《急性腹膜炎讲课用》PPT课件

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1、急 性 化 脓 性 腹 膜 炎 病 人 的 护 理Acute Suppurative Peritonitis陕 西 电 子 409医 院 外 二 科冯 永 安 n 急 性 化 脓 性 腹 膜 炎 是 由 化 脓 性 细 菌 引 起的 腹 膜 的 急 性 炎 症 。 是 一 种 常 见 的 外 科急 腹 症 。 腹 膜 和 腹 膜 腔解 剖 和 生 理 特 点腹 膜n 壁 层 周 围 神 经 支 配n 脏 层 内 脏 神 经 支 配n 韧 带 系 膜 网 膜腹 膜 腔n 大 腹 腔 n 小 腹 腔 (网 膜 囊 ) 腹 膜 生 理 特 点n 润 滑 作 用 50 100浆 液 ， 润 滑 腹 腔

2、n 吸 收 和 渗 出 作 用 表 面 积 大 (2m2) n 防 御 作 用 渗 出 吞 噬 细 胞n 修 复 作 用 粘 连 胃 肠 道 正 常 菌 丛 及 数 量 （ 10n/ml）部 位 肠 杆 菌 类 杆 菌 链 球 菌 乳 酸 菌 厌 氧 菌胃（餐后）1.5 1.5 0 1.5 0空肠1 1 2.4-4.2 2.4 1回肠（近端）1 0 0 1 1回肠（远端）2.3-5.6 5.2-5.7 2.5-4.9 4.2 2.5-5.7盲肠6.2 7.9 2.6 1 5.2结肠（下段）6.0-7.6 8.5-10 4.0-7.0 3.6-7.4 5.6-10.5 腹 膜 炎 的 分 类v

3、原 发 性 继 发 性 (破 裂 、 穿 孔 、 感 染 、 医 源 性 )v 细 菌 性 (化 脓 性 , 非 化 脓 性 ) 化 学 性 物 理 性v 弥 漫 性 局 限 性v 急 性 慢 性 n 原 发 性 腹 膜 炎 又 称 自 发 性 腹 膜 炎 ， 指 腹 腔 内 无原 发 疾 病 或 感 染 病 灶 存 在 而 发 生 的 细 菌 性 腹 膜炎 ， 多 见 于 患 有 严 重 慢 性 病 的 3 9岁 儿 童 ， 女性 儿 童 稍 多 ， 成 人 较 少 见 。 原 发 性 腹 膜 炎致 病 菌 ： 溶 血 性 链 球 菌 、 肺 炎 双 球 菌 、 大 肠 杆 菌感 染 途 径

4、 ： 血 源 性 上 行 性 直 接 扩 散 透 壁 性特 点 ： 感 染 范 围 大 脓 液 稀 薄 无 臭 味 常 见 病 因急 性 阑 尾 炎溃 疡 病 穿 孔急 性 胆 囊 炎 穿 孔急 性 胰 腺 炎绞 窄 性 肠 梗 阻肠 穿 孔肝 脓 肿 破 裂宫 外 孕 破 裂急 性 输 卵 管 炎 病 理 生 理 护 理 评 估n 健 康 史 腹 腔 内 脏 器 的 穿 孔 或 破 裂 腹 腔 内 脏 器 缺 血 、 炎 症 扩 散 腹 腔 手 术 污 染 临 床 表 现 四 大 症 状一 、 急 性 腹 痛n 突 发 或 进 行 性 加 重n 持 续 性 剧 痛n 始 自 病 变 部 位

5、； 迅 即 或 渐 波 及 全 腹n 与 深 呼 吸 、 咳 嗽 、 体 位 改 变 有 关 临 床 表 现 四 大 症 状二 、 恶 心 、 呕 吐n 早 期 ： 反 射 性 ； 以 胃 内 容 物 为 主n 晚 期 ： 逆 溢 性 ； 胆 汁 性 或 粪 汁 性 （ 麻 痹 性 粘 连 性 肠 梗 阻 ） 临 床 表 现 四 大 症 状三 、 发 热 腹 痛 发 热 临 床 表 现 四 大 症 状四 、 感 染 中 毒 症 状初 期 ： 高 热 、 脉 搏 快 速 、 呼 吸 浅 快 、 大 汗 、 口 渴后 期 ： 体 温 骤 升 或 下 降 、 脉 细 速 、 呼 吸 急 促 、 四肢

6、 湿 冷 、 血 压 下 降 、 神 志 恍 惚 或 不 清 临 床 表 现 腹 部 体 征n 腹 膜 刺 激 征 ： 压 痛 、 反 跳 痛 、 肌 紧 张n 腹 胀n 腹 式 呼 吸 减 弱 或 消 失n 肝 浊 音 界 缩 小 或 消 失n 移 动 性 浊 音 阳 性n 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 辅 助 检 查n 血 常 规 WBC N 尿 常 规 粪 常 规n X线 ： 腹 部 平 片 膈 下 游 离 气 体 液 气 平 段n B超 、 CT： 腹 腔 积 液 脓 肿 肝 脾 胰 损 伤 n 腹 腔 穿 刺 （ 后 穹 窿 穿 刺 ） ：n 腹 腔 灌 洗 ： n 直 肠 指 诊

7、 ： 处 理 原 则n 治 疗 原 则 ： 积 极 处 理 原 发 病 灶 ， 消 除 引 起 腹 膜炎 的 病 因 ， 清 理 或 引 流 腹 腔 ， 促 使 脓 性 渗 液 局限 ， 控 制 及 消 除 炎 症 。 处 理 原 则n 非 手 术 治 疗 ：n 一 般 处 理 半 卧 位 禁 食 胃 肠 减 压n 纠 正 水 、 电 解 质 紊 乱n 抗 生 素 以 三 代 头 孢 为 首 选n 营 养 治 疗 3035kCal/kg.d； 肠 外 营 养 为 主 n 对 症 处 理 镇 静 止 痛 吸 氧 处 理 原 则 手 术 治 疗 适 应 证n 诊 断 明 确 的 重 症 腹 膜 炎

8、 破 裂 穿 孔 坏 死n 腹 腔 有 大 量 积 液 、 积 脓 ， 中 毒 症 状 重n 病 因 不 明 ， 且 无 局 限 趋 势n 保 守 治 疗 68h症 状 体 征 不 缓 解 或 反 而 加 重 处 理 原 则 手 术 原 则 处 理 原 发 病 灶 从 快 从 简 确 切 有 效 清 洁 腹 腔 视 情 况 予 以 擦 洗 或 冲 洗 充 分 引 流 残 留 坏 死 组 织 病 灶 渗 血 或 渗 液 较 多 脓 肿 形 成安 全 引 流 护 理 诊 断n 腹 痛 及 腹 胀 n 体 液 不 足n 体 温 过 高n 营 养 失 调n 焦 虑 、 恐 惧n 潜 在 并 发 症 护

9、 理 目 标n 患 者 腹 痛 、 腹 胀 减 轻n 体 液 紊 乱 得 以 纠 正n 体 温 恢 复 正 常n 营 养 状 况 得 到 感 染n 患 者 对 疾 病 有 正 确 认 识 ， 能 积 极 配 合 治 疗 及 护理 工 作n 患 者 不 发 生 并 发 症 或 发 生 后 能 及 时 发 现 并 处 理 护 理 措 施n 常 规 护 理 生 活 护 理 病 情 观 察 生 命 体 征 腹 部 症 状 及 体 征 变 化 辅 助 检 查 变 化 护 理 措 施n 非 手 术 治 疗 病 人 的 护 理 嘱 患 者 禁 饮 食 胃 肠 加 压 护 理 遵 医 嘱 补 液 遵 医 嘱

10、应 用 抗 生 素 对 症 ： 吸 氧 、 镇 静 慎 用 镇 痛 药 护 理 措 施 术 前 护 理 术 中 配 合n 术 后 护 理 交 接 患 者 监 测 生 命 体 征 、 腹 部 症 状 及 术 后 并 发 症 卧 位 及 活 动 术 后 遵 医 嘱 吸 氧 ， 应 用 镇 静 、 镇 痛 药 术 后 早 期 禁 饮 食 、 胃 肠 减 压 护 理 措 施 遵 医 嘱 应 用 抗 生 素 引 流 管 护 理 ： a、 标 记 b、 固 定 c、 保 持 通 畅 d、 观 察 量 及 性 质 e、 操 作 无 菌 原 则 f、 适 时 拔 管 用 药 护 理n 注 意 各 类 药 物

11、之 间 配 伍 禁 忌 ， 观 察 药 物 的 不 良反 应 ， 有 异 常 及 时 通 知 医 师 心 理 护 理n 安 慰 、 关 系 、 体 贴 患 者 ， 有 针 对 性 地 做 好 解 释工 作 如 禁 食 、 非 手 术 治 疗 期 间 不 用 镇 痛 剂 、 手术 治 疗 及 放 置 各 种 导 管 的 意 义 ， 以 缓 解 焦 虑 及恐 惧 ； 嘱 家 属 给 患 者 以 情 感 上 、 精 神 上 、 经 济上 的 支 持 和 帮 助 。 护 理 评 价n 患 者 疼 痛 、 腹 胀 是 否 缓 解 ， 舒 适 感 增 加n 体 液 紊 乱 是 否 得 到 纠 正n 体 温

12、 是 否 降 低 、 腹 内 感 染 是 否 控 制n 营 养 是 否 得 到 改 善n 焦 虑 、 恐 惧 是 否 缓 解 ， 情 绪 稳 定n 是 否 发 生 并 发 症 健 康 教 育n 先 腹 痛 后 发 热 ， 考 虑 外 科 急 腹 症n 指 导 入 院 患 者 正 确 认 知 和 对 待 疾 病n 指 导 患 者 术 后 恢 复 饮 食 知 识n 出 院 后 注 意 事 项 腹 腔 脓 肿 腹 腔 内 脓 液 积 聚 在 某 一 部 位 ，由 肠 袢 、 内 脏 、 肠 壁 、 网 膜 或 肠 系膜 等 粘 连 包 裹 ， 与 游 离 腹 腔 隔 开 而形 成 腹 腔 脓 肿 。

13、 常 继 发 于 急 性 化 脓性 腹 膜 炎 或 腹 腔 内 手 术 后 ， 多 位 于原 发 病 灶 附 近 ， 可 为 一 个 或 数 个 ，以 膈 下 脓 肿 和 盆 腔 脓 肿 多 见概 述 病 因 和 病 理1、 膈 下 脓 肿 脓 液 积 聚 于 膈 肌 以 下 、 横 结 肠 及 其 系 膜 以上 间 隙 内 。 小 的 膈 下 脓 肿 经 非 手 术 治 疗 可 被 吸收 ， 较 大 脓 肿 因 长 期 感 染 ， 自 身 组 织 消 耗 ， 死亡 率 高 。 膈 下 感 染 可 引 起 反 应 性 胸 腔 积 液 、 胸膜 炎 ， 脓 肿 穿 破 胸 腔 时 可 发 生 脓

14、 胸 ， 穿 透 消 化道 管 壁 可 引 起 反 复 出 血 或 内 瘘 ， 并 发 脓 毒 症 。 病 因 和 病 理2、 盆 腔 脓 肿 多 见 于 急 性 腹 膜 炎 治 疗 过 程 中 或 者 阑 尾 穿孔 、 结 直 肠 术 后 。 盆 腔 处 于 腹 腔 最 低 位 置 ， 腹腔 内 炎 性 渗 出 及 脓 液 易 积 聚 于 此 形 成 盆 腔 脓 肿 。因 盆 腔 腹 膜 面 积 较 小 ， 吸 收 能 力 有 限 ， 全 身 中毒 症 状 较 轻 。 术 后 取 半 卧 位 ， 便 于 引 流 ， 利 于局 限 感 染 、 减 轻 中 毒 症 状 。 临 床 表 现n 膈

15、下 脓 肿 局 部 表 现 ： 肋 缘 下 或 剑 突 下 持 续 性 钝 痛 ， 可 引起 胸 水 、 气 促 、 咳 嗽 等 表 现 。 全 身 表 现 ： 发 热 ， 脓 肿 形 成 后 持 续 性 高 热 ， 脉率 块 ， 舌 苔 厚 腻 ， 逐 渐 出 现 乏 力 、 消 瘦 、 厌 食等 。 临 床 表 现n 盆 腔 脓 肿 体 温 下 降 后 又 升 高 ， 脉 速 ， 腹 部 无 异 常 。 典 型 的 直 肠 或 膀 胱 刺 激 症 状 直 肠 指 诊 有 触 痛 ， 波 动 感 辅 助 检 查n 血 常 规 提 示 WBC、 G比 例 升 高n X线 提 示 患 侧 膈 肌

16、 升 高 、 肋 膈 角 模 糊 ， 或 者 可发 现 胸 腔 积 液 。n B超 、 CT对 膈 下 脓 肿 诊 断 价 值 较 大 ， 可 明 确 盆腔 脓 肿 的 位 置 及 大 小 。 处 理 原 则n 膈 下 脓 肿 ： 抗 感 染 、 穿 刺 引 流 、 支 持n 盆 腔 脓 肿 ： 抗 感 染 、 热 水 坐 浴 、 温 盐 水 保 留 灌肠 及 物 理 治 疗 。 必 要 时 切 开 引 流 处 理 腹 腔 穿 刺 (1)穿 刺 点 ：n 脐 与 髂 前 上 棘 连 线 的 中 外 1/3交 界 点 之 稍 外 方 处n 脐 与 腋 前 线 相 交 处 n 女 性 则 自 阴

17、道 后 穹 窿 穿 刺 最 为 理 想 腹 腔 穿 刺 (2)穿 刺 针 ： 普 通 7 9号 注 射 针 简 便 (视 腹 壁 厚 薄 选 用 ) Potter针 带 有 针 蕊 ， 且 在 针 刃 之 后 有 一 侧 孔 ，进 入 腹 腔 后 拔 去 针 蕊 ， 可 避 免 组 织 块 堵 塞 针 尖 。 套 管 针 可 经 套 管 置 入 导 管 而 扩 大 抽 吸 范 围 腹 腔 穿 刺 (3) 穿 刺 方 法 ： 排 空 膀 胱 （ 必 要 时 导 尿 ） 。 向 穿刺 侧 侧 卧 分 钟 。 手 法 要 求 稳 而 慢 ， 手 感 分 明 地穿 过 腹 壁 各 层 。 猛 力 一

18、下 穿 入 易 损 伤 肠 管 。 获 脱空 感 后 回 抽 。 回 抽 无 内 容 物 时 ， 可 将 穿 刺 针 退 至腹 壁 ， 改 变 方 向 、 深 度 或 变 换 体 位 后 再 次 穿 刺 。仍 为 阴 性 时 ， 可 更 换 穿 刺 点 或 易 侧 穿 刺 。 一 般 以双 侧 处 穿 刺 为 限 。 腹 腔 穿 刺 (4)抽 出 液 观 察 :n 不 凝 血 内 出 血n 血 性 急 性 胰 腺 炎 肠 梗 死n 脓 性 阑 尾 穿 孔 继 发 感 染n 胆 汁 性 胆 囊 穿 孔 胆 漏n 浑 浊 含 消 化 液 胃 十 二 指 肠 穿 孔n 粪 性 结 肠 或 下 段 回

19、 肠 破 裂 穿 刺 所 获 内 容 物 不 能 凭 肉 眼 作 出 判 断 时 应 作 细 胞 计 数 及分 类 、 细 胞 学 及 细 菌 学 检 查 和 淀 粉 酶 测 定 ， 胆 色 素 定 性或 尿 素 定 性 试 验 等 检 查 。 腹 腔 穿 刺 (5)注 意 事 项腹 部 疾 患 诊 断 已 明 确 者 不 宜 盲 目 地 滥 用 腹 腔 穿 刺 术腹 内 广 泛 粘 连 和 重 度 鼓 肠 应 列 为 禁 忌 证 。腹 腔 积 血 500ml以 上 的 阳 性 率 可 达 80 以 上 。 但 可有 10 20 的 假 阳 性 率 及 20 30 的 假 阴 性 率， 因 此

20、 在 参 照 此 项 检 查 成 果 时 ， 必 须 密 切 结 合 临 床及 其 它 辅 助 检 查 进 行 综 合 分 析 。 高 度 疑 有 假 阴 性 结果 时 ， 可 进 一 步 作 诊 断 性 腹 腔 灌 洗 术 。 腹 腔 灌 洗 (1) 适 应 证n 诊 断 性 灌 洗 ：q 用 一 般 诊 断 方 法 及 腹 腔 穿 刺 后 诊 断 仍 未 明 确 的疑 难 急 腹 症 ；q 症 状 和 体 征 不 甚 明 显 的 腹 部 创 伤 病 例 ， 临 床 仍疑 有 内 脏 损 伤 或 经 短 期 观 察 症 状 和 体 征 仍 持 续存 在 者 。 特 别 是 神 志 不 清 或

21、 陷 于 昏 迷 的 腹 部 创伤 者 。n 治 疗 性 灌 洗 ： 用 抗 生 素 -肝 素 溶 液 持 续 腹 腔灌 洗 治 疗 就 诊 晚 、 污 染 严 重 的 弥 漫 性 腹 膜 炎 ，防 止 腹 腔 脓 肿 形 成 。 腹 腔 灌 洗 (2)操 作 要 点 排 空 膀 胱 。 仰 卧 位 。 无 菌 条 件 下 于 脐 周 戳 孔 插 入 套 管针 。 导 管 置 入 后 即 进 行 抽 吸 。 若 未 获 可 确 立 诊 断 （ 剖腹 探 查 指 征 ） 的 抽 吸 液 ， 则 经 导 管 向 腹 腔 快 速 注 入 等渗 晶 体 液 1000ml， 协 助 病 人 转 动 体

22、位 或 按 摩 腹 部 ， 使灌 洗 液 到 达 腹 腔 各 处 。 然 后 将 灌 洗 液 空 瓶 置 于 低 位 ，借 虹 吸 作 用 使 腹 腔 内 液 体 回 流 。 一 般 应 能 回 收 500ml左右 。 取 三 管 标 本 分 别 送 红 细 胞 与 白 细 胞 计 数 、 淀 粉 酶测 定 及 沉 渣 涂 片 镜 检 和 细 菌 学 检 查 。 必 要 时 尚 可 作 血球 压 积 ， 氨 、 尿 素 及 其 它 有 关 酶 类 的 测 定 。 一 次 灌 洗阴 性 时 ， 视 需 要 可 将 导 管 留 置 腹 腔 ， 短 时 观 察 后 重 复灌 洗 。 腹 腔 灌 洗

23、(3)回 流 液 阳 性 指 标肉 眼 观 察 为 血 性 （ 25ml全 血 可 染 红 1000ml灌 洗 液 ）浑 浊 ， 含 消 化 液 或 食 物 残 渣红 细 胞 计 数 大 于 0.1 1012/L 或 血 球 压 积 大 于 1白 细 胞 计 数 大 于 0.5 109/L（ 需 注 意 排 除 妇 科 感 染 ）胰 淀 粉 酶 测 定 大 于 100苏 氏 单 位 dL镜 检 发 现 食 物 残 渣 或 大 量 细 菌第 二 次 灌 洗 某 项 指 标 较 第 一 次 明 显 升 高 腹 腔 灌 洗 (4) 注 意 事 项n 腹 腔 灌 洗 必 须 在 必 要 的 超 、 C

24、T等 影 像 学 检 查 之 后 进 行 ， 以 免 残 留 灌 洗液 混 淆 腹 腔 积 血 、 积 液 。n 有 腹 部 手 术 史 尤 其 是 多 次 手 术 者 忌 作 腹 腔 灌 洗 。 一 是 穿 刺 易 误 伤 粘 连 于 腹壁 的 肠 管 ， 二 是 粘 连 间 隔 影 响 灌 洗 液 的 扩 散 与 回 流 。 妊 娠 和 极 度 肥 胖 者 亦应 忌 用 。 n 判 断 灌 洗 结 果 时 须 结 合 临 床 其 他 资 料 综 合 分 析 。 灌 洗 过 程 中 要 作 动 态 观 察 ，必 要 时 留 置 导 管 ， 反 复 灌 洗 及 检 验 对 比 。n 单 凭 腹

25、 腔 灌 洗 的 阳 性 结 果 作 出 剖 腹 探 查 的 决 定 ， 势 必 带 来 过 高 的 阴 性 剖 腹探 查 率 。 体 检 直 肠 指 诊n 直 肠 前 窝 ： 饱 满 触 痛n 指 套 ： 脓 、 血 便 诊 断 与 鉴 别 诊 断诊 断 依 据主 诉 (急 腹 痛 )现 病 史 发 病 诱 因 病 情 进 展 伴 随 症 状既 往 个 人 史 溃 疡 病 胆 石 症 慢 性 腹 痛 腹 部 手术 月 经 史体 检 腹 部 体 征辅 助 检 查 诊 断 与 鉴 别 诊 断诊 断 思 路一 主 诉二 现 病 史 (现 病 史 既 往 个 人 史 )三 大 常 规四 项 物 诊

26、(腹 部 体 征 )五 大 辅 检 (实 验 室 X线 B超 腹 穿 直 肠 指 诊 )六 项 注 意 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 项 注 意内 科 腹 痛 (肺 炎 心 梗 胃 肠 炎 铅 中 毒 )泌 尿 系 急 症 (尿 路 结 石 尿 潴 留 )妇 产 科 急 腹 痛 (附 件 炎 黄 体 破 裂 宫 外 孕 痛 经 流 产 )老 年 人 急 腹 症 反 应 差小 儿 急 腹 症 进 展 快慎 用 镇 痛 剂 治 疗 非 手 术 治 疗n 一 般 处 理 半 卧 位 禁 食 胃 肠 减 压n 纠 正 水 、 电 解 质 紊 乱n 抗 生 素 以 三 代 头 孢 为 首 选n 营 养

27、治 疗 3035kCal/kg.d； 肠 外 营 养 为 主 n 对 症 处 理 镇 静 止 痛 吸 氧 治 疗 手 术 治 疗适 应 证n 诊 断 明 确 的 重 症 腹 膜 炎 破 裂 穿 孔 坏 死n 腹 腔 有 大 量 积 液 、 积 脓 ， 中 毒 症 状 重n 病 因 不 明 ， 且 无 局 限 趋 势n 保 守 治 疗 68h症 状 体 征 不 缓 解 或 反 而 加 重 治 疗 手 术 治 疗手 术 原 则 处 理 原 发 病 灶 从 快 从 简 确 切 有 效 清 洁 腹 腔 视 情 况 予 以 擦 洗 或 冲 洗 充 分 引 流 残 留 坏 死 组 织 病 灶 渗 血 或 渗 液 较 多 脓 肿 形 成安 全 引 流