《卒中的全面管理》PPT课件

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1、卒 中 的 全 面 管 理 关 注 非 躯 体 功 能 WHO对 健 康 的 定 义l健 康 不 仅 仅 是 没 有 疾 病 ， 不 仅 仅 是 身 体 不 虚 弱 ，健 康 ， 必 须 包 括 身 体 健 康 、 心 理 健 康 、 社 会 适 应的 良 好 状 态 。 三 者 都 好 ， 才 是 完 全 的 健 康 。 智 力 正 常 情 绪 协 调 ， 心 境 良 好 能 动 地 适 应 环 境 具 备 一 定 的 意 志 品 质人 际 关 系 和 谐 保 持 人 格 完 整 符 合 年 龄 特 征心理健康的要素 目 录u卒 中 管 理 模 式 的 转 变 ： 为 何 必 须 关 注 非

2、 躯 体 功 能 （ 认 知 和 抑 郁 ） ？ 从 流 行 病 学 及 危 害 说 起 从 国 际 动 态 说 起 从 指 南 说 起u为 何 说 血 管 干 预 卒 中 后 认 知 损 害 和 抑 郁 是 势 在 必 行 的 措 施 ？ 从 发 病 机 理 说 起 从 治 疗 现 状 说 起u尼 莫 地 平 作 为 防 治 卒 中 后 非 躯 体 功 能 损 害 的 基 础 用 药 依 据 何 在 ？ 卒 中 - 2008： 中 国 死 亡 原 因 第 一 位 l高 死 亡 慢 性 非 传 染 性 疾 病 死 亡 率 所 占 比 重 继 续 上 升 ， 从 90年 代初 的 76.5%上

3、升 到 82.5% No 1： 脑 血 管 病 ： 超 越 恶 性 肿 瘤 ， 占 死 亡 总 数 22.45% 脑 血 管 病 死 亡 率 是 欧 美 发 达 国 家 的 10倍l高 发 病 ： 每 年 新 发 卒 中 约 200万l高 致 残 ： 成 人 残 疾 的 第 一 位 原 因l高 复 发 ： 可 能 是 最 高 的 国 家 之 一 l一 个 名 副 其 实 的 卒 中 大 国 ！ 事 实 ： 惊 人 的 一 组 数 据 卒 中 后 认 知 功 能 障 碍 发 生 率 明 显 增 高人数百分比 100% 19.3%71%9.7% 64.3%27.2%8.4% %Demographi

4、c and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567 4 Died18 Lost 5 Died5 Lost9.7%59.0% 31.2% 卒 中 后 一 年 仍 有69.8%的 患 者 存 在认 知 障 碍 事 实 ： 惊 人 的 一 组 数 据 ESO 2008指 南u卒 中 ： 高 发 病 率 、 死 亡 率 、 致 残 率 、 复 发 率u

5、卒 中 ： 第 二 位 的 痴 呆 原 因u卒 中 ： 抑 郁 的 常 见 原 因u卒 中 ： 成 人 癫 痫 最 常 见 的 原 因 卒 中 后 ： 非 躯 体 VS 躯 体认 知 功 能 损 害抑 郁 肢 体 残 疾 认 知 功 能 损 害 的 防 治 未 被 列 入 中 国 指 南 从 理 念 到 实 践理 念 ：充分重视卒中患者的非躯体功能认知与抑郁实 践 ：如何干预卒中后非躯体功能损害？ “亚 临 床 （ 无 症 状 ） 卒 中 是 临 床 卒 中 的 5倍 ， 并 且 可 以 影 响 思 维 、 情 绪 和 人 格 。因 此 ， 我 们 要 识 别 、 治 疗 和 预 防血 管 性

6、 认 知 功 能 损 害 。 ”第 五 条南非开普敦中国卒中杂志.2006; 1(11):757.目前已知所有卒中的危险因素均是血管性认知功能障碍的危险因素 Stroke 重 要 文 章u认 知 功 能 损 害 可 能 是 脑 血 管 病 出 现 最 早 、 最 普 遍 、 最 敏 感的 临 床 表 现u认 知 功 能 损 害 是 决 定 卒 中 后 3年 是 否 入 院 的 最 重 要 因 素 ，是 比 年 龄 和 躯 体 损 害 更 强 有 力 的 预 测 因 子 Stroke. 2008;39:739u在 今 后 卒 中 治 疗 的 临 床 试 验 中 关 注 认 知 功 能 并 把它

7、作 为 重 要 的 预 后 指 标。 Stroke. 2007;38:1396-1403 国 际 上 对 卒 中 后 非 躯 体 功 能 损 害 关 注 度 增 高v世 界 卒 中 日 宣 言v国 际 卒 中 指 南v Stroke 杂 志 重 要 社 论 2008世 界 卒 中 日主 题 ： “ 小 卒 中 大 麻 烦 ” Stroke. 2008;39:2407-2408. Stroke主 编 H achinski教 授 l 今 年 世 界 卒 中 日 重 点 强 调 VCI： 识 别 、 治 疗 和 预 防 血 管 性 认 知 功 能 损 害 。l 要 认 识 到 老 年 患 者 的 某

8、 些 认 知 改 变 可 能 与 亚 临床 卒 中 和 脑 白 质 病 变 有 关 ， 如 判 断 力 改 变 、 智力 下 降 、 人 格 改 变 、 抑 郁 等 英 国 卒 中 指 南 -皇 家 医 师 学 会2004年 第 2版 VS 2008年 第 3版有 何 不 同 ？ 关 于 抑 郁应 在 卒 中 后 1个 月 内 筛 查 患 者是 否 存 在 抑 郁 和 焦 虑 ， 并 持续 监 测 患 者 的 情 绪 状 态 。 每 个 进 入 康 复 期 的 患 者 都 应 接受 抑 郁 的 筛 查 。National Clinical Guidelines for Stroke : Sec

9、ond EditionNational Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition 第 3版第 2版所 有 患 者 应 尽 快 筛 查 是 否存 在 认 知 损 害 。 每 个 卒 中 或 短 暂 性 脑 缺 血 发 作的 患 者 ， 在 急 性 期 都 至 少 存 在某 种 程 度 的 认 知 损 害 。 应 进 行常 规 筛 查 以 确 定 认 知 损 害 的 程度 。关 于 认 知对 卒 中 后 认 知 和 抑 郁 ： 更 加 重 视 v所 有 卒 中 患 者 应 在 意 识 清 醒 后 的 48h内 或 在 医 疗 环 境 改变 时 接

10、 受 由 专 业 培 训 医 务 人 员 进 行 的 认 知 功 能 筛 查v所 有 卒 中 患 者 应 在 意 识 清 醒 后 的 48h内 一 级 出 院 前 的 整个 医 疗 过 程 中 进 行 抑 郁 筛 查http:/www.canadianstrokestrategy.ca,2007 2007年 加 拿 大 卒 中 康 复 指 南v所 有 的 患 者 都 应 接 受 认 知 和 感 知 功 能 缺 陷 方 面 的 筛 查v所 有 怀 疑 有 情 绪 改 变 （ 如 抑 郁 、 焦 虑 、 情 绪 不 稳 定 ） 的 患 者 ，专 业 人 员 应 使 用 标 准 化 量 表 进 行

11、评 估 。2007年 澳 大 利 亚 急 性 卒 中 治 疗 指 南Australian National Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management,2007. 其 他 国 际 卒 中 指 南 的 推 荐 ESO 2008指 南 It is recommended that patients be monitored for depression during hospital stay and throughout follow-up Drug therapy and non-drug interve

12、ntions are recommended to improve mood Drug therapy should be considered to treat post-stroke emotionalism 国 内 关 于 认 知 功 能 障 碍 的 流 行 病 学 资 料u唐 山 市 2238名 老 年 人 （ 60-97岁 ） ，uMCI患 病 率 ： 25.9%， 40%人 群 有 血 管 因 素u北 京 1865名 60岁 以 上 的 老 年 人 uMCI： 11.6% u石 家 庄 2674名 60岁 以 上 离 休 干 部uMCI： 216名 卒 中 离 我 们 很 远 吗

13、？u 研 究 结 果 显 示 ： 亚 临 床 卒 中 已 为 临 床卒 中 的 5倍 ； 美 国 的 统 计 数 字 是 10倍 !u年 龄 62 9， 无 卒 中 病 史 的 人 群 中 ， 每 10人 中 就 有 1人 患 亚 临 床 卒 中 ；u中 国 ： 无 症 状 性 卒 中 是 症 状 性 卒 中 的 4倍 以上 ；u45岁 以 上 人 群 中 无 症 状 卒 中 者 占 10%； 现 状 ： 国 内 如 何 应 对 ？“应 用 血 管 性 认 知 功 能 损 害 （ VCI）概 念 有 重 要 的 预 防 意 义 ， 因 为 引 起 各 种 认 知 损 害的 血 管 性 危 险

14、因 素 是 可 以 被 识 别 和 控 制 的 ” 纠 正 只 注 意 躯 体 功 能 而 忽 视 认 知 功 能 的 倾 向 . 中 华 内 科 杂 志 . 2007;46(12):1052-1055. 卒 中 管 理 模 式 的 转 变单纯生物医学模式生物心理社会现代医学模式 身 体状 况 精 神寄 托生 活环 境社 会关 系独 立能 力心 理状 况 卒 中 管 理 ， 如 何 做 到 “ 全 面 ” ？u从 管 理 模 式 上 ， 兼 顾 生 物 心 理 社 会u从 功 能 康 复 上 ， 兼 顾 躯 体 和 非 躯 体 功 能 损 害u从 治 疗 策 略 上 ， 兼 顾 血 管 和 神

15、 经 保 护让我们有尊严地活着！ 目 录u卒 中 管 理 模 式 的 转 变 ： 为 何 必 须 关 注 非 躯 体 功 能 （ 认 知 和 抑 郁 ） ？ 从 指 南 说 起 从 国 际 动 态 说 起 从 流 行 病 学 及 危 害 说 起u为 何 说 血 管 干 预 卒 中 后 认 知 损 害 和 抑 郁 是 势 在 必 行 的 措 施 ？ 从 发 病 机 理 说 起 从 治 疗 现 状 说 起u尼 莫 地 平 作 为 防 治 卒 中 后 非 躯 体 功 能 损 害 的 基 础 用 药 依 据 何 在 ？ 血 管 因 素 是 如 何 导 致 非 躯 体 功 能损 害 的 ？ 认 知 功

16、能 损 害 与 血 管 因 素69% 抑 郁 与 血 管 因 素 糖 尿 病 目 录u卒 中 管 理 模 式 的 转 变 ： 为 何 必 须 关 注 非 躯 体 功 能 （ 认 知 和 抑 郁 ） ？ 从 指 南 说 起 从 国 际 动 态 说 起 从 流 行 病 学 及 危 害 说 起u为 何 说 血 管 干 预 卒 中 后 认 知 损 害 和 抑 郁 是 势 在 必 行 的 措 施 ？ 从 发 病 机 理 说 起 从 治 疗 现 状 说 起u尼 莫 地 平 作 为 防 治 卒 中 后 非 躯 体 功 能 损 害 的 基 础 用 药 依 据 何 在 ？ 治 疗 策 略 ?u危 险 因 素 的

17、 治 疗 :一 级 和 二 级 预 防 -病 因 治疗 。 （ 漫 长 ）u改 善 认 知 功 能 治 疗 -对 症 治 疗 （ 短 暂 ） 目 前 血 管 性 抑 郁 的 治 疗 困 惑来 自 第 2届 世 界 神 经 病 学 争 论 大 会 的 思 考雅典 2008.10.23-26 George S. Alexopoulos, MD纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人“血 管 性 抑 郁 ” 先 驱 者Alexopoulos教 授 提 出 ： 对 有 血 管 疾 病 者 ， 西 酞 普 兰 抗 抑 郁 疗 效 欠 佳 Neuropsychophar

18、macology (2004) 29, 22782284 抑郁未缓解的患者比例缓解天数有血管负担无血管负担P0.008新 思 路 ： 抗 抑 郁 药 联 合 血 管 干 预 药 物 治 疗 痴 呆 的 困 惑2008年 美 国 痴 呆 最 新 药 物 治 疗 临 床 操 作指 南 中国卒中杂志 2008年6月 第3卷 第6期: 423-429. 痴 呆 治 疗 的 现 状目 前 困 扰 ：不 能 根 治 ， 仅 能 延 缓 其 进 展 和 改 善 症 状u从另一个角度进行干预：血管角度u循证及指南证实：有效u药物经济学：合理 目 录u卒 中 管 理 模 式 的 转 变 ： 为 何 必 须 关

19、注 非 躯 体 功 能 （ 认 知 和 抑 郁 ） ？ 从 指 南 说 起 从 国 际 动 态 说 起 从 流 行 病 学 及 危 害 说 起u为 何 说 血 管 干 预 卒 中 后 认 知 损 害 和 抑 郁 是 势 在 必 行 的 措 施 ？ 从 发 病 机 理 说 起 从 治 疗 现 状 说 起u尼 莫 地 平 作 为 防 治 卒 中 后 非 躯 体 功 能 损 害 的 基 础 用 药 依 据 何 在 ？ 麦 角 碱 类 临 床 常 用 药 物（ 暂 无 充 分 循 证 医 学 支 持 ） 银 杏 叶 制 剂都 可 喜中 药现 行 治 疗 认 知 功 能 损 害 的 药 物兴 奋 性 氨

20、 基 酸 拮 抗 剂 具 有 循 证 医 学 证 据 胆 碱 酯 酶 抑 制 剂钙 拮 抗 剂 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美 金 刚 尼 莫 地 平 唯一一种从 血 管 角 度 、同 时 改 善 认 知和 抑 郁的药物 血 管 痉 挛 -尼 莫 地 平 缺 氧 缺 氧 后 最 重 要 的 病 理 生 理 变 化 缺 氧 - 泵 活 性 Ca内 流 细 胞 内 Ca超 载 ATP 降 解 酶 磷 脂 酶 ACHE 谷 氨 酸 细 胞 死 亡细 胞 内 Ca+超 载 的 问 题 （ 缺 血 后 细 胞的 病 理 生 理 改 变 ） Ca+Ca+ Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+ Ca+Ca+Ca

21、+Ca+Ca+尼 莫 地 平 血 管 /神 经 双 重 保 护 作 用保 护 神 经 元 扩 张 脑 血 管 从 血 管 角 度 进 行干 预 具 有 循 证 证 据 和指 南 推 荐 Cochrane循 证 医 学 中 心 荟 萃 分析 2005年 Stroke 证 据u242例 皮 质 下 血 管 性 痴 呆 （ 依 据 ICD-10和 CT诊 断 ） 者u尼 莫 地 平 组 ： 90mg/d, 52周 对 照 组 ： 安 慰 剂u观 察 患 者 的 神 经 生 理 学 测 试 和 各 种 功 能 量 表 评 分 Stroke. 2005; 36: 619-624 第 一 项 专 门 治

22、疗 皮 质 下 血 管 性 痴 呆 的 双 盲 随 机 对 照 研 究长 达 一 年 的 认 知 损 害 研 究 尼 莫 地 平 有 效 改 善 血 管 性 认 知 功 能 损 害 美 国 神 经 病 学 会 痴 呆 治 疗 指 南低 剂 量 尼 莫 地 平 (30mg tid)可 以 改 善 记 忆 功 能澳 大 利 亚 痴 呆 治 疗 指 南认 知 功 能 损 害 、 脑 血 管 病 、 或 脑 血 管 病 合 并 AD患 者 应 用 尼 莫 地 平治 疗 可 以 获 益意 大 利 卒 中 预 防 与 管 理 指 南尼 莫 地 平 改 善 认 知 功 能 和 临 床 综 合 印 象血 管

23、性 认 知 功 能 损 害 的 中 国 专 家 共 识尼 莫 地 平 是 有 循 证 医 学 证 据 、 可 改 善 认 知 功 能 的 药 物 之 一 2005年 循 证 医 学 证 据 多 中 心 、 双 盲 、 随 机 、 安 慰 剂 对 照 临 床 试 验101例 门 诊 卒 中 后 抑 郁 患 者尼 莫 地 平 组 ： 氟 西 汀 尼 莫 地 平 30 mg tid 对 照 组 ： 氟 西 汀 安 慰 剂使 用 17题 汉 密 尔 顿 抑 郁 评 分 对 患 者 进 行 8个 月 随 访 Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498 抗 抑 郁

24、 药 物 联 合 血 管 干 预治 疗 卒 中 后 抑 郁 的 随 机 、 双 盲 研 究 尼 莫 地 平 有 效 改 善 血 管 性 抑 郁 八 个 月 内 复 发 率 ，尼 莫 地 平 组 仅 为 单 纯 氟 西 汀 组十 分 之 一 共 同 沉 淀 法精 良 工 艺荣获美国专利脂溶性药物易溶入酒精，而不易溶入水，片剂的工艺成为高生物利用度的关键。 Acta.Pharm Sinica(1997) 尼 膜 同 最 高 质 量 的 尼 莫 地 平生 物 利 用 度 高 尼 膜 同 片 剂 的 相 对 生 物 利 用 度 是 国 产 尼 莫 地 平 片的 359%， 是 临 床 疗 效 的 重

25、要 前 提 总 结u全 面 管 理 卒 中 ， 关 注 非 躯 体 功 能 很 重 要 ， 主 要 包括 认 知 功 能 损 害 和 抑 郁u脑 血 管 病 变 是 卒 中 、 认 知 损 害 和 抑 郁 的 共 同 病 因u尼 莫 地 平 是 唯 一 具 有 循 证 医 学 证 据 ， 从 血 管 角 度全 面 干 预 卒 中 后 认 知 功 能 损 害 和 抑 郁 的 药 物u独 特 的 工 艺 使 尼 膜 同 明 显 不 同 于 国 产 尼 莫 地 平u尼 莫 地 平 在 卒 中 患 者 全 面 干 预 的 地 位 ？ 重 新 重 视 尼 莫 地 平 在 卒 中 后 患 者 中 的 应 用 u适 用 人 群 ： VCI高 危 人 群 如 TIA、腔 梗 、 脑 梗 死 患 者 、 脑 白 质 疏松 等 患 者u每 次 一 片 30mgu每 日 三 次u在 医 生 指 导 下 长 期 服 用尼 莫 地 平 防 治 卒 中 后 认 知 功 能 损 害 /抑 郁