病历书写与处理规范

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1、 精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院病历书写病历书写留下证据留下证据 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 罗学荣罗学荣1.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院现实背景现实背景2.证据责任倒置证据责任倒置 法律法规对病历的证据要求法律法规对病历的证据要求 患方维权意识逐渐增强患方维权意识逐渐增强 医务人员法律和自我保护意识较差医务人员法律和自我保护意识较差 尚未建立完善的现代医疗证据制度尚未建立完善的现代医疗证据制度 目前病历存在较多隐患目前病历存在较多隐患 精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中

2、南大学湘雅二医院3.病历的证据作用病历的证据作用医护人员的工作记录医护人员的工作记录医疗活动的系统记录医疗活动的系统记录法律效应的原始证据法律效应的原始证据 精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院4.2135例住院病历调查分析（文献报道）例住院病历调查分析（文献报道）记录不真实和客观：记录不真实和客观：查体失真查体失真0.6%诊断无依据诊断无依据0.7%随意涂改随意涂改(存在于各种记录中存在于各种记录中)：病历首页病历首页11.2%出院记录出院记录13.6%入院记录入院记录12.9%病程记录病程记录20.6%手术记录手术记录7.3%“问题病历问题病历”的表现

3、的表现 精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院5.死亡时间记录符合率死亡时间记录符合率72.8%。病历资料不完整病历资料不完整:遗漏体征记录遗漏体征记录15.1%遗漏疾病诊断遗漏疾病诊断0.7%修正诊断无理由和分析记录修正诊断无理由和分析记录1.3%有检查项目但无报告结果有检查项目但无报告结果4.3%出院当日无记录出院当日无记录4.2%精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院6.病历记录不准确和规范病历记录不准确和规范:首页诊断与出院记录不一致首页诊断与出院记录不一致3.1%文句不通文句不通5.6%错别字错别字3.8%乱简化

4、字乱简化字6.6%字迹潦草字迹潦草22.6%标点符号不规范标点符号不规范3.1%精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院7.“问题病历问题病历”的后果的后果作为证据在真实性方面受到质疑，作为证据在真实性方面受到质疑，就意味在法律上失去了效应。就意味在法律上失去了效应。病历的不规范和完整，必然导致病历的不规范和完整，必然导致医方要证实的法律事实与客观事医方要证实的法律事实与客观事存在差距。存在差距。精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院8.医医方方不仅不能证明医疗工作中无不仅不能证明医疗工作中无过错，反而帮助患者证实医方在过错

5、，反而帮助患者证实医方在医疗工作中确实存在问题，令自医疗工作中确实存在问题，令自处于尴尬境地。处于尴尬境地。法庭可能做出不公平且不利于医法庭可能做出不公平且不利于医方的判决。方的判决。精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院病案的特征病案的特征病案的定义：病案是医务人员在病病案的定义：病案是医务人员在病员的诊疗过程中真实而客观的纪实性记员的诊疗过程中真实而客观的纪实性记录。录。各种医疗活动的真实而客观各种医疗活动的真实而客观的记录的记录具有内在联系与逻辑性具有内在联系与逻辑性9.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院病案的书

6、写即病案的管理、内容、格病案的书写即病案的管理、内容、格式、程序、签署、医学用语、计量单式、程序、签署、医学用语、计量单位及记录要求等方面必须符合医疗卫位及记录要求等方面必须符合医疗卫生管理的有关法律和法规。生管理的有关法律和法规。10.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院病历的结构病历的结构病历的组成：病历的组成：病历病历住院病历住院病历门诊病历门诊病历急诊病历急诊病历检查报告检查报告医患合同医患合同医护记录医护记录11.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院医患合同：医患合同：订立医患之间的合同的现实意义：订立医患之

7、间的合同的现实意义：符合法律程序符合法律程序避免侵犯病人的知情权、参与权避免侵犯病人的知情权、参与权维护正常的医疗秩序，保证医疗活动能维护正常的医疗秩序，保证医疗活动能正常的执行和运作。正常的执行和运作。在处理医疗纠纷时起到重要证据的作用在处理医疗纠纷时起到重要证据的作用12.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院保护医患双方的合法权益保护医患双方的合法权益订立医患合同的原则：订立医患合同的原则：符合和遵守国家的法律和法规符合和遵守国家的法律和法规遵遵照照“双双方方自自愿愿、协协商商一一致致、平平等等互互利利”医患合同的种类和名称：医患合同的种类和名称：种类

8、：手术同意书，麻醉同意书，某种种类：手术同意书，麻醉同意书，某种特殊治疗同意书，离院责任书，特殊治疗同意书，离院责任书，住院住院病人授权委托书。病人授权委托书。13.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院名称：名称：XX同意书、同意书、XX知情权书、知情权书、XX协议书。协议书。各医疗机构在设计医患合同时，必各医疗机构在设计医患合同时，必须有医学专家、医院管理者以及法须有医学专家、医院管理者以及法律界人士共同研究参与制定。律界人士共同研究参与制定。14.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院医护记录：医疗文书由各种医疗记录

9、和护医护记录：医疗文书由各种医疗记录和护理记录组成。理记录组成。各种医疗记录：病历首页，出院记录，死各种医疗记录：病历首页，出院记录，死亡记录，病历，病程记录，包括：查房记亡记录，病历，病程记录，包括：查房记录，讨论记录，请会诊记录，会诊记录，录，讨论记录，请会诊记录，会诊记录，交、接班记录，阶段小结，转科记录，接交、接班记录，阶段小结，转科记录，接收记录，操作记录，抢救记录，术前讨论，收记录，操作记录，抢救记录，术前讨论，术前小结，麻醉记录，手术记录等。术前小结，麻醉记录，手术记录等。15.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院护理记录：危重病人护理观察记

10、录，护护理记录：危重病人护理观察记录，护理逐日记录，体温单，处方医嘱单等。理逐日记录，体温单，处方医嘱单等。检验和检查报告结果：检验和检查报告结果：检验检查：生化检查，免疫检查，内分检验检查：生化检查，免疫检查，内分泌检查等。泌检查等。影像学检查：影像学检查：X线摄片，线摄片，CT，MRI，造造影，超声，核医学检查等。影，超声，核医学检查等。16.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院内窥镜检查：纤支镜，胃镜，肠镜，腹内窥镜检查：纤支镜，胃镜，肠镜，腹腔镜，膀胱镜，关节镜等。腔镜，膀胱镜，关节镜等。病理学检查：切片，病理细胞学检查，病理学检查：切片，病理细胞

11、学检查，尸解。尸解。无创检查：心电图，脑电图，肌电图，无创检查：心电图，脑电图，肌电图，肺功能测定等。肺功能测定等。17.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院全国医院工作条例全国医院工作条例（卫生部，（卫生部，1982年）年）第五章，技术管理，第二十二条：对第五章，技术管理，第二十二条：对病历书写病历书写等关键性制等关键性制度，应经常检查度，应经常检查实施情况。实施情况。相关法律法规相关法律法规.18.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院医院工作制度医院工作制度（卫生部，（卫生部，1982年）年）“病案管理制度病案管理

12、制度”第三条：对病案第三条：对病案“应妥善保护和爱护，不得涂改、转借、应妥善保护和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，拆散和丢失，”“病历书写制度病历书写制度”：对门诊病历和：对门诊病历和住院病历的书写作了较详细的质量要求。住院病历的书写作了较详细的质量要求。（门诊病历书写要求共（门诊病历书写要求共7条，条，住院病历书写要求共住院病历书写要求共13条）条）.19.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法（1998年）年）第二十三条：医师实施医疗、预防、第二十三条：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，

13、必须保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自检查、调查，并按规定及时填写医学亲自检查、调查，并按规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。及有关资料。20.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中华人民共和国民事诉讼法中华人民共和国民事诉讼法六十三条：证据有下列几种：六十三条：证据有下列几种：1书证书证2物证物证3视听资料视听资料4证人证言证人证言5当事人的陈述当事人的陈述6签定结论签定结论7勘检笔录勘检笔录21.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院医疗事故处理条

14、例医疗事故处理条例（国务院，（国务院，2002年年2月）月）医医疗疗事事故故，是是指指医医疗疗机机构构及及其其医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动中中，违违反反医医疗疗卫卫生生管管理理法法律律、行行政政法法规规、部部门门规规章章和和诊诊疗疗护护理理规规范、常规，过失造成患者范、常规，过失造成患者人身损害人身损害的事故。的事故。医医疗疗机机构构，是是指指依依照照医医疗疗机机构构管管理理条条例例的的规规定定取取得得医医疗疗机机构构执执业业许可证的机构。非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。许可证的机构。非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级

15、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。22.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院医疗事故处理条例医疗事故处理条例权利权利医疗

16、保障权医疗保障权公民患疾病或受到其他损伤时，享有从医疗保健机构获得医疗保公民患疾病或受到其他损伤时，享有从医疗保健机构获得医疗保健服务的权利。健服务的权利。生命健康权生命健康权包括生命权和健康权，公民的生命非经司法程序，任何人不得随包括生命权和健康权，公民的生命非经司法程序，任何人不得随意剥夺；公民有权维护自己身体组织的完整和器官的正常机能。意剥夺；公民有权维护自己身体组织的完整和器官的正常机能。知情同意权知情同意权包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权等。患者对自包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权等。患者对自己的病情、医疗费用、医师诊断、即将接受的治疗及其效果有权知道全部真实

17、己的病情、医疗费用、医师诊断、即将接受的治疗及其效果有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的手术及术式、特殊检查、使用贵重药品情况，并有权决定是否同意医师提出的手术及术式、特殊检查、使用贵重药品或其他特殊治疗的建议。或其他特殊治疗的建议。隐私权隐私权患者享有不公开自己病情、家族史、接触史、身体隐蔽部位、异常生患者享有不公开自己病情、家族史、接触史、身体隐蔽部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。理特征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。受尊重权受尊重权患者在接受医疗服务时，不能因年龄、病种、社会地位、经济状况患者在接受医疗服务

18、时，不能因年龄、病种、社会地位、经济状况等因素受到歧视或不公正待遇，患者享有受到尊重的权利。等因素受到歧视或不公正待遇，患者享有受到尊重的权利。与亲属联系权与亲属联系权住院患者有与亲属取得并保持联系的权利。联系的方式：书信、住院患者有与亲属取得并保持联系的权利。联系的方式：书信、电话、接受探视。电话、接受探视。获得赔偿权获得赔偿权由于医疗机构及工作人员不当行为而造成身体损害后果的，患者由于医疗机构及工作人员不当行为而造成身体损害后果的，患者有获得赔偿的权利。有获得赔偿的权利。22.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院医疗事故处理条例医疗事故处理条例不属于医

19、疗事故不属于医疗事故1.在在紧紧急急情情况况下下为为抢抢救救垂垂危危患患者者生生命命而而采采取取紧紧急急医医学学措措施施造成不良后果的；造成不良后果的；2.在在医医疗疗活活动动中中由由于于患患者者病病情情异异常常或或者者患患者者体体质质特特殊殊而而发发生医疗意外的；生医疗意外的；3.在在现现有有医医学学科科学学技技术术条条件件下下，发发生生无无法法预预料料或或者者不不能能防防范的不良后果的；范的不良后果的；4.无过错输血感染造成不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；5.因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；6.因不可抗力造成不良后果的。因不可抗力造成不良后果的

20、。非非法法行行医医，造造成成患患者者人人身身损损害害，不不属属于于医医疗疗事事故故，触触犯犯刑刑律律的的，依依法法追追究究刑刑事事责责任任；有有关关赔赔偿偿，由由受受害害人人直直接接向向人人民民法法院院提提起起诉诉讼讼22.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院医疗事故处理条例医疗事故处理条例不同不同-重在预防重在预防医疗事故内涵扩大医务人员责任加大：明确医疗医疗事故内涵扩大医务人员责任加大：明确医疗事故的过错原则，并根据对患者人身造成的损害事故的过错原则，并根据对患者人身造成的损害程度，将医疗事故分为四级：医疗机构发生医疗程度，将医疗事故分为四级：医疗机构

21、发生医疗事故，情节严重的，将由卫生行政部门责令限期事故，情节严重的，将由卫生行政部门责令限期停业整顿直至吊销执业许可证。负有责任的医务停业整顿直至吊销执业许可证。负有责任的医务人员将被追究刑事责任及受到行政处分或者纪律人员将被追究刑事责任及受到行政处分或者纪律处分。处分。22.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院医疗事故处理条例医疗事故处理条例不同不同-鉴定程序公正鉴定程序公正医学会主持：医学会主持：指指导导思思想想：保保护护医医患患双双方方的的合合法法权权益益；鉴鉴定定结结论论是是判判定定是是否否医医疗疗事故及事故等级的依据事故及事故等级的依据公公正正：

22、1.建建立立鉴鉴定定专专家家库库；2.随随机机抽抽专专家家；3.鉴鉴定定委委员员会会的的成员单数，实行合议制；成员单数，实行合议制；4.专家回避制度专家回避制度专家回避制度专家回避制度是是医医疗疗事事故故争争议议当当事事人人或或者者当当事事人人的的近近亲亲属的属的与医疗事故争议有利害关系的与医疗事故争议有利害关系的与医疗事故争议当事人有其他关系，与医疗事故争议当事人有其他关系，患者死因鉴定将有法医参加。患者死因鉴定将有法医参加。22.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院医疗事故处理条例医疗事故处理条例不同不同-有权复印病历有权复印病历有有权权复复印印及及复

23、复制制病病历历等等资资料料：提提供供复复印印服服务务；复复印印资资料料上上加盖证明印记；复印的过程应当有患者在场。加盖证明印记；复印的过程应当有患者在场。复复印印内内容容：门门诊诊病病历历、住住院院志志、体体温温单单、医医嘱嘱单单、化化验验单单（检检验验报报告告）、医医学学影影像像检检查查资资料料、特特殊殊检检查查同同意意书书、手手术术同同意意书书、手手术术及及麻麻醉醉记记录录单单、病病理理资资料料、护护理理记记录录以以及及卫生行政部门规定的其他病历资料。卫生行政部门规定的其他病历资料。不不能能复复印印的的内内容容：主主观观资资料料：医医务务人人员员通通过过对对患患者者病病情情发发展展、治治疗

24、疗过过程程进进行行观观察察、分分析析、讨讨论论并并提提出出诊诊疗疗意意见见等等而而记录的主观病历资料患者不能复印。记录的主观病历资料患者不能复印。22.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院医疗事故处理条例医疗事故处理条例第八条：医疗机构应按照国务院第八条：医疗机构应按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。22

25、.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。销毁或者抢夺病历资料。第十条：患者有权复印或者复制门诊第十条：患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。生行政部门规定的其他病历资料。23.精

26、神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院第十六条：发生医疗事故争议时，死第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。构保管。24.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院第二十八条：第二十八条：在医疗机构建有在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其

27、病历资病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。立病历档案的，由患者提供。医疗机构管理条例医疗机构管理条例（1994年）年）第三十三条：医疗机构施行手术、特第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意并应当取得其家属或者关系人同意并签字。并应当取得其家属或者关系人同意并签字。25.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则（1994年）年）五十三条：医疗机构的门诊病案的保

28、五十三条：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于存期不得少于15年；住院病案的保存期不年；住院病案的保存期不得少于得少于30年。年。26.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院病病历历质量要求质量要求书写基本要求：书写基本要求：所有记录均使用蓝黑墨水、碳水墨水笔书所有记录均使用蓝黑墨水、碳水墨水笔书写，严禁使用圆珠笔与铅笔书写。写，严禁使用圆珠笔与铅笔书写。文字简炼，语句通顺，内容准确，字迹文字简炼，语句通顺，内容准确，字迹清晰，无错别字、不规范缩写与乱简化清晰，无错别字、不规范缩写与乱简化字，无涂改。字，无涂改。27.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南

29、大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院病历无缺空、续页无空行、住院号、病历无缺空、续页无空行、住院号、姓名、编页序号填写完整。姓名、编页序号填写完整。实习医生签名处有带教医生签名，签名实习医生签名处有带教医生签名，签名字迹应容易辨认。字迹应容易辨认。同一事件时间记录必须做到一致性（如：同一事件时间记录必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致）。体温表等死亡时间应一致）。28.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院病程记录：病程记录：入院二天内应有上级医生查房意见入院二天内应有上级医生查房意见(副

30、副高职称上医生亲自书写病程记录除外）高职称上医生亲自书写病程记录除外）.凡录上级医生查房内容时，均应注明查凡录上级医生查房内容时，均应注明查房医生的职称。房医生的职称。精精神神科科病病人人病病情情稳稳定定后后，可可每每3天天记记录录一一次。次。29.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院与治疗和预后有关的重要化验结果和与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录分析。特检报告，应有确切的记录分析。治疗的名称、方法、疗效及反应和重治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及其理由。要医嘱的修改及其理由。胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰胸腔穿刺、腹

31、腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎椎穿穿刺刺、心心包包穿穿刺刺、肾肾穿穿刺刺、床床旁旁静静脉脉切切开开等等各各种种诊诊疗疗操操作作经经过过均均应应有有记记30.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院录；重要操作录；重要操作(胃镜、纤支镜、胆道镜、胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等)后病人情后病人情况，均应有术后记录。况，均应有术后记录。病人、其委托人（代理人）拒绝治疗病人、其委托人（代理人）拒绝治疗和检查，应有相关的记录，并说明拒和检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及有病人委托人的签字。绝的理由以及有病人委托人的签字。31.精神

32、科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院新诊断的确定或原诊断的修改，说明新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。理由并记录。病人死亡后，其委托人（代理人）拒病人死亡后，其委托人（代理人）拒绝尸检，应有相关记录。绝尸检，应有相关记录。与病人委托人（代理人）交谈的主要与病人委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术病人均应有与其委托人（代录；手术病人均应有与其委托人（代理人）谈话主要内容的记录。理人）谈话主要内容的记录。32.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院手术病人术

33、中改变麻醉方式、手术手术病人术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托方式和临时决定摘除器官应有委托人同意的记录及其签字。人同意的记录及其签字。出院当日应有记录出院当日应有记录(重点记录病人出重点记录病人出院时的情况院时的情况)。自动出院者，应记录注明，并有病自动出院者，应记录注明，并有病人委托人的签名。人委托人的签名。33.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院病人授权委托书和各类同意书：病人授权委托书和各类同意书：每例住院病人必须具有授权委托书每例住院病人必须具有授权委托书（丧失民事能力病人除外），无书写（丧失民事能力病人除外），无书写能力的病

34、员在病程记录中应有注明。能力的病员在病程记录中应有注明。委托书应由委托人和受委托人（代理委托书应由委托人和受委托人（代理人）分别在相应栏目中亲笔签名。人）分别在相应栏目中亲笔签名。34.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院接受特殊治疗和检查的病人必须具有接受特殊治疗和检查的病人必须具有受委托人（代理人）签署的相关同意受委托人（代理人）签署的相关同意书。书。所有项目均需记录且内容完整。所有项目均需记录且内容完整。委托书与同意书应为同一人签名。委托书与同意书应为同一人签名。35.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院特检及化

35、验单：特检及化验单：凡病程记录中有检查报告结果记录者，凡病程记录中有检查报告结果记录者，应有相应的检查报告单。应有相应的检查报告单。报告单书写：报告单书写：报告项目应与送检或申请检查项目一致报告项目应与送检或申请检查项目一致标准检验报告单应同时附有正常参考值标准检验报告单应同时附有正常参考值影像学和病理学报告结果如证据不足，影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断。原则上不报告疾病诊断。36.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院严禁书写严禁书写“此改变可能系此改变可能系xx所致所致”等推等推论论性语言。性语言。检查资料和报告结果应存档检查资料

36、和报告结果应存档进修医师或低职称医师不能单独出报告进修医师或低职称医师不能单独出报告计算机打印的各种报告单，必须有报告计算机打印的各种报告单，必须有报告人的亲笔签字。人的亲笔签字。.37.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院病历书写的改进措施病历书写的改进措施加强法制教育，增强法制观念加强法制教育，增强法制观念认真学习有关认真学习有关法律法规，法律法规，强调病历的强调病历的证据作用，从法律的角度认识病历，在证据作用，从法律的角度认识病历，在病历书写过程中注入法律意识和自我保病历书写过程中注入法律意识和自我保护意识。护意识。38.精神科医疗纠纷防范精神科医疗

37、纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院修订制度修订制度适应形势适应形势对已过时的有关病历书写、管对已过时的有关病历书写、管理制度重新进行修订，增加管理的新理制度重新进行修订，增加管理的新内容，对新形势下新的问题做出导向内容，对新形势下新的问题做出导向性规定，规范而完善的制度才能防止性规定，规范而完善的制度才能防止问题病历的发生。问题病历的发生。修订相关制度的原则：修订相关制度的原则：39.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院以有关法律法规为依据以有关法律法规为依据参照卫生部对病历书写和管理的最新参照卫生部对病历书写和管理的最新有关规定有关规定改变病

38、历质量和管理的传统观念改变病历质量和管理的传统观念根据各医院病历中存在的问题根据各医院病历中存在的问题修订后的有关制度，应更加符合当前修订后的有关制度，应更加符合当前形势的要求，为病历的证据作用提供了制形势的要求，为病历的证据作用提供了制度上的保证。度上的保证。40.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院病历质量病历质量长抓不懈长抓不懈年年讲、月月讲、天天讲年年讲、月月讲、天天讲端正病历书写态度，弘扬敬业精神端正病历书写态度，弘扬敬业精神树立质量第一的思想树立质量第一的思想41.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院改变病

39、历书写方法和指导思想改变病历书写方法和指导思想强调证据作用强调证据作用采用写实方法采用写实方法遵循真实、客观、完整和准确遵循真实、客观、完整和准确的原则的原则42.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院逐级管理逐级管理层层落实层层落实科室主任应把提高病历质量，置之科室主任应把提高病历质量，置之于与其它工作同等重要的位置。于与其它工作同等重要的位置。治疗小组组长应履行对病历质量的治疗小组组长应履行对病历质量的管理职责，加强对下级医生病历管理职责，加强对下级医生病历书书写质量的管理和监督。写质量的管理和监督。每个医师加强责任心每个医师加强责任心43.精神科医疗纠

40、纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院监控管理监控管理奖罚并行奖罚并行质量管理部门加强监控，增加新质量管理部门加强监控，增加新内容的评分标准内容的评分标准对对“问题病历问题病历”内部爆光内部爆光采取奖罚并行的管理手段采取奖罚并行的管理手段44.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院提高病历质量的几点思考提高病历质量的几点思考重视病案的客观性和真实性重视病案的客观性和真实性采用写实性方法记录有关内容采用写实性方法记录有关内容签署必要的医患合同签署必要的医患合同病程记录做到病程记录做到“勤记、多记勤记、多记”如实记录医患之间沟通的结果如实

41、记录医患之间沟通的结果高度注意病历中记录的内在联系高度注意病历中记录的内在联系和逻辑性和逻辑性45.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院病历书写总体要求要诀病历书写总体要求要诀一个中心：留下证据一个中心：留下证据两个基本点：两个基本点：法律意识法律意识自我保护意识自我保护意识四项基本原则：四项基本原则：真实、客观、完整、准确真实、客观、完整、准确46.精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院精神科处理流程与医疗事故的防范 精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院入院第一天处理1、需急诊处理

42、情况。需急诊处理情况。1)有严重躯体疾病或器质性疾病有严重躯体疾病或器质性疾病2)有下列严重精神症状需要紧急处理。有下列严重精神症状需要紧急处理。严重的自杀行为严重的自杀行为冲动行人行为冲动行人行为兴奋躁动兴奋躁动饮食差或有拒食饮食差或有拒食严重的药物反应严重的药物反应3)发现生命体征异常。发现生命体征异常。如有急诊处理，报告上级医师（主治医师）处理。如有急诊处理，报告上级医师（主治医师）处理。精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院入院第一天处理入院第一天处理2、一般住院病人：、一般住院病人：1)详细询问病史及检查病人，包括详细的体格检查、神经系统检查详细询

43、问病史及检查病人，包括详细的体格检查、神经系统检查和精神状况检查和精神状况检查2)总住院医师或负责医师、病室主任检查病人，协助处理病人。总住院医师或负责医师、病室主任检查病人，协助处理病人。3）决定是否留陪人，由总住院医师决定。）决定是否留陪人，由总住院医师决定。4）签入院病人病情同意书。（告病情、可能诊断、治疗方案及可能）签入院病人病情同意书。（告病情、可能诊断、治疗方案及可能的预后）的预后）5）开长期医嘱、临时医嘱。）开长期医嘱、临时医嘱。6）完成首次病志，）完成首次病志，8小时内完成。小时内完成。7）评估患者自杀行为、自伤及冲动伤人行为。）评估患者自杀行为、自伤及冲动伤人行为。8）书写交

44、班记录本。）书写交班记录本。9）向护士交代重点观察项目。）向护士交代重点观察项目。10）无处方权的医师所有医嘱须总住院医师或主治医师签名）无处方权的医师所有医嘱须总住院医师或主治医师签名 精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院第二天处理第二天处理1、主任查房主任查房,讨论诊治方案讨论诊治方案2、追查常规检查结果，包括血细胞分析、尿常规、粪追查常规检查结果，包括血细胞分析、尿常规、粪便常规便常规,肝肾功能全套、乙肝三对、葡萄糖测定，血肝肾功能全套、乙肝三对、葡萄糖测定，血E3A+CO2P，12导心电图检查。结果异常向上级医师导心电图检查。结果异常向上级医师汇报

45、、处理。汇报、处理。3、完成入院记录完成入院记录(24小时内完成小时内完成)。4、记录上级医师查房意见，包括患者病情、精神状况记录上级医师查房意见，包括患者病情、精神状况检查、目前诊断、治疗方案等。检查、目前诊断、治疗方案等。5、完成精神科完成精神科A（B、C）类量表测查。类量表测查。6、第二次或以上住我院的病人，需要借原病历，查看第二次或以上住我院的病人，需要借原病历，查看既往住院情况、特别诊断、治疗、不良反应。既往住院情况、特别诊断、治疗、不良反应。精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院住院过程中注意事项住院过程中注意事项1、病情变化，需签署病情变化告知

46、书。病情变化，需签署病情变化告知书。2、定期评估患者的自杀、自伤或冲动伤人的行为。定期评估患者的自杀、自伤或冲动伤人的行为。3、定期复查检查，异常结果向上级医生汇报。定期复查检查，异常结果向上级医生汇报。1）氯氮平：氯氮平：7天复查一次血细胞。氯丙嗪：天复查一次血细胞。氯丙嗪：15天复查一次血常规。天复查一次血常规。2）TCA药物：每药物：每15天查天查EKG。3）其他药物：每月复查血常规，肝功能其他药物：每月复查血常规，肝功能(ALT+AST)4）出院时复查血常规，肝功能出院时复查血常规，肝功能(ALT+AST)、心电图检查。心电图检查。5）异常生化结果，随时复查。异常生化结果，随时复查。4

47、、精神科精神科A（B、C）类量表测查一次。类量表测查一次。5、日常病程记录每三天书写一次，病情变化随时记录。日常病程记录每三天书写一次，病情变化随时记录。6、30天内有病情小结。天内有病情小结。7、特殊检查、治疗需监护人签署知情同意书。特殊检查、治疗需监护人签署知情同意书。8、无处方权的医师所有医嘱须总住院医师或主治医师签名、无处方权的医师所有医嘱须总住院医师或主治医师签名 精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院办理出院手续：办理出院手续：一、正常出院（病情痊愈）一、正常出院（病情痊愈）正常出院条件：病情痊愈，上级医师查看后决定可出院正常出院条件：病情痊愈，

48、上级医师查看后决定可出院办理程序：办理程序：1、提前一天通知家属（监护人）来院办出院手续。提前一天通知家属（监护人）来院办出院手续。2、签：出院病人告知书；向家属交待出院注意事项。签：出院病人告知书；向家属交待出院注意事项。3、病志中有上级医生的意见。病志中有上级医生的意见。4、出院带药。出院带药。5、书写诊断证明书。书写诊断证明书。6、书写门诊病历。书写门诊病历。7、书写住院病历中的出院记录。书写住院病历中的出院记录。8、精神科精神科A（B、C）类量表评定。类量表评定。9、总住院医师审核所有的出院记录，并签字。总住院医师审核所有的出院记录，并签字。精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大

49、学湘雅二医院中南大学湘雅二医院提前或自动出院提前或自动出院条件：条件：1、精神症状有好转但未痊愈。精神症状有好转但未痊愈。2、有三防情况，特别是有自杀、伤人的情况。有三防情况，特别是有自杀、伤人的情况。3、有躯体疾病时，或实验室检查复查仍明显异常。有躯体疾病时，或实验室检查复查仍明显异常。程序程序1、病病志志上上监监护护人人签签字字：重重点点强强调调提提前前出出院院可可能能的的后后果果（应应具具体体），但但家家属属仍仍坚坚持持出出院院，由由此此导导致致的的后后果果由由家家属属负负责责。病病志志中中有有上上级级医医生生的的意意见见或或谈话记录。谈话记录。2、签：出院病人告知书；向家属交待出院注意事项。签：出院病人告知书；向家属交待出院注意事项。3、出院带药。如病人住院时间过短，根据具体情况酌情带药。出院带药。如病人住院时间过短，根据具体情况酌情带药。4、书写诊断证明书。书写诊断证明书。5、书写门诊病历。书写门诊病历。6、书写住院病历中的出院记录。书写住院病历中的出院记录。7、精神科精神科A（B、C）类量表评定。类量表评定。8、总住院医师审核所有的出院记录，并签字。总住院医师审核所有的出院记录，并签字。精神科医疗纠纷防范精神科医疗纠纷防范 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院