耳鼻咽喉科常用操作技术

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1、外耳道冲洗术 适应证：冲出外耳道深部不易取出的碎耵聍、已软化的耵聍 栓及微小异物等。方法：1. 侧头位，头向健侧偏斜，紧贴患侧耳垂下方皮肤置一弯盘。2. 操作者左手牵耳廓向后上（小儿向后下），右手持冲洗器， 将温水对着外耳道后、上壁注入，如此反复，直至耵聍或异 物冲出。3. 干棉签拭净外耳道，并检查有无损伤。注意事项：1. 急、慢性化脓性中耳炎等有鼓膜穿孔者和鼓膜、外耳道急 性炎症者忌用。2. 冲洗液应接近体温，否则易引起迷路刺激症状。3. 冲洗方向必须斜对外耳道后上壁。滴耳法 适应证：急、慢性化脓性中耳炎、鼓膜炎等。 方法：1. 将患侧外耳道分泌物清洗干净。2. 患者取坐位或卧位，患耳朝上。

2、3. 将耳廓向后上（小儿向后下）方向轻轻牵拉，向外耳道内 滴入药液35滴。4. 手指轻轻按耳屏数次。对患有急、慢性化脓性中耳炎的患 者，可使药液经鼓膜穿孔处流入中耳。5.510 分钟后可改变体位。 注意事项：滴耳药尽可能与体温接近，避免引起眩晕等迷路 刺激症状。外耳道异物取出术根据异物性质、形状和位置的不同，采取不同的取出方法。1. 异物围越过外耳道的峡部、未塞紧外耳道者，可用耵聍钩 直接钩出，或用外耳道冲洗法冲出。2. 被水泡涨的豆类异物，应先用 95%的乙醇滴耳，使其脱水 收缩后，再行取出。3. 小的昆虫，应先用 70%乙醇、氯仿或杀虫醚等将昆虫杀死， 再冲洗排出或用镊子取出。4. 含铁的

3、异物可用强磁铁将其吸出。5. 异物较大，嵌顿于外耳道，需在局部麻醉或全身麻醉下做 耳内或耳后切口，以取出异物。6. 外耳道有继发感染者，应先行抗感染治疗再取异物或者取 异物后积极治疗外耳道感染。7. 幼儿和不合作者宜在短暂全身麻醉下取出异物。咽鼓管吹张术咽鼓管吹张术主要用于鼓膜无穿孔者。它可粗略估计咽鼓管是否通畅，亦可做治疗用。上呼吸道急性感染以及鼻腔和鼻咽部有脓液、溃疡、新生物者忌用。有下列三种常用方法：1. 捏鼻鼓气法 患者自己用拇、食指将鼻翼捏紧，闭口用力 呼气，此时气体经咽鼓管冲入鼓室，如咽鼓管通畅，患者能 感觉到气体进入耳内。检查可见鼓膜向外运动。2. 波利策法 适用于小儿。含水一口

4、，检查者将波氏球上的 橄榄头插入一侧鼻孔，并捏紧另一侧鼻孔。嘱患者将水吞下， 与此同时迅速捏波氏球，球内压入鼻腔的空气即可逸入鼓 室。3. 导管吹张法 此法最常用（1）鼻腔用 1%麻黄碱溶液和1%丁卡因溶液收缩、麻醉。（2）清除受试者鼻腔及鼻咽部的分泌物。（3）操作者手持导管末端，前端弯曲朝下，插入前鼻孔， 沿鼻底伸入鼻咽部。触到鼻咽后壁时，导管向受检侧转 90o， 并向外缓缓退出少许，此时导管前端越过咽鼓管圆枕，落入 咽鼓管咽口处，再将导管向外上方旋转45。，或在导管触及 鼻咽后壁后，将其向内旋转90o，缓缓退出至有阻力感时， 表示已抵达鼻中隔后缘，此时再将导管向下，向受检侧旋转 180，其

5、前端即进入咽鼓管咽口。（4）固定导管，用橡皮吹张球经导管吹张，借听诊器了解 咽鼓管的通气情况。（5）咽鼓管通畅者，可听到轻柔吹风声和鼓膜振动声；如 狭窄或阻塞，则可闻及间断尖叫声。咽鼓管完全闭锁或导管 未插入咽鼓管咽口，无声音可闻及。注意事项：1. 导管插入和退出时，动作应轻柔。2. 吹气用力要适当，用力过猛可致鼓膜穿孔。3. 鼻腔或鼻咽部有脓液及痂皮时，吹张前应清除。鼓膜穿刺术 此法应用于中耳疾病的诊断和治疗。适应证：1. 行鼓膜切开引流前做诊断穿刺。2. 分泌性中耳炎排除鼓室积液。3. 鼓室内注入药液。 禁忌证：急性上呼吸道感染、急性外耳道炎。方法：1. 用 70%乙醇溶液或用 5%活力碘

6、溶液清洁消毒外耳道口及 外耳道。2. 局部麻醉， 2%丁卡因溶液或鼓膜麻醉剂行鼓膜表面麻醉。3. 用 7 号长针头从鼓膜前下方或后下方刺入鼓室。4. 抽吸积液，必要时可注入药液。注意事项：1. 针头不宜刺入过深。2. 在急性上呼吸道感染时勿采用此法。3. 鼓膜麻醉剂的组成 由等量的纯苯酚、薄荷脑晶体、丁卡 因结晶混合而成。鼓膜切开术 鼓膜切开术的主要目的是引流中耳。 适应证：1. 分泌性中耳炎液体较粘稠，穿刺时无效。2. 急性化脓性中耳炎，鼓膜红肿凸出，持续性耳痛和高热， 虽经抗感染治疗而病情未控制者。3. 小儿不合作，局部麻醉下无法做鼓膜穿刺者，应做鼓膜切 开，或者婴幼儿急性中耳炎，经抗感染

7、治疗无效，出现腹泻、 呕吐、惊厥时，应及时做鼓膜切开。麻醉：用 2%丁卡因溶液或用鼓膜麻醉剂做鼓膜表面麻醉， 小儿用全身麻醉。方法：1. 左手将外耳道拉直，右手持鼓膜切开刀，在鼓膜前下象限 做放射状或弧形切口，注意勿伤及鼓室内壁黏膜。2. 吸尽鼓室内积液。3. 消毒并擦干外耳道，用消毒棉花球置于外耳道口，每日或 隔日复查。中耳置管术 中耳置管术的目的在于利用中耳通气管使中耳与外界气压 平衡，消除鼓室积液，以恢复中耳功能。适应证：1. 分泌性中耳炎病情迁延、长期不愈或反复发作。2.胶耳3. 头部放疗后，估计咽鼓管功能不能于短期内恢复者。置管 时间一般为68周，最长勿超过半年至一年。方法：1.70

8、%乙醇溶液或 5%活力碘溶液清洁、消毒外耳道。2. 成人行鼓膜表面麻醉，小儿可用全身麻醉。3. 在鼓膜前下象限做鼓膜切开，切口大小应相当于通气管中 部外径。4. 安装通气管，可在显微镜、放大镜或鼻内镜下进行。通气 管有聚乙烯管、硅胶管及生物陶瓷管等，大小及形态应依病 人情况而选择。下鼻甲硬化剂注射术 适应证：主要适用于慢性肥厚性鼻炎、鼻甲黏膜肥厚者。在 黏膜下穿刺注射，使局部黏膜下产生瘢痕组织，缩小下鼻甲。 常用的硬化剂有 5%鱼肝油酸钠溶液、 5%碳酸甘油溶液、 80%甘油溶液、50%葡萄糖溶液等。方法：1. 下鼻甲用 2%丁卡因溶液做表面麻醉。2. 用 7 号长针头自下鼻甲游离缘前端刺入黏

9、膜下，向后达下 鼻甲后端。注意勿穿破黏膜。3. 回抽无血后，边退针边注射硬化剂，直至针头退出为止， 量约 1ml。4. 进针处用棉球压迫止血。5.710天可重复一次，三次为一疗程。鼻腔异物取出术 应根据异物的大小、形状、部位和性质的不同，采用不同的 取出方法。1. 一般儿童鼻腔异物用钩状或环状器械，轻轻从前鼻孔进 入，绕至异物后在向前钩出。勿将其推向深部，以免滑入鼻 咽而吸入喉及气管内。2. 动物性异物需用 1%2%丁卡因溶液将其麻醉后，再用鼻 钳取出。3. 因爆炸或战伤所致的金属异物，须明确定位后，选择相应 的手术进路和方法取出。4. 无症状的细小金属异物，若不处在危险部位，可不急于取 出，

10、但需定期观察。上颌窦穿刺术适应证：1. 亚急性和慢性上颌窦炎的治疗 经穿刺用生理盐水冲洗， 取窦内脓液做细菌培养和药物敏感试验。冲洗后可向窦内注 入抗生素、类固醇激素混合物。每周可冲洗两次，直至无脓 液冲洗出为止。2. 上颌窦造影 穿刺后注入40%碘油， X 线摄片做诊断用。3. 穿刺活检 上颌窦疑有恶性肿瘤者，可做穿刺，取抽出物 做细胞学检查。禁忌证：1.7岁以下儿童，因上颌窦发育尚为完善，不宜采用此法。2. 血液病、高血压及血管硬化者。方法：1.先用 1%麻黄碱棉片收缩下鼻甲和中鼻道黏膜，然 后用 1%2%丁卡因棉片置下鼻道外侧壁的前1/3 。2. 穿刺 在前鼻镜窥视下，将上颌窦穿刺针（带

11、有针芯）尖 端引入下鼻道外侧的穿刺部位（距下鼻甲前端约 11.5cm 的下鼻甲附着处稍下）并固定。一般穿刺患者左侧上颌窦时， 右手固定患者头部，左手拇指、食指和中指持针，掌心顶住 针之尾端。针的方向对向同侧耳廓上缘。稍加用力钻动即可 穿透骨壁，进入窦内，此时有“落空”的感觉。3. 冲洗 拔出针芯，插上注射器回抽检查有无空气和脓液， 抽出的脓液送培养和做药敏。在证实针尖在窦内后，撤下注 射器，用一橡皮管连接于穿刺针和注射器间，再徐徐注入温 盐水冲洗。必要时可注入抗生素。4. 放回枕芯拔出穿刺针，穿刺部位用棉片压迫止血。 注意事项：1. 进针部位准确，方向正确，用力适中，一旦有“落空”感 即停止进

12、针。2. 切忌注入空气。3. 注入生理盐水时，如遇阻力较大，应调整针头的位置，如 能判断针尖确在窦内，试冲仍有较大阻力，则应停止冲洗。4. 冲洗时应密切注意患者的眼球和面颊部。5. 穿刺过程中，患者出现晕厥时，应立即停止冲洗。6. 如疑为发生气栓，应急置患者头低位和左侧卧位（以免气 栓进入颅内血管和动脉系统、冠状动脉），并立即给氧及采 取其他急救措施（如立即送高压氧舱治疗）。鼻窦置换法 适应证：鼻窦置换法是用负压吸引的方法使药液进入鼻窦。 适用于鼻窦炎、筛窦炎和蝶窦炎，最适宜于慢性化脓性全鼻 窦炎患者。此法每24天吸引一次，45次为一疗程。 方法： 1.1%麻黄碱溶液收缩鼻黏膜，使窦口开放，吸

13、尽鼻涕。2. 取仰卧、垫肩或低垂位，使下颌缘部与外耳道口连线与水 平线垂直。3. 以 0.5%麻黄碱生理盐水为主，适当配入抗生素、类固醇 激素和糜蛋白酶的混合液23ml,注入治疗侧鼻腔。4. 用连续吸引器的橄榄头塞入治疗侧前鼻孔（不漏气），同 时指压另一侧鼻翼以封闭该侧前鼻孔。5. 令患者连续发断续的“开、开、开”音，同步开动吸引器， 负压不超过24kPa （180mmHg）。持续12秒即停，如此重 复 68 次。6. 如双侧鼻窦均需行此治疗，在一侧治疗完毕后进行另一 侧。两侧治疗可交替进行。7. 治疗结束后，患者起立，15分钟内勿捏鼻及弯腰。鼻腔填塞术（前鼻孔填塞术）适应证：1. 鼻出血较剧

14、，且出血部位尚不明确。2. 外伤致鼻黏膜较大撕裂出血。3. 鼻出血经用烧灼、明胶海绵、止血海绵、肾上腺素棉片压 迫等方法仍不能止血者。4. 鼻腔手术（如鼻中隔矫正术、鼻甲部分切除术、鼻内筛窦 开放术等）后出血较多者。方法：1. 一般取坐位，出血严重、有休克前期表现者应卧位。 2.1%麻黄素棉片加数滴 2%丁卡因溶液收缩鼻腔黏膜。3将纱条一端双叠约810cm,将其折叠端用枪状镊夹住置 于鼻腔后上部嵌紧，然后将双叠的纱条分开，短段平贴鼻腔 上部，长段平贴鼻腔底，形成一向外开放的“口袋”。4. 另取纱条，将其填入“口袋“深处，自上而下、从后向前 进行填塞，使纱条紧紧填满鼻腔。5. 复查口咽部，如仍有

15、血液自后鼻孔流入咽部，则应重新填 塞或改用后鼻孔填塞法。注意事项：1. 操作应细致有效，避免损伤黏膜。2. 凡士林纱条填塞时间一般为 12 天。用大量抗生素抗感染，一般也不宜超过 35 天。碘仿纱条填塞则可适当留置 较长时间。3. 出血多时可不用麻醉。后鼻孔填塞术适应证：1. 患者虽行鼻腔纱条填塞未能奏效者。2. 鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌术后，有时腺样体刮除后需用较 大栓子行后鼻孔填塞。方法：1. 患者取坐位或半坐位，有休克者取卧位。2. 咽部用 1%丁卡因溶液喷雾。3. 用碘仿纱条（或凡士林纱条）做成与患者后鼻孔大小相似 的锥形纱球，其尖端系粗丝线两根，或与鼻咽部大小合适的 的四方体（小被包形

16、状），被包中部系粗丝线两根，底部都 系粗丝线一根。4. 用小号导尿管头端于出血侧前鼻孔插入鼻腔至口咽部，用 血管钳从口腔将其头端拉出，其尾端仍留于前鼻孔处。5. 将纱球尖端丝线缚于导尿管头端，然后回抽导尿管尾端， 将导尿管和两根线自鼻腔拉出，用血管钳或另一手食指将纱 球送入鼻咽部并拉紧。6. 前鼻孔填塞7. 前鼻孔处置小纱布卷，将两根线打一活结固定在前鼻孔。 纱球底部的单线从口腔拉出并固定在同侧面颊部。 注意事项：1. 无菌操作，填塞期间给予抗生素。2. 填塞时间一般不超过 3 天，最多 56 天。3. 纱球取出方法 先抽出鼻腔内填塞纱条，鼻腔滴液状石蜡 使其润滑。再用止血钳夹住纱球底部之单线

17、并松动之，观察 35 分钟，若无出血，将纱球迅速经口取出。鼻腔冲洗术适应证：鼻内镜术后，慢性化脓性鼻窦炎、慢性萎缩性鼻炎、 干酪性鼻炎、鼻咽癌放疗后等鼻腔、鼻咽有大量脓性分泌物、 痂皮或假膜者。方法：1.50ml注射器抽满生理盐水，头端接3040cm长的输液管或输液管和橄榄头。2. 病人头向前倾，颊下接脸盆，将输液管头端或橄榄头塞入 一侧前鼻孔，病人张口呼吸。3. 医务人员或病人自己推注射器，使盐水注入鼻腔，让盐水自口或另一侧鼻孔流出，如此反复十数次。在冲洗过程中， 可嘱病人由鼻腔向外吹气，以促进鼻内痂皮及分泌物随水冲 出。4. 一侧鼻腔冲洗后，可同法冲洗另一侧鼻腔。注意事项：1. 在冲洗过程

18、中，嘱病人勿做吞咽动作。2. 在冲洗过程中，可调节塞入一侧前鼻孔输液管头端的方 向。3. 鼻腔有急性炎症时暂缓行鼻腔冲洗术。4. 冲洗液除生理盐水外，还可使用高渗盐水、平衡液等。有 报道高渗盐水、平衡液有促进鼻腔纤毛运动的功能。咽部异物取出术 麻醉：口咽部异物、咽反射不敏感者，可不用麻醉直接取出； 对咽反射敏感者或喉咽部异物者，可用 1%丁卡因溶液喷雾 做咽及喉咽的表面麻醉。方法：1. 口咽部异物 常集留在扁桃体上极和咽侧壁上，少数在扁 桃体下极，多为鱼刺。（1）用牙舌板将舌压下（2）看清异物后用枪状镊或扁桃体止血钳取出。2. 喉咽部异物 常位于舌根部、会厌谷、梨状隐窝等处。（1）病人用右手将

19、舌拉出。（1）手术者左手持间接喉镜看清异物后，右手持异物钳， 依异物刺入的方向，选用不同开口的异物钳，沿舌根向下， 靠近异物取出。（3）间接喉咽镜下取出有困难时，也可在直接喉镜或麻醉 咽喉镜下取出。3穿入咽壁而并发咽后或咽旁脓肿者，经口或颈侧切开排 脓，取出异物。扁桃体周脓肿切开引流术 适应证：成熟的扁桃体周脓肿，当穿刺抽吸确定有脓肿时即 可实施。方法：（一）前上型1.1%丁卡因溶液涂布于切口处，或 1%利多卡因溶液同侧腭 大孔注射做神经阻滞麻醉，2. 在脓肿最高突出点，或取悬雍垂底与最后磨牙连线的中点 用粗长针穿刺抽脓。3. 沿穿刺点切开黏膜及浅层组织后，用一止血钳想后外方顺 肌纤维走向分离

20、软组织直至脓腔，并用负压吸尽脓液。4. 用生理盐水、硼砂溶液漱口，将口腔血脓清楚干净。5. 术后第二日复查伤口，必要时再次用血管钳撑开伤口排 脓，直至无脓为止（二）后上型1. 麻醉方法同上2. 在脓肿最膨隆处或腭咽弓处穿刺抽脓。3. 以穿刺点为中心，切开腭咽弓黏膜及黏膜下组织，再按上 法排脓及复查伤口。注意事项：1. 忌用全身麻醉进行手术。2. 防止排脓时突然大量脓液涌出，吸入气道而致窒息。故先 穿刺抽脓减压，并准备负压吸引。3. 穿刺点切开不能太深，勿损伤颈部大血管。咽后脓肿切开引流术 适应证：咽后脓肿一经确诊，应及早切开排脓。 方法：（一）经口腔切开1. 经口腔切开，小儿可不用麻醉，成人可

21、用 1%的丁卡因溶 液行表面麻醉。2. 取仰卧低头位，用麻醉喉镜或直接喉镜充分暴露脓肿部 位。3. 在脓肿最隆起处，用长粗针穿刺抽脓，使脓腔压力减小。4. 用长柄小尖刀在穿刺点纵向切开脓腔12cm。5. 将长血管钳伸入脓腔并撑开，用吸引器吸尽脓液，不需放 置引流条或缝合伤口。（二）经颈外侧切开1. 平卧位，头偏向健侧，在切口区及深部用 1%利多卡因溶 液做局部浸润麻醉。2. 沿胸索乳突肌后缘做一 57cm的切口，切开皮肤及皮下 组织。3. 分离胸索乳突肌后方脓肿表面的包膜。4. 暴露颈动脉鞘，向前牵引，即达咽后隙。5. 探清脓肿部位，以止血钳分离、撑开脓肿。6. 吸尽脓液，如有肉芽、死骨、异物

22、等亦应清除。7. 放置引流，不缝合切口。注意事项：1. 术前要充分做好气管切开及心肺复苏的准备，吸引管要通 畅有力。2. 经口切开不可太深，勿损伤椎前筋膜。经颈外侧切开，勿 伤及颈交感神经节。3. 经口切开者，每日分离伤口一次，吸出积存的脓血。经颈 外切开者，应每日换药一次。4. 不论经口或经颈外侧切开引流，一旦遇有脓肿突然破裂， 应立即将病人置头低位或倒置，并用吸引器吸引。5. 结核性咽后脓肿可经咽部穿刺，但不能经口腔切开，只允 许经颈外侧切开排脓。有颈椎骨质破坏者，不可将头过分后 仰，以防颈椎脱位引起死亡。咽喉部局部麻醉法常用 0.5%1%丁卡因溶液，其最大用量为 60mg。 （一）喷雾法

23、 先喷少量麻醉药于口腔，观察数分钟，如无不适或过敏反应， 即可嘱患者拉出舌头，将麻醉药喷于口咽、舌根及喉咽。在注意事项：待呼吸困难缓解（不宜超过 48 小时），转做常规 气管切开术。患者交替发“衣”音和深吸气时，将麻醉药一部分喷于喉腔、 声带及声门下，反复35次，间隔35分钟。（二）喉内滴入法1. 用 1%丁卡因溶液做咽部喷雾麻醉。2. 将弯形滴喉管接于盛有 0.5%丁卡因溶液的注射器上。3. 在间接喉镜下，用弯形喉滴管挑起会厌，于发“衣”时将 麻醉药滴于声带表面及喉腔，于吸气时滴入气门下和气管。（三）环甲膜穿刺法用 5ml 注射器刺入环甲膜内 0.51ml 左右，回抽有空气后 注入麻醉剂1m

24、l。引起的呛咳对声门上下的局麻效果好。（四）喉上神经阻滞法在甲状软骨上角与舌骨大角连线的中点向内约1ml处进针， 用1%利多卡因溶液12ml穿过舌甲膜注射，以麻醉该处的 喉上神经；或者用浸有 2%丁卡因溶液的喉头卷棉子放于梨 状隐窝底部。（五）雾化麻醉法用4%利多卡因溶液4ml，以48ml/min氧流量气流做雾化 吸入，5 分钟即可。气管插管术适应证：1. 急性喉阻塞，如新生儿呼吸困难，急性感染性喉阻塞等。2. 吸除下呼吸道#留的分泌物。3. 各种原因引起的呼吸功能衰竭需进行人工呼吸者。 方法：1. 成人可用 2%丁卡因溶液行咽喉的表面麻醉，小儿、昏迷 患者可不用麻醉。2. 经口插管 术者左手持麻醉喉镜暴露声门，右手持内有金 属管芯的气管插管经喉插入气管。在确定插入气管中后，拔 出管芯，调整好深度，将阻咬器一起固定于颊部。3. 经鼻插管 将气管插管经鼻腔进入鼻咽、口咽部，在麻醉 喉镜监视下将插管经声门送入。注意事项：1. 插管大小合适，操作轻巧准确。2. 插管存留时间不宜超过48小时。带气囊插管每小时应放 气 510 分钟。3. 使用抗生素控制感染。环甲膜切开术适应证：急性喉阻塞来不及做气管切开术的患者。方法：1确定甲状软骨、环状软骨的位置，在其间做长34cm的 横行切口。2分离颈前肌层。3环甲膜处做约1cm的横切口，用止血钳撑开，插入气管套