《机械通气彝州解读》PPT课件

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1、机 械 通 气 模 式 选 择 彝 州 解 读 Volume Change Gas FlowPressure Difference 自 主 呼 吸 机 械 通 气 VA/QVA/Q VA/QVA/Q自 主 呼 吸 （ 左 ） 和 控 制 通 气 （ 右 ） 对 潮 气 量分 布 的 影 响 5 /2 /2 0 2 1 5 自 主 呼 吸 vs. 正 压 通 气Pressure压 力Volume 容 量 I E I E 自 主 呼 吸 正 压 通 气 机 械 通 气 参 数 设 置 和 调 节 （ 一 ） 常 用 参 数 设 置 （ 二 ） 常 用 参 数 调 节 一 、 常 用 参 数 设 置

2、 1 呼 吸 频 率 2 TV 3 MV 4 吸 呼 5 PEEP 6 FiO2 设 置 1 、 呼 吸 频 率 （ 1 ） 自 主 呼 吸 频 率 基 本 正 常 (1 6 2 4 次 min)或 明 显 减 弱 、 停 止 : 按 照 正 常 呼 吸 频 率 设 置 （ 1 6 2 0 次 min） 。 低 呼 吸 频 率 和 高 TV的 通 气 ， 能 不 增 加 呼 吸 作 功 ，减 少 死 腔 通 气 。 呼 吸 频 率 1 2 1 5 次 min。 自 主 呼 吸 频 率 快 ( 2 8 次 min): 初 始 呼 吸 频 率 不 易 设 置 过 低 ， 否 则 易 出 现 呼 吸

3、 机对 抗 ； 随 引 起 自 主 呼 吸 频 率 增 快 原 因 去 除 ， 再 将 呼 吸 频率 逐 减 下 调 。 （ 2 ） 不 同 疾 病 的 病 理 生 理 特 点 呼 吸 衰 竭 病 理 生 理 学 特 点 。 气 道 阻 力 增 高 ， 慢 而 深 的 呼 吸 频 率 ； 限 制 性 肺 部 疾 病 ， 稍 快 的 呼 吸 频 率 (1 8 2 4 次 min)； 肺 功 能 正 常 ， 1 2 1 5 次 min。 2 、 TV 除 少 数 单 纯 定 压 型 机 械 通 气 机 外 ， 多 数 机械 通 气 机 均 需 设 置 TV。 适 当 与 否 ， 直 接 涉 及 到

4、 通 气 功 能 。 TV与 呼 吸 频 率 有 一 定 关 系 ， 首 次 TV设 置 ，应 掌 握 一 定 规 律 ， 减 少 设 置 盲 目 性 。 三 种 情 况 （ 1 ） 一 般 状 况 正 常 人 TV： 8 1 2 ml/kg（ 过 去 1 2 1 5 ml/kg） ; 简 便 操 作 与 记 忆 ： 1 0 ml/kg; 以 后 根 据 动 脉 血 气 分 析 调 整 。 （ 2 ） 特 殊 状 况 有 避 免 高 TV因 素 存 在 ， 如 肺 大 疱 、 可 疑 气胸 、 血 容 量 减 少 尚 未 纠 正 、 血 压 下 降 等 : 先 将 TV设 置 在 较 低 的

5、水 平 ( 6 8 ml/kg); 为 预 防 通 气 不 足 ， 适 当 提 高 呼 吸 频 率 。 （ 3 ） 兼 顾 呼 吸 频 率 参 考 自 主 呼 吸 频 率 : 过 快 时 : 减 少 对 抗 ， 设 置 应 与 自 主 呼 吸 频 率 接近 或 略 低 ; 设 置 呼 吸 频 率 较 高 (3 0 次 min)时 ， TV水 平 应 适当 降 低 。 3 、 MV 并 非 所 有 机 械 通 气 机 均 需 设 置 TV和 MV， 有的 只 有 其 中 一 项 ， MV等 于 TV与 呼 吸 频 率 乘积 。 4 、 吸 呼 吸 、 呼 气 时 间 各 占 呼 吸 周 期 中

6、的 比 例 。 吸 气 时 间 有 助 于 吸 入 气 (氧 气 )分 布 ; 呼 气 时 间 影 响 二 氧 化 碳 的 排 出 。 设 置 时 ， 应 考 虑 上 述 因 素 。 （ 1 ） 吸 呼 设 置 值 呼 吸 功 能 正 常 : 1 :1 .5 2 ； 阻 塞 性 通 气 功 能 障 碍 : 1 :2 2 .5 ； 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 : 1 :1 1 .5 。 （ 1 ） 吸 呼 设 置 值 参 照 缺 氧 和 二 氧 化 碳 潴 留 ， 兼 顾 心 功 能 或血 流 动 力 学 。 缺 氧 为 主 : 循 环 状 况 允 许 ， 吸 气 时 间 适 当 长 ；

7、 二 氧 化 碳 潴 留 为 主 : 呼 气 时 间 稍 长 。 初 用 时 ,一 般 不 主 张 应 用 反 比 呼 吸 (1 .5 2 :1 ); 以 后 根 据 动 脉 血 气 分 析 ， 兼 顾 心 功 能 状 况 ， 再作 调 整 。 （ 2 ） 吸 呼 设 置 方 法 直 接 设 置 ； 通 过 设 置 吸 气 时 间 设 置 ； 间 接 设 置 两 种 : 直 接 显 示 ； 间 接 :先 固 定 呼 吸 频 率 ， 再 在 计 算 尺 上 寻 找 达 到预 计 的 吸 呼 所 需 要 的 吸 气 时 间 ， 最 后 调 节 流速 旋 钮 ， 从 显 示 屏 幕 上 直 接 读

8、出 或 显 示 出 所 需设 置 的 吸 气 时 间 为 止 。 吸 呼 设 置 重 要 而 方 法 多 变 ， 应 该 经 常 检 查 和 核 实 。 吸 气 屏 气 (inspiratory pause)时 间 应 算 在 吸气 时 间 内 。 5 、 PEEP 初 使 用 机 械 通 气 时 ， 一 般 不 主 张 立 即 应 用或 设 置 PEEP。 6、 FiO2设 置 初 用 时 ， 为 迅 速 纠 正 低 氧 血 症 ， 可 应 用 较 高FiO2( 60%)， 控 制 在 30min 1h。 随 低 氧 血 症 纠 正 ， 再 将 FiO2逐 渐 降 低 至 60%。 低 氧

9、血 症 未 得 完 全 纠 正 时 ， 不 能 以 一 味 提 高FiO2 的 方 式 纠 正 缺 氧 ; 应 该 采 用 其 它 方 式 ， 如 PEEP等 。 低 氧 血 症 改 善 明 显 时 ， 将 FiO2设 置 在 40 50%水 平 为 最 佳 ; 50%水 平 安 全 。 FiO2设 置 原 则 使 PaO2维 持 在 60mmHg前 提 下 的 最 低 FiO2水 平 。 二 、 常 用 参 数 调 节 合 理 调 节 机 械 通 气 各 类 参 数 是 机 械 通 气 治疗 的 必 备 条 件 。 否 则 ， 非 旦 达 不 到 治 疗 目 的 ， 相 反 却 会 引起 各

10、 种 并 发 症 ， 严 重 时 能 直 接 导 致 死 亡 。 常 用 参 数 调 节 依 据 动 脉 血 气 分 析 指 标 ； 心 脏 功 能 和 血 流 动 力 学 状 况 ； 避 免 肺 组 织 气 压 伤 。 1、 动 脉 血 气 分 析 指 标 能 指 导 机 械 通 气 参 数 调 节 的 主 要 指 标 是PaO2和 PaCO2。 机 械 通 气 治 疗 2030min后 ， 常 规 进 行 监 测 。 （ 1） PaO2 低 氧 血 症 是 否 被 纠 正 的 标 准 。 已 被 纠 正 （ PaO2 60mmHg） ， 说 明 所 设置 的 有 关 纠 正 低 氧 血 症

11、 的 参 数 基 本 合 理 ; 设 置 的 FiO2水 平 已 经 降 至 4050%水 平 ， 可 以暂 不 作 调 整 ， 待 PaO2稳 定 一 段 时 间 后 再 作 调 整 ，直 至 降 低 至 准 备 脱 机 前 的 水 平 ； 设 置 的 FiO 2水 平 较 高 ， 应 逐 渐 降 低 FiO2， 直 至 降低 至 相 对 安 全 的 水 平 (FiO2 4050%)。 低 氧 血 症 尚 未 被 纠 正 者 从 三 方 面 着 手 调 整 机 械 通 气 参 数 : 分 析 低 氧 血 症 的 原 因 ， 调 整 相 应 参 数 。 QS/QT-PEEP； 弥 散 障 碍

12、-提 高 FiO2； 通 气 功 能 障 碍 -去 除 呼 吸 道 分 泌 物 、 保 持 呼 吸 道 通 畅外 ， 适 当 增 加 TV。 低 氧 血 症 原 因 一 时 无 法 确 定 借 助 上 述 方 法 没 ， 鉴 别 产 生 低 氧 血 症 的可 能 因 素 。 PEEP可 以 纠 正 的 低 氧 血 症 ， 预 示 QS/QT； 提 高 FiO2可 以 纠 正 的 低 氧 血 症 ， 预 示 弥 散 障碍 。 两 种 方 法 均 可 以 纠 正 的 低 氧 血 症 ， 通 过 观 察那 一 种 方 法 最 为 明 显 ， 分 析 产 生 低 氧 血 症 的主 要 原 因 。 低

13、氧 血 症 由 多 种 原 因 造 成 同 时 合 并 QS/QT和 弥 散 障 碍 分 析 哪 种 原 因 占 的 比 例 大 ; 无 法 分 辨 时 ， 可 同 时 应 用 两 种 方 法 纠 正 低 氧 血症 。 合 并 二 氧 化 碳 潴 留 时 ， 调 节 方 法 PaCO2升 高 的处 理 方 法 。 盲 目 采 用 各 种 能 纠 正 低 氧 血 症 的 方 法 增 加 TV、 延 长 吸 气 时 间 、 增 加 吸 气 平 台 或吸 气 屏 气 的 时 间 、 应 用 PEEP、 提 高 FiO2等 ，并 观 察 疗 效 ， 酌 情 选 择 最 佳 方 法 。 应 用 机 械

14、通 气 纠 正 不 同 病 理 生 理 改 变 造 成低 氧 血 症 的 过 程 复 杂 ， 全 面 分 析 和 灵 活 运 用 各 种 有 效 方 法 。 大 量 临 床 实 际 运 用 和 长 期 的 经 验 积 累 ， 才能 掌 握 。 （ 2） PaCO2 是 判 断 呼 吸 性 酸 、 碱 中 毒 的 主 要 指 标 。 呼 吸 性 酸 中 毒 预 示 通 气 不 足 ; 呼 吸 性 碱 中 毒 预 示 通 气 过 度 。 机 械 通 气 治 疗 时 PaCO2 35mmHg， 过 度 通 气 的 指 标 ; PaCO2 50mmHg， 通 气 不 足 。 过 度 通 气 时 降 低

15、 TV、 缩 短 呼 气 时 间 ； 严 重 低 碳 酸 血 症 ， 如 心 功 能 和 血 流 动 力 学状 况 允 许 ， 采 用 反 比 通 气 。 通 气 不 足 （ PaCO2 50mmHg） ， 保 持 呼吸 道 通 畅 ， 增 加 TV、 MV、 呼 吸 频 率 和 延 长呼 气 时 间 。 2、 心 功 能 和 血 流 动 力 学 状 况 应 兼 顾 心 脏 功 能 和 血 流 动 力 学 状 况 。 已 存 在 心 功 能 障 碍 和 血 流 动 力 学 紊 乱 ， 慎用 PEEP、 吸 气 延 长 、 吸 气 末 屏 气 和 反 比 通气 等 。 3、 肺 组 织 气 压

16、伤 易 发 因 素 ： 先 天 或 后 天 性 肺 大 疱 、 肺 损 伤 ; 熟 悉 容 易 引 起 气 压 伤 的 通 气 功 能 和 模 式 ： PEEP、PSV、 高 TV等 。 有 肺 组 织 气 压 伤 易 发 因 素 时 ， 避 免 使 用 容 易 引起 气 压 伤 的 通 气 模 式 和 功 能 ； 无 法 避 免 使 用 这 些 模 式 和 功 能 时 ， 严 密 观 察 ，及 时 发 现 和 处 理 。 没 有 肺 组 织 气 压 伤 易 发 因 素 时 ， 也 应 严 密 观 察 ，警 惕 气 压 伤 。 三 、 模 式 选 择B. Positive - Pressure

17、 ventilator吸 气 时 胸 腔 内 为 正 压A. Negative-Pressure Ventilator吸 气 时 胸 腔 内 为 负 压 5 /2 /2 0 2 1 3 7 基 本 通 气 模 式 1.控 制 通 气 ： (1)容 积 控 制 通 气 (2)压 力 控 制 通 气 。 2.间 歇 控 制 通 气 （ Intermittent Mandatory Ventilation， IMV） 3. 同 步 （ 辅 助 ） 控 制 通 气 （ A/CMV ） 4. 同 步 间 歇 控 制 通 气 (SIMV) 5.压 力 支 持 通 气 （ pressure support

18、ventilation, PSV） 6.持 续 气 道 正 压 （ continuous positive airway pressure, CPAP） 5 /2 /2 0 2 1 3 8 1.控 制 通 气 （ controlled mechanical ventilation, CMV） 呼 吸 机 完 全 替 代 自 主 呼 吸 的 通 气 方 式 ， 呼吸 所 作 功 全 由 呼 吸 机 承 担 。 患 者 自 身 不 能 触 发 呼 吸 ， 每 次 呼 吸 均 为 时间 触 发 ， 都 由 通 气 机 给 予 强 制 通 气 。 包 括 1.容 积 控 制 通 气 2.压 力 控 制

19、 通 气 。 5 /2 /2 0 2 1 3 9 CMV 应 用 ： a、 中 枢 或 外 周 驱 动 能 力 很 差 或 无 驱动 能 力 者 。 b、 对 心 肺 功 能 贮 备 较 差 者 ， 可 提 供最 大 的 呼 吸 支 持 ， 以 减 少 氧 耗 量 。 5 /2 /2 0 2 1 4 0 1.1容 量 控 制 通 气 (VCV):Volume Controlled Ventilation潮 气 量 固 定设 定 ： 潮 气 量 、 吸 气 流 速 、 呼 吸 频 率 和 波 形 5 /2 /2 0 2 1 4 1 方 波 ,递 减 波 的 差 别 5 /2 /2 0 2 1 4

20、 2 Volume Control优 缺 点 1） 最 大 的 优 点 ： 无 自 主 呼 吸 时 ,不管 肺 顺 应 性 和 气 道 阻 力 如 何 变 化 ，能 够 保 证 通 气 量 。-也 是 最 大 的 缺 点 ： 肺 顺 应 性 差 、气 道 阻 力 大 时 ， 吸 气 峰 压 高 , 容 易引 起 气 压 伤 ， 对 心 血 管 功 能 影 响 大 。 5 /2 /2 0 2 1 4 3 2） 完 全 替 代 自 主 呼 吸 ， 有 利 于 呼 吸 肌 休息 ， 但 是 病 人 没 有 任 何 的 自 主 调 节 能力 设 置 不 当 ,可 发 生 通 气 不 足 或 过 度 ,

21、需 监 测 血 气 分 析 (Po2、 Pco2),需 设 定 高呼 吸 频 率 、 潮 气 量 和 分 钟 通 气 量 上 限报 警 ； 不 利 于 呼 吸 肌 锻 练 ： 如 果 临 床上 长 期 CMV， 患 者 的 呼 吸 肌 可 衰 弱 和萎 缩 ， 将 造 成 通 气 机 撤 离 困 难 。 Volume Control优 缺 点 5 /2 /2 0 2 1 4 4 3） 如 果 出 现 自 主 呼 吸 ， 容 易 发 生 人机 对 抗 :一 方 面 如 果 TV设 置 过 小 ， CMV抑 制 患 者 的 呼 吸 努 力 ,这 可 使 患 者 产 生“ 空 气 饥 俄 ” （ A

22、ir hunger） 感 ， 造 成恐 惧 、 烦 躁 ， 从 而 显 著 地 增 加 呼 吸 功 ，如 不 能 及 时 纠 正 将 使 病 情 恶 化 ； 另 一方 面 也 容 易 产 生 高 气 道 压 ， 形 成 气 压伤 -需 要 镇 静 or 放 弃 CMV Volume Control优 缺 点 5 /2 /2 0 2 1 4 5 5 /2 /2 0 2 1 4 6 Volume/Flow Control 5 /2 /2 0 2 1 4 7 4） 如 果 有 漏 气 ， 容 易 产 生 通 气 不 足 。 需 要密 切 监 测 呼 出 气 潮 气 量 （ EVT） 、 分 钟 通

23、气量 （ MV） Volume Control优 缺 点 5 /2 /2 0 2 1 4 8 1.2 压 力 控 制 通 气 （ pressure controlled ventilation, PCV） 概 念 ： 预 设 压 力 控 制 水 平 （ PS） 、 呼 吸频 率 （ RR） 和 吸 气 时 间 （ Ti） 。 吸 气 开始 后 ， 呼 吸 机 提 供 的 气 流 很 快 气 道 压 达到 预 置 水 平 ， 之 后 送 气 速 度 减 慢 以 维 持预 设 压 力 到 吸 气 结 束 ， 呼 气 开 始 。 5 /2 /2 0 2 1 4 9 1.2 压 力 控 制 通 气 （

24、 pressure controlled ventilation, PCV） 监 测 潮 气 量 是 否 满 足 病 人 需 求 :流 速 波 形 ： 递 减 波 潮 气 量 ： 随 气 道阻 力 、 病 人 顺 应性 变 化 5 /2 /2 0 2 1 5 0 Pressure Control 特 点 1） 吸 气 流 速 特 点 -流 量 减 速 波 -使 峰压 较 低 ， 减 少 了 肺 部 气 压 伤 的 危 险 性 ； 能改 善 气 体 分 布 和 V/Q， 有 利 于 气 体 交 换 。 -适 用 于 肺 顺 应 性 较 差 和 气 道 压 力 较 高 的患 者 ， ARDS。 5

25、 /2 /2 0 2 1 5 1 Pressure Control 特 点 2） VT与 预 置 压 力 水 平 和 胸 肺 顺 应 性 及 气道 阻 力 有 关 ， 需 随 肺 部 病 变 的 变 化 不 断 调节 压 力 控 制 水 平 ， 以 保 证 适 当 水 平 的 VT: VT过 大 肺 部 过 度 扩 张 及 通 气 过 度 ; VT过 小 通 气 不 足 ,达 不 到 控 制 通 气 的 目的 5 /2 /2 0 2 1 5 2 3） 补 偿 漏 气 -少 量 漏 气 时 ， 支 气 管 胸 膜瘘 ， 可 以 防 止 通 气 不 足 。 但 如 大 量 漏 气 ,使得 通 气

26、机 达 不 到 预 先 设 定 的 PC水 平 ， 可 能造 成 吸 气 相 的 持 续 或 延 长 。 Pressure Control 特 点 5 /2 /2 0 2 1 5 3 2.同 步 控 制 通 气 （ A/CMV） 概 念 ： 1） 自 主 呼 吸 触 发 呼 吸 机 送 气 ， 呼 吸 机 按 预设 参 数 送 气 -CMV； 2） 患 者 无 力 触 发 或 自 主 呼 吸 频 率 低 于 预 设频 率 ， 呼 吸 机 则 完 全 以 预 设 参 数 通 气 。 5 /2 /2 0 2 1 5 4 5 /2 /2 0 2 1 5 5 CMV和 A/C的 区 别 CMV和 A/

27、C之 间 的 唯 一 的 差 别 在 于 ： A/C模式 时 ， 患 者 自 主 呼 吸 能 为 通 气 机 感 知 ， 并产 生 呼 吸 ， 而 CMV没 有 触 发 功 能 。 A/C时 患 者 所 作 的 呼 吸 功 仅 仅 是 吸 气 时 产 生一 定 的 负 压 ， 去 触 发 通 气 机 产 生 一 次 呼 吸 ，而 通 气 机 则 完 成 其 余 的 呼 吸 功 -提 高 了 人机 协 调 性 。 5 /2 /2 0 2 1 5 6 A/C 应 用 指 征 1 呼 吸 中 枢 的 驱 动 力 正 常 ， 但 是 呼 吸 肌 衰竭 以 致 于 不 能 完 成 呼 吸 功 。 2 呼

28、 吸 中 枢 的 驱 动 力 正 常 ， 但 是 由 于 所 需要 的 呼 吸 功 增 加 （ 如 肺 部 疾 病 时 肺 顺 应 性降 低 ） ， 使 呼 吸 肌 不 能 完 成 全 部 呼 吸 功 。 5 /2 /2 0 2 1 5 7 注 意 ： A/C时 ， 任 何 一 次 自 主 呼 吸 只要 达 到 触 发 水 平 ， 均 会 引 起 一 次 机 器 送 气 -自 主 呼 吸 强 而 快 时 ， 可 发 生 过 度 通 气 。 5 /2 /2 0 2 1 5 8 3. 间 歇 控 制 通 气 （ Intermittent Mandatory Ventilation， IMV） 概

29、念 ： 按 预 置 频 率 给 予 CMV， 实 际IMV的 频 率 与 预 置 相 同 ， 间 隙 期 间允 许 自 主 呼 吸 存 在 。 5 /2 /2 0 2 1 5 9 A/CMV与 IMV的 区 别 IMV时 间 歇 期 内 患 者 可 以 进 行 完 全 的 自主 呼 吸 ， 但 是 没 有 触 发 ； A/CMV时 患 者 可 以 触 发 呼 吸 ， 但 是 不能 进 行 完 全 的 自 主 呼 吸 -任 何 一 次 自 主 呼吸 只 要 达 到 触 发 水 平 ， 呼 吸 机 就 按 预 置 参数 送 气 。 5 /2 /2 0 2 1 6 0 IMV特 点 1： 非 同 步

30、 性 1） 人 机 对 抗 ： 如 强 制 通 气 发 生 在 患 者 自主 呼 吸 期 间 或 终 末 患 者 感 觉 不 舒 服 ， 可使 患 者 产 生 呼 吸 肌 疲 劳 ， 反 而 增 加 耗 氧 量 。 5 /2 /2 0 2 1 6 1 IMV特 点 2： 无 辅 助 性 2） 指 令 通 气 之 外 的 自 主 呼 吸 也 通 过 呼 吸 机 进 行 ，并 没 有 得 到 机 械 辅 助 ， 需 克 服 按 需 阀 开 放 和 呼 吸机 回 路 阻 力 做 功 。 如 果 通 过 功 能 不 佳 的 按 需 阀 持久 应 用 IMV就 可 能 加 重 呼 吸 肌 疲 劳 ， 增

31、 加 氧 耗 ，甚 至 使 循 环 功 能 恶 化 。 为 了 克 服 呼 吸 机 回 路 的 阻力 ， 可 加 用 6 8cmH2O的 吸 气 压 力 支 持 。 5 /2 /2 0 2 1 6 2 4 . Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SlMV）概 念 :由 呼 吸 机 强 制 通 气 和 自 主 呼 吸 组 合 而 成 1） SIMV的 触 发 窗 内 可 以 由 自 主 呼 吸 触 发 同 步 的 强制 通 气 :容 量 控 制 方 式 (VCV)或 压 力 控 制 方 式 (PCV) 2） 若 在 同 步 触 发 窗

32、 内 无 触 发 ， 呼 吸 机 即 按 预 置 参数 自 动 给 予 一 次 强 制 通 气 。 3） 在 触 发 窗 期 外 、 两 次 指 令 通 气 之 间 ， 病 人 可 以自 主 呼 吸 ， 从 而 增 加 分 钟 通 气 量 。 -病 人 决 定 潮 气量 和 呼 吸 周 期 时 间 ， 自 主 呼 吸 也 可 通 过 辅 助 自 主 呼吸 得 到 增 强 -SIMV+PSV。 5 /2 /2 0 2 1 6 3 SIMV的 通 气 波 形 5 /2 /2 0 2 1 6 4 5 /2 /2 0 2 1 6 5 可 减 少 人 机 对 抗 的 可 能 ， 防 止 “ 呼 吸 重

33、叠 ” ，减 少 了 人 机 对 抗 -但 是 不 允 许 吸 气 相 呼 气 ，依 然 能 够 发 生 人 机 对 抗 ， 造 成 气 压 伤 -容量 控 制 的 本 质 决 定 的 。 5 /2 /2 0 2 1 6 6 5 /2 /2 0 2 1 6 7 SlMV特 点 2： 控 制 性 同 步 触 发 的 仍 是 容 量 控 制 通 气 ， 再 加 上 患者 自 主 呼 吸 的 潮 气 量 可 导 致 通 气 量 的 增 加 ，仍 可 导 致 过 度 通 气 。 例 如 ， 患 者 的 自 主 呼吸 的 潮 气 量 为 200ml， 设 定 的 呼 吸 机 SIMV潮 气 量 为 60

34、0ml， 则 此 时 的 一 次 潮 气 量 可 达800ml。 若 VT过 小 “ 空 气 饥 俄 ” 感 5 /2 /2 0 2 1 6 8 SlMV特 点 3： 自 主 性 由 于 自 主 呼 吸 的 存 在 ， 如 设 定 不 当 -如VT过 小 ， 触 发 灵 敏 度 数 值 过 大 ， 将 增 加 呼吸 功 ， 导 致 呼 吸 肌 群 的 疲 劳 ， 表 现 为 浅 而速 的 通 气 ， 此 时 需 降 低 触 发 灵 敏 度 数 值 ，加 强 呼 吸 支 持 水 平 ， 使 自 主 呼 吸 的 潮 气 量达 到 6 8ml/kg。 5 /2 /2 0 2 1 6 9 SlMV特

35、点 4： 辅 助 性 与 IMV一 样 ， 单 纯 SIMV在 自 主 呼 吸 时 不提 供 通 气 辅 助 ， 需 克 服 呼 吸 机 回 路 的 阻 力 ，可 以 导 致 呼 吸 肌 群 的 疲 劳 。 -SIMV+PSV SIMV/ASB 5 /2 /2 0 2 1 7 0 5 /2 /2 0 2 1 7 1 SlMV特 点 5： 可 调 性 大 即 能 保 证 一 定 的 通 气 量 ， 同 时 在 一 定 程 度上 又 允 许 自 主 呼 吸 参 与 ， -即 利 于 防 止 呼吸 肌 萎 缩 ， 又 可 以 使 病 人 对 过 高 或 过 低 的PCO2有 一 定 的 调 节 能

36、力 。 主 要 用 于 自 主 呼吸 不 够 的 病 人 ， 还 可 以 不 断 减 少 指 令 通 气以 帮 助 病 人 撤 机 。 在 撤 机 过 程 中 通 气 频 率 可 以 下 降 为 0， 呼 吸机 自 动 切 换 至 持 续 气 道 内 正 压 或 持 续 气 道内 正 压 / 辅 助 自 主 呼 吸 。 5 /2 /2 0 2 1 7 2 SlMV的 监 测 1） 强 制 通 气 的 潮 气 量 和 自 主 呼 吸 的 潮 气 量 若 两 者 相 差 过 大 ， 说 明 不 符 合 病 人 的 病 理 生理 ， 应 重 新 设 置 。 2） 患 者 的 舒 适 程 度 如 果

37、患 者 自 觉 不 能 从通 气 机 获 得 足 够 的 气 体 ， 应 重 新 设 置 触 发灵 敏 度 和 流 速 率 ， 直 到 能 够 满 足 患 者 要 求 。 5 /2 /2 0 2 1 7 3A/ C 5 bpm SI MV 5 bpm12 secAssist WindowSIMV vs. Assist/Control 5 /2 /2 0 2 1 7 4 5.压 力 支 持 通 气 （ pressure support ventilation, PSV） 概 念 ： 吸 气 努 力 达 到 触 发 灵 敏 度 后 ， 呼吸 机 提 供 一 高 速 气 流 ， 使 气 道 压 很

38、快 达到 预 置 辅 助 压 力 水 平 以 克 服 吸 气 阻 力 和扩 张 肺 脏 ， 并 维 持 此 压 力 到 吸 气 流 速 降低 至 吸 气 峰 流 速 的 一 定 百 分 比 时 -呼 气灵 敏 度 Esens ， 吸 气 转 为 呼 气 。 5 /2 /2 0 2 1 7 5 压 力 支 持 (PSV): Pressure Support Ventilation1. 由 病 人 触 发 呼 吸 : 压 力 触 发 ， 流 速 触 发2. 吸 气 压 力 固 定 根 据 病 人 情 况 设 定3. 呼 气 灵 敏 度 (PB840管 路 ;护 理 的 重 要 性 ： 痰 ， 积

39、水 。 （ 3） 气 体 物 理 性 质 ： 其 它 通 气 模 式 双 相 气 道 正 压（ Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP） 有 人 将 其 视 为 两 个 不 同 压 力 水 平 的CPAP交 替 应 用 ， 称 其 为 DuoPAP。 在Siemens Servo 300呼 吸 机 中 称 为 BiVent， 在PB840呼 吸 机 中 称 为 BiLevel， 也 许 还 有 其 他名 称 。 BAPAP参 数 的 选 择 ： 4 个 参 数 ： Phigh、 Plow、 Thigh、 Tlow； 频 率 ， 可 将 Phigh视 为

40、IMV。 选 择 原 则 ： 根 据 不 同 的 疾 病 和 患 者 的 具 体情 况 。 6 0T high Tlow Adaptive support ventilation (ASV)适 应 性 支 持 通 气 工 作 原 理 ： 根 据 体 重 和 临 床 情 况 ， 设 置 每 分 通 气量 (MMV)， 呼 吸 机 先 提 供 5次 试 验 通 气 ， 自动 测 出 患 者 的 动 态 顺 应 性 (Cdyn)和 呼 气 时间 常 数 (Rcexp)， 然 后 根 据 计 算 “ 最 小 呼 吸功 ” 的 Otis 公 式 ， 算 出 理 想 频 率 (f)和 理 想潮 气 量 (

41、VT)， 再 用 P-SIMV(无 自 主 呼 吸 时 )或PSV(自 主 呼 吸 时 )来 实 施 。 ASV也 可 理 解 为 ：MMV P-SIMV PSV的 理 想 组 合 。 ASV优 点 (1)适 应 各 种 患 者 和 不 同 临 床 情 况 ； (2)尽 量 简 化 参 数 的 设 置 和 通 气 过 程 中 的调 试 ； (3)避 免 过 高 气 道 压 和 过 大 潮 气 量 ,增 加 人-机 协 调 性 以 减 少 机 械 通 气 并 发 症 ； (4)有 利 于 尽 早 撤 机 。 (1)每 分 钟 通 气 百 分 数 (%MV)， 若 设 置%MV为 100%， 即

42、呼 吸 机 提 供 的 每 分 通气 量 为 0.1L/kg(成 人 )或 0.2L/kg(儿 童 )； (2)气 道 压 报 警 上 限 ； (3)体 重 (kg) ASV只 需 设 置 3个 参 数 ： 5 /2 /2 0 2 1 1 0 7 一 点 体 会 应 用 呼 吸 机 的 原 则 ： 要 让 呼 吸 机 符 合 病 人 的 需 要 , 而 不 能 是 让 病人 适 应 呼 吸 机 的 设 置 。 要 么 就 打 掉 病 人 的 呼 吸 。 绝 对 不 能 用 呼 吸 机 阻 碍 病 人 呼 吸 的 方 法 来控 制 病 人 的 呼 吸 。 5 /2 /2 0 2 1 1 0 8

43、基 本 呼 吸 模 式 的 理 解 和 应 用 最 为 关 键 ！ ！ ！ 1. 吸 气 方 式 : 1). 如 何 开 始 送 气 :呼 气 吸 气 完 全 控 制 型 :CMV 间 歇 控 制 型 :IMV; 同 步 控 制 型 :A/C 间 歇 同 步 控 制 型 :SIMV 自 主 型 (Spontaneous) 2).如 何 控 制 /要 求 送 气 控 制 呼 吸 方 式 ： 容 量 控 制 方 式 (VCV): Volume Control 压 力 控 制 方 式 (PCV): Pressure Control 自 主 呼 吸 方 式 ： 持 续 正 压 呼 吸 : CPAP 压 力 支 持 (PSV): Pressure Support 2.吸 气 呼 气 :如 何 切 换 :压 力 切 换 、 容 量 切 换 、 时 间 切 换 和 流 速 切 换 3.呼 气 期 的 状 态 ： PEEP、 ZEEP 5 /2 /2 0 2 1 1 0 9 以 病 人 为 中 心 的 呼 吸 策 略 临 床 医 生 在 对 基 本 呼 吸 模 式 的理 解 之 上 ， 根 据 病 人 当 时 的 病理 生 理 情 况 ， 实 时 调 节 呼 吸 机参 数 最 为 重 要 。 谢 谢 关 注 风 情 彝 都 魅 力 楚 雄