医疗核心制度

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医疗核心制度 一、第义接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检査、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如

2、需检查、。住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送：如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者,特别是急、。危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科。室、任何个人不得以任何理由椎读或拒绝。 三级医师查房制度 一、建立三级医师治疗体系,实行主任医师（或副主任医师、科主任）主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师（副主任医师、科主任)或主治医师査房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师、科主任)査房每周次。主治医师査房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚査房。 三

3、、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任)临时检査患者。 四、对新入院忠者，住院医师应在入院。8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内査看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师、科主任)应在72小时内査看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、査房前耍做好充分的准备工作,如病历、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检査化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检査，提出诊治意见，并做出明确的指不。 六、査房内容：。：住院医师査房,要求对所管患者进行系统

4、査房。要求重点巡视急危重、疑难、。待诊断、新入院、手术后的患者：检査化验报告单,分析检査结果,提出进一步检査或治疗意见；核査当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检査的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2:主治医师查房,要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行。重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见：倾听患者的陈述;检査病历；了解患者。病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核査医嘱执行情况及治疗效果。 。 .。主任医师（副主任医师、科主任)査房,要解决疑难病例及问题;审查对新入。院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治

5、疗;抽查医嘱、病历、医。疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师）主持,召集有关人员参加,认真进行讨论，尽早明确诊断,提出治疗方案。 三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发目、讨论意见等,确定性或结论性意见。记录于病程记

6、录中。 会诊制度 一、医疗会诊包括。急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到钟）。 三、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。 四、科间会诊。患者病情超出本专业范围,需要其他专科协助诊疗者，需行科间

7、会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 五、全院会诊。病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员医务科,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该參加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊

8、记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,原则一年举行=次,由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理。委员会成员和相关科室人员。 六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师。外出会诊管理暂行规定(卫生部42号令）有关规定执行。 危重患者抢救制度 (一)制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。 (二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师

9、负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。 （三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员）进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。 （四)在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。 （五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 手术分级管

10、理制度 (一)手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类: 1、一类手术。手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术。 2、二类手术:手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术; 3、三类手术：手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术; 4、四类手术。手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 （二）手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师:（）低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师:担任副主任医师3年

11、以上。 4、主任医师 （三)各级医师手术范围 1、住院医师。在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。 2、主治医师：熟练掌握 三、四类手术，并在上级医师指导下,逐步开展二类手术。 3、低年资副主任医师:熟练掌握 二、 三、四类手术,在上级医师参与指导下,逐步开展一类手术。 4、高年资副主任医师：熟练完成 二、 三、四类手术,在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。 5、主任医师。熟练完成各类手术,特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 （四）手术审批权限 1、正常手术。原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主

12、任审批。 2、特殊手术。凡属下列之一的可视作特殊手术,须经科室认真进行术前讨论,经科主任签字后，报医政(务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。 (）手术可能导致毁容或致残的; （2)同一患者因并发症需再次手术的; ()高风险手术; （4）本单位新开展的手术； （5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； （6）被手术者系外宾，华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等; (）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。 术前讨论

13、制度 (一)对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。 （二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。 (三）讨论内容包括。诊断及其依据；手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 (四)对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 死亡病例

14、讨论制度 1、凡住院死亡病例，必须在死亡后周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。 2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,医、护及有关人员参加(主管医师、上级医师必须参加)，如遇疑难问题,可请医务科派人参加。 3、主要讨论内容： (）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊； (2)检查及治疗是否及时和适当; ()死亡原因或性质; (4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题； （）总结意见。 4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 查对制度 一、临床科室 (1)开医嘱、处方或进行

15、治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （）执行医嘱时要进行“三查七对”。摆好药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 （3)清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求,不得使用。 (4)给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动,裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，需经两人查对无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。 二、手术室病人查对制度 （）接病员时,要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称

16、及部位（左右)及其标志、术前用药等情况。 (2)手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 ()有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全,各种用品类别、规格、质量是否符合要求。 (4)凡体腔或深部组织手术,要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后, 方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物遗漏体腔内。 三、药房查对制度 （1)配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 （2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 (3）发药时,实行“四查一交代”。查对药名、规格、剂

17、量、含量用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋）与处方内容是否相符;查药品包装是否完好、有无变质。 安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。 四、输血科查对制度 (1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 (2）发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 （3)发血后,受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。 五、检验科查对制度 (）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 （2）收集标本时，查对科别、床号、住院号

18、、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 （4)检验后,复核结果。 (5)发报告，查对科别、病房。 六、放射(t)科查对制度 （1)检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （)发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。 七、针灸科及理疗科查对制度 （1)各种治疗时,查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。 （2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时,检查体表体内有金属异物。 (4）针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针

19、时，检查针数和有无断针。 八、供应室查对制度 （1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时，查对名称、消毒日期。 （3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 九、特检科室(心电图、脑电图、超声波）查对制度 （1）检查时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。 （2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （)发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。 其他科室应根据上述要求精神,制定本科室工作查对制度。 医生交接班制度 一、病区值班需有 一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医

20、师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 二、病区均实行2小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 三、对于急、危、重病患者,必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项,向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间。 四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师,二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三

21、线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政(务）科。 五、 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。 六、值班医师不能“一岗双责”,如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 七、每日晨会,值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处

22、理的问题。 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检查。 二、贯彻执行卫生部及我省病历书写规范的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三

23、、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写,特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称

24、医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在天内归档,特殊病历

25、(如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。 六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。 一、分级护理原则 （一)确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 (二）具备以下情况之一的患者，

26、可以确定为特级护理: 1、病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者； 3、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重创伤或大面积烧伤的患者; 、使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者； 6、实施连续性肾脏替代治疗(crrt),并需要严密监护生命体征的患者; 7、其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。 （三）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 、病情趋向稳定的重症患者; 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; 、生活完全不能自理且病情不稳定的患者; 4、生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。 （四）具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理：

27、 1、病情稳定，仍需卧床的患者; 、生活部分自理的患者。 (五）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1、生活完全自理且病情稳定的患者; 、生活完全自理且处于康复期的患者。 二、分级护理要点 (一)护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括: 、密切观察患者的生命体征和病情变化; 、正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应； 3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助; 、提供护理相关的健康指导。 （二）对特级护理患者的护理包括以下要点： 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征;

28、 2、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施; 5、保持患者的舒适和功能体位； 、实施床旁交接班。 （三)对一级护理患者的护理包括以下要点： 1、每小时巡视患者,观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施； 、提供护理相关的健康指导。 (四）对二级护理患者的护理包括以下要点： 、每小时巡视患者，观察患者病情变化;

29、、根据患者病情,测量生命体征; 、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 、根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 （五)对三级护理患者的护理包括以下要点： 、每小时巡视患者,观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。 (六)护士在工作中应当关心和爱护患者,发现患者病情变化,应当及时与医师沟通。 三、质量管理 (一)医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范,严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规,保证护理服务质量。 (二)医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意

30、见和建议,及时分析处理，不断改进护理工作。 (三)医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生,促进护理质量持续改进。 危急质报告制度 一、危急值的定义 “危急值”（citicalvue)是指某项或某类检验异常结果,而当这种检验异常结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、危急值报告制度的目的 (一）“危急值”信息,可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 (二)“危急值”报告

31、制度的制定与实施,能有效增强医技工作人员的主动性和责任心,提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 （三)医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 三、危急值项目及报告范围 一)心电检查“危急值”报告范围： 1、心脏停搏; 、急性心肌缺血； 3、急性心肌损伤; 4、急性心肌梗死; 5、致命性心律失常：心室扑动、颤动； 室性心动过速； 多源性、ront型室性早搏; 频发室性早搏并q-t间期延长； 预激综合征伴快速心室率心房颤动； 心室率大于180次/分的

32、心动过速; 二度i型及二度ii型以上的房室传导阻滞； 心室率小于40次/分的心动过缓； 大于2秒的心室停搏 二)医学影像检查“危急值”报告范围: 1、中枢神经系统： 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； 硬膜下/外血肿急性期； 脑疝、急性脑积水； 颅脑c或mri扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)； 脑出血或脑梗塞复查ct或mri,出血或梗塞程度加重 2、脊柱、脊髓疾病。x线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 3、呼吸系统： 气管、支气管异物；液气胸,尤其是张力性气胸; 肺栓塞、肺梗死 4、循环系统: 心包填塞、纵隔摆动

33、; 急性主动脉夹层动脉瘤 5、消化系统: 食道异物; 消化道穿孔、急性肠梗阻； 急性胆道梗阻； 急性出血坏死性胰腺炎； 肝脾胰肾等腹腔脏器出血 6、颌面五官急症: 眼眶内异物； 眼眶及内容物破裂、骨折; 颌面部、颅底骨折。 7、超声发现: 急诊外伤见腹腔积液,疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人； 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者; 考虑急性坏死性胰腺炎; 怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血; 晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快; 心脏普大并合并急性心衰； 大面积心肌坏死； 大量心包积液合并心包填塞。 四、检验危急值报告项目和警戒值： 。 、门、急诊病人”危急值”报告程序。门、

34、急读医生在诊疗过程中,如疑有可能存。在”危急值”时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前,应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检,医技室工作人历发现门、急诊患者检查(验)出现”危急值”情况,应及时通知门、急诊医生,由门、急诊医生及时通知病人或家属収报告并。及时就诊:。一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班斯间应向总值班报告。必要时门诊应精助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在诊病历中。 2、住院病人“危急值”报告程序 ()、医技人员发现“危急值”情况时,检查(验）者

35、首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错,操作是否正确，仪器传输是否有误,在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查(验）结果发出,立即电话通知病区医护人员“危急值”结果,同时报告本科室负责人或相关人员,并做好“危急值”详细登记。 (2)、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时,应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后,应

36、立即报告上级医生或科主任,并结合临床情况采取相应措施。 （3)、管床医生需小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。 3、体检中心“危急值”报告程序 医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治,并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。 医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时,必须进行复述确认后方可提供给医生使用。 “危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科

37、室应分别建立检查(验）“危急值”报告登记本,对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。 4、登记管理 质控与考核 （一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度,人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察,确保制度落实到位。 (二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。督察室、医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查,提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。 临床用血审核制度

38、 一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度,严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。 二、输血科（血库）必须由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液,不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液。 三、各科室用血，必须根据输血适应症,制定用血计划。严禁滥用血源。 四、预约血办法。患者需输血时，应由经治医师逐项认真填写输血申请单，主治医师审核后签字；护士按医嘱行“三对”后,给病人采集血样;试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血之日前送血库（急症例外）。 五、输血科（血库)工作人员接收标本时,与输血申请单逐项进行认真核对，无误后双方登记签字，将标本收下备血。 六

39、、输血科（血库)工作人员根据临床各科室预约血量,应及时与血站联系,备好各型血液,保证临床用血量,不得有误。 七、凡输血科(血库）所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在储血专用冰箱内,并定时观察冰箱内温度变化。 八、输血科(血库)工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型,并观察血液。应无脂血、无溶血,血袋应密封。准确无误,方可发出。 九、护士在取血时,应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后签字，方可将血液拿出输血科（血库)。 十、如果输血出现反应，立即停止输血,由临床主管医师向输血科(血库)说明情况,并与血站一并查明原因。

40、十一、输血科(血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。 医疗安全(不良）事件的无责上报制度 医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良)事件的主动报告，增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、适用范围 适用于院本部发生的医疗安全(不

41、良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报,不属本医疗安全（不良)事件报告内容之列。 三、医疗安全(不良）事件的定义和等级划分 (一)定义 医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 (二）等级划分 医疗安全（不良)事件按事件的严重程度分4个等级: 级事件(警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件)在疾病医疗过程

42、中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件)虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）由于及时发现错误,但未形成事实。 四、医疗安全(不良）事件报告的原则: (一）级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发176号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发202X26号）以及我院中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度执行。 （二）、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 1、自愿性。医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）

43、的权利,提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 、保密性。该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。 3、非处罚性。报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 4、公开性。医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示,分享医疗安全信息及其分析结果,用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息,不涉及报告人和被报告人的个人信息。 五、职责 (一）医务人员和相关科室: 1、识别与报告各类医疗安全(不良）事件,并提出初步的质量改进建议。 2、相关科室负责落

44、实医疗安全(不良）事件的持续质量改进措施的实施。 （二）护理部： 1、指派专人负责收集有关护理的医疗安全(不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，于每月日前将上月所有护理安全（不良)事件汇总,填写护理不良事件汇总表后上交质量控制科。 、对全院上报的护理医疗安全(不良)事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。 （三)质量控制科: 1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗安全（不良)事件报告表，并对事件进行汇总、统计和分析。 2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件,进行了解和沟通，作出初步分析，并在1个

45、工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。 3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次)的医疗安全(不良）事件汇总,组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会)讨论。 4、负责对全院医务人员进行医疗安全(不良）事件报告知识培训。 (四)医疗质量管理委员会 、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。 2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。 六、医疗安全(不良）事件的上报 （一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)

46、事件时,医务人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。 （二）、级事件报告流程 1、主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时,应按我院中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度的程序进行上报。 2、当事科室需在2个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告表，并上交护理部或质量控制科。 (三）、级事件报告流程 报告人在5个工作日内填报医疗安全(不良）事件报告表，并提交至护理部或质量控制科。 七、奖惩 (一)以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论,形成建议，并以院长书记会决议为准。 (二）对于主动报告医疗安全（不

47、良)事件的个人,根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进,给予相应的奖励。 （三)每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全(不良）事件报告质量贡献奖。评定标准: 1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良)事件对流程再造有显著帮助,实现流程再造达到3项以上的科室； 、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。 （四)当事人或科室在医疗安全(不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的;质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害,但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。 （五）已构成医疗

48、事故和差错的医疗安全（不良）事件,按医疗事故和差错处罚规定（修订)的通知(附一办2233号）执行。 (六）对于已经进行医疗安全(不良)事件报告的医疗缺陷,医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。 一、三级医生查房制度 科主任、主任医师查房制度 每周查房12次,应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。 主要解决疑难病例、审查新入院危重患者的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及主持全科会诊。 抽查医嘱、病历质量、护理质量、指导实践,不断提高医疗水平。 利用典型病例进行教学查房，提高教学水平 听取各级医师、护士对医护的意见,提出解决问题的办法和建议

49、。 进行必要的教学工作，督导下级医师按规定完成各项医疗工作。 2主治医师查房制度 每日查房一次,查房在上午进行,应有住院医师或进修、实习医师、护士长参加 对分管患者进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化及疗效。 对危重患者应随时巡视检查和重点查房,必要时进行晚查房 对新入患者、诊断不明或治疗效果不佳的病例，进行重点检查和讨论,查明原因。疑难危重及特殊病例，应及时向科主任汇报并请上级医师查房 对常见病、多发病和其他典型病例每周进行一次教学查房，结合实际、系统讲解,不断提高下级医师的业务水平 检查病历各项医疗记录，检查医嘱情况及治疗效果 检查住院医师、进修医师医嘱，避免

50、和杜绝医疗事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方、病历首页并签字 决定患者出院、专科及转院 了解患者的病情变化和心理需求,并征求对饮食、生活、诊疗的意见 注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见,协助护士长做好病房管理 3住院医师查房制度 对所管理的患者每日上下午至少查房两次，危重和新入患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理 对危重、疑难的新入院患者及特殊病例应及时向上级医师汇报 及时修改进修、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查单、会诊申请单等医疗文件 向进修实习医师讲解诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定

51、及诊疗操作要点，分析检查结果的临床意义 检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理及管理方面的意见 做好上级医师查房的各项准备工作，查房时向上级医师报告病历 未取得医师资格证的住院医师必须在高年资住院医师或主治医师职称以上医师的具体指导下完成一般临床工作，不得单独处理患者和值班，违反规定产生的后果由上级带教医师负全部责任 三级医师查房均需经管医师认真记录，切实反映三级医师查房活动内容,记录中须写各级医师专业技术职务、姓名全称等。 二、会诊制度 （一）平会诊在24小时内完成，急会诊分钟内到达 （二)院内会诊 1、疑难、危重、急诊患者需多学科联合会诊的，由该病区科主任提出申

52、请 2、申请会诊科室需填写疑难、危重病例讨论申请登记表,科主任签字,由医务部组织会诊。院内会诊应提前24小时报医务部。院内急会诊随时安排。 、院内会诊须由副主任医师及以上人员担任。科主任应认真安排，及时到达会诊科室，医务部备案。 4、院内会诊由科主任主持，科主任外出时由副主任以上人员主持，必要时请医务部负责人、主管院长参加。会诊意见由经治医师整理、上级医师签字后记入病程记录。 （三)术中会诊 1、在术中发现疑难或需要其他专科医师协助诊治或抢救时，将所邀请的医师及目的由巡回护士电话通知相应科室的办公护士或行政总值班，办公护士或行政总值班通知医师后及时将通知情况回复给手术室巡回护士。必要时依次向医

53、务部、主管院长汇报 2、被邀请者接到电话后必须在5分钟内到手术室参加会诊或抢救。 （四)请院外专家会诊 、各科室在诊疗工作中遇到复杂疑难问题，经三级检诊、院内会诊仍不能解决的,由患者所在科室主任向医务部提出邀请外院专家会诊意向,经同意后，科室填写院外专家会诊邀请函，写明拟邀请会诊的医院、电话、专家、时间、目的及病情摘要，由医务部负责联系办理。 2、邀请院外专家前来会诊或手术,需要电视、报纸、院内宣传的,由邀请科室将宣传内容交医务部审核,党务宣传科负责宣传事宜。 （五）外出会诊 1、医师外出会诊是指医师经所在医院批准,为其他医院特定的患者开展执业范围的诊疗活动。 2、医师未经所在医院批准，不得擅

54、自外出会诊。 、外院邀请我院医师外出会诊,应有书面会诊邀请函,用电话或电子邮件邀请会诊的，事后应及时补办书面手续。 4、邀请医院支付会诊费用应当统一支付给会诊医院，不得支付给会诊医师本人。 、会诊费用。患者要求会诊的由患者承担，按照我省省级医院服务价格手册的规定会诊费为人民币10元，差旅费另计。医院科室根据诊疗需要邀请的差旅费由医院承担,属患者主动要求邀请的差旅费由患者承担。 6、医师在国家法定节假日完成会诊任务的,会诊医院应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准 7、医师私自外出会诊者如有违反执业医师法有关规定的,按照执业医师法第三十七条相关规定处理 三、转诊制度 1、住院病人所患疾病,涉

55、及其他专业科室范围，由主管医师提出，主治医师,经被邀请科室前来会诊同意转科后，主管医师应向主治医师汇报,当获得主治医师同意后,即可办理转科手续 2、主管医师应向转入科室联系床位及确定转去时间 、主管医师要仔细检查病人在本科室住院期间的所有诊疗工作，存在问题或有不完善的地方，适当加以处理，必要时还需请教主治医师指示 4、主管医师在专科前要写出转科记录,经会诊医师在会诊单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位（急诊抢救除外)方能转科 5、开出转科医嘱,整理病人所有的医嘱,清除不必要的医嘱，尽量简化,便于转入科室掌握 6、仔细整理住院病历,审视有无尚存在欠完整之处，在转出前要及时补充,转入科室参考 7

56、、通知家属来院，将转科情况告知家属 、主管医师应向病人交代病情,将本科的诊断及诊疗情况，概要地说明,并着重说明专科的原委、目的和必要。解除病人顾虑,能使病人安心地转入新的科室接受治疗 9、通知住院处，病人转入某科某病房 10、病人转出时,病人的主管医师需陪送到转入科病房，并向值班医师交代有关情况后离开病房 1、如专科过程中病情有变时,待病情稳定后，再转科 2、若病情需要两科共管者，应以转入科为主,协商处理,转出科室定期按时查房 四、病历书写制度 (一）基本要求: 1、病例一律用蓝黑墨水笔书写，力求客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚、整洁,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用

57、刮、涂等 2、病历一律用中文书写,无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写 3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习、进修、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医院合法执业医务人员审阅、修改并签名。 4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨 、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 6、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。患

58、者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病或其他原因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的,由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医院负责人或被授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或关系人签署同意书 (二）住院病历的书写要求 1、对新入院患者必须书写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、民族、婚姻、工作单位或住所、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、生育史、体格检查、化验检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由医师书写并签字。 2、书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后小时内完成,急诊应即刻检查填写。24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后2小时内完成。 3、住院医师、进修医师书写住院记录(入院志）,病历其他部分如无特殊规定可由实习医师负责填写,经本院有执业医师资格的医师审查签字，并做必要的补充修改； 4、因同一疾病再次或多次入院者应写再次入院病历,其特点有：主诉是记录患者