《型糖尿病诊治》PPT课件

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1、2型 糖 尿 病 诊 治 进 展 云 南 省 中 医 医 院温 伟 波 目 录糖 尿 病 流 行 病 学ADA糖 尿 病 的 诊 断 进 展糖 尿 病 的 发 病 机 制糖 尿 病 的 药 物 治 疗ADA糖 尿 病 治 疗 更 新 要 点 糖 尿 病 在 全 球 快 速 流 行 糖 尿 病 在 全 球 快 速 流 行 中 国 糖 尿 病 患 病 率 增 速 明 显 徐 瑜 ,毕 宇 芳 ,王 卫 庆 ,等 .中 国 成 人 糖 尿 病 流 行 与 控 制 现 状 2010年 中 国 慢 病 监 测 暨 糖 尿 病 专 题 调 查 报 告 解 读 J.中 华 内 分 泌 代谢 杂 志 ,201

2、4,30(3):184-186. 中 国 糖 尿 病 的 流 行 病 学 2010年 ， 宁 光 等 人 对 我 国 98658名 18岁 及 以 上 成 人 进 行 了 调 查 ， 覆 盖31个 省 （ 区 、 市 ） 我 国 糖 尿 病 患 病 率 为 11.6%， 其 中 ， 男 性 患 病 率 为12.1%， 女 性 患 病 率 为 11.0%。 我 国 18岁 及 以 上 成 人 糖 尿 病 前 期 率 为 50.1%。 其 中 男 性 糖 尿 病 前 期 率52.1%， 女 性 糖 尿 病 前 期 率 48.1%。 根 据 研 究 样 本 权 重 估 测 提 示 ， 中 国 18岁

3、 及 以 上 成 人 中 约 有 1.139亿 名 糖 尿病 患 者 及 4.934亿 糖 尿 病 前 期 人 群 。 中 国 2型 糖 尿 病 防 治 指 南 (2010年 版 )指 出 ， 我 国 糖 尿 病 总 体 人 群 中 1型 糖 尿 病 的 比 例 应 小 于 5 。 美 国 医 学 会 杂 志 宁 光 、 赵 文 华 等 ,2013.9.4 目 录糖 尿 病 流 行 病 学ADA糖 尿 病 的 诊 断 进 展糖 尿 病 的 发 病 机 制糖 尿 病 的 药 物 治 疗ADA糖 尿 病 治 疗 更 新 要 点 糖 尿 病 诊 断 标 准 2014年 ADAA1C6.5%. The

4、 test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to theDCCT assay.* ORFPG126 mg/dL (7.0 mmol/L). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.* ORTwo-hour PG 200 mg/dL (11.1 mmol/L)during an OGTT. The test should be performed as described b

5、y the WHO, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water.* ORIn a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose 200 mg/dL(11.1 mmol/L).*In the absence of unequivocal hyperglycemia, result should be confir

6、med by repeat testingAmerican Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes- 2014. Diabetes Care, 2014, 37(Sup1): s14-s80. 2014ADA糖 尿 病 诊 疗 标 准与 FPG 及 OGTT 相 比 ， HbA1c测 定 有 以 下 优 点 ： 更 便 捷 （ 不 必空 腹 ） ， 可 能 提 高 分 析 前 稳 定 性 ， 并 减 少 日 常 生 活 中 压 力 与 疾 病 引发 的 不 安 情 绪 。HbA1C6.5%， 要 求 实 验 室 检

7、 查 必 须 使 用 糖 尿 病 控 制 和 并 发 症临 床 研 究 （ Diabetes Control and Complications Trial，DCCT） 中 的 检 验 方 法 （ 离 子 交 换 高 效 液 相 色 谱 法 ） ， 其 由 美 国糖 化 血 红 蛋 白 标 准 化 计 划 组 织 （ National Glycohemoglobin Standardization Program， NGSP） 认 证 以 及 标 准 化 。HbA1c缺 点 ： 成 本 较 高 ， 在 部 分 个 体 可 能 不 准 确 ， 可 能 受 人 种 /种 族 影 响 ， 对 于 儿

8、 童 /青 少 年 及 某 些 贫 血 和 血 红 蛋 白 病 患 者 的 诊 断意 义 尚 不 明 确 。 2014ADA糖 尿 病 诊 疗 标 准 或 空 腹 血 糖 （ FPG） 7.0 mmol/L。 空 腹 的 定 义 是 至 少 8 小 时 未 摄 入 热 量 。 或 口 服 糖 耐 量 试 验 （ OGTT） 2h 血 糖 11.1 mmol/L。试 验 应 按 世 界 卫 生 组 织 （ WHO） 的 标 准 进 行 ， 用 相 当 于 75 g 无 水 葡 萄 糖 溶 于 水 作 为 糖 负 荷 。 或 在 有 高 血 糖 典 型 症 状 或 高 血 糖 危 象 的 患 者

9、， 随 机 血 糖11.1 mmol/L。 如 无 明 确 的 高 血 糖 ， 结 果 应 重 复 检 测 确 认 。 孤 立 性 IGT诊 断 标 准FPG 110 mg/dL(6.1mmol/L) OGTT试 验 中 ， 2h PG 140 mg/dl (7.8mmol/L) 200 mg/dl (11.1mmol/L) 孤 立 性 IFG诊 断 标 准FPG 110 mg/dl (6.1mmol/L) 126 mg/dl (7.0mmol/L) OGTT试 验 中 2h PG 140 mg/dl(7.8mmol/L) 2003年 11月 美 国 糖 尿 病 学 会 (ADA)专 家 委

10、员 会 建 议 将IFG的 界 限 值 修 订 为 5.6-6.9 mmol/L IFG IGT诊 断 标 准FPG 110 mg/dL(6.1mmol/L) 126 mg/dL(7.0mmol/L)OGTT试 验 中 ， 2h PG 140 mg/dl (7.8mmol/L) 6年 酮 症 酸 中 毒 、 高 渗 昏 迷 、 糖 尿 病 并 乳 酸 酸 中 毒 儿 童 、 妊 娠 、 哺 乳 感 染 、 外 伤 、 手 术 、 应 激 、 ICU病 房 冠 心 病 、 心 绞 痛 、 急 性 心 梗 或 梗 塞 后 、 心 功 能 不 全 视 网 膜 病 变 、 周 围 神 经 病 变 、

11、临 床 蛋 白 尿 期 病 人 动 物 胰 岛 素 与 人 胰 岛 素 区 别 氨 基 酸 排 列 顺 序 不 同 生 产 过 程 不 同 免 疫 原 性 不 同 使 用 剂 量 不 同 PH值 不 同 短 效 人 胰 岛 素中 性 可 溶 性 人 胰 岛 素无 色 澄 清 溶 液可 以 皮 下 注 射 、 肌 肉 注 射 、 静 脉 点 滴特 充 、 笔 芯 、 瓶 装 起 始 作 用 时 间 :0.5小 时 最 大 作 用 时 间 :1至 3小 时作 用 维 持 时 间 :8小 时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24诺 和 灵 R 中 效 人 胰 岛 素低 精

12、 蛋 白 锌 人 胰 岛 素白 色 混 悬 液只 用 于 皮 下 注 射 特 充 、 笔 芯 、 瓶 装 起 始 作 用 时 间 ： 1.5小 时最 大 作 用 时 间 ： 4至 12小 时作 用 维 持 时 间 ： 24小 时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24诺 和 灵 N 预 混 人 胰 岛 素双 时 相 低 精 蛋 白 锌 人 胰 岛 素白 色 混 悬 液只 用 于 皮 下 注 射 特 充 、 笔 芯 、 瓶 装 起 始 作 用 时 间 ： 0.5小 时最 大 作 用 时 间 ： 2至 8小 时作 用 维 持 时 间 ： 24小 时0 2 4 6 8 10

13、 12 14 16 18 20 22 24诺 和 灵 30R 预 混 人 胰 岛 素双 时 相 低 精 蛋 白 锌 人 胰 岛 素白 色 混 悬 液只 用 于 皮 下 注 射 起 始 作 用 时 间 ： 0.5小 时最 大 作 用 时 间 ： 2至 8小 时作 用 维 持 时 间 ： 24小 时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24诺 和 灵 50R 通 过 辩 别 颜 色 就 可 以 选 择 诺 和 灵 的 种 类 短 效 诺 和 灵 R 黄 色 中 效诺 和 灵 N 绿 色 预 混诺 和 灵 30R 红 棕 色 预 混诺 和 灵 50R 灰 色 五 、 胰 岛

14、素 类 似 物胰 岛 素 治 疗 的 里 程 碑动 物 胰 岛 素单 组 分 动 物 胰 岛 素人 胰 岛 素胰 岛 素 类 似 物 速 效 类 似 物 赖 脯 胰 岛 (Lisproinsulin)通 过 将 胰 岛 素 B链 28、 29位脯 氨 酸 、 赖 氨 酸 的 次 序 颠 倒 ， 使 胰 岛 素 分 子 形 成 多 聚 体 的特 性 改 变 ， 从 而 加 速 皮 下 注 射 后 的 吸 收 。 此 类 似 物 的 优 点 为 可 在 进 餐 前 即 时 注 射 ， 血 中 迅 速 出现 餐 后 胰 岛 素 高 峰 ， 能 更 好 地 控 制 餐 后 的 高 血 糖 ， 改 善

15、患者 的 生 活 质 量 。 速 效 类 似 物商 品 名 ： 诺 和 锐 TM通 用 名 : 门 冬 胰 岛 素 注 射 液活 性 成 份 :生 物 合 成 的 人 胰 岛 素 类 似 物 （insulin aspart）由 门 冬 氨 酸 替 代 人 胰 岛 素 B28的 脯 氨 酸 而 成 ProThrgly Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly ValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGly CysLeuHisGlnAsnValPheB1 A21B28B30A1 Asn TyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGln

16、GluValLie CysCysCysCys Thr LysPro-Asp 诺 和 锐 诺 和 锐 常 规 人 胰 岛 素速 效 胰 岛 素 类 似 物 的 迅 速 解 离胰 岛 素 类 似 物Aspart， Lispro 峰 值 时 间 =80 120 分峰 值 时 间 =40 50 分 毛 细 血 管 壁皮下组织 诺 和 锐 与 中 性 可 溶 性 人 胰 岛 素 对 比诺 和 锐 中 性 可 溶 性人 胰 岛 素起 效 时 间 10-20分 钟 30分 钟达 峰 时 间 40分 钟 1-3小 时作 用 持 续 时 间 3-5小 时 8小 时 诺 和 锐 与 人 胰 岛 素 作 用 时 间

17、 对 比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度 诺 和 锐常 规 人 胰 岛 素 NPH胰 岛 素时 间 （ 小 时 ） 常 规 人 胰 岛 素 应 用 的 局 限 性吸 收 较 慢起 效 慢 及 作 用 时 间长 餐 后 高 血 糖注 射 时 间 不 方 便低 血 糖 危 险 增 加 生 理 胰 岛 素 曲 线可 溶 人 胰 岛 素人 胰 岛 素 30R- 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 曲 线 :基 础 胰 岛 素 分 泌餐 时 相 关 的 峰 值- 可 溶 性 人 胰 岛 素 缺 乏 正 常 胰 岛 素 的 峰 值- 人 胰 岛 素 30R不

18、能 满 足 正 常 胰 岛 素 的 需 要 - 中 效 胰 岛 素 可 以 提 供 基 础 的 胰 岛 素 NPH 门 冬 胰 岛 素 吸 收 迅 速 ， 控 制 餐后 高 血 糖精 蛋 白 结 晶 门 冬 胰 岛 素 提 供 基础 胰 岛 素 水 平诺 和 锐 30-更 接 近 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 模 式生 理 性 胰 岛 素 分 泌 模 式门 冬 胰 岛 素精 蛋 白 结 晶 门 冬 胰 岛 素诺 和 锐 30 Jacobsen L et al. Eur J Clin Pharm 2000;56:399403 *p 35kg m2， 年 龄 12080mmHg14080mmHg

19、 生活方式治疗 立 即 起 始 药 物 治 疗 ， 并及 时 调 整 用 量 使 血 压 达标 ； 至 少 包 括 一 种 ACEI或 ARB类 药 物 ； 血 压 达 标通 常 需 要 多 药 治 疗 (两 种或 多 种 药 物 用 至 最 大 剂量 )； 如 ACEI、 ARB或 利尿 剂 被 使 用 ， 应 监 测 血肌 酐 估 计 eGFR和 血 钾 。超 重 者 需 减 轻 体 重 ， 低钠 、 限 制 饮 酒 等 DASH饮食 ， 增 加 体 力 活 动 。 1997年 美 国 的 一 项 大 型 高 血 压 防 治 计 划 （ Dietary Approaches to Stop

20、 Hypertension；DASH 血 脂 异 常 血 脂 管 理合 理膳 食超 重 和肥 胖 者减 轻 体重 增 加 体 力 活 动减 少 饱 和 脂肪 、 反 式 脂肪 和 胆 固 醇摄 人 ， 增 加n-3脂 肪 酸 、粘 性 纤 维 和植 物 甾 烷 醇 甾 醇 摄 入 生活方式干预 他汀类药物所 有 患 者临 床 CVD无 CVD， 但 大于 40岁 且 存 在一 项 或 多 项 其他 CVD风 险 因素无 临 床 CVD，40岁 以 下 ， 单纯 生 活 方 式 干预 LDL-C仍 高于2.6mmol/L 或 存 在 多 个CVD风 险 因 素 ADA非 妊 娠 成 人 血 糖

21、、 血 压 和 血 脂 控 制 目 标指 标 目 标 说 明糖 化 血 红 蛋 白 7.0% 多 数 非 妊 娠 成 人6.5%或 更 低 糖 尿 病 病 程 短 、 预 期 寿 命 长 和 无 严 重 CVD的 患 者8%或 更 高 有 严 重 低 血 糖 史 ， 预 期 寿 命 有 限 ， 严 重 微 血 管 或大 血 管 并 发 症 ， 多 种 伴 随 疾 病 ， 糖 尿 病 病 程 较 长且 经 积 极 治 疗 血 糖 仍 无 法 控 制收 缩 压 140mmHg 糖 尿 病 伴 高 血 压 患 者130mmHg 在 患 者 可 承 受 的 前 提 下 ， 对 于 年 轻 患 者 等

22、人 群舒 张 压 80mmHg 糖 尿 病 患 者LDL-C 2.6mmol/L 无 临 床 CVD个 体 （ 或 较 基 线 下 降 30-40%） 1.8mmol/L 有 临 床 CVD个 体 （ 或 较 基 线 下 降 30-40%）TG 1.0mmol/L 男 性1.3mmol/L 女 性 老 年 糖 尿 病 患 者 控 制 目 标 邓 子 玄 ,周 健 ,贾 伟 平 ,等 .2014年 美 国 糖 尿 病 学 会 糖 尿 病 医 学 诊 治 标 准 更 新 内 容 解 读 J.中 国 医 学 前沿 杂 志 （ 电 子 版 ） ,2014,(1):66-73. 2型 糖 尿 病 高 血

23、 糖 的 手 术 治 疗 BMI 35kg m2的 2型 糖 尿 病 患 者 可 考 虑 行 肥 胖 手 术 ， 尤 其是 糖 尿 病 或 相 关 疾 病 难 以 依 靠 生 活 方 式 干 预 和 药 物 治 疗 得 到控 制 时 。 接 受 肥 胖 手 术 的 2型 糖 尿 病 患 者 需 要 终 身 生 活 方 式 支 持 和 医疗 监 控 。 尽 管 小 规 模 试 验 显 示 减 肥 手 术 对 BMI处 于 30 35kg m2的 2型 糖 尿 病 患 者 的 血 糖 控 制 有 益 ， 但 目 前 除 了 临 床 研 究 ， 还 没有 充 分 证 据 建 议 BMI6.0% B.

24、 HbA1c6.5%C. HbA1c7.0% D. HbA1c8.0% 2.依 据 2013中 国 2型 糖 尿 病 防 治 指 南 ， 以 下 关 于 血 脂 的控 制 标 准 ， 错 误 的 是 （ ）A.总 胆 固 醇 1.0mmol/LC.甘 油 三 酯 2.6mmol/L 考 考 大 家3.2型 糖 尿 病 诊 断 标 准 及 药 物 治 疗 ？ 参 考 答 案 ： 1题 （ C） 2题 (D) 3题 答 ： 一 、 口 服 降 糖 药 （ 一 ） 二 甲 双 胍 。 （ 二 ） 磺 脲 类 药 物 ： 格 列 苯 脲 、 格 列 美 脲 、 格 列 齐 特 、 格 列 吡 嗪 、

25、格 列 喹 酮。 （ 三 ） 噻 唑 烷 二 酮 类 ： 罗 格 列 酮 、 吡 格 列 酮 。 （ 四 ） 格 列 奈 类 ： 瑞 格 列 奈 、 那 格 列 奈 、 米 格 列 奈 。 （ 五 ） -糖 苷 酶 抑 制 剂 ： 阿 卡 波 糖 、 伏 格 列 波 特 、 米 格 列 醇 。 （ 六 ） DPP-4抑 制 剂 ： 西 格 列 汀 、 沙 格 列 汀 、 维 格 列 汀 、 利 格 列 汀 、 阿 格列 汀 。 二 、 GLP-1受 体 激 动 剂 ： 艾 塞 那 肽 、 利 拉 鲁 肽 三 、 胰 岛 素 ： 短 效 胰 岛 素 、 速 效 胰 岛 素 类 似 物 （ 门 冬

26、 胰 岛 素 ） 、 速 效 胰 岛素 类 似 物 （ 赖 脯 胰 岛 素 ） 、 速 效 胰 岛 素 类 似 物 （ 谷 赖 胰 岛 素 ） 、 中 效 胰 岛 素 、 长效 胰 岛 素 、 长 效 胰 岛 素 类 似 物 （ 甘 精 胰 岛 素 ） 、 长 效 胰 岛 素 类 似 物 （ 地 特 胰 岛 素 ） 、 预 混 胰 岛 素 （ HI 30R, HI 70/30 ） 、 预 混 胰 岛 素 （ 50R） 、 预 混 胰 岛素 类 似 物 （ 预 混 门 冬 胰 岛 素 30） 、 预 混 胰 岛 素 类 似 物 （ 预 混 赖 脯 胰 岛 素 25） 、预 混 胰 岛 素 类 似 物 （ 预 混 赖 脯 胰 岛 素 50， 预 混 门 冬 胰 岛 素 50 ） 。 四 、 新 型 肾 脏 排 糖 药 物 ： 达 格 列 净