药源性消化系统疾病

《药源性消化系统疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药源性消化系统疾病（9页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、药源性消化系统疾病口服给药是最方便，最容易被患者接受的途径。药物口服后经胃肠道吸收而 作用于全身，或直接作用于胃肠道局部，因而最容易发生不良反应。据报道，药 物引起的消化道不良反应，约占全部药物不良反应（ADRS）的20%40%。ADRS 可累及消化系统各部分，导致消化道黏膜完整性受损，消化管运动、腺体分泌功 能障碍，影响营养物质的消化和吸收。药物不良反应作为消化系统药源性疾病的病因之一，它所引起的临床表现与 其他原因（病毒、细菌、饮食、肿瘤、精神因素等）所致消化系统疾病的临床症 状基本相似，几乎涉及消化系统疾病的所有症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 呕血、便血、黄疸、便秘等。此外，还可出现发

2、热、皮疹、乏力、肌痛、关节痛 等消化系统以外的症状，也可能同时出现其他系统药源性损害症状。其涉及器官 包括食管、胃、肠道、肝脏、胆囊、胰腺、腹膜等。一、药源性食管疾病1. 致病药物及临床表现一般情况下，口服药物从口腔经食管很快到胃，很少引起食管不良反应，但 在某些情况下药物可引起食管黏膜损害，此称药源性食管疾病。药源性食管疾病 常见表现形式有食管炎或食管溃疡，有时并发食管出血、狭窄、穿孔、食管感染 等。表现形式多样，程度轻重不一，但都有相似的起病过程。通常在服药后4-12h 内出现突发胸骨后疼痛、吞咽疼痛和吞咽困难。胸骨后疼痛多呈持续性，进食不 能缓解，反而加重。可向颈、背、上肢等部位放射，可

3、伴有咽喉部异物感及紧缩 感。常见药物有：抗菌药物是引起药源性食管损害最常见的药物。化学性刺激是主要原因，其食管损害 常不严重。四环素、土霉素、多西环素（强力霉素）、米诺环素、红霉素、林可 霉素、氨苄西林、阿莫西林、甲氧苄氨嘧啶、麦迪霉素、利福平等均有导致食管 损害的报道，其中多西环素是引发食管损害频率最高的抗菌药。(2) 氯化钾由于氯化钾对食管黏膜的强烈刺激和腐蚀作用，可引起食管黏膜渗出、出血、 溃疡和狭窄，甚至穿孔，无论氯化钾缓释片或肠溶片，均可引起严重食管损伤。(3) 非甾体抗炎药(NSAID)SNSAIDS引起食管黏膜损害的原因有：当食管PHV4时，NSAIDs可引起直接 损害抑制前列腺

4、素合成，使黏膜失去保护性抑制黏液及重碳酸盐的分泌，降 低黏膜的通透性和血流量。有作者回顾性分析了良性食管病变55例，其中药物损伤所致11例，11例中 2例由阿司匹林引起，食管大片溃疡出血1例，行急症手术探查以控制出血，发 现在溃疡面上紧嵌着2片阿司匹林。硫酸亚铁该药呈酸性，若停滞于食管黏膜上，可引起黏膜糜烂、充血、水肿形成溃疡 及狭窄。(5)其他药物抗胆碱药物依美溴铵主要用于治疗尿失禁和夜尿症，多在睡前服用。由 于该药接触水即膨胀崩解，如果患者在睡前不用水直接服下，可引起食管炎、溃 疡和狭窄。普萘洛尔、氟尿嘧啶、卡托普利、氨茶碱、地高辛、泼尼松等均有引 起食管损害的报道。2. 诊断(1) 有服

5、用易损伤食管的药物史，且服药方法和体位不正确，如服药时不饮 水或少量饮水，服药后即取卧位或卧位服药。（2）患者存在食管狭窄、胃食管反流等基础因素。（3）服药后数小时至数周内出现胸骨后疼痛，呈持续性，进食时加重，向上 肢、颈背部放射，部分患者有咽部异物感和紧缩感。（4）食管吞钡X线检查有时可见龛影、钡剂通过不畅，有时可无明显异常发 现。（5）食管镜可见炎症改变、糜烂、出血、溃疡和狭窄。3. 治疗（1）立即停服致病药物。（2）饮食治疗：宜食用清淡、可口、易消化的食物，以流质温食为宜。食管 出血或严重狭窄，应暂停进食，禁用有刺激性、难消化、质硬的食物。（3）胃食管反流加重损害时，可服用抗酸药物及黏膜

6、保护剂，也可用出受 体拮抗剂或质子泵抑制剂以利食管创面修复。（4）必要时静脉给药以补充营养，避免脱水及电解质紊乱。（5）手术治疗：药物所致的食管狭窄并发症可反复进行内镜下食管扩张术， 食管严重狭窄可开胸做局部切除术并做食管端-端吻合术，对并发食管大出血或 穿孔者应尽早开胸做修补术。4. 预防（1）对可能引起食管损伤的药物，应小心送服，严密观察或改换其他药物， 尤其是老年人及食管有结构和功能异常者。（2）教育患者尽可能坐位或立位服药，服药后保持坐位或立位10-15min（3）服药时要用足够的水送服，至少用100ml水（4）卧床不起或吞咽困难患者尽可能选用液体制剂或肠外给药。二、药物性上消化道出血

7、及穿孔1. 致病药物和临床表现药物性上消化道出血是由于药物直接或间接损伤消化道黏膜及血管、引起黏 膜糜烂、溃疡或血管破裂，或者药物使机体凝血机制发生障碍，或药物使原有消 化道病变加重，引起胃黏膜充血、糜烂、溃疡，甚至出血穿孔，导致大便潜血阳 性或呕血及黑便。引起上消化道出血的药物有：（1）非甾体体抗炎药NSAID抑制环氧化酶（COX）的活性，减少内源性前列腺素（PG）的合成，削S弱了 PG对胃肠黏膜的保护作用及对胃酸的抑制作用。部分NSAID抑制血栓素A（TXA ）的合成，干扰血液凝固，诱发消化道出血，S22有些药物还可对胃肠道黏膜产生细胞毒作用，常可引起消化不良、胃肠道黏膜糜 烂、消化性溃疡

8、、胃与十二指肠出血和穿孔。不同的NSAID在治疗剂量下对胃肠道损伤的危险程度有很大不同，常规剂量S下布洛芬毒性最小，以布洛芬毒性为1.0，其他依次为：双氯芬酸（2.3）、双 氯尼酸（3.5）、苯氧布洛芬（3.5）、阿司匹林（4.8）、舒林酸（6.0）、萘普 生（7.0），吲哚美辛（8.0）、吡罗昔康（9.0）、优洛芬（10.3）、托美汀（11.0）。NSAID是消化性溃疡的三大主要病因之一，上消化道出血是NSAID致胃肠损SS害最严重的并发症。一般来说，服用NSAID头3个月内是胃肠道并发症的好发S期。长期口服NSAID的消化性溃疡发生率为10%-25%，服药者胃溃疡发生率比一S般人群大40倍

9、，十二指肠溃疡发生率大8倍左右。（2）糖皮质激素不少研究表明，糖皮质激素与胃溃疡的发生和复法、出血甚至穿孔有关。长 期应用糖皮质激素可加重原有的胃或十二指肠溃疡，可引起出血或穿孔。此类药物诱发的溃疡往往是多发性的，且多伴有并发症（如出血、穿孔等）。 激素类引起的不良反应中，泼尼松占4.98%,氢化可的松占3.62%,地塞米松占 1.81%。发生不良反应以3-14岁儿童为多见，占73.9%。溃疡一般发生在幽门前 区，很少发生在十二指肠。激素引起的溃疡多具有隐匿性，多数在病情严重时才 被发现，症状不明显或无症状的原因可能是激素使患者的痛阈升高或炎症反应降 低所致。在许多病例中，腹部不适是穿孔的唯一

10、的症状。因此，应用大剂量皮质 激素者，如突然出现腹部不适，应考虑到胃肠穿孔。皮质激素致溃疡作用与用量密切相关，一般认为，泼尼松每天超过20mg时， 容易发生溃疡。近年认为，胃溃疡发生率与服用皮质激素类药物的方式关系甚大， 长期或每日多次服药者较易发生，而采用隔日或间歇服药以及清晨顿服者，其溃 疡发生率均较低。抗菌药物抗菌药物对胃肠黏膜的损伤主要是化学刺激所致，各种抗菌药物口服均可引 起程度不同的胃肠道症状，最易发生胃肠不适反应的药物为四环素类、红霉素、 氯霉素等。青霉素、头抱菌素类（如头抱拉定、头抱哌酮）可引起过敏性胃黏膜 水肿，导致上消化道出血，常伴有腹痛和皮疹。喹诺酮类药物：诺氟沙星、环丙

11、沙星等可致腹胀、恶心、呕吐咖啡样物或血 便。甲硝唑：甲硝唑可使上消化道黏膜损伤，引发严重恶心、呕吐、腹痛、黑便。其他：四环素类、红霉素、氯霉素、利福平、磺胺类药物、咲喃坦啶等均可 诱发胃及十二指肠溃疡，导致出血。抗真菌药物：新型广谱抗真菌药物伊曲康唑可致上腹不适、恶心、呕吐、厌 食、乏力等。胃镜检查发现，十二指肠球部黏膜充血，散在出血斑点。抗肿瘤药物抗肿瘤药物的应用通常剂量大，疗程长，而且多采用联合用药，故导致消化 道损害十分常见。常见的临床表现有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等，重者可有消化 道溃疡，且多以上消化道出血为首发表现。上消化道出血通常表现为黑粪或柏油 样便或呕吐物为咖啡色或鲜血。大量出血

12、可引起失血性休克。据报道，甲氨碟吟、 巯嘌吟（6-巯基嘌吟）、氟尿嘧啶、氮芥、长春新碱、环磷酰胺、秋水仙碱等均 可引起上消化道出血。（5）其他药物据报道，免疫抑制剂致消化道出血的发生率为3%-17%,病死率高达30%。 利血平和降压灵等降压药可促进胃酸分泌，增加胃肠蠕动，长期应用可引起溃疡 或使溃疡病加剧，引起胃出血和穿孔。组胺类药物刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，经常应用可引起溃疡病或使原有溃疡 加重。口服降糖药，如甲磺丁脲、注射胰岛素，均可使胃酸分泌增加，胃酸度增 高，而易发生溃疡病。此外，大剂量烟酸、维生素B6,可促进组胺释放；咖啡 因、甲状腺素、氨茶碱、雌激素、卡托普利等均可引起胃黏膜损害，促

13、进胃溃疡 形成及发生出血的可能。2. 诊断（ 1）明确的服药史是主要诊断条件。（2）胃镜检查发现有胃十二指肠黏膜损害或溃疡等病变。（3）排除非药物性食管、胃及十二指肠疾病引起的上消化道出血病变和穿孔。3. 治疗（1）立即停用引起上消化道出血的药物。（ 2）出血大时应补充血容量，可输全血、右旋糖酐-40、代血浆等。（ 3）局部和全身药物止血。（ 4）内镜下止血。（5）内科治疗无效或合并胃肠穿孔等并发症及时手术治疗。三、药源性腹泻1. 致病药物和临床表现 药源性腹泻是指由药物或药物相互作用引起的大便次数增多及粪便性状改变。临 床特点包括水样便、糊状便、脂肪泻、黏液脓血便或见有假膜。常伴有腹痛、恶

14、心、呕吐、腹胀，严重者可有寒战、高热、休克、昏迷、甚至死亡。其病理生理 基础是胃肠道黏膜损伤和胃肠功能紊乱，根据致病药物的特点有：（1）抗菌药物相关性腹泻 使用抗菌药物后引起菌群交替性腹泻和伪膜性肠炎称为抗菌药物相关腹泻。从 20世纪50年代开始人们注意到抗菌药物相关腹泻和伪膜性肠炎发病率升高与接 受广谱抗菌药物治疗有关。研究证明艰难梭菌（难辩梭状芽胞杆菌）是引起抗菌药物相关性腹泻的主要 高原菌。艰难梭菌是产芽胞革兰氏阳性厌氧杆菌，使用抗菌药物后，使具有对抗 特异性厌氧菌的乳酸杆菌类被抑制而艰难梭菌过度繁殖，易产生毒素引起肠道炎 症病理变化而发病。该毒素能在肠黏膜局部造成小血管内凝血、血栓形成

15、和血管 壁坏死，易刺激黏膜分泌增加，混同炎性细胞、纤维素等形成伪膜，最后伪膜从 肠黏膜上脱落。 此外，还有部分抗菌药物相关腹泻的病原菌是金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、 肠球菌、肺炎杆菌、真菌等大量繁殖所致的菌群失调症。据调查，使用抗菌药物者约有10%发生腹泻。目前认为除万古霉素，肠道外 给药的氨基糖苷类外，几乎所有的抗菌药物均能诱发抗菌药物相关性腹泻，特别 是林可霉素、氯林可霉素、青霉素类、头孢菌素类等，常发生于抗菌药物治疗过 程中l10d,偶尔在治疗终止26周后发生，已经出现腹泻仍然继续使用抗菌药 物者，病程可长达24 周，病死率高，典型的临床表现是腹泻、呈水样、绿色黏 液或血样便，常伴有上

16、腹痉挛性疼痛和腹胀、发热。（2）化疗相关性腹泻 化疗相关性腹泻在临床上并不少见。可引起腹泻的抗肿瘤药包括氟尿嘧啶、紫杉 烷类、羟基喜树碱、开普拓、托泊替康、希罗达、阿糖胞苷、放线菌素D、羟基 脲、甲氨蝶呤、秋水仙碱。由黏膜损伤所致腹泻可发生在化疗当天，也可发生在化疗后。典型的临床表现为 无痛性腹泻或伴轻度腹痛，喷射性水样便，Id数次或数10次，持续57d,严重 者长达 23 个月。庆大霉素、小檗碱、呋喃唑酮等治疗无效。另外，化疗过程中， 止吐剂（如美司钠）也可能引起腹泻。（3）其他药源性腹泻 大量应用利尿剂和扩血管药可引起内脏血流量下降而引起缺血性结肠炎，导致腹 泻，如呋塞米、利尿酸、丁尿胺等

17、。质子泵抑制剂奥美拉唑，可强烈抑制胃酸，造成胃内持续低酸，引起胃肠内细菌 增植而腹泻。垂体后叶素快速静脉点滴，可使肠道平滑肌痉挛，引起腹痛、腹泻、甚至大便失 禁。xjs* o肠内营养时，患者原有肠道功能未能恢复。加上营养液渗透压过高，菌群失调， 营养不良，细菌污染等原因，腹泻发生率为 3%30.6%。吲哚美辛、舒林酸等可引起NSAIDS相关胶原性结肠炎。雷尼替丁可引起淋巴细胞性结肠炎。2. 诊断（1）出现腹泻、必须考虑药物与腹泻的因果关系。凡在使用有致腹泻作用的药 物后出现排便次数增加，大便性状改变等表现时，应首先考虑药源性腹泻的可能。（2）大便出现艰难梭菌及其毒素，是确诊抗菌药相关性腹泻的重

18、要依据，还可 见大便涂片有菌群失调。非抗菌药所致腹泻常需排除药物以外的其他原因，如果 停药后症状缓解，再次用相同药物出现腹泻则可诊断为药源性腹泻。（3）诊断药源性腹泻应与感染性腹泻、吸收不良综合征、炎症性肠病、内科疾 病症状性腹泻等非药物性腹泻相鉴别。3. 治疗（1）对于抗菌药相关腹泻应停用原来所用之抗菌药物，如果病情需要可改用其 他抗菌药物。经适当补液和电解质 12 周即可缓解。重症患者口服万古霉素， 0.52g/天，分次口服，57天为一疗程，通常服药后23天症状缓解，但停药 后易复发，复发后再用仍然有效。也可用甲硝唑0.250.5g/d，分3次或4次口 服或静脉滴注， 720d 为 1 疗

19、程。还应适当口服乳酸杆菌制剂，乳酶生、妈咪爱、 贝飞达等诱导调节肠道微生态平衡，恢复肠道正常菌群。（2）抗肿瘤药引起的腹泻，合并严重感染，症状极重者应停用抗肿瘤药。症状 轻微者，可在止泻的同时，继续化疗或改药。口服洛哌丁胺（易蒙停）止泻，思 密达保护肠黏膜。化疗患者在应用止泻药的同时，常发生白细胞和血小板下降， 所以在应用止泻药的同时，要服用抗菌药，如诺氟沙星、庆大霉素。合并严重感 染则静脉滴注，明确有难辨梭状芽孢杆菌时，予服去甲万古霉素。症状严重、合 并消化道出血者，禁食，行肠外营养支持。注意水、电解质、酸碱平衡。（3）其他药源性腹泻，如利尿剂、胃肠动力药、双胍类降糖药、考来烯胺、胆 碱能药物等，可根据原发病情况及腹泻程度选择减量、停用或换用其他药物。酌 情使用止泻剂、黏膜保护剂。加强支持、对症治疗。4. 预防 合理应用抗菌药，用肠道微生态制剂以维持肠道菌群平衡。 药源性腹泻与药物的种类、剂量、疗程及给药途径有关。因此熟悉药物的作用和 不良反应，合理、适量、安全用药是预防药源性腹泻的关键。如氟尿嘧啶采用 24h 静滴，避免静推。羟基喜树碱及其衍生物的剂量要适中，不能一味求大。 慢性病、免疫功能低下患者及年老体弱、婴幼儿等对药物毒副作用较为敏感，使 用剂量不宜过大，疗程不宜过长。对有可能发生的药物不良反应，应履行告知义务，征得患者的同意和配合， 不宜随意自行用药。