《气胸教学查房》PPT课件

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1、气 胸pneumothorax急 诊 胸 外 科 病 例 ： （ 病 案 号 ： 334779）病 史 汇 报n 患 者 男 性 ， 50岁 ， 因 “ 左 侧 自 发 性 气 胸 引 流 术 后 24天 ” 入 院 。 既往 2年 前 有 右 侧 自 发 性 气 胸 史 ， 当 地 医 院 予 胸 腔 闭 式 引 流 术 后 气胸 吸 收 出 院 。 吸 烟 40只 /天 ， 20余 年 ， 饮 白 酒 1斤 /天 ， 20余 年 。n 此 次 缘 于 22天 前 患 者 无 明 显 诱 因 下 突 然 出 现 胸 闷 不 适 ， 稍 感 呼吸 困 难 ， 伴 咳 嗽 、 咳 痰 ， 无 咯

2、 血 及 胸 痛 ， 自 行 休 息 后 胸 闷 症 状 舞明 显 好 转 ， 遂 在 当 地 医 院 就 诊 ， 行 胸 片 及 胸 部 CT示 左 侧 大 量 气 胸（ 肺 压 缩 约 90%） ， 予 行 左 侧 胸 腔 穿 刺 抽 气 复 查 胸 片 示 左 侧 气 胸（ 肺 压 缩 约 60%） ， 并 予 输 液 对 症 治 疗 ， 患 者 胸 闷 症 状 好 转 ， 于2016年 12月 31日 带 胸 腔 闭 式 引 流 管 出 院 ， 出 院 期 间 ， 患 者 引 流 瓶每 天 仍 有 较 多 气 泡 溢 出 ， 为 求 进 一 步 治 疗 ， 来 我 院 门 诊 就 诊

3、， 遂 拟 “ 自 发 性 气 胸 引 流 术 后 ” 收 住 入 院 。 n 查 体 ： 神 清 ， 精 神 可 ， 浅 表 淋 巴 结 未 触 及 肿 大 ， 皮 肤 巩 膜 无 黄 染， 头 颅 无 畸 形 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 直 径 约 2.5mm， 对 光 反 射 灵敏 ， 气 管 居 中 ， 左 侧 胸 腔 闭 式 引 流 管 在 位 ， 通 畅 ， 引 流 瓶 水 柱 波动 好 ， 时 有 气 泡 溢 出 ， 左 侧 胸 廓 稍 饱 满 ， 胸 壁 浅 静 脉 无 曲 张 ， 左侧 呼 吸 动 度 较 弱 ， 语 颤 减 弱 ， 无 胸 膜 摩 擦 感 ， 左

4、 肺 叩 诊 鼓 音 ， 听诊 左 肺 呼 吸 音 减 低 ， 右 肺 呼 吸 音 清 ， 未 闻 及 干 湿 罗 音 及 胸 膜 摩 擦音 ， 心 前 区 无 隆 起 ， 无 抬 举 样 搏 动 、 振 颤 及 摩 擦 感 ， 心 界 无 扩 大， 心 率 76次 /分 ， 律 齐 ， 各 瓣 膜 听 诊 未 闻 及 杂 音 ， 无 心 包 摩 擦 感 。腹 部 平 坦 ， 未 见 肠 型 及 蠕 动 波 ， 腹 肌 软 ， 无 压 痛 及 反 跳 痛 ， 未 触及 包 块 ， 肝 脾 肋 下 未 及 ， 墨 菲 氏 征 阴 性 ， 肝 、 颈 回 流 征 阴 性 ， 移动 性 浊 音 阴

5、性 ， 肠 鸣 音 正 常 文 集 ， 脊 柱 、 骨 盆 无 畸 形 ， 四 肢 活 动正 常 ， 生 理 反 射 存 在 ， 病 理 反 射 未 引 出 。 n 辅 助 检 查 ： 2016-12-20 广 德 县 医 院 胸 部 CT示 左 侧 气 胸 （ 肺 压 缩约 90%） ； 2016-12-21 胸 片 示 左 侧 气 胸 引 流 术 后 （ 肺 压 缩 约60%）n 胸 部 CT 气 胸 的 基 本 概 念n 气 胸 （ pneumothorax） 是 由 于 某 种 原 因 导 致 脏 层 或 壁 层 胸 膜 破 裂 ，空 气 进 入 胸 膜 腔 ， 导 致 胸 腔 内 气

6、 体 的 积 聚 。 气 胸 是 内 科 常 见 的 急症 之 一 ， 其 发 病 率 约 546/10万 。 起 病 急 骤 ， 症 状 可 能 严 重 ， 如 不及 时 诊 断 与 处 理 ， 有 可 能 导 致 患 者 呼 吸 和 循 环 功 能 障 碍 甚 至 死 亡 。 n 发 生 气 胸 后 ， 胸 腔 内 压 力 升 高 ， 胸 内 负 压 变 为 正 压 ， 压 缩 肺 ， 致使 静 脉 回 心 血 流 受 阻 ， 产 生 程 度 不 同 的 心 、 肺 功 能 障 碍 。 气 胸 的 基 本 分 类 及 发 病 诱 因n 自 发 性 气 胸 原 发 （ 特 发 ） 性 气 胸

7、 继 发 性 气 胸 (COPD、 肺 结 核 等 ）n 外 伤 性 气 胸 创 伤 性 气 胸 人 工 气 胸 （ 诊 断 性 、 治 疗 性 ） n 特 殊 类 型 的 气 胸 气 压 伤 （ 正 压 机 械 通 气 ） 月 经 性 气 胸 、 妊 娠 反 复 发 作 性 气 胸 马 凡 氏 （ Marfan） 综 合 征 合 并 气 胸 n 自 发 性 气 胸 的 发 病 诱 因 ：n 大 多 数 （ 约 2/3以 上 ） 是 在 正 常 活 动 或 安 静 休 息 时 发 病 ， 常 无 明 显诱 因 可 寻 ；n 部 分 患 者 可 有 用 力 动 作 ， 如 体 力 劳 动 、 提

8、 重 物 、 体 育 活 动 、 分 娩 、高 声 喊 叫 、 大 笑 等 ；n 部 分 患 者 由 于 支 气 管 炎 症 或 痉 挛 所 致 。 气 胸 的 临 床 表 现 及 体 征n 气 胸 的 症 状 取 决 于 胸 腔 内 气 体 量 、 气 胸 发 生 的 速 度 、 气 胸 的 类 型 、肺 脏 及 身 体 原 来 的 健 康 状 况 以 及 有 无 并 发 症 等 。 n 胸 痛 与 呼 吸 困 难 为 气 胸 最 突 出 和 最 早 出 现 的 症 状 （ 约 90%） ， 常同 时 出 现 ； n 约 1/3患 者 可 有 干 咳 ；n 张 力 性 气 胸 与 血 气 胸

9、 患 者 除 呼 吸 困 难 加 重 外 ， 还 可 能 有 烦 躁 不 安 、大 汗 淋 漓 、 四 肢 厥 冷 、 脉 搏 细 速 、 血 压 下 降 等 休 克 症 状 。n 体 征 ： n 少 量 气 胸 可 无 异 常 体 征 ；n 肺 压 缩 30%以 上 时 可 患 有 侧 胸 廓 饱 满 、 肋 间 隙 增 宽 、 呼 吸 运 动 减弱 、 叩 诊 过 度 反 响 或 呈 鼓 音 、 语 颤 和 呼 吸 音 减 低 甚 至 消 失 ；n 大 量 气 胸 时 ， 心 脏 及 气 管 向 对 侧 移 位 。 气 胸 的 影 像 学 检 查 特 点n X线 检 查 是 诊 断 气 胸

10、 最 可 靠 的 方 法 。n 典 型 的 气 胸 X线 表 现 为 气 胸 部 分 透 亮 度 增 加 ， 无 肺 纹 理 ， 肺 向 肺门 萎 缩 ， 密 度 增 高 ， 其 边 缘 可 见 发 线 样 脏 层 胸 膜 阴 影 ；n 健 侧 肺 可 有 代 偿 性 肺 气 肿 ， 肺 纹 理 增 粗 ；n 气 管 与 纵 隔 可 向 健 侧 移 位 ；n 并 发 胸 水 或 血 液 时 ， 可 见 到 液 平 面 。 影 像 学 检 查 n subpulmonic pneumothorax n 液 气 胸 n 胸 部 CT可 清 晰 地 显 示 少 量 气 胸 和 与 肺 组 织 重 叠

11、部 位 的 气 胸 ；n 确 定 胸 腔 积 气 的 位 置 、 程 度 ；n 有 可 能 发 现 肺 气 肿 疱 ；n 易 于 鉴 别 局 限 性 气 胸 和 肺 大 疱 。 胸 部 CT 纵 隔 和 皮 下 气 肿 纵 隔 气 肿 气 胸 的 诊 断n 症 状 ： 突 感 一 侧 胸 痛 、 气 促 、 憋 气 ， 可 有 咳 嗽 ， 但 痰 少 。 小 量 闭合 性 气 胸 通 常 先 有 气 促 ， 数 小 时 后 渐 平 稳 。 如 积 气 量 大 或 原 有 较严 重 的 慢 性 肺 疾 病 者 ， 患 者 不 能 平 卧 ， 或 健 侧 卧 位 。n 体 征 ： 视 诊 ： 气

12、管 向 健 侧 移 位 、 患 侧 胸 部 隆 起 、 呼 吸 运 动 减 弱 ； 触 诊 ： 触 觉 语 颤 减 弱 ； 叩 诊 ： 过 清 音 或 鼓 音 。 右 侧 气 胸 肝 浊 音 界 下 降 ； 听 诊 ： 呼 吸 音 减 弱 或 消 失 ， 液 气 胸 时 可 闻 及 胸 内 振 水 声 。 n X线 与 CT检 查 ： 显 示 肺 受 压 程 度 、 肺 内 病 变 情 况 、 有 无 胸 膜 粘 连 、胸 腔 积 液 及 纵 隔 移 位 。n 胸 腔 诊 断 性 穿 刺n 胸 腔 内 压 力 测 定 n 胸 腔 镜 检 查 临 床 分 型n 1、 单 纯 性 （ 闭 合 性

13、） 气 胸 ： 约 50%80%， 胸 膜 裂 口 较 小 ， 肺 脏萎 缩 到 一 定 程 度 后 裂 口 自 行 闭 合 ， 经 抽 气 后 气 体 逐 渐 减 少 ； 胸 腔测 压 显 示 胸 腔 内 压 力 为 低 度 正 压 或 负 压 。n 2、 交 通 性 （ 开 放 性 ） 气 胸 ： 约 20%30%， 胸 膜 裂 口 较 大 ，或 因 胸 膜 粘 连 的 牵 引 妨 碍 肺 脏 萎 缩 ， 使 裂 口 张 开 不 易 关 闭 ， 或 因裂 口 与 支 气 管 相 通 形 成 支 气 管 胸 膜 瘘 ， 空 气 可 随 呼 吸 自 由 出 入 胸腔 ； 胸 膜 腔 测 压 在

14、 “ 0” 上 下 波 动 ， 抽 气 后 很 快 回 复 到 原 来 的 压力 。 n 3、 张 力 性 （ 高 压 性 ） 气 胸 ： 约 3%5%， 胸 膜 裂 口 呈 单 向 活瓣 ， 吸 气 时 裂 口 张 开 气 体 进 入 胸 腔 ， 呼 气 时 裂 口 关 闭 气 体 不 能 排出 ， 胸 膜 腔 中 积 气 迅 速 增 多 ， 压 力 迅 速 上 升 ； 胸 膜 腔 测 压 为 正 压 ，抽 气 至 负 压 不 久 又 变 为 正 压 。 n 张 力 性 气 胸 n 张 力 性 气 胸 鉴 别 诊 断n 慢 性 阻 塞 性 肺 病 （ COPD）n 支 气 管 哮 喘 ： 如

15、 突 发 严 重 呼 吸 困 难 、 冷 汗 、 烦 躁 ， 一 般 支 气 管 舒张 药 、 抗 感 染 药 物 等 治 疗 效 果 不 好 ， 且 症 状 加 剧 ， 应 考 虑 并 发 气胸 。 X线 可 鉴 别 诊 断 。n 急 性 肺 栓 塞n 急 性 心 肌 梗 塞 n 肺 大 疱 (肺 巨 型 空 洞 、 肺 囊 性 改 变 ) :肺 大 疱 为 圆 形 透 光 区 ， 大 疱边 缘 无 发 丝 状 气 胸 线 ， 疱 内 有 细 小 的 纹 理 ， 为 肺 小 叶 或 血 管 的 遗留 物 。 肺 大 疱 向 周 围 膨 胀 ， 将 肺 压 向 肺 尖 、 肋 膈 角 、 心

16、膈 角 ； n 气 胸 者 胸 外 侧 的 透 光 带 ， 无 肺 纹 理 可 见 。 n pneumothorax and bleb 气 胸 的 基 本 治 疗 方 法n 一 、 保 守 治 疗 ：n 肺 压 缩 20%， 症 状 轻 微 或 无 症 状 的 单 纯 性 气 胸 ， 不 需 排 气 ；n 限 制 活 动 或 卧 床 休 息 ， 让 胸 腔 内 气 体 自 行 吸 收 ， 但 需 注 意 观 察 病 情 变化 ， 警 惕 气 胸 扩 大 ； n 胸 腔 气 体 每 日 吸 收 1.25% ；n 吸 氧 （ 30%40%） 可 加 速 气 胸 的 吸 收 （ 吸 氧 可 降 低

17、胸 膜 毛 细 血 管 内氮 分 压 ， 加 快 吸 收 率 约 4倍 ） 。 n 二 、 胸 腔 穿 刺 抽 气 ： 对 气 胸 量 20%， 或 气 胸 量 虽 不 足 20%但 患者 症 状 明 显 者 ， 应 给 予 胸 腔 穿 刺 抽 气 ， 及 时 缓 解 症 状 ， 加 速 肺 的复 张 。 n 1、 紧 急 简 易 排 气 法 n 2、 人 工 气 胸 器 抽 气 n 3、 胸 腔 闭 式 引 流 （ 正 压 连 续 排 气 法 ） n 4、 负 压 吸 引 排 气 （ 负 压 连 续 排 气 法 ） n 抽 气 或 插 管 常 用 部 位 ： 锁 骨 中 线 外 侧 第 2肋

18、 间 或 腋 前 线 第 45肋 间 ；n 进 针 部 位 ： 下 一 肋 骨 上 缘 ；n 抽 气 量 ： 每 次 不 超 过 1000ml；n 抽 气 时 间 ： 23日 一 次 ；n 注 意 引 流 瓶 的 消 毒 。 胸 腔 闭 式 引 流（ 正 压 连 续 排 气 法 ） 负 压 吸 引 排 气 （ 负 压 连 续 排 气 法 ） n 三 、 胸 腔 镜 治 疗 ： 对 经 抽 气 或 引 流 处 理 710天 仍 有 漏 气 者 ， 或 有支 气 管 胸 膜 瘘 者 ， 或 经 胸 膜 粘 连 术 后 又 复 发 者 均 可 采 用 胸 腔 镜 治疗 。n 四 、 外 科 手 术

19、治 疗 ： 手 术 的 目 的 是 结 扎 或 切 除 肺 大 疱 、 或 胸 膜 修补 、 或 对 壁 层 胸 膜 切 除 或 摩 擦 促 使 其 与 脏 层 胸 膜 粘 连 ， 防 止 气 胸复 发 。 n 五 、 经 支 气 管 镜 支 气 管 填 塞 术 ： 插 入 支 气 管 镜 后 ， 由 支 气 管 镜 吸引 孔 插 入 一 带 气 囊 的 导 管 （ 如 Fogarty导 管 或 Swan-Gans导 管 ） ，然 后 将 支 气 管 镜 依 次 嵌 入 各 段 支 气 管 开 口 ， 将 其 前 端 的 气 囊 充 气 ，并 观 察 闭 式 引 流 水 封 瓶 内 气 泡 逸

20、 出 情 况 ， 若 逸 出 气 泡 消 失 或 明 显减 少 ， 即 可 确 认 该 段 支 气 管 远 端 肺 泡 破 裂 ， 然 后 经 支 气 管 镜 吸 引管 道 插 入 一 细 塑 料 管 ， 并 注 入 0.51ml医 用 胶 。 n 六 、 胸 膜 粘 连 术 （ Pleurodesis） ：n 对 复 发 性 气 胸 不 宜 手 术 切 除 或 修 补 者 ， 可 胸 腔 内 注 入 药 物 ， 造 成人 工 胸 膜 炎 ， 使 胸 腔 粘 连 ， 从 而 预 防 自 发 性 气 胸 复 发 。n 常 用 四 环 素 0.51g或 滑 石 粉 24g。n 应 在 肺 完 全

21、复 张 或 引 流 液 体 少 于 100ml/d时 才 可 应 用 。 n 七 、 对 症 处 理 ：n 1、 镇 咳 和 镇 静n 2、 保 持 大 便 通 畅 n 3、 抗 感 染n 4、 吸 氧 并 发 症 的 处 理n 1、 液 气 胸 或 脓 气 胸 :常 由 坏 死 性 肺 炎 、 肺 脓 肿 、 干 酪 样 肺 炎 并 发 ，病 情 危 重 常 有 支 气 管 胸 膜 瘘 形 成 。 积 极 应 用 抗 生 素 （ 全 身 及 局 部 ） ，必 要 时 根 据 情 况 考 虑 手 术 。n 2、 血 气 胸 ： 肺 完 全 复 张 后 出 血 多 能 停 止 ； 抽 气 排 液

22、 及 适 当 输 血 ； 如出 血 不 止 ， 可 考 虑 开 胸 结 扎 出 血 的 血 管 。 3、 纵 隔 气 肿 与 皮 下 气 肿 ： （ 1） 、 原 因 ：n 肺 泡 破 裂 间 质 性 肺 气 肿 沿 血 管 鞘 纵 隔 气 肿 、 皮 下 气 肿 （ 胸 、腹 部 、 上 肢 ） ；n 高 压 气 胸 抽 气 或 闭 式 引 流 后 针 孔 或 切 口 皮 下 气 肿 气 体 进 入肺 间 质 、 循 血 管 鞘 、 经 肺 门 纵 隔 气 肿（ 2） 、 纵 隔 气 肿 临 床 表 现n 症 状 ： 干 咳 、 呼 吸 困 难 、 呕 吐 、 胸 骨 后 疼 痛 向 双 肩

23、 及 双 臂 放 射 。疼 痛 因 呼 吸 运 动 及 吞 咽 动 作 而 加 剧 ；n 体 征 ： 发 绀 、 颈 静 脉 怒 张 、 脉 快 而 速 、 低 血 压 、 心 浊 音 界 缩 小 或消 失 、 心 音 遥 远 、 心 尖 部 可 听 到 清 晰 的 与 心 跳 同 步 的 “ 卡 嗒 ” 声（ Hamman） 。 （ 3） X线 ： 纵 隔 旁 或 心 缘 旁 （ 主 要 为 左 心 缘 ） 可 见 透 明 带 。（ 4） 、 治 疗 ：n 随 胸 腔 内 气 体 排 出 而 自 行 吸 收 ；n 吸 入 高 浓 度 氧 有 利 于 气 肿 消 散 ；n 影 响 呼 吸 循

24、环 功 能 时 ， 胸 骨 上 窝 穿 刺 或 切 开 。 n 4、 反 复 复 发 性 气 胸 n 5、 气 压 伤n 6、 复 张 性 肺 水 肿 与 复 张 性 低 血 压 健 康 指 导 告 知 患 者 本 病 可 反 复 发 生 ， 应 积 极 治 疗 原 发 病 ， 预 防 气 胸 发 生 。 指 导 患 者 保 持 心 情 愉 快 ， 情 绪 稳 定 ； 注 意 劳 逸 结 合 ， 在 气 胸 缓 解后 1个 月 内 不 要 进 行 剧 烈 运 动 ， 避 免 抬 提 重 物 、 剧 烈 咳 嗽 、 屏 气等 ， 防 止 便 秘 。 告 知 患 者 一 旦 感 到 胸 闷 、 突

25、 发 性 胸 痛 或 气 急 ， 应 及 时 就 诊 。 小 结n 1.自 发 性 气 胸 指 肺 组 织 自 发 破 裂 ， 空 气 进 入 胸 膜 腔 。n 2.典 型 表 现 为 患 侧 突 发 胸 痛 、 干 咳 、 呼 吸 困 难 ， 患 侧 叩 诊 鼓 音 、呼 吸 音 减 低 、 气 管 向 健 侧 移 位n 3.最 主 要 的 治 疗 是 排 气 减 压 治 疗 。 最 容 易 忽 视 的 护 理 是 指 导 病 人避 免 诱 因 。 教 学 经 验 总 结n 1、 结 合 病 例 以 问 题 为 中 心 的 教 学 方 法 提 高 了 学 生 的 学 习 动 力 和兴 趣 ， 培 养 了 临 床 思 维 能 力 ， 活 跃 了 教 学 气 氛n 2、 在 教 学 中 注 重 对 患 者 进 行 体 格 检 查 及 辅 助 检 查 讲 解 ， 帮 助 学生 更 好 掌 握 气 胸 的 表 现 及 诊 断 。n 3、 详 细 讲 解 了 气 胸 的 治 疗 方 法 。