《钙剂的合理选择》PPT课件

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1、钙 剂 的 合 理 选 择 低 钙 摄 入 是 全 球 性 营 养 问 题 ！ NOF(美 国 国 家 骨 质 疏 松 基 金 会 2000年 ） ：80%女 孩 和 60%男 孩 钙 摄 入 不 足 难 以 获 得 正 常 骨 量 ；75%成 人 钙 摄 入 不 足 难 以 维 持 正 常 骨 量 EFO（ 欧 洲 骨 质 疏 松 基 金 会 ） ： 绝 大 多 数 欧 共 体成 员 国 存 在 低 钙 摄 入 问 题 中 国 营 养 学 会 ： 国 人 膳 食 钙 摄 入 量 仅 为 营 养 学 会 推荐 量 的 50%以 下 中 国 膳 食 钙 现 状资 料 来 源 ： 1998年 20

2、01年 北 京 市 60岁 以 上 老 年 性 骨 关 节 炎 患 者 2000余 人 问 卷 调 查 中 膳 食 资 料 分 析结 果 ： 1、 老 年 男 性 平 均 日 膳 食 钙 摄 入 540mg 老 年 女 性 平 均 日 膳 食 钙 摄 入 479mg 2、 其 中 奶 类 提 供 膳 食 钙 的 34.5% 蔬 菜 类 19.5 （ 深 绿 色 叶 菜 8.6%， 浅 色 蔬 菜 10.9%） 粮 谷 类 14.5% 豆 类 10.9% 3、 6075岁 人 群 奶 类 占 40.2% 75岁 人 群 奶 类 占 33.4%结 论 ： 1、 与 1993年 全 国 营 养 调

3、查 老 年 女 性 日 膳 食 钙 334mg 相 比 已 有 明 显 提 高 ， 但 仍 只 有 推 荐 量 的 50% 2、 深 绿 色 叶 菜 摄 入 偏 少 3、 高 龄 人 群 更 重 视 奶 类 食 品 城 市 居 民 每 日 膳 食 钙 摄 入 占 推 荐 摄 入 量 （ RNI）45.7%，农 村 居 民 每 日 膳 食 钙 摄 入 占 推 荐 摄 入 量 （ RNI）的 为 37.7%。我 国 居 民 钙 的 摄 入 量 严 重 不 足 ！中 国 预 防 医 学 科 学 院 营 养 与 食 品 卫 生 研 究 所 进 行 的 第 三 次 全 国 营养 调 查 结 果 显 示

4、： 钙 是 目 前 我 国 居 民 最 缺 乏 的 营 养 素 ，主 要 是 因 为 我 国 膳 食 中 含 钙 丰 富 的 食 物 较 少 ， 而 钙 几 乎 参 与 人 体的 所 有 生 命 活 动 。 3、 作 为 骨 质 疏 松 预 防 的 基 本 措 施 治 疗 辅 助 用 药对 钙 剂 的 定 位1、 钙 是 骨 质 疏 松 患 者 维 护 骨 骼 健 康 最 重 要 的 营 养 素2、 钙 是 人 体 矿 物 质 中 含 量 最 多 的 宏 量 元 素 (1)欧 盟 营 养 和 矿 物 质 指 令 a.骨 峰 值 发 育 的 主 要 决 定 因 素 b.减 缓 年 龄 相 关 的

5、 骨 丢 失 （ 2002/46/EC） 2003年 公 布European Union Directive on vitamins and minerals (2)WHO： 钙 是 预 防 骨 质 疏 松 的 基 本 措 施 ， 不 能 单 独 作 为 骨 质 疏 松 治 疗 药 物 仅 作 为 基 本 的 辅 助 药 物 2003年 骨 质 疏 松 蓝 皮 书 WHO Technical report Series 921, 2003 (3)NIH 钙 是 提 高 骨 峰 值 和 防 治 骨 质 疏 松 的 重 要 营 养 素 NIH consensus Conference March

6、27-29， 2000 JAMA 2001, 285(6):785-795(4) FDA 作 为 食 品 补 充 ， 不 作 为 药 物 管 理 ， 推 荐 与 骨 松 治 疗 药 物 同 用 Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31 (5)加 拿 大 : 适 当 的 钙 和 维 生 素 D摄 入 和 补 充 是 预 防 骨 质 疏 松 的 基 本 措 施 、 治 疗 辅 助 用 药 ， 不 能 作 为 单 独 治 疗 的 药 物 2002 Clinical practice guidelines for the diagnosis and management o

7、f osteoporosis on canada（ 6） MHLW（ 日 本 健 康 、 劳 工 和 福 利 部 ） 钙 是 形 成 骨 和 牙 所 必 须 的 营 养 物 质 补 钙 对 骨 骼 的 意 义1、 从 幼 年 开 始 足 够 的 钙 摄 入 以 获 得 最 佳 的 峰 值 骨 量2、 成 年 后 足 够 的 钙 摄 入 以 维 持 正 常 骨 量 钙 的 需 要 量钙 需 要 量 能 使 骨 折 发 生 率 降 到 最 低 的 钙 摄 入 量 。适 宜 摄 入 量 (AI,Adequate intake)能 满 足 某 一 特 定 人 群 维 持一 定 营 养 状 态 时 所

8、需 的 日 平 均 摄 入 量 。 即 保 持 最 大 钙 存 量 的 摄入 量 。膳 食 参 考 摄 入 量 （ EAR， Estimated average requirement)是 指 满 足 某 一 群 中 50%个 体 每 日 营 养 素 需 要 的 平 均 量 推 荐 膳 食 供 给 量 （ RDA)指 能 满 足 某 一 人 群 中 97%98%个体 每 日 需 要 的 平 均 摄 入 量 。 通 常 大 于 AI。 我 国 营 养 学 会 推 荐 钙 摄 入 标 准6月 400mg/d10岁 8001200 mg/d 1024岁 12001500 mg/d绝经前妇女 1000

9、 mg/d绝经后妇女 10001500 mg/d成年男性 1000 mg/d中老年男子 10001500 mg/d 钙 防 治 骨 质 疏 松 的 主 要 机 理 降 低 骨 转 换 细 胞 外 钙 通 过 与 OC膜 上 的 钙 受 体 （ 或 钙 感 受 器 ） 发 挥作 用 ， 激 活 后 促 进 细 胞 内 钙 释 放 钙 离 子 ， 抑 制 OC的 骨吸 收 。 通 过 OB膜 上 钙 受 体 作 用 ,使 OB分 化 。 一 定 量 的 血 钙 达 到 抑 制 甲 状 旁 腺 主 细 胞 增 生 的 目 的 。多 数 老 年 人 继 发 性 PTH高 主 要 原 因 是 长 期 钙

10、 摄 入 不 足 。 为 何 骨 质 疏 松 应 用 钙 剂 仅 仅 是 辅 助 用 药 ？ 只 是 降 低 了 新 的 骨 重 建 部 位 骨 转 换 ， 不 能 改 善每 一 个 骨 重 建 中 成 骨 与 破 骨 的 不 平 衡 状 态 。 骨 密 度 对 钙 剂 的 反 应 是 非 线 性 的 。 钙 属 于 “ 阈值 ” 营 养 素 ， 其 调 控 点 是 每 一 个 体 、 每 一 时 期的 骨 基 质 矿 化 过 程 钙 剂 防 治 骨 松 的 有 效 性 增 加 骨 密 度 减 少 骨 折 率 Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9荟 萃 分 析

11、 ： 严 格 的 入 选 标 准共 有 66篇 文 献23篇 RCT文 献16篇 RCT文 献15篇 RCT文 献 ， 含 1806例 绝 经 后 妇 女7篇因试验时间少于1年或试验中含有男性患者等原因被剔除剔除43篇不符合RCT研究的文献一项研究因作者未能补充相应资料被排除 Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9（n=92） （n=45）（n=99）（n=122）（n=177）（n=41）（n=576） 0.01 0. 1 1 10RR:相 对 危 险 RR,95% CI 荟萃分析结果钙 剂 VD治 疗 降 低 椎 体 骨 折 的 危 险 性有利于安慰剂有利于

12、钙剂ChevallyRecker(w/fractures)Recker(w/fractures)Reid RiggsHansson总 体 预 计 值 1.钙 剂 防 治 的 有 效 性 ： 主 要 在 缺 钙 缺 VD的 老 年 人2.钙 的 持 久 有 益 作 用 ： 主 要 在 低 钙 摄 入 人 群3.主 要 作 用 点 ： 富 含 松 质 骨 部 位4.钙 的 有 益 作 用 ： 在 补 钙 的 最 初 一 年 最 显 著5.补 钙 一 年 后 对 BMD约 有 0.25%的 正 性 作 用 , 绝 经 后 持 续 30年 则 有 7.5%的 累 积 期 望 效 益 ,6. 1216岁

13、 是 钙 剂 补 充 最 重 要 的 时 期 尽 管 BMD增 加 2%,可 降 低 骨 折 危 险 度 1/3 钙 剂 防 治 作 用 的 特 点 2003年 骨 质 疏 松 蓝 皮 书WHO Technical report Series 921, 2003 各 项 大 型 临 床 药 物 试 验都 以 钙 作 为 基 础 用 药 QUEST 研 究 设 计 为 期 2年 、 双 盲 、 随 机 、 钙 剂 对 照 研 究 -200IU鲑 鱼 降 钙 素 鼻 喷 剂 与 安 慰 剂 对 照 -所 有 病 人 均 接 受 500mg元 素 钙 /日 91例 绝 经 女 性 患 者 -绝 经

14、至 少 5年 以 上 -以 既 往 曾 发 生 1-5次 椎 体 骨 折 为 基 线 试 验 治 疗符 合 条 件 的 患 者 随 机 接 受 ：l 密 盖 息 100IU组 ， 200IU组 ， 400IU组l 安 慰 剂 组l 治 疗 时 间 ： 5年 ， 或 因 任 何 原 因 而 中 断 治 疗 （ 终 点 、 副 反 应 、 自 愿 退 出 等 ）同 时 每 天 1000mg钙 剂 ， 400IU VitDPROOF研 究 Adapted from Neer, ASBMR, 2000. 椎 骨 及 非 椎 骨 骨 折 的 预 防 试 验 前 瞻 性 ， 随 机 性 ， 双 盲 性 ，

15、 多 国 性 试 验 绝 经 后 女 性 具 有 一 个 陈 旧 性 椎 骨 骨 折 安 慰 剂 ,或 20微 克 ， 或 40微 克 rhPTH-(1-34)， 每 天 自 我 注 射 一 次 ， 共 两 年 每 天 补 充 钙 剂 ， 1,000毫 克 每 天 补 充 维 生 素 D 400-1,200 IU实 验 设 计PTH(1-34)对 绝 经 后 女 性 骨 密 度 及 骨 折 的 作 用 Pols HA et al. Osteoporosis Int 1999;9:461-468*P 0.001 (ITT 分析) 3.9%安慰剂2.0%福善美47% 减少 非椎体骨折（1年）5.0

16、4.03.02.01.00 3 6 9 12时间 (月)福善美安慰剂BMD的平均变化 (%) * * *腰椎 BMD0 FOSIT：3个 月 BMD明 显 增 加 、 1年 骨 折 明 显 减 少 月Mean Percentage Change from Baseline 腰 椎 BMD 0 6 12 18 2410-1-2 * * * *32 髋 部 BMD 0 6 12 18 2421-1-20 * * *3月安 慰 剂 组 * P值 25mmol(1000mg)/天 吸 收 平 段 开 始 量 : 摄 量 约 7.5mmol/(300mg)天 个 体 差 异 大 : 15-20 mmol

17、/(600-800 毫 克 )/天 1、 在 一 定 范 围 内 ， 钙 摄 入 量 低 时 ， 吸 收 率 高 （ 摄 入 200mg， 吸 收 率 75%） ； 钙 摄 入 量 高 时 ， 吸 收 率 低 （ 摄 入 800mg， 吸 收 率 50% 。 吸 收 平 台 期 ： 当 摄 入 量 达 一 定 水 平 （ 平 均 8001200mg） ， 吸 收 量 不 再 增 加 。2、 每 次 小 剂 量 摄 入 时 的 吸 收 率 明 显 高 于 每 次 高 剂 量 时 的 吸 收 率 。3、 机 体 确 钙 的 程 度 ： 钙 为 “ 阈 值 ” 营 养 素 ， 在 达 到 最 大 钙

18、 储 留 量 之 前 钙 吸 收 基 本 呈 线 形 关 系 ， 之 后 吸 收 减 少 ， 排 泄 增 加 。4、 年 龄 ： 乳 儿 可 吸 收 膳 食 钙 的 60%， 成 人 15%20%， 老 年 人15%5、 性 别 ： 绝 经 后 妇 女 膳 食 钙 吸 收 不 及 同 龄 男 性影 响 钙 吸 收 的 因 素 6、 膳 食 成 分 ： （ 1） 促 进 钙 吸 收 的 因 素 ：1） Vit D:促 进 钙 结 合 蛋 白 的 形 成 和 激 活 钙 的 ATP酶 。2） 乳 糖 ： * 乳 糖 被 肠 道 分 解 发 酵 产 酸 肠 道 pH ， * 与 钙 形 成 可 溶

19、性 乳 酸 钙 络 合 物 ， 增 强 Ca的 吸 收 。3） 氨 基 酸 ： 膳 食 蛋 白 质 中 的 赖 氨 酸 、 色 氨 酸 、 组 氨 酸 、 精 氨 酸 、 亮 氨 酸 等 与 钙 形 成 可 溶 性 钙 盐 促 进 钙 的 吸 收 。注 意 a:蛋 白 质 的 摄 入 与 尿 钙 量 呈 正 相 关 ， 长 期 摄 入 高 蛋 白 食 物 可 能 导 致 钙 的 负 平 衡 （ 40mg动 物 蛋 白 增 加 40mg尿 钙 排 泄 ） b:磷 摄 入 增 加 可 降 低 尿 钙 排 除 ， 摄 入 1克 磷 时 尿 钙 排 除 为 180mg， 摄 入 2.5克 时 为 1.

20、7mg。4） 部 分 抗 生 素 ： 青 霉 素 、 氯 霉 素 、 新 霉 素 等 （ 2） 干 扰 钙 吸 收 因 素 ：1） 粮 食 、 蔬 菜 等 含 较 多 草 酸 、 植 酸 、 磷 酸 植 物 性 食 物 如 ：菠 菜 、 香 菜 、 坚 果 、 茶 、 胡 椒2） 膳 食 纤 维 醛 糖 酸 残 基 与 Ca结 合3） 脂 肪 消 化 不 良 脂 肪 酸 与 Ca形 成 钙 皂4） 磷 酸 盐 ： 钙 ： 磷 比 例 不 合 理 的 食 物 （ 最 佳 比 例 2： 1）5） 碱 性 药 物 苏 打 、 黄 连 素 、 四 环 素 等 饮 食 补 钙 全 世 界 人 均 牛 奶

21、 占 有 量 在 100公 斤 以 上 ， 我 国 不 足 6公 斤 奶 及 奶 制 品 不 仅 Ca丰 富 ， 且 含 丰 富 的 乳 糖 ， 钙 与 乳 糖 形 成 低分 子 可 溶 性 结 合 物 ， 有 利 于 钙 的 吸 收 。但 亚 洲 人 体 内 缺 乏 乳 酸 酶 的 人 较 多 ， 尤 其 老 人 ， 在 幼 年 几 乎不 饮 奶 ， 喝 奶 后 易 腹 泻 多 喝 奶 ： 每 天 饮 用 牛 奶 ！ 多 选 择 高 钙 食 品 注 意 养 成 良 好 生 活 习 惯 适 量 蛋 白 低 盐 饮 食 少 饮 咖 啡 、 碳 酸 饮 料 和 烈 性 酒 多 吃 绿 色 蔬 菜

22、注 意 选 择 好 维 生 素 D高 的 食 物 药 物 补 钙补 充 膳 食 钙 的 不 足 三 大 类 钙 剂 无 机 钙 ： 碳 酸 钙 、 磷 酸 钙 、 氯 化 钙 无 机 酸 钙 ： 乳 酸 钙 、 葡 萄 糖 酸 钙 、 柠 檬 酸 钙 、 枸 橼 酸 钙 、 有 机 钙 ： 氨 基 酸 螯 合 钙 （ 乐 力 ） 、巨 能 钙 、 L-苏 糖 酸 钙 选 择 钙 剂 的 原 则 每 片 钙 含 量 良 好 性 价 比 安 全 、 无 毒 副 作 用 有 GMP证 书 的 正 规 企 业 产 品 体 外 模 式 研 究 影 响 钙 吸 收 物 理 化 学 因 子 朱 汉 民 方

23、法 ： 300ml蒸 馏 水 代 表 无 胃 酸 的 胃 液 容 量 ， 观 察7种 常 用 商 品 钙 在 无 胃 酸 和 4种 酸 度 条 件 下 钙 的 释 放率 结 果 ： 1、 氨 基 酸 钙 、 部 分 无 机 酸 钙 的 钙 释 放 率 与 酸 度 变 化不 大 2、 碳 酸 钙 、 柠 檬 酸 钙 的 钙 释 放 率 随 酸 度 变 化 大 3、 三 种 不 同 的 碳 酸 钙 溶 解 度 ， 因 制 造 工 艺 和 赋 形剂 不 同 而 溶 解 度 有 明 显 差 别 ， 从 0.27%1.16% 几 种 钙 剂 使 用 中 注 意 点碳 酸 钙 ： 便 宜 、 在 酸 性 条 件 下 吸 收 好 ， 必 须 餐 中 或 餐 后 即 服 可 能 产 生 便 秘 和 胃 不 适枸 橼 酸 钙 ： 很 少 产 生 便 秘 和 肠 道 气 体 ， 不 必 与 食 物 同 吃 ， 价 格 贵氨 基 酸 螯 合 钙 ： 适 宜 睡 前 服 用 ， 胃 肠 反 应 少 ， 吸 收 好 ， 价 格 适 中磷 酸 钙 ： 便 宜 、 必 须 餐 中 或 餐 后 即 服 ， 可 能 产 生 便 秘 和 胃 不 适 ， 对 肾 功 能 不 全 患 者 不 宜 选 用 。