负 荷 。 细 菌 负 荷 阈 值 理 论 的 临 床 意 义 (2)1、 AECOPD采 用 抗 生 素 和 激 素 联 合 治 疗 可 能 是 有意 义 的 。2、 阈 值 理 论 可 以 解 释 AECOPD抗 菌 治 疗 效 果 上 的差 异 ， 有 助 于 澄 清 有 关 抗 菌 治 疗 价 值 的 争 议 。

51、3、 。 联 合 不 同 作 用 机 理 和 持 续 时 间 药 物 进 行 治 疗 可 以 增 加 支气 管 扩 张 的 程 度 ， 而 副 作 用 相 等 或 更 少 1 已 确 定 的 联 合 用 药 : 短 效 2-受 体 激 动 剂 + 短 效 的 抗 胆 碱 剂 新 的 联 合 用 药 : 长 效 的 2-受 体 激 动 剂 + 吸 入 激 素 Pauwels et al. 2001 Add in as severity increases * 避 免 危 险 因 素 （ 包 括 戒 烟 ） 以 及 对 所 有 阶 段 都 推 荐 注 射流 感 疫 苗 GOLD 2003 阶 段

52、IIA: 中 度 IIB: 中 度 III: 重 度 FEV1 预 计 值 和 可 能 的症 状 /特 征FEV1 /FVC 70% 但 80%FEV1预 计 值 咳 嗽 ， 多 痰 按 需 使 用 短 效 支 气 管 扩 张剂 推 荐 治 疗 *FEV1预 计 值 在 50-79%间 咳 嗽 ， 多 痰 呼 吸 急 促 , 症 状 发 作 常 规 使 用 一 种 或 多 种 长 效 支气 管 扩 张 剂 (如 ： LABAs,抗 胆碱 剂 ）肺 功 能 修 复 术FEV1预 计 值 在 30-49%间 咳 嗽 ， 多 痰 , 呼 吸 急 促， 频 繁 发 作 影 响 生 活 质量 若 反 复 发 作 (如 ， 在 过 去 的 3年 里 发作 3次 ） ， 加 入 吸 入 激 素 治 疗 FEV1预 计 值 30%， 或 有 呼 吸 衰竭 或 有 右 心 衰 竭 的 临 床 症 状I: 轻 度 若 呼 吸 衰 竭 ， 进 行 长 期 氧 疗可 考 虑 手 术