《cdrg首页质量评估》PPT课件

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1、住 院 病 案 首 页 的 质 量 控 制首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 刘 春 玲 主 要 内 容 病 案 首 页 的 内 容 重 点 项 目 填 写 要 求 常 见 问 题 及 影 响 一 .病 案 首 页 的 内 容病 案 首 页 的 信 息 资 料 是 国 家 卫 生 统 计 信 息 的 主 要 来 源医 院 评 审医 院 绩 效 评 价国 家 重 点 专 科 评 审单 病 种 、 临 床 路 径 管 理 三 级 综 合 医 院 医 疗 质 量 管 理 与 控 制 指 标 （ 2011年 版 ） 全 国 卫 生 资 源 与 医 疗 服 务 调 查 制 度 各 种 数 据 上 报

2、 一 .病 案 首 页 的 内 容 医 疗 改 革 医 院 绩 效 临 床 路 径 主 诊 医 师 负 责 制 DRGS 一 .病 案 首 页 的 内 容住 院 病 案 首 页 的 作 用 流 行 病 调 研 为 临 床 医 师 进 行 临 床 医 学 /教 学 /科 研 提 供 主 要 的 诊疗 信 息 提 供 医 院 管 理 及 医 疗 质 量 信 息 ,绩 效 考 核 为 司 法 办 案 、 法 律 责 任 判 定 及 伤 残 级 别 评 定 等 提 供证 据 性 文 件 医 疗 保 险 付 费 依 据 一 .病 案 首 页 的 内 容 可 及 性 ： 每 一 项 数 据 均 可 从 病

3、 案 中 采 集 。科 学 性 ： 每 一 项 目 的 制 定 有 明 确 的 意 义 。客 观 准 确 性 ： 减 少 临 床 医 师 主 观 判 断 的 项 目 。数 据 共 享 ： 通 过 医 院 HIS或 其 他 系 统 达 到 基 础 数据 的 共 享 。住 院 病 案 首 页 制 定 原 则 一 .病 案 首 页 的 内 容患 者 基 本 信 息医 疗 /管 理 信 息医 疗 费 用 一 .病 案 首 页 的 内 容 患 者 基 本 信 息 一 .病 案 首 页 的 内 容 医 疗 /管 理 信 息 一 .病 案 首 页 的 内 容 医 疗 费 用 二 .重 点 项 目 填 写 要

4、 求 全 国 统 一 的 住 院 病 案 首 页 项 目 不 允 许 删 改 ， 各 省市 /医 院 只 能 在 此 基 础 上 添 加 部 分 项 目 。 保 持 住 院 病 案 首 页 的 总 体 结 构 增 加 的 内 容 不 影 响 病 案 首 页 的 布 局 二 .重 点 项 目 填 写 要 求年 龄 ：指 患 者 的 实 足 年 龄 ， 为 患 者 出 生 后 按 照 日 历 计 算 的历 法 年 龄 。年 龄 不 足 1周 岁 的 ， 按 照 实 足 年 龄 的 月 龄 填 写 ， 以 分数 形 式 表 示 ： 分 数 的 整 数 部 分 代 表 实 足 月 龄 ， 分 数 部

5、分 分 母 为 30， 分子 为 不 足 1个 月 的 天 数 ， 如 果 7/30则 为 本 月 共 30天 ， 新生 儿 为 出 生 后 第 7天 住 院 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求身 份 证 号 除 无 身 份 证 号 或 因 其 他 特 殊 原 因 无 法 采 集者 外 ， 住 院 患 者 入 院 时 要 如 实 填 写 1 8 位 身份 证 号 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求病 人 来 源 、 保 健 人 员 分 类 和 保 健 人 员 在 岗 状 态 ： 三 项 均 为 必 填 项 目 ,指 高 干 保 健 ,是 否 在 岗 或 退 休 二 .重 点 项 目

6、 填 写 要 求出 生 地 ：指 患 者 出 生 时 所 在 地 点籍 贯 ： 指 患 者 祖 居 地 或 原 籍 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求现 住 址 ： 指 患 者 来 院 前 近 期 的 常 住 地 址 。户 口 地 址 ： 指 患 者 户 籍 登 记 所 在 地 址 ， 按 户 口 所 在 地 填 写 。工 作 单 位 及 地 址 ： 指 患 者 在 就 诊 前 的 工 作 单 位 及 地 址 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求实 际 住 院 天 数 ： 入 院 日 与 出 院 日 只 计 算 一 天 。例 如 ： 2011年 6月 12日 入 院 ， 2011年

7、6月 15日 出 院计 住 院 天 数 为 3天 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求入 院 途 径 指 患 者 收 治 入 院 治 疗 的 来 源 ， 经 由 本 院 急 诊 、 门 诊 诊 疗 后入 院 ， 或 经 由 其 他 医 疗 机 构 诊 治 后 转 诊 入 院 ， 或 其 他 途 径入 院 。转 科 科 别 超 过 一 次 以 上 的 转 科 ， 用 “ ” “ ” 转 接 表 示 ， 系 统 自 动 调取 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求门 （ 急 ） 诊 诊 断 ： 指 患 者 在 住 院 前 ， 由 门 （ 急 ） 诊 接 诊 医 师在 住 院 证 上 填 写

8、的 门 （ 急 ） 诊 诊 断 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求出 院 诊 断 指 患 者 出 院 时 ， 临 床 医 师 根 据 患 者 所 做 的 各 项 检查 、 治 疗 、 转 归 以 及 门 急 诊 诊 断 、 手 术 情 况 、 病理 诊 断 等 综 合 分 析 得 出 的 最 终 诊 断 由 上 级 医 师 确 定 的 诊 断 二 .重 点 项 目 填 写 要 求主 要 诊 断其 他 诊 断出 院诊 断 二 .重 点 项 目 填 写 要 求 世 界 卫 生 组 织 （ WHO） 规 程 要 求 ： 他 的 成 员 国 有义 务 按 照 ICD的 体 系 和 编 码 报 送

9、 卫 生 情 报 促 进 我 国 医 学 科 学 发 展 ， 有 利 于 我 国 卫 生 情 报 资料 汇 总 与 国 际 交 流 、 对 比 国 际 疾 病 分 类 是 世 界 组 织 主 要 国 际 合 作 项 目 之 一 二 .重 点 项 目 填 写 要 求 世 界 卫 生 组 织 和 我 国 原 卫 生 部 规 定 对 病 例 采 用 单 一 原 因 分 析 ， 当 就 诊 者 存 在 着一 种 以 上 的 疾 病 损 伤 或 情 况 时 ， 需 选 择 其 中 的 一个 主 要 情 况 进 行 分 类 统 计 二 .重 点 项 目 填 写 要 求 主 要 诊 断 指 患 者 住 院

10、过 程 中对 身 体 健 康 危 害 最 大花 费 医 疗 资 源 最 多住 院 时 间 最 长 的 疾 病 诊 断 二 .重 点 项 目 填 写 要 求其 他 诊 断 除 主 要 诊 断 外 的 其 他 诊 断 ， 包 括 医 院 感 染 名 称 （ 诊 断 ） 并发 症 和 合 并 症 。 医 院 感 染 名 称 ： 电 子 首 页 录 入 时 仍 保 留 此 条 目 ， 打 印 时不 单 列 出 医 院 感 染 名 称 ， 将 其 并 入 其 他 诊 断 或 主 要 诊 断 ，相 应 的 入 院 病 情 默 认 选 择 为 ， “ 4 ， 无 ” 二 .重 点 项 目 填 写 要 求入

11、院 病 情 指 对 患 者 入 院 时 病 情 评 估 情 况 。 将 “ 出 院 诊 断 ” 与 入 院 病 情 进 行 比较 ， 按 照 “ 出 院 诊 断 ” 在 患 者 入 院 时 是 否 已 具 有 ， 分 为 ： 1 . 有 ； 2 . 临 床 未 确 定 ； 3 . 情 况 不 明 ； 4 . 无 。 根 据 患 者 具 体 情 况 ， 在 每 一 出 院 诊 断 后 填 写 相 应 的 阿 拉 伯 数 字 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求1 有 ： 对 应 本 出 院 诊 断 在 入 院 时 就 已 明 确 例 如 ， 患 者 因 “ 乳 腺 癌 ” 入 院 治 疗 ，

12、 入 院 前 已经 钼 靶 、 针 吸 细 胞 学 检 查 明 确 诊 断 为 “ 乳 腺 癌 ” ，术 后 经 病 理 亦 诊 断 为 乳 腺 癌 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求2 临 床 未 确 定 ： 对 应 本 出 院 诊 断 在 入 院 时 临 床 未 确 定 ， 或 入 院 时 该 诊 断为 可 疑 诊 断 。 例 如 ： 患 者 因 “ 乳 腺 恶 性 肿 瘤 不 除 外 ” 、 “ 乳 腺 癌 ？ ”或 “ 乳 腺 肿 物 ” 入 院 治 疗 ， 因 缺 少 病 理 结 果 ， 肿 物 性 质未 确 定 ， 出 院 时 有 病 理 诊 断 明 确 为 乳 腺 癌 或

13、乳 腺 纤 维 瘤 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求3 情 况 不 明 ： 对 应 本 出 院 诊 断 在 入 院 时 情 况 不 明 。 例 如 ： 乙 型 病 毒 性 肝 炎 的 窗 口 期 、 社 区 获 得 性 肺炎 的 潜 伏 期 ， 因 患 者 入 院 时 处 于 窗 口 期 或 潜 伏 期 ，故 入 院 时 未 能 考 虑 此 诊 断 或 主 观 上 未 能 明 确 此 诊断 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求 4 无 ： 在 住 院 期 间 新 发 生 的 ， 入 院 时 明 确 无 对 应本 出 院 诊 断 的 诊 断 条 目 。 例 如 ： 患 者 出 现 围

14、 术 期 心 肌 梗 死 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求损 伤 、 中 毒 的 外 部 原 因 ： 指 造 成 损 伤 的 外 部 原 因 及 引 起 中 毒 的 物 质 。 而 且 要 指 出事 件 的 性 质 是 自 杀 、 他 杀 、 意 外 、 意 图 不 明 、 有 害 效应 . 如 ： 意 外 触 电 、 房 屋 着 火 、 公 路 上 汽 车 翻 车 、 误 服 农 药 。 不 可 以 笼 统 填 写 车 祸 、 外 伤 等 。 应 当 填 写 损 伤 、 中 毒 的标 准 编 码 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求签 名 ：医 师 签 名 要 能 体 现 三 级

15、 医 师 负 责 制 。 三 级 医 师 指 住 院 医 师 、 主 治 医 师 和 具 有 副 主 任 医 师 以 上专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 医 师 。 在 三 级 医 院 中 ， 病 案 首 页 中 “ 科 主 任 ” 栏 签 名 可 以 由 病区 负 责 医 师 代 签 ， 其 他 级 别 的 医 院 必 须 由 科 主 任 亲 自 签 名 ， 如 有 特 殊 情 况 ，可 以 指 定 主 管 病 区 的 负 责 医 师 代 签 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求 责 任 护 士 ： 指 在 已 开 展 责 任 制 护 理 的 科 室 ， 负 责 本 患 者 整

16、体 护 理 的 责 任 护 士 。 编 码 员 ： 指 负 责 病 案 编 目 的 分 类 人 员 。 质 控 医 师 ： 指 对 病 案 终 末 质 量 进 行 检 查 的 医 师 。 质 控 护 士 ： 指 对 病 案 终 末 质 量 进 行 检 查 的 护 士 。 病 案 质 量 、 质 控 日 期 ： 由 质 控 医 师 填 写 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求 手 术 级 别 ： 共 四 级 ， 只 有 少 数 省 份 有 标 准 。没 有 标 准 的 省 份 ， 目 前 可 以 根 据 原 卫 生 部 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 办 法 （ 卫 医 政发 2 0

17、 0 9 1 8 号 ） 执 行 。 三 、 四 级 手 术 和 特 殊 手 术 ， 必 须 进 行 术 前讨 论 二 .重 点 项 目 填 写 要 求 二 .重 点 项 目 填 写 要 求手 术 及 操 作 编 码 ： 目 前 按 照 全 国 统 一 的 ICD-9-CM-3编 码 执 行 。 表 格 中 第 一 行 应 当 填 写 本 次 住 院 的 主 要 手 术 和 操 作 编 码 。手 术 及 操 作 名 称 ： 指 手 术 及 非 手 术 操 作 （ 包 括 诊 断 及 治 疗 性 操 作 ，如 介 入 操 作 ） 名 称 。 表 格 中 第 一 行 应 当 填 写 本 次 住院

18、的 主 要 手 术 和 操 作 名 称 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求切 口 愈 合 等 级 二 .重 点 项 目 填 写 要 求 0类 切 口 ： 有 手 术 ， 但 体 表 无 切 口即 经 人 体 自 然 腔 道 进 行 的 手 术 二 .重 点 项 目 填 写 要 求手 术 及 操 作 医 师 ：术 者 ： 为 患 者 实 施 手 术 的 主 要 执 行 人 员 。 （ 主 刀 ） 助 ： 协 助 手 术 者 完 成 手 术 及 操 作 的 第 1助 手 。 助 ： 协 助 手 术 者 完 成 手 术 及 操 作 的 第 2助 手 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求离

19、院 方 式 ： 指 患 者 本 次 住 院 出 院 的 方 式 ， 填 写 相 应 的 阿 拉 伯 数 字 。 主 要 包括 ： （ 代 码 1） 医 嘱 离 院（ 代 码 2） 医 嘱 转 院（ 代 码 3） 医 嘱 转 社 区 卫 生 服 务 机 构 /乡 镇 卫 生 院（ 代 码 4） 非 医 嘱 离 院（ 代 码 5） 死 亡（ 代 码 9） 其 他 二 .重 点 项 目 填 写 要 求1.（ 代 码 1） 医 嘱 离 院 ： 指 患 者 本 次 治 疗 结 束 后 ， 按 照 医 嘱 要 求 出 院 ， 回 到 住 地 进 一 步康 复 等 情 况 。2.（ 代 码 2） 医 嘱 转

20、 院 ： 指 医 疗 机 构 根 据 诊 疗 需 要 ， 将 患 者 转 往 相 应 医 疗 机 构 进 一 步 诊治 ， 用 于 统 计 “ 双 向 转 诊 ” 开 展 情 况 。 如 果 接 收 患 者 的 医 疗 机 构明 确 ， 需 要 填 写 转 入 医 疗 机 构 的 名 称 。3.（ 代 码 为 3） 医 嘱 转 社 区 卫 生 服 务 机 构 /乡 镇 卫 生 院 ： 指 医 疗 机 构 根 据 患 者 诊 疗 情 况 ， 将 患 者 转 往 相 应 社 区 卫 生 服 务机 构 进 一 步 诊 疗 、 康 复 ， 用 于 统 计 “ 双 向 转 诊 ” 开 展 情 况 。 如

21、 果接 收 患 者 的 社 区 卫 生 服 务 机 构 明 确 ， 需 要 填 写 社 区 卫 生 服 务 机 构 /乡 镇 卫 生 院 名 称 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求4.（ 代 码 4） 非 医 嘱 离 院 ： 指 患 者 未 按 照 医 嘱 要 求 而 自 动 离 院 。 如 ： 患 者 疾 病 需 要 住 院 治 疗 ， 但 患 者 出 于 个 人 原 因 要 求 出 院 ，此 种 出 院 并 非 由 医 务 人 员 根 据 患 者 病 情 决 定 ， 属 于 非 医 嘱 离 院 。5.（ 代 码 5） 死 亡 ： 指 患 者 在 住 院 期 间 死 亡 。6.（ 代

22、码 9） 其 他 ： 指 除 上 述 5种 出 院 去 向 之 外 的 其 他 情 况 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求是 否 有 出 院 31天 内 再 住 院 计 划 ： 指 患 者 本 次 住 院 出 院 后 31天 内 是 否 有 诊 疗 需 要 的 再 住 院 安 排 。 如 果 有 再 住 院 计 划 ， 则 需 要 填 写 目 的 。 如 ： 进 行 二 次 手 术 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求颅 脑 损 伤 患 者 昏 迷 时 间 ： 指 颅 脑 损 伤 的 患 者 昏 迷 的 时 间 合 计 。 按 入 院 前 、 入 院 后 分 别 统 计 ， 间 断

23、昏 迷 的填 写 各 段 昏 迷 时 间 的 总 和 。 只 有 颅 脑 损 伤 的 患 者 需 要 填 写 昏 迷 时 间 。 二 .重 点 项 目 填 写 要 求住 院 费 用 ： （ 包 括 10个 费 用 类 型 ）（ 1） 费 用 的 信 息 应 来 自 HIS， 不 需 要 医 师 填 写 。 凡 可 由 医 院 信 息 系 统 提 供 住 院 费 用 清 单 的 ， 住 院 病 案 首 页 中可 不 填 写 。（ 2） 由 于 10个 类 别 的 费 用 与 过 去 不 一 样 ， 需 要 将 现 存 的 收 费 类 别重 新 归 类 。（ 3） 总 费 用 ： 指 患 者 住

24、院 期 间 发 生 的 与 诊 疗 有 关 的 所 有 费 用 之 和 。（ 4） 自 付 金 额 ： 除 全 自 费 以 外 方 式 付 费 的 患 者 的 住 院 总 费 用 中 ，由 患 者 支 付 的 费 用 金 额 。 （ 5） 已 实 现 城 镇 职 工 、 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 或 新 农 合 即 时 结 报的 地 区 ， 应 当 填 写 “ 自 付 金 额 ” 。 三 .常 见 问 题 与 影 响项 目 填 写 不 全 ,有 空 项 基 本 情 况 的 正 确 填 写 将 影 响 年 龄 构 成 、 区 域 外 患 者 比 例 、住 院 疾 病 性 别 等 报

25、 表 的 内 容 及 其 真 实 性 。 工 作 单 位 、 家 庭 住 址 填 写 过 于 简 单 ， 有 的 填 写 不 清 、 漏 填 、笼 统 、 不 准 确 ， 部 分 病 案 无 联 系 人 、 联 系 电 话 ， 为 随 访 调查 、 病 例 追 踪 等 工 作 带 来 困 难 。 职 业 填 写 过 于 笼 统 或 空 缺 ， 影 响 了 病 人 职 业 统 计 的 正 确 归类 ， 这 给 流 行 病 学 调 查 带 来 一 定 的 影 响 。 三 .常 见 问 题 与 影 响患 者 姓 名 不 一 致 如 个 别 住 院 患 者 建 病 案 时 ， 首 页 与 病 案 的

26、姓 名 不 一 致 ， 如同 音 不 同 字 ， 填 错 年 龄 等 ， 这 些 为 今 后 姓 名 检 索 造 成 困 难 ，最 严 重 的 是 患 者 在 以 后 的 复 印 病 案 时 对 病 案 的 真 实 可 靠 性产 生 怀 疑 ， 容 易 引 发 纠 纷 等 问 题 。 三 .常 见 问 题 与 影 响 主 要 诊 断 选 择 错 误 将 “ 冠 心 病 ” 作 为 主 要 诊 断 ， 而 “ 急 性 广 泛 前 壁 心 肌 梗塞 ” 作 为 次 要 诊 断 。 正 确 的 排 列 应 “ 急 性 广 泛 前 壁 心 肌梗 塞 ” 作 为 主 要 诊 断 ， 而 “ 冠 心 病

27、” 作 为 次 要 诊 断 。 三 .常 见 问 题 与 影 响 例 如 主 要 诊 断 ： 双 下 肢 无 力 其 他 诊 断 : 脑 梗 死 高 血 压 3 级 极 高 危 肺 部 感 染 三 .常 见 问 题 与 影 响疾 病 诊 断 名 称 不 规 范 如 “ 高 血 压 3 级 极 高 危 ” （ 高 血 压 病 ） “ 脑 梗 死 ” （ 左 侧 肢 体 无 力 待 查 ） 三 .常 见 问 题 与 影 响疾 病 性 质 描 述 不 清 ： 甲 状 腺 病 变 ， 腰 椎 病 变 ， 肺 部 病 变 等疾 病 部 位 不 明 确 ： 椎 间 盘 突 出 ， 椎 骨 部 位 没 有

28、写 出 来 下 肢 骨 折 ， 未 记 录 具 体 骨 折 部 位 （ 左 ， 右 ， 股 骨 ， 胫 骨 .) 三 .常 见 问 题 与 影 响入 院 病 情 填 写 错 误 如 肿 瘤 、 原 发 性 高 血 压 、 肾 结 石 和 肝 囊 肿 、 心 律 失 常 、 电解 质 紊 乱 等 疾 病 ， 由 于 入 院 时 医 师 问 诊 不 够 详 细 ， 出 现 遗漏 ， 从 而 将 本 来 就 “ 有 ” 或 “ 情 况 不 明 ” 后 来 才 发 现 的 诊断 条 目 误 判 为 “ 无 ” 入 院 时 有 “ 压 疮 ” ， “ 肺 炎 ” ， 医 师 误 填 写 为 “ 4 ”

29、三 .常 见 问 题 与 影 响 入 院 病 情 不 可 以 填 为 “ 4 ， 无 ” 肾 结石 慢 性 乙 肝 脂 肪 肝 高 脂 血 症肾 囊 肿胆 囊 炎 肝 囊 肿 先 天 性 心 脏 病房 间 隔 缺 损动 脉 狭 窄 三 .常 见 问 题 与 影 响 入 院 病 情 填 为 “ 1 ， 入 院 时 无 ” 低 蛋 白 血 症 电 解 质 紊 乱 猝 死 贫 血 压 疮 三 .常 见 问 题 与 影 响手 术 操 作 名 称 填 写 不 完 整 主 要 表 现 为 未 注 明 手 术 方 式 和 手 术 路 径 ， 而 手 术 路 径 及 手术 方 式 是 影 响 手 术 编 码

30、的 重 要 因 素 。 如 ： 胆 囊 切 除 术 (经 腹 ， 腹 腔 镜 ） 剖 宫 产 术 （ 低 位 子 宫 下 段 ， 腹 膜 外 剖 宫 产 术 ) 三 .常 见 问 题 与 影 响主 要 诊 断 “ 妊 娠 XX 周 单 胎 活 产 其 他 诊 断 前 置 胎 盘 产 后 出 血 失 血 性 休 克主 要 手 术 操 作 子 宫 下 段 剖 宫 产 子 宫 切 除 术 三 .常 见 问 题 与 影 响 小 结 病 案 首 页 为 重 要 的 医 疗 统 计 信 息 来 源 是 医 疗 、 医 院 统 计 、 医 院 管 理 和 临 床 医 学 研 究 的 重 要 原 始数 据 ， 其 信 息 统 计 数 据 分 析 ， 可 为 医 院 的 管 理 和 决 策 提 供依 据 。 也 是 国 家 卫 生 统 计 信 息 的 主 要 来 源 ， 集 中 反 映 了 我 国 卫 生状 况 ， 为 国 家 卫 生 资 源 投 入 、 管 理 及 决 策 提 供 依 据 。 在 临 床 工 作 中 要 重 视 病 案 首 页 的 填 写 ， 以 保 证 医 疗 统 计 信息 的 准 确 性 谢 谢 ！