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1、 患 者 女 ， 47岁 ， 以 ” 双 下 肢 浮 肿 半 月 ， 无 尿 2天 ， 气短 10小 时 ” 之 主 诉 入 院 。 查 体 ： 端 坐 位 ， 呼 吸 急 促 ， 双肺 可 闻 及 广 泛 湿 罗 音 ， 双 下 肢 凹 陷 性 水 肿 。 患 者 入 院 查肾 功 为 ： BUN 43 mmol/L, Cr 1200ummol/L,K 5.1 mmol/L。 入 院 诊 断 为 ： 急 性 左 心 衰 肾 功 能 衰 竭 （ 尿 毒症 期 ） 肾 性 贫 血 ， 该 患 者 对 利 尿 剂 治 疗 效 果 差 ， 传 统 扩血 管 药 物 降 血 压 不 佳 。 患 者 危
2、 重 ， 不 宜 搬 动 至 透 析 室 治疗 。 怎 么 办 ？ ！ ！ ！ ！ 给 予 患 者 床 旁 持 续 肾 脏 替 代治 疗 （ continuous renal replacement therapy） ,患 者肾 功 逐 渐 好 转 ， BUN:17 mmol/L,Cr 293ummol/L,K 3.8 mmol/L,气 短 好 转 ， 可 平躺 ， 超 滤 液 体 6Kg。 水 分 迅 速 减 少 组 织 器 官 血 供 障 碍 血 浆 渗 量 骤 然 下 降 血 压 不 平 稳 或 诱 发 肺 水 肿 生 理 代 偿 机 制 加 重 或 诱 发 心 衰 血 /膜 反 应 S
3、IRS CRRTIHD A液 ： 等 渗 盐 水 3000ml 5%葡 萄 糖 1000ml 10%氯 化 钙 10ml 25%硫 酸 镁 3.2ml ， 根 据 患 者 血 钾 水 平 决 定 加 入 血 钾 剂 量 。B液 ： 5%碳 酸 氢 钠 250mlA液 和 B液 不 能 混 合 但 可 用 同 一 通 道 同 步 输 入 。离 子 浓 度 为 ： 改 良 PORT配 方 内 容 血 管 通 路 颈 内 静 脉锁 骨 下 V股 静 脉 透 析 液 流 入 端中 空 纤 维 束透 析 液 流 出 端血 液 流 入 端 血 液 流 出 端溶 质 通 过 中空 毛 细 纤 维壁 进 行
4、转 运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。 有 效 清 除 低 分 子 ， 包 括 BUN ,Cr ,电 解 质 有 效 于 清 除 中 分 子 ， 包 括 化 学 毒 物 、 胆 红 素 、 维 生 素Pressure PressurePressure 弥 散 对 流 吸 附500 5000 50000原 理 与 机 制CRRT利 用 扩 散 或 者 对 流 从 血 液 中 清 除 溶 质 。 不 同 的 步 骤 是 用 来 清 除 不 同 大 小 的 分 子 。 H2O FmmHg mmHgBBBD BD mmHgB mmHgD BDlow-flux high-flux hi
5、gh-flux CVVHD CVVH CVVHDF 有 效 的 原 理对 流 需 要 大 量 的 置 换 液 超 滤血 液 流 入“动 脉 ” 侧 面 血 液 流 出“静 脉 ” 侧 面置 换 液 体l前 稀 释 : 置 换 液 体 是 在 滤 器 之 前 输 入l 没 有 血 浓 缩l 滤 过 效 率 较 后 稀 释 减 低 清 除 效 率 高 ， 置 换 液 用 量 少 。 容 易 凝 血 。 超 滤 速 度 不 能 超 过 血 流 速 度 的 30%超 滤血 液 流 入“动 脉 ” 侧 面 血 液 流 出“静 脉 ” 侧 面置 换 液 体 有 关 的 原 理 ; 超 滤+ 透 析 液 体
6、血 液 流 入“动 脉 ” 侧 面 血 液 流 出“静 脉 ” 侧 面透 析 液 体 有 关 的 原 理 : (HD) 同 时 地 进 行 血 液 透 析 和 血 液滤 过 步 骤 H FStandard H DH DFK idney10 42-MGC3a、 C5aIT-1TNFVit. B12LipidABun CrUA clearance ml/min1208040 0 10 103 102 0 MW Da105AlbLps H igh-efficiency H DH igh-flux H D HA树 脂 评 估 治 疗 前 凝 血 状 态明 确 抗 凝 剂 的 使 用 禁 忌选 择 抗
7、凝 剂 种 类 监 测 凝 血 状 态 处 理 并 发 症选 择 抗 凝 剂 剂 量 治 疗 前治 疗 中治 疗 后 CRRT的 并 发 症 压 力 监 测 体 外 循 环 管路 是 由 4个 压 力 感 应 器 监测 动 脉 压 指 的 是 滤 器 前 压 （ 动 脉 端 压 力 ） ， 正常 范 围 为 -80 -200mmHg,超 过 -250mmHg将 发生 溶 血 。 PS AccessReturnEffluent 静 脉 压 指 的 是 滤 器 后 压 （ 静 脉 端 压力 ） :正 常 压 力 为 +50 +250mmHg。 PS AccessReturnEffluent 静 脉
8、 压 增 高 的 意 义 ：l 静 脉 血 路 上 的 滤 器 凝 血 ， 这 是 肝 素 化 不 充 分 的最 早 表 现 ， 也 是 透 析 器 早 期 凝 血 的 表 现l 血 管 通 路 静 脉 端 狭 窄 或 痉 挛l 静 脉 针 位 置 不 当 或 静 脉 血 路 扭 结l 静 脉 针 或 血 管 通 路 静 脉 端 凝 血 n 用 生 理 盐 水 冲 洗 透 析 器 和 静 脉 滤 器 ， 如 果 静 脉 滤 器 凝血 ， 而 透 析 器 无 凝 血 （ 冲 洗 时 透 析 器 纤 维 干 净 ） ， 立即 更 换 凝 血 的 静 脉 管 道 ， 调 整 肝 素 剂 量 后 重
9、新 开 始 透析 。n 静 脉 针 或 血 管 通 路 静 脉 端 是 否 阻 塞 可 用 以 下 方 法 判 定 ：关 闭 血 泵 ， 迅 速 夹 闭 静 脉 血 路 ， 与 静 脉 针 断 开 ， 用 生理 盐 水 注 入 静 脉 针 ， 观 察 阻 力 大 小 。 空 气 侦 测 器光 学 侦 测 器 和 静 脉 夹漏 血 侦 测 器 l严 格 按 照 无 菌 技 术 操 作 进 行 ， 避 免发 生 感 染 现 象l确 实 牢 固 固 定l每 次 透 析 前 使 用 空 针 抽 吸 并 废 弃 残存 在 管 内 的 血 液 ， 以 免 血 栓 进 入 患者 体 内 ； l液 体 量 及 管 理 的 问 题 l电 解 质 、 血 糖 的 监 测 问 题 透 析 开 始 时 血 流 速 度 要从 慢 逐 渐 增 快 。血 流 速 度 密 切 观 察 透 析 前 后 及 过 程 中 要 每隔 3060分 钟 观 察 1次 病人 生 命 体 征 ， 危 重 病 人酌 情 增 加 观 察 次 数 。 谢 谢 ！
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