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1、甘露醇的甘露醇的认识误区认识误区 及规范化临床应用及规范化临床应用 许昌市中心医院神经外科一病区许昌市中心医院神经外科一病区 赵中甫赵中甫 王冠军王冠军 樊建勋樊建勋认识误区认识误区只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。不了解颅内压，甘露醇用量过大。甘露醇用时过长。甘露醇静点，越快越好。脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。只要考虑颅内病变，首先予只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点甘露醇静点就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除
2、外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高于8小时以后使用甘露醇的患者（17.2%）。不了解颅内压，甘露醇用量过大甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时,也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果。甘露醇用时过长甘露醇用时过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症。实验
3、证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）。甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。甘露醇静点，越快越好甘露醇的输入速度以10ml/min15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。若水分补充不够，很可能会导致血容量不足、血压下降、血粘稠度增高。如病人出现血压下降，需考虑
4、是血容量不足所致，还是颅内压下降的好转趋势。脱水时，可导致电解质紊乱。甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57%72%，易溶于水，水溶液呈碱性，在空气中不氧化，在人体内代谢与体内胰岛素无关，不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖增高，且可作为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂适应症与用法用量适应症与用法用量用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝；防止脑疝；可有效降低眼压；也应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死，并用于鉴别肾前性因素或急性肾衰竭引
5、起的少尿；尚作为辅助性措施治疗肾病综合症，肝硬化腹水；对某些药物过量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄并防止肾毒性。控制脑水肿(主要用于血管源性血管源性脑水肿)，降低颅内压按体重0.251g/kg/次。次。，配制为20%浓度，每次250ml静脉滴注（临床上实际的常用量为125ml，效果同上，且建议老年人使用此剂量）并于3060分钟内滴完。412h小时重复一次。当患者衰弱时，剂量应减少。可能会发生反弹，但发生率低于尿素。（以上剂量儿童同样适用）用药时机(一)不推荐甘露醇用作预防脑水肿。对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。有活
6、动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,2448小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿用药时机(二)脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注意个体化。脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况何时停用好？（目前尚无统一标准）最好在颅内压监测下，调整用药。颅内压（ICP）正常成人为0.7kpa2.0kpa（5mmHg15mmHg），儿童为0.4kp
7、a1.0kpa（3.0mmHg7.5mmHg）。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。颅内压(ICP)监测临床意义：量化监测颅内压。了解颅内压容积代偿能力。早期发现颅内病变，早期予以处理。监测脑灌注压（CPP）与脑血流量（CBF）：CPP=平均动脉压（MSAP）平均颅内压（MICP）；CBF=CPP/CVR（脑血管阻力）。正常的CPP9.3kpa12.0kpa。当ICP5.3kpa，CPP6.7kpa时，脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时，颅内血流几乎停止，患者可在20秒内进入昏迷状态，4min8min可能进入植物生存状态甚至死亡。指导治疗。调整脱水剂、血管
8、解痉剂等用量。提高疗效，降低死亡率。判断预后。何时停用好？（目前尚无统一标准）观察临床表现观察临床表现：如病人意识逐渐恢复，头痛、呕吐等脑压高的症状减轻或消失，说明已起到作用，可考虑减量或停用。观察病灶周围半暗带情况观察病灶周围半暗带情况：可以通过动态可以通过动态CT扫描判断脑室脑池形态、中线移位来判扫描判断脑室脑池形态、中线移位来判断断ICP状态，特别是环池形态是反映颅内压状态，特别是环池形态是反映颅内压状态的可靠指标。状态的可靠指标。如果显示较大的病灶周围半暗带存在、中线移位、基底池狭窄，说明有脑水肿存在，应继续应用甘露醇；反之，可减量或停用。临床颅内压简易判断方法急性颅内高压，可出现头痛
9、、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。甘露醇应用后10min15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。
10、甘露醇静点要求静点时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。甘露醇静点护理问题及措施如果注射静脉出现疼痛、发红等变化及时采取热敷或应用有效药物，防止静脉炎发生。避免药物渗于皮下组织引起剧痛、水肿甚至坏死。发现穿刺部位有外渗透情况，应及时更换穿刺部位。渗液处行硫酸镁热敷，必要时可行普
11、鲁卡因局部封闭注射。心功能不全及脱水至少尿的患者慎用，有活动性颅内出血者禁用（开颅手术时除外），因能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。大量、长时间应用可致急性肾功能衰竭，需观察并记录尿的性状、监测肾功能，一旦产生明显肾功能损害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脱水利尿引起电解质紊乱，监测中心静脉压及电解质，及时补充体液及电解质。可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐增加，分析检验结果时需充分认识。静脉炎的防治神经科病人甘露醇使用率较高，静脉留置针、中心静脉穿刺、PICC穿刺的应用，大大减轻了血管穿刺性损伤，同时所选血管较粗，血流速度较快，降低了静脉炎的发生率。一旦出现
12、注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取酒精湿敷、50%硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状，必要时更换部位，进行静脉穿刺。甘露醇渗漏的处理输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可普鲁卡因局部封闭注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤。如处理不及时，超过24h多不能恢复，对已发生局部缺血，严禁使用热敷，因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，氧耗增加，加重组织坏死。甘露醇引起急性肾功能衰竭的防治甘露醇的规范使用，引起急性肾功能衰竭临床发生率并不高，通过观察并记录尿量、尿的颜色，监测尿常规、肾功能，能及时发现肾功能损害，维持水电解质平衡，联合速尿、甘油果糖应用，一般预后良好。如发生较重肾功能损害，予床旁持续肾脏替代治疗或行血液透折治疗，可改善肾脏功能，同时加强原发脑部疾患治疗，以提高疗效。
甘露醇的认识误区及临床合理应用课件
