《病毒性肝炎之》PPT课件

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1、病 毒 性 肝 炎 （ 三 ）传 染 病 教 研 室 钟 基 大 回 顾 与 复 习1.乙 型 肝 炎 患 者 体 内 是 否 存 在 HBV复 制 ， 可 检 测 （ 单 选 ） A.抗 -前 S2抗 体 B.HBsAg C.HBV-DNA D.抗 -HBe E.抗 -HBcIgG2.下 列 哪 一 项 不 是 肝 性 脑 病 的 诱 发 因 素 （ 单 选 ） A.明 显 的 低 钾 低 钠 血 症 B.低 蛋 白 饮 食 C.消 化 道 出 血 D.使 用 镇 静 剂 E.大 量 放 腹 水3.对 急 性 肝 衰 竭 （ ALF)诊 断 价 值 最 小 的 是 （ 单 选 ）A.丙 氨

2、酸 转 氨 酶 （ ALT） 500u/L B.深 度 黄 疸C.肝 性 脑 病 D.肝 脏 迅 速 缩 小E. 凝 血 酶 原 活 动 度 （ PTA） 40% 【 诊 断 与 鉴 别 诊 断 】(一 )流 行 病 学 资 料 甲 型 肝 炎 ： 流 行 区 ， 进 食 未 煮 熟 海 产 如 毛 蚶 、蛤 蜊 及 饮 用 污 染 水 。 儿 童 多 见 。 乙 型 肝 炎 ： 输 血 制 品 、 不 洁 注 射 史 ， 与 HBV感 染 密 切 接 触 ， 母 婴 传 播 。 丙 型 肝 炎 ： 输 血 、 血 制 品 （ 静 脉 吸 毒 、 血 透 ） 丁 型 肝 炎 ： 同 乙 型 肝

3、 炎 戊 型 肝 炎 ： 同 甲 型 肝 炎 。 （ 二 ） 临 床 诊 断 (根 据 临 床 表 现 ）1.急 性 肝 炎 ： 起 病 急（ 1） 毒 血 症 状 ： 发 热 、 头 痛 、 乏 力 四 肢 酸 痛 、 上 呼 吸 道 感 染 症 状 ；（ 2） 消 化 道 症 状 ： 食 欲 锐 减 、 恶 心 、 厌 油 、 腹 胀 、 肝 区 痛 ;（ 3） 血 清 病 样 表 现 （ 乙 型 ） 皮 疹 、 关 节 痛（ 4） 肝 功 能 ： ALT明 显 升 高 ， 黄 疸 /无 黄 疸 慢 性 HBV感 染 的 诊 断携 带 者 慢 性 乙 肝 HBeAg-乙 肝 乙 肝肝 硬

4、化 乙 肝 相关 肝 癌隐 匿 性 慢性 乙 肝 HBV携 带 者(HBV DNA+) 非 活 动 性 HBsAg携带 者 (HBV DNA )轻 、 中 、 重 活 动 期 和 静 止 期代 偿 期 失 代 偿 期HBeAg+乙 肝 （ 二 ） 临 床 诊 断 (根 据 临 床 表 现 ）2.慢 性 肝 炎 ： 轻 、 中 、 重l 病 程 超 过 半 年 ， 或 发 病 不 明 确 而 有 慢 性 肝 炎 症状 、 体 征 、 实 验 室 变 化 。l 有 消 化 道 症 状 及 乏 力 、 失 眠 头 昏 等 神 经 症 状l 体 征 ： 肝 脾 肿 大 蜘 蛛 痣 、 肝 掌 、 毛

5、细 血 管 扩 张 肝 病 面 容l 肝 功 能 持 续 异 常 、 A/G倒 置 、 肝 纤 维 化 指 标 高 l 可 有 肝 外 损 害 ， 注 意 查 自 身 抗 体l 病 理 有 改 变 慢 性 肝 炎 的 实 验 室 检 查 异 常 参 考 指 标 项 目 轻 度 中 度 重 度ALT和 正 常 3倍 正 常 3倍 正 常 3倍AST(IU/ L)胆 红 素 正 常 2倍 正 常 2倍 正 常 5倍 正 常 5倍TB（ mol/ L）白 蛋 白 35 35 32 32（ A） (g/ L)A/ G 1.4 1.4 1.0 1.0PTA（ %） 70 70 60 60 40 CHE(

6、U/ L) 5400 5400 4500 4500 （ 二 ） 临 床 诊 断 (根 据 临 床 表 现 )l3.重 型 肝 炎 (肝 衰 竭 ）l急 性 重 型 2周l亚 急 性 重 型 15天 26周l慢 性 重 型 26周 3.1 肝 衰 竭 的 分 类诊 断 定 义急 性 肝 衰 竭（ ALF） 起 病 急 ， 发 病 2W内 出 现 以 度 以 上 肝性 脑 病 为 特 征 的 肝 衰 竭 征 候 群 。亚 急 性 肝 衰 竭（ SALF） 起 病 较 急 ， 发 病 15d 26W内 出 现 肝 衰竭 征 候 群 。 （ 脑 病 型 与 腹 水 型 ）慢 加 急 性 肝 衰 竭（

7、ACLF） 是 在 慢 性 肝 病 基 础 上 出 现 的 急 性 肝 功能 失 代 偿 。慢 性 肝 衰 竭（ CLF） 是 在 肝 硬 化 基 础 上 ， 肝 功 能 进 行 性 减 退 导致 的 以 腹 水 或 门 脉 高 压 、 凝 血 功 能 障 碍 和肝 性 脑 病 等 为 主 的 慢 性 肝 功 能 失 代 偿 。 3.2 重 型 肝 炎 的 临 床 诊 断 依 据 ：l 极 度 乏 力 ；l 消 化 道 症 状 进 行 性 加 重 ， 尤 常 出 现 频 繁 恶 心 、 呕 吐 及 顽 固 呃 逆 ；l 黄 疸 迅 速 进 行 性 加 深 ； （ TBiL每 天 上 升 17.

8、1mol/L或 正 常 值 10倍 ） l 出 血 倾 向 进 行 性 加 重 ， 后 期 消 化 道 大 出 血 ；l 腹 胀 明 显 ， 腹 水 ； 后 期 可 出 现 肝 肾 综 合 征 ；l 可 出 现 肝 性 脑 病 表 现 ；l 肝 浊 音 界 缩 小 ； l 胆 酶 分 离 ；l 凝 血 酶 原 时 间 明 显 延 长 ， PTA40%。 （ 二 ） 体 格 检 查 要 点l 黄 疸 ： 轻 中 度 黄 疸 时 巩 膜 即 有 黄 染 ， 与 中 老 年 双 眼 内 眦 部 脂 肪 沉 着 的 黄 色 斑 块 鉴 别 。l 面 色 与 舌 质 ： 慢 肝 病 人 呈 慢 性 肝

9、病 容 ， 表 现 面 色 灰 黯 、 晦 黑 。l 蜘 蛛 痣 、 肝 掌 存 在 于 慢 肝 ， 注 意 与 先 天 性 “ 朱砂 掌 ” 相 鉴 别 。l 肝 脾 肿 大 急 性 肝 炎 肝 脏 质 地 软 ， 与 唇 相 似 ， 触 、叩 痛 明 显 ； 而 慢 肝 病 人 时 肝 脏 质 地 韧 ， 与 鼻 尖 相 似 。正 常 脾 脏 不 能 触 及 。 l 腹 水 、 下 肢 浮 肿 情 况 均 是 肝 功 能 失 代 偿 表 现 ， 有重 要 临 床 价 值 。 （ 二 ） 临 床 诊 断 (根 据 临 床 表 现 )4.淤 胆 型 肝 炎 ： 起 病 类 似 急 黄 肝 ，

10、黄 疸 深 、 持 续 时 间 长 ， 症 状 轻 ， 有 肝 内 梗 阻 表 现5.肝 炎 肝 硬 化 ： 多 有 慢 性 肝 炎 病 史 ， 演 变 而 来 ； 有 消 化 道 症 状 ： 腹 胀 纳 差 等 ； 肝 脏 缩 小 、 门 脉 高 压 体 征 : 脾 大 、 腹 水 、 尿 少 侧 支 循 环 形 成 （ 食 道 静 脉 曲 张 ） ； 肝 功 能 异 常 ： 白 蛋 白 A/G倒 置 （ 三 ） 化 验 资 料 分 析 l 1、 血 常 规 急 、 慢 性 肝 炎 WBC计 数 正 常 。肝 硬 化 合 并 脾 功 能 亢 进 时 往 往 出 现 WBC 、PLT减 低 。

11、l 2、 酶 学 检 查 ： 不 能 简 单 认 为 ALT越 高 ， 病情 越 重 。 不 同 疾 病 ALT和 AST升 高 幅 度 不 同l 3、 胆 红 素 ： 急 黄 肝 的 TBiL与 转 氨 酶 上 升 幅度 一 致 。 注 意 检 测 AKP、 GGT及 CHO,与 瘀胆 性 肝 炎 相 鉴 别 。 （ 四 ） 病 原 学 诊 断l1.甲 型 肝 炎 l抗 HAV-IgM阳 性 ；l抗 HAV-IgG急 性 期 阴 性 、 恢 复期 阳 性 ；l粪 便 中 ： HAV颗 粒 、 HAV RNAl2.合 并 急 性 肝 炎 表 现 。 2.乙 型 肝 炎l 急 性 HBV感 染

12、少 见 。l 慢 性 乙 型 肝 炎l HBeAg阳 性 的 慢 性 乙 型 肝 炎 ： 血 清 :HBsAg、HBV DNA和 HBeAg阳 性 ， 抗 -HBe阴 性 ， 血 清ALT反 复 异 常 或 肝 组 织 检 查 有 病 变 ： 免 疫 组 化 检 测到 HBcAg和 /或 HBsAg。l HBeAg阴 性 的 慢 性 乙 型 肝 炎 ： 血 清 :HBsAg和HBV DNA阳 性 ， HBeAg持 续 阴 性 ， 抗 -HBe阳 性 ，血 清 ALT持 续 反 复 异 常 或 肝 组 织 有 病 变 。 HBV携 带 者 慢 性 HBV携 带 者 ： 血 清 HBsAg、 HB

13、V DNA阳 性 ，HBeAg或 抗 -HBe阳 性 ， 但 1年 随 访 3次 以 上 ，ALT均 正 常 范 围 。 肝 组 织 一 般 无 明 显 病 变 。 非 活 动 性 HBsAg携 带 者 ： 血 清 HBsAg阳 性 、HBeAg阴 性 ， 抗 -HBe阳 性 ， HBV DNA低 于 下 线 ， 1年 随 访 3次 以 上 ， ALT均 正 常 范 围 。 肝 组 织 病 变轻 微 。 隐 匿 性 慢 性 乙 型 肝 炎 ： 血 清 HBsAg阴 性 ， 但 血清 或 肝 组 织 中 HBV DNA阳 性 。 伴 有 慢 性 肝 炎 表现 ， 约 20%隐 匿 性 慢 性 乙

14、 型 肝 炎 血 清 学 标 志 均 为 阴性 。 需 排 除 非 病 毒 因 素 所 致 。 “ 两 对 半 ” 意 义 判 定诊 断 定 义HBsAg 绝 大 部 分 HBV现 症 感 染 者 为 阳 性 （ 极 少 数 S基 因变 异 者 除 外 ） ； 阴 性 则 不 能 排 除 HBV感 染抗 -HBs 保 护 性 抗 体 ， 阳 性 提 示 对 HBV有 免 疫 力 ， 乙 型肝 炎 恢 复 。 过 去 感 染 、 乙 肝 疫 苗 免 疫 接 种 。HBeAg 阳 性 提 示 病 毒 复 制 活 跃 、 传 染 性 强 ， 易 转 慢 性 。是 重 要 免 疫 耐 受 因 子 。抗

15、 -HBe HBeAg消 失 而 抗 HBe产 生 称 为 血 清 转 换 。 提 示病 毒 复 制 多 处 于 静 止 状 态 ， 传 染 性 降 低 。抗 -HBc 阳 性 提 示 过 去 感 染 ， 急 性 肝 炎 趋 于 恢 复“ 窗 口 期 ” 。 乙 肝 血 清 学 指 标HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 临 床 意 义 急 、 慢 性 肝 炎 现 症 感 染 , 传 染 性 强 。 （ 大 三 阳 ） 慢 乙 肝 ,传 染 性 弱 （ 小 三 阳 ） （ 结 合 HBV- DNA检 测 而 定 ） 。 急 性 肝 炎 趋 于 恢 复 ； 有 过 H

16、BV感 染 。 急 性 肝 炎 趋 于 恢 复 ； 窗 口 期 感 染 的 恢 复 期 ， 有 免 疫 力 ， 无 传 染 性 。 乙 肝 疫 苗 接 种 后 有 免 疫 力 。 急 性 HBV感 染 的 窗 口 期 ； 或 既 往 感 染 过 HBV。 （ 四 ） 病 原 学 诊 断3.丙 型 肝 炎 抗 -HCVIgM和 抗 -HCVIgG阳 性 为 现 症 感 染 标 志 HCV RNA阳 性 为 病 毒 复 制 与 疗 效 评 估 依 据 无 症 状 HCV携 带 者 抗 -HCV阳 性 不 是 保 护 性 抗 体4.丁 型 肝 炎l 血 清 抗 -HDIgM/HDAg/HDVRNA阳

17、 性 均 符 合 急 、慢 性 肝 炎 现 症 HBV感 染 。 l 抗 -HDAgIgG高 滴 度 感 染 存 在 ， 低 滴 度 感 染 静 止 （ 四 ） 病 原 学 诊 断5.戊 型 肝 炎急 性 肝 炎 抗 -HEVIgM阳 性 为 近 期 感 染 标 志 ； RT-PCR:HEV RNA阳 性 明 确 诊 断 ； 抗 -HEVIgG由 高 到 低 滴 度 为 诊 断 感 染 ； 抗 -HEVIgM与 抗 -HEVIgG均 阴 性 不 能 完 全 排 除 HEV感 染 。 确 诊 :临 床 分 型 与 病 原 学 分 型 相 结 合 , 肝 组 织 病 理 学 检 查 结 果 附 后

18、 。1.病 毒 性 肝 炎 ,甲 型 (或 甲 型 和 乙 型 同 时 感 染 ),急 性 黄 疸 型 (或 急 性 无 黄 疸 型 ) 2.病 毒 性 肝 炎 ,乙 型 (或 乙 型 和 丁 型 重 叠 感 染 ),慢 性 (中 度 ), 2 3(即 炎 症 活 动 程 度 2级 ;纤 维 化 程 度 3期 ) 3.病 毒 性 肝 炎 ,丙 型 ,亚 急 性 重 型 ,腹 水 型 ,早期 (或 中 期 或 晚 期 ) 鉴 别 诊 断1.其 他 原 因 引 起 的 黄 疸 ： 溶 血 性 、 梗 阻 性2.其 他 原 因 肝 炎3.感 染 中 毒 性 肝 炎4.药 物 性 肝 损 害 ， 有

19、损 肝 药 物 史5.酒 精 性 肝 病6.自 身 免 疫 性 肝 炎 （ PBC)、 （ PSC）7.脂 肪 肝 、 妊 娠 急 性 脂 肪 肝8.肝 豆 状 核 变 性 (wilson病 ) 。 【 预 后 】临 床 诊 断 转 归 /病 死 率 (%)急 性 肝 炎 多 三 个 月 恢 复 ， 各 型 预 后 不 同慢 性 肝 炎 轻 -预 后 好 ； 重 度 -肝 硬 化 、 肝 癌重 型 肝 炎 病 死 率 高 ， 急 性 重 型 若 存 活 预 后 好 亚 急 性 重 型 存 活 -慢 肝 或 肝 硬 化 慢 性 重 型 肝 炎 -病 死 率 高 80%淤 胆 型 肝 炎 急 性

20、预 后 好 ,慢 性 预 后 差 -胆 汁 性 肝 硬 化肝 炎 肝 硬 化 活 动 性 肝 硬 化 预 后 差 。 【 治 疗 】 Treatment n治 疗 原 则 :n根 据 不 同 病 原 、 不 同 临 床n类 型 及 组 织 学 损 害 区 别 对 待 一 、 急 性 病 毒 性 肝 炎 的 治 疗l 治 疗 原 则 ： 如 无 特 殊 并 发 症 ， 应 以 休 息 、营 养 等 一 般 治 疗 为 主 ， 避 免 滥 用 药 物 。（ 1） 一 般 治 疗l 休 息 ： 尤 其 是 餐 后 ， 应 卧 床 休 息 ， 以 增加 肝 脏 血 流 量 。l 饮 食 与 营 养 ：

21、 宜 清 淡 、 易 消 化 。 以 补 充维 生 素 、 糖 及 蛋 白 质 为 主 。 （ 2） 药 物 治 疗 降 黄 疸 药 物中 药 ： 茵 栀 黄 注 射 液 、 川 芎 嗪 、 丹 参 等 。西 药 ： 熊 去 氧 胆 酸 、 腺 苷 蛋 氨 酸淤 胆 性 肝 炎 ： 鲁 米 那 、 糖 皮 质 激 素 降 酶 药 物 水 飞 蓟 素 类 （ 益 肝 灵 、 西 利 宾 胺 ） 、 甘草 甜 素 类 （ 甘 利 欣 ） 、 联 苯 双 酯 等 。 免 疫 调 节 胸 腺 素 ： （ 日 达 仙 、 基 泰 ） ， 对 机 体 免疫 进 行 双 向 调 节 ， 增 强 机 体 抗

22、感 染 能 力 。 抗 病 毒 治 疗 ： 一 般 不 需 要 （ 丙 肝 除 外 ） (二 )慢 性 病 毒 性 肝 炎 的 治 疗（ 一 ） 慢 性 乙 型 病 毒 性 肝 炎 的 治 疗l治 疗 原 则 ： 在 一 般 对 症 支 持 治 疗 的 基础 上 ， 有 效 的 抗 病 毒 治 疗 是 关 键 。l慢 性 肝 炎 的 一 般 治 疗 及 对 症 治 疗 的 方法 与 急 性 肝 炎 。 抗 病 毒 治 疗 控 制 慢 性 HBV感 染 的 主 导 措 施 HBV复 制 炎 症 启 动 因 子 抗 纤 维 化免 疫 调 节 慢 性 炎 症 后 果 肝 硬 化 肝 衰 竭 肝 癌保

23、 肝 降 酶 APASL 2009 指 南治 疗 慢 乙 肝 首 要 目 标 ： 永 久 抑 制 乙 肝 病 毒 复 制AASLD 2007 指 南达 到 HBV复 制 的 长 期 抑 制 及 肝 脏 疾 病 的 缓 解 。最 终 的 目 标 为 防 止 肝 硬 化 、 肝 衰 竭 及 HCC的 发 生中 国 2005 指 南最 大 限 度 地 长 期 抑 制 或 消 除 HBV，减 轻 肝 细 胞 炎 症 坏 死 及 肝 纤 维 化 ， 延 缓 和 阻 止 疾 病 进 展 ，减 少 和 防 止 肝 脏 失 代 偿 、 肝 硬 化 、 HCC 及 其 并 发 症 的 发 生 ，从 而 改 善

24、生 活 质 量 和 延 长 存 活 时 间 。各 国 指 南 对 慢 性 乙 肝 治 疗 目 标 的 建 议 慢 性 乙 肝 抗 病 毒 治 疗 的 目 标l 治 疗 目 标 : 长 期 抑 制 病 毒 到 尽 可 能 低 水 平 长 期 结 果 阻 断 延 缓 肝 硬 化 、 肝 衰 竭 和 肝 癌 发 生 改 善 生 活 质 量 ， 延 长 生 存 期 伴 生 化 学 和 组 织 学 改 善 持 久 的 HBeAg血 清 学 转 换 持 续 的 HBsAg消 失 慢 性 肝 炎 的 药 物 治 疗(世 界 胃 肠 学 大 会 和 国 际 肝 病 学 会 的 建 议 )l 病 因 治 疗l

25、改 变 病 理 和 病 生 理 学l 改 善 生 化 指 标l 调 节 免 疫 l 治 疗 并 发 症 抗 病 毒 治 疗 抗 肝 纤 维 化 、 降 低 门 脉 压 力 降 低 ALT、 提 高 血 浆 白 蛋 白Ta1胸 腺 肽 目 前 常 用 的 有 效 抗 病 毒 药 物l 干 扰 素 类l 普 通 干 扰 素 a （ INF-） l 聚 乙 二 醇 干 扰 素 al 核 苷 （ 酸 ） 类 似 物 拉 米 夫 定 (LVD) -L-核 苷 类 似 物 ) 阿 德 福 韦 酯 (ADV) -（ 5 -单 磷 酸 脱 氧 阿 糖 腺 苷 无 环 类 似 物 ) 恩 替 卡 韦 (ETV)

26、 -(环 戊 酰 鸟 苷 类 似 物 ) 替 比 夫 定 (LdT) -(L-胸 腺 嘧 啶 核 苷 类 似 物 ) 抗 病 毒 治 疗 适 应 征 （ 方 案 选 择 ）HBeAg HBV DNA ALT 治 疗 策 略 2 ULN 不 需 要 治 疗 。 (建 议 肝 穿 病 理 检 查 决 定 ) 2 ULN 监 测 ， 当 ALT升 高 时 治 疗 2 ULN 应 用 干 扰 素 、 拉 米 夫 定 ， 阿 德福 韦 酯 、 替 比 夫 定 或 恩 替 卡 韦 2 ULN 应 用 拉 米 夫 定 ， 阿 德 福 韦 酯 ，或 干 扰 素 。 且 需 要 长 疗 程 治 疗 HBV DN

27、A 10 5 cp/ml 为 ： HBV DNA ( ) 干 扰 素 （ INF-） 预 期 效 果 较 好 ：l 感 染 时 间 较 短 者 ； 女 性l 有 肝 炎 活 动 史 （ ALT升 高 ） 者l 病 毒 滴 度 较 低 者l 非 垂 直 传 播 者l 非 HBV前 C基 因 变 异 者l 组 织 病 理 有 活 动 性 炎 症 存 在 。2、 作 用 机 制 （ IFN-a）通 过 诱 导 宿 主 产 生 细 胞 因 子 起 作 用 ， 阻 止 病 毒进 入 细 胞 ， 降 解 病 毒 mRNA， 抑 制 病 毒 蛋 白 转录 ， 抑 制 病 毒 增 强 子 活 性 ， 抑 制

28、病 毒 复 制 等 。 IFN-a剂 量 与 疗 程 ：类 型 剂 量 与 疗 程 普 通 干 扰素 （ IFN-a） 推 荐 剂 量 为 每 次 5MU， 每 周 3次 ， 皮 下或 肌 内 注 射 ， 疗 程 半 年 ， 有 效 延 至 1年 聚 乙 二 醇 干 扰 素 a（ PEGa-2a） 推 荐 剂 量 为 每 次 135-180g ， 每 周 1次 ，皮 下 或 肌 内 注 射 ， 疗 程 4-6月 ， 有 效 延至 1年 。疗 效 ： 用 药 后 大 部 分 病 人 肝 脏 病 理 损 害 减 轻 ， HBV DNA和 HBeAg的 近 期 转 阴 率 为 30 40% IFN-

29、a的 禁 忌 症 ： 血 清 胆 红 素 正 常 值 上 限 2倍 。 失 代 偿 期 肝 硬 化 。 有 自 身 免 疫 性 疾 病 。 WBC10倍 。病 毒 学 反 弹 在 连 续 治 疗 中 达 到 病 毒 学 应 答 后 ， 血 清 HBV DNA上 升 20,000 IU/mL或 超 过 治 疗 前 水 平生 化 学 突 破 在 连 续 治 疗 中 达 到 复 常 后 ， ALT上 升 超 过 正常 值 上 限 。基 因 型 耐 药 检 测 到 的 突 变 在 体 外 研 究 中 确 认 导 致 对 正 在 治 疗 的核 苷 类 药 物 耐 药 。表 型 耐 药 检 测 到 的 突

30、 变 降 低 对 给 予 的 核 苷 类 药 物 治 疗 的 敏 感 性 (通 过 需 要 提 高 抑 制 浓 度 证 实 )的 体 外 证 实 。 核 苷 类 似 物 治 疗 时 监 测 和 随 访临 床 检 测 项 目治 疗 前 检 查 生 化 学 ： 肝 肾 功 能 血 、 尿 常 规 、 磷 酸 肌酸 激 酶 病 毒 学 ： HBV DNA、 HBeAg基 线水 平 有 条 件 时 ， 治 疗 前 后 各 肝 穿 刺 1次 。治 疗 过 程 中检 查 生 化 学 ： 每 月 1次 ， 3次 后 改 3个 月 1次 病毒 学 ： 每 3月 1次 ： HBV DNA、 HBeAg 、HBs

31、Ag 根 据 病 情 需 要 ， 检 测 血 常 规 、 血 小板 、 肌 酐 、 磷 酸 肌 酸 激 酶 。治 疗 结 束 后检 查 无 论 有 无 应 答 ， 停 药 前 3个 月 内 每 月 检 测 1次ALT、 AST 、 TB， HBV DNA与 HBVM。 以后 3 6个 月 检 测 ， 长 期 随 访 。 发 生 耐 药 治 疗l 一 、 初 始 选 择 强 效 、 低 耐 药 抗 病 毒 药 物 ，l 二 、 提 高 药 物 的 依 从 性 ， 遵 医 嘱 服 用 ，l 三 、 对 耐 药 发 生 早 监 测 ，l 四 、 对 应 答 不 明 显 者 ， 改 用 其 他 药 物

32、 治 疗 。l 方 案 ： LVD发 生 耐 药 ： LVD+ADV联 合 3个 月 ， HBV DNA载 量 降 至 下 限 ， 再 单 药 治 疗 。 但 失 代 偿 肝 硬 化 或 肝 移 植患 者 需 终 生 联 合 治 疗 。 ADV耐 药 ： 可 换 用 LVD或 ETV或 替 诺 福 韦 。 ETV耐 药 ： 可 换 用 ADV或 替 诺 福 韦 。 LVD与 LdT有 共 同 突 变 位 点 ， 需 联 合 ADV3个 月 或 选 用 ETV治 疗 。 三 、 丙 型 肝 炎 的 抗 病 毒 治 疗适 应 症 ： 确 诊 为 血 清 HCV RNA阳 性 的 丙 肝 患 者 。

33、 ALT明 显 升 高 者 肝 组 织 学 有 明 显 坏 死 （ G 2） 或 中 度 肝 纤 维 化 者 （ S 2） 者 。 （ 失 代 偿 期 肝 硬 化 禁 用 ！ ）目 前 有 效 药 物 为 ： 普 通 IFN-a： 3MU-5MU或 聚 乙 二 醇 干 扰素 a（ PEGa-2a） 推 荐 剂 量 为 每 次 135-180g ， 每 周1次 ， 皮 下 或 肌 内 注 射 ， 联 合 利 巴 韦 林 提 高 疗 效 。疗 程 ： 疗 程 4-6月 ， 无 效 停 药 ， 有 效 延 长 12个 月 。 随 访 1年疗 效 ： 急 性 感 染 近 期 HCV RNA转 阴 率

34、可 达 60 80%， 持 久 疗 效 约 30%左 右 。 四 、 慢 性 肝 炎 的 对 症 治 疗 (1)适 当 休 息 ： (2)合 理 饮 食 ： 适 当 的 高 蛋 白 、 高 热 量 、 高维 生 素 的 易 消 化 清 淡 食 物 ， 避 免 饮 酒 。 (3)心 理 平 衡 ： 治 疗 应 有 耐 心 和 信 心 。 （ 4） 药 物 治 疗 改 善 和 恢 复 肝 功 能 (5)抗 肝 纤 维 化 丹 参 、 苦 参 素 、 和 络 舒 肝 【 重 型 肝 炎 的 治 疗 】 重 型 肝 炎 治 疗 原 则 综 合 基 础 支 持 治 疗 ， 维 持 机 体 内 环 境 的

35、 稳 定 。 抑 制 肝 细 胞 坏 死 ， 促 进 肝 细 胞 再 生 。 抗 病 毒 与 免 疫 调 节 并 发 症 治 疗 人 工 肝 治 疗 肝 移 植 （ 1） 加 强 重 症 监 护密 切 观 察 病 情 变 化 ： 肝 脏 大 小 （ 浊 音 界 ） 黄 疸 变 化 24小 时 出 入 量 凝 血 酶 原 时 间 及 活 动 度 肝 、 肾 功 能 及 胆 固 醇 、 血 糖 等 血 常 规 、 电 解 质 、 AFP 严 格 隔 离 消 毒 ， 防 止 医 院 内 感 染 加 强 口 腔 、 皮 肤 护 理 ， 严 格 无 菌 操 作 （ 2） 常 用 治 疗 措 施 ：l 早

36、 期 诊 断 ， 尽 早 卧 床 休 息 ；l 注 意 水 、 电 解 质 及 热 量 平 衡 ；l 抗 病 毒 治 疗 及 免 疫 调 节 治 疗 ：l 血 制 品 ： 新 鲜 血 浆 、 白 蛋 白 等 ； 减 少 肝 细 胞 坏 死 ， 促 进 肝 细 胞 再 生 ： 胰 高 血 糖 素 -胰 岛 素 （ G-I） 肝 细 胞 生 长 因 子 （ HGF） 前 列 腺 素 E（ PGE1） 改 善 微 循 环 ： 654-2、 丹 参 、 肝 素 等 。 预 防 和 控 制 出 血 ； 预 防 和 治 疗 肝 性 脑 病 。 （ 3） 营 养 支 持 治 疗 重 型 肝 炎 ： 内 环

37、境 紊 乱 ， 营 养 不 足 ， 将 影响 肝 细 胞 再 生 。 重 型 肝 炎 病 人 因 严 重 的 消 化 道 症 状 或 昏 迷进 食 困 难 ， 营 养 维 持 主 要 通 过 静 脉 。 一 般 给 予 白 蛋 白 、 支 链 氨 基 酸 （ BCAA）输 注 新 鲜 血 浆 ， 常 规 给 予 维 生 素 K， 维 持酸 碱 及 水 电 解 质 平 衡 。 严 重 乙 肝 抗 病 毒 治 疗 基 本 原 则l禁 用 干 扰 素 ；l谨 慎 使 用 阿 德 福 韦 脂 ；l较 佳 的 选 择 是 恩 替 卡 韦 ；l也 可 给 予 替 比 夫 定 ；l可 以 联 合 使 用 胸

38、 腺 肽 1； 重 型 肝 炎 常 见 严 重 并 发 症 1 肝 性 脑 病 2. 上 消 化 道 出 血 3. 继 发 感 染 4 肝 肾 综 合 征 肝 性 脑 病 的 诱 发 因 素l感 染 消 化 道 出 血l低 钾 血 症 氮 质 血 症l利 尿 脱 水 肝 毒 性 药 物l镇 静 剂 手 术l便 秘 l饮 食 蛋 白 质 超 过 耐 受 量 一 、 肝 性 脑 病 I度 （ 轻 型 ） 以 精 神 症 状 为 主 ， 有 性 格 行 为 改 变 ，定 时 、 定 向 、 计 算 力 等 异 常 。 度 （ 中 型 ） 昏 迷 前 期 以 神 经 症 状 为 主 ， 有 扑翼 样

39、震 颤 ， 肌 张 力 增 强 ， 腱 反 射 亢 进 ， 嗜 睡 ，脑 电 图 异 常 ， 性 格 行 为 异 常 。 度 （ 重 度 ） 昏 睡 状 态 对 刺 激 尚 有 反 应 ， 脑 电图 见 异 常 e波 和 三 相 慢 波 ， 属 昏 迷 期 。 度 （ 深 昏 迷 ） 对 刺 激 无 反 应 ， 腱 反 射 消 失 。 肝 性 脑 病 的 防 治 原 则l 基 础 肝 脏 病 的 治 疗l 去 除 诱 因 ： 纠 氨 、 抗 感 染 、 纠 正 低 钾l 减 少 氮 质 毒 素 的 产 生 和 吸 收 ： 通 便l 促 进 氨 代 谢 ， 调 整 氨 基 酸 失 平 衡l 防

40、治 脑 水 肿 肝 性 脑 病 的 治 疗l限 制 蛋 白 质 摄 入 ， 保 持 大 便 通 畅 。l抑 制 肠 内 细 菌 繁 殖 -减 少 氨 产 生 ， 乳果 糖 、 食 醋 或 中 药 大 黄 煎 液 灌 肠 。l维 持 氨 基 酸 平 衡 ： 可 用 支 链 氨 基 酸l积 极 消 除 脑 水 肿 。l微 生 态 治 疗 ： 乳 酸 杆 菌 、 双 歧 杆 菌（ 整 肠 生 、 金 双 岐 ） 。 （ 二 ） 上 消 化 道 出 血 的 防 治 分 析 病 因 ： 凝 血 因 子 、 血 小 板 减 少 ； 胃 粘 膜 广 泛 糜 烂 和 溃 疡 ； 门 脉 高 压 上 消 化 道

41、 出 血 可 诱 发 肝 性 脑 病 、 腹 水 、 感 染 、 肝 肾 综 合 征 。 上 消 化 道 出 血 的 防 治l基 础 治 疗 注 射 维 生 素 Kl 门 脉 高 压 性 出 血 ： 可 应 用 奥 曲 肽 ， 或 与 硝 酸酯 类 药 物 联 合 降 门 脉 压 治 疗 ， 内 窥 镜 下 止 血l 应 激 性 溃 疡 或 胃 粘 膜 病 变 ： 多 见 于 急 重 肝 ，早 期 使 用 抑 酸 药 ， 奥 美 拉 唑 等 。l 合 并 DIC： 输 注 新 鲜 血 浆 ， 补 充 凝 血 因 子 及（ 或 ） 血 小 板 悬 液 。 （ SBP） 诊 断 标 准 不 同 程

42、 度 的 发 热 、 腹 痛 、 腹 胀 ； 查 体 ： 肌 张 力 增 高 ， 伴 压 痛 、 反 跳 痛 。 腹 水 量 迅 速 增 多 ， 利 尿 效 果 差 ； 腹 水 多 形 核 细 胞 （ PMN) 0.25 109/L， 血 常 规 WBC 0.3 109/L,N 25%； 腹 水 细 菌 培 养 发 现 致 病 菌 ；疑 诊 标 准 ： 以 上 标 准 中 符 合 2条 或 以 上 ，但 腹 水 培 养 未 发 现 致 病 菌 者 。 腹 腔 感 染 的 治 疗 方 案l综 合 基 础 ， 营 养 支 持l扩 容 ： 白 蛋 白 、 新 鲜 血 浆l对 症 ： 抗 感 染 、

43、利 尿 剂l纠 偏 ： 氨 基 酸 、 能 量l调 整 ： 肠 道 微 生 态 平 衡 重 肝 抗 感 染 治 疗 原 则l抗 生 素 使 用 宜 早 期 、 适 量 ， 疗 程 要 足够 长 。 且 针 对 性 强 、 敏 感 度 高 。 选 择肝 、 肾 毒 性 小 的 头 孢 三 、 四 代 。l注 意 厌 氧 菌 、 真 菌 的 感 染 或 混 合 感 染l加 强 支 持 治 疗 ， 包 括 水 、 电 解 质 和 酸碱 平 衡 、 热 量 供 给 及 血 制 品 的 供 给 。 （ 四 ） 肝 肾 综 合 征 的 防 治肝 肾 综 合 征 （ HRS) 是 严 重 肝 病 的 终 末

44、 期 表 现 。 诱 因 ： 有 出 血 、 放 腹 水 、 大 量 利 尿 、严 重 感 染 等 诱 因 。 主 要 表 现 ： 为 少 尿 或 无 尿 、 氮 质 血症 、 电 解 质 平 衡 失 调 。 肝 肾 综 合 症 的 治 疗l 尽 量 避 免 医 源 性 因 素 ， 避 免 肾 毒 性 药 物 ，正 确 使 用 利 尿 剂 。l 防 治 细 菌 感 染 。 难 治 性 腹 水 放 液 。l 扩 容 、 利 尿 、 多 巴 胺 、 PGE1等 血 管 扩张 剂 及 白 蛋 白 等 。l 血 液 透 析 ： 并 发 症 多 、 病 死 率 高 ， 一 般不 推 荐 。l 肝 移 植

45、 人 工 肝 的 分 类 以 微 化 为 基 础的 系 统人 工 肝 支 持 系 统非 生 物 生 物 型血浆置换 透 析 ： 传 统 血 透 CRRT 吸 附 ：离 子 交 换 树 脂活 性 炭 MARS 血直接灌流系统 以 膜 为 基础 的 系 统混 合 型 人 工 肝 人 工 肝 支 持 治 疗 红 细 胞白 细 胞血 小 板 电 解 质激 素 , 糖蛋 白 质血 浆 区血 细 胞 置 换 液废 弃 液人 工 肝 支 持 治 疗 人 工 肝 支 持 系 统适 应 证1.各 种 原 因 引 起 的 肝 衰 竭 早 、 中 期 ， PTA在20% 40%之 间 ， PLT 50 109/L为

46、 宜2.晚 期 肝 衰 竭 治 疗 应 慎 重 ， 并 发 症 多 。3.晚 期 肝 衰 竭 有 肝 衰 竭 移 植 术 前 等 待 供 体 。禁 忌 证 严 重 活 动 性 出 血 或 DIC者 。 血 制 品 （ 血 浆 、 肝 素 ） 或 药 物 过 敏 者 。 循 环 功 能 衰 竭 者 。 心 脑 梗 死 非 稳 定 期 。 妊 娠 晚 期 。 并 发 症 ：过 敏 、 低 血压 、 感 染 、出 血 、 溶 血空 气 栓 塞 、电 解 质 及 酸碱 平 衡 紊 乱 肝 移 植肝 移 植 肝 移 植 适 应 症 各 种 原 因 所致 的 中 晚 期 肝衰 竭 ， 内 科 和人 工 肝

47、 治 疗 疗效 不 佳 ； 各 种 类 型 的终 末 期 肝 硬 化 相 对 禁 忌 证l 难 以 控 制 的 感染 。l 肝 外 有 难 以 控制 的 恶 性 肿 瘤 。l 难 以 戒 除 的 酗酒 或 吸 毒 。l 合 并 严 重 的 心脑 肺 器 质 性 病 变l 精 神 疾 病 绝 对 禁 忌 证 年 龄 65岁 肝 恶 性 肿 瘤 伴 门静 脉 癌 栓 转 移l 合 并 糖 尿 病 、心 肌 病 等 。l 胆 道 感 染 所 致的 败 血 症 等 。l 艾 滋 病l 门 静 脉 癌 栓 形成 解 剖 结 构 异 常 肝 干 细 胞 或 干 细 胞 移 植l将 正 常 成 年 肝 细

48、胞 ， 不 同 阶 段 肝 细 胞（ 肝 潜 能 细 胞 、 修 饰 细 胞 等 通 过 不 同途 径 移 植 到 受 体 的 靶 位 ， 使 其 定 居 、增 殖 、 重 建 肝 细 胞 结 构 ， 发 挥 肝 功 能的 肝 组 织 工 程 。 极 为 有 前 途 。l尚 需 进 一 步 深 入 基 础 研 究 。 【 预 防 措 施 】 (一 )控 制 传 染 源 (二 )切 断 传 播 途 径 ， 尤 其 重 视 母 婴 垂 直 传 播 。 (三 )保 护 易 感 人 群 1 接 种 甲 型 肝 炎 减 毒 活 疫 苗 以 获 得 主 动 免 疫 ； 2 （ 1） 乙 型 肝 炎 疫 苗

49、 现 普 遍 采 用 的 O、 1、 6月 的 接 种 程 序 证 实 是 有 效 的 。 (2)乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 (HBIG)， 目 前 国 产HBIG为 200Iu 支 。 意 外 暴 露 被 动 免 疫 。 As is the case for all scientific investigations, the more we know, the more we know about what we dont know; as mystery is made clear,even greater mysteries are created. Blumberg BS 任

50、 何 科 学 研 究 都 是 如 此 ， 当 我 们 懂 了一 点 儿 后 ， 却 发 现 我 们 不 懂 的 东 西 更多 ； 就 像 一 个 谜 团 刚 解 开 ， 等 待 我 们的 却 是 更 多 更 大 的 谜 团 。 病 例 分 析l 患 者 ， 男 性 ， 32岁 ， 职 员 。 明 确 乙 肝 病 史 10年 、 血 清 转 氨 酶反 复 升 高 3年 ， 近 2周 乏 力 、 食 欲 不 振 加 重 而 就 诊 。 尿 黄 似 浓茶 ， 曾 服 用 保 肝 药 物 ， 未 用 抗 病 毒 药 物 。 其 兄 2年 前 死 于 肝硬 化 。 无 手 术 及 输 血 史 。l 体

51、检 ： 神 志 清 ， 精 神 差 。 慢 性 肝 病 面 容 ， 肝 掌 可 见 ， 前 胸 见3个 蜘 蛛 痣 。 皮 肤 巩 膜 明 显 黄 染 ， 腹 软 ， 肝 肋 下 未 及 ， 脾 侧卧 肋 下 刚 及 ， 稍 硬 。 无 腹 水 征 及 浮 肿 。l 入 院 查 ： ALT557IU/L； AST328IU/L； TB520mol/L； ALB36g/L； ChO1.28mmol/L； PTA35.6% GLU3.6mmol/L； AMM82umol/L； 病 原 标 志 ： HBsAg(+),HBeAg(+),抗 -HBc(+), HBV-DNA： 1.18X10 7 cop

52、ies/ml。l B超 ： 肝 回 声 较 粗 ， 门 脉 （ PVD)1.3cm， 脾 厚 4.5cm 病 例 分 析l提 问 ：l1、 此 患 者 应 诊 断 为 何 种 类 型 肝 炎 ？l2、 如 何 确 诊 ？ 诊 断 依 据 是 什 么 ？l3、 要 补 充 检 测 哪 些 实 验 室 指 标 ？l4、 主 要 治 疗 措 施 有 哪 些 ？l5、 抗 病 毒 宜 选 择 哪 种 药 物 ？ 病 例 分 析l 患 者 ， 男 性 ， 29岁 ， 农 民 。 发 热 、 乏 力 5天 ， 黄疸 进 行 性 加 深 7天 ， 神 志 不 清 1天 。 家 族 ： 其 父 死于 肝 硬

53、化 。 患 者 于 2周 前 自 觉 乏 力 、 食 欲 不 振 、恶 心 、 厌 油 腻 、 逐 渐 加 重 ， 近 2日 进 食 后 呕 吐 ，尿 似 浓 茶 色 。 吸 烟 史 8年 ， 经 常 酗 酒 。 体 检 ： 体温 38.7oC， 重 病 容 ， 烦 躁 不 安 ， 皮 肤 、 巩 膜 深度 黄 染 ， 心 、 肺 无 特 殊 异 常 ， 腹 胀 ， 肝 、 脾 肋 下未 触 及 ， 移 动 性 浊 音 （ +） ， 扑 翼 震 颤 （ +） l 实 验 室 检 查 结 果 ： 血 WBC11.3 109 /L, N 0.88, TB: 273.6mol/L, ALT100IU

54、/L, PTA40%。HBsAg(+)、 HBeAg(+)、 抗 -HBc(+)。 病 例 分 析 （ 问 题 ）l1、 此 病 人 最 可 能 的 诊 断 是 什 么 ？l2、 该 病 人 出 现 哪 些 严 重 并 发 症 ？ 还 应 防 治 哪 些 并 发 症 ？l3、 需 补 充 检 测 哪 些 实 验 室 指 标 ？l4、 主 要 处 理 措 施 有 哪 些 ？ 思 考 题1、 简 述 慢 性 肝 衰 竭 定 义 ?易 发 生 哪 些 主 要 并 发 症 ？2、 说 出 亚 急 性 重 型 肝 炎 的 治 疗 原 则 和 治 疗 措 施 ？3、 慢 性 乙 肝 抗 病 毒 治 疗 的 适 应 症 有 哪 些 ？ 哪 些 情 况 下 不 易 用 干 扰 素 （ IFN-a） ?4、 目 前 临 床 应 用 的 4种 核 苷 类 似 物 各 自 的 名 称 与 剂 量 ？ 基 本 疗 程 是 多 长 时 间 ?其 中 耐 药 率 最 低 的 是 哪 个 药 物 ?5、 慢 性 乙 肝 抗 病 毒 疗 效 判 断 标 准 有 哪 些 ？ 祝 同 学 们 学 习 进 步 !