腹痛鉴别诊断

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1、腹痛容易与哪些疾病混淆?1.急性腹痛 急性腹痛是常见的临床症状之一,其病因复杂多样,但其共同特点是发病急、变化快和病情重,需迅速准确的作出诊断和鉴别诊断。(1) 腹腔脏器的急性炎症: 急性肠胃炎:可发生于任何年龄组,多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出 现持续性和阵发性腹痛,伴恶心、呕吐、腹泻,便后腹痛可减轻或缓解,可伴有畏寒、发热 等。上腹部及脐周压痛明显,无反跳痛,听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞 可增高。 胆囊炎、胆石症:多见于女性,发病年龄以2040岁最多。感染细菌以大肠埃希杆 菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发,临床表现为持续性右上腹剧痛,间歇性加重,向 右肩及右

2、背部放射,伴有寒战、发热、恶心呕吐等,有40%50%的患者出现皮肤黏膜黄染。 大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张,有 1/3 的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊, Murphy 征阳性。白细胞及中性粒细胞增高, B 超及 CT 检查可发现肿大和充满积液的胆囊 及结石征象即可明确诊断。 急性胰腺炎:起病急,多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因,其主要的临 床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛,并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻, 伴有发热、恶心、呕吐,呕吐于腹痛发作不久出现,较剧烈,但不持久;少数出现黄疸;重症 者出现呼吸及循环衰竭。上腹部压痛、反跳痛及局限性肌紧张,以左上腹部为明显,

3、有时可 有移动性浊音;血白细胞和中性粒细胞升高,血清、尿淀粉酶升高。另外,血糖增高,血钙 下降,B超CT检查可见胰腺肿大,有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水,腹水淀粉酶增高 等均可有助于诊断;胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等,也可有轻度的血、 尿淀粉酶增高,而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。 急性阑尾炎:可见于任何年龄,但以2050岁多见,临床表现为脐周或中上腹部隐 痛,逐渐加重,并转移至右下腹,呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛,伴有恶心呕 吐、腹泻或便秘,严重者可出现发热。体检:麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张,结肠充 气试验阳性;若为盲肠后阑

4、尾可出现腰大肌试验阳性,血白细胞和中性粒细胞增高。急性阑 尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别,因其临床表现与急性阑尾炎大致相同;女性急性阑尾炎 还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转、卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别。 急性出血性坏死性小肠炎:以儿童及少年居多,起病急,其病因尚不清楚,可能与产 生 B 毒素的 C 型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多位于脐 周及上腹部,可漫延到全腹,多为持续性呈阵发性加剧,伴发热、恶心、呕吐、腹泻及血便; 重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等;腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显, 无反跳痛,早期肠鸣音亢进,后期肠鸣音减少;血白

5、细胞总数明显升高,达(230)X109/L, 粪隐血强阳性或血性便;腹部 X 线可见小肠胀气、大小不等的液平面或小肠壁增厚、黏膜不 规则等。 急性肠系膜淋巴结炎:可发生在任何年龄组,但以812岁的少年儿童多见,有人认 为是病毒感染所致。临床表现:腹痛常随上呼吸道感染而出现,多呈持续性右下腹或脐周疼 痛,短时间腹痛可减轻或消失,伴有发热、恶心呕吐,有部分患者出现腹泻或便秘;下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张,压痛点较广泛,不固定;白细胞总数轻度增多。此病需与急 性阑尾炎鉴别。(2) 腹腔脏器破裂、穿孔: 胃十二指肠溃疡急性穿孔:常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史。疼痛 绝大多数突然发生,

6、疼痛性质不一致,通常表现为突发剧烈的上腹痛,继而为持续性或阵发 加剧的全腹痛,伴有恶心呕吐、面色苍白、四肢发冷、心慌、脉弱、血压下降或呈休克状态 等。体检全腹压痛、反跳痛及板状腹,以中上腹或右上腹为重,腹部可有移动性浊音。血白 细胞总数和中性粒细胞升高,腹部 X 线摄片及透视见膈下游离气体。对疑有本病且诊断不 清者可行腹腔穿刺检查。 急性肠穿孔:急性肠穿孔可发生于肠溃疡、肠坏死、外伤、肠伤寒、炎症性肠病、急 性出血性坏死性肠炎及阿米巴肠病等。急性肠穿孔常突然发生,腹痛呈持续性刀割样剧痛, 多位于中下腹或波及全腹,其疼痛常常不能忍受,并在深呼吸及咳嗽时加剧,常伴有发热、 腹胀及中毒性休克;体检腹

7、部呼吸运动减弱或消失,全腹压痛及反跳痛,腹肌紧张,可有移 动性浊音,肠鸣音减弱或消失;血白细胞总数和中性粒细胞升高,腹部X线摄片或透视可见 膈下游离气体。 肝破裂:多在腹压增高或外伤等诱因下发生,表现为突然发生剧烈腹痛,由右上腹漫 延至全腹,呈持续性胀痛。若为外伤性肝破裂或肝脏血管瘤破裂者,多伴有失血性休克症状, 如面色苍白、脉搏迅速、血压下降等;肝癌破裂也有失血性休克表现。体检腹肌紧张,全腹 压痛、反跳痛,腹式呼吸受限,腹部有移动性浊音;血红细胞总数和血红蛋白降低,白细胞 总数升高;腹部X线检查左膈抬高,运动受限,腹腔穿刺抽出不凝固血液及胆汁。腹腔穿刺 发现血性腹水有利于与胃肠道穿孔相鉴别。

8、有时须经手术探查才能确定有无肝破裂。 脾破裂:脾破裂多发生于脾脏肿大的基础之上,外伤是其直接原因。表现为剧烈腹痛, 从左上腹扩散至全腹,有时向左肩部放射,伴有恶心呕吐、腹胀、心慌、出汗、面色苍白等 失血性休克的症状。体检全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张,叩诊有移动性浊音;血红细胞总数 和血红蛋白降低;腹部X线检查左侧膈肌抬高,运动受限。腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于 诊断。 异位妊娠破裂:发病年龄多在2635岁,异位妊娠破裂约80%发生在妊娠2个月内, 其主要症状为腹痛、阴道流血及停经,多为一侧下腹部突发的剧烈疼痛,然后扩散至全腹, 呈持续样胀痛,有时为撕裂样痛。约有80%的患者阴道不规则流血,大多数

9、量少,暗褐色, 呈点滴状,持续很久,伴有心慌、出汗、面色苍白等休克征象。有的患者可出现肛门处胀感。 腹部检查下腹或全腹有压痛、反跳痛,腹肌紧张,出血量大时腹肌紧张可不存在,叩诊有移 动性浊音;阴道检查发现宫颈后穹隆饱满膨出,触痛明显;妊娠试验阳性,腹腔或后穹隆穿刺 可抽出不凝固的血液。腹部B超、子宫内膜病检及腹腔镜检查等均有助于诊断。 卵巢破裂:多发生于1430岁女性,多因挤压、性交、穿刺等因素诱发。表现为突 然发生的一侧下腹部剧烈疼痛,并波及全腹,伴有恶心呕吐、烦躁不安,重症者可出现休克, 但较少见;腹部检查下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,部分患者可无腹肌紧张表现,一侧附 件压痛明显,可有移动

10、性浊音;阴道检查发现子宫颈坚实,无触痛,妊娠试验阴性。本病须与急性阑尾炎、异位妊娠破裂等疾病鉴别。(3) 腹腔脏器阻塞、扭转及血管病变: 急性肠梗阻:急性肠梗阻从病因角度分为机械性、麻痹性和自发性3种;从局部病理 改变方面又分为单纯性和绞窄性两种。仅有肠腔不通畅而无血液供应障碍者属单纯性,如兼 有血液供应障碍则为绞窄性,临床上以急性机械性肠梗阻最常见。其主要原因为:扭转、套 叠、蛔虫、肿瘤、结核、疝嵌顿等,其中以肠粘连最为多见。急性机械性肠梗阻的主要临床 表现为持续性腹痛和阵发性绞痛,伴有腹胀、恶心呕吐、便秘或排气停止;腹部检查常为膨 胀的肠轮廓,甚至可见肠型,有时全腹压痛,肠鸣音亢进,肠胀气

11、时肠蠕动音呈高调的金属 音;腹部 X 线检查有助于诊断。机械性肠梗阻的患者出现以下情况应考虑狭窄性肠梗阻:A. 腹痛发作急而剧烈,呈持续性阵发性加剧,并伴持续性呕吐。B. 病程进展较快,早期出现休克症状,治疗效果欠佳。C. 有明显腹膜刺激征,腹部两侧不对称,腹部触诊或肛门指检触到有触痛的肿块,体温、 脉搏、白细胞有增高的趋势;X线检查发现有持续不变、单独突出胀大的肠襻。D. 呕出或自肛门排出血性液体,腹腔诊断性穿刺吸出血性液体,经胃肠减压等治疗,虽 腹胀减轻,但腹痛无明显改善。 卵巢囊肿蒂扭转:以2050岁最为多见,多发生于体积小、活动度大、蒂长的囊肿, 体位改变为其诱因。临床表现为突然发作的

12、一侧下腹部剧烈疼痛,呈持续状,伴有恶心呕吐, 有时自觉腹部包块肿大;腹部检查患侧腹部压痛、腹肌紧张;阴道检查可触及一圆形、光滑、 活动的有明显触痛的肿块,有时可扪及有触痛的扭转蒂部对诊断有确定意义;B超可见子宫 一侧圆形液性暗区,边界光滑。 CT 检查、腹腔镜检查等均有助于诊断。 胆道蛔虫:多见儿童及青少年,蛔虫钻入胆道是本病的原因。临床表现为突然发生的 上腹部或剑突下阵发性绞痛,伴有恶心呕吐、发热、黄疸等症状,间歇期疼痛完全缓解,部 分患者有大便排出蛔虫的病史。腹部检查:腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛;B超、X线静 脉胆管造影、 ERCP 检查等均有助于诊断。十二指肠胆汁引流检查发现蛔虫卵、粪

13、便中发现 蛔虫体黄染或有环形压痕,均是蛔虫曾钻入胆道的佐证。 肾、输尿管结石:多见于2040岁青壮年,其发生与尿路感染、梗阻、异物、饮食、 菌物、高钙尿、高草酸尿有关。临床表现为患侧腹部、上腹部或下腹部持续性钝痛或阵发性 绞痛发作,常向下腹或外阴部放射,伴有恶心呕吐、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及发热 等。体检患侧肾区、输尿管区有压痛及叩击痛;X线检查可发现肾区或输尿管结石阴影,B 超可发现 X 线不能显示的阳性结石,尿路造影可发现结石部位和肾积水程度。凡肾区或输 尿管区发现有结石阴影均可确定诊断。(4)胸部疾病: 急性心肌梗死:少数急性心肌梗死患者仅表现为上腹部疼痛,伴恶心、呕吐,甚至可 有

14、腹肌紧张、上腹压痛等。这类患者容易误诊,因此对老年人,尤其有高血压、动脉粥样硬 化或过去有心绞痛发作史者应高度重视,发作时心电图、超声心动图、血清酶学检查有确诊 价值。 急性心包炎:急性心包炎以青壮年多见,其原因为非特异性、风湿性、化脓性、结核 性及恶性肿瘤、心肌梗死后遗症等。临床上可出现上腹部疼痛,腹肌紧张、压痛,出汗、面 色苍白等表现;腹痛呈持续性或阵发性,多位于中上腹部,有时位于右下腹或全腹。体检: 颈静脉怒张、肝大、奇脉、心包摩擦音及心音遥远等;实验室检查白细胞总数升高,血沉增 快;X线检查心脏呈三角形态或梯形;超声心动图提示心包积液。心包穿刺抽出液体及心包镜 检查等均有助于诊断。 肺

15、炎球菌性肺炎:青壮年多见,以上呼吸道感染、劳累、雨淋等为诱因。临床表现为 上腹部持续性疼痛,向患侧肩部放射,伴有高热、寒战、咳嗽、胸痛、呼吸困难及咳铁锈色 痰等。体检:患侧胸部呼吸运动减弱,语颤增强,可闻及病理性呼吸音;腹部可有压痛及腹 肌紧张;血白细胞总数和中性粒细胞升高,痰和血痰涂片、培养可确定致病菌;X线检查病变 早期为肺段分布的阴影,以后呈大片状均匀致密阴影等可确定诊断。2.慢性腹痛 慢性腹痛起病缓慢,病程长,疼痛多为间歇性或为急性起病后腹痛迁延不 愈,疼痛以钝痛或隐痛居多,也有烧灼痛或绞痛发作。慢性腹痛的病因较复杂,常常与急性 腹痛的病因相互交叉,引起诊断及鉴别诊断上的困难。(1)

16、食管裂孔:疝食管裂孔疝的发病随年龄增长而增加,以30岁以后者多见,其主要诱 因包括妊娠后期、肥胖、剧烈咳嗽、紧扎腰带、频繁呕吐、大量腹水、巨大腹内肿瘤、慢性 便秘、食管炎、食管溃疡等。其主要临床表现为中上腹部不适感或灼痛,疼痛向肩背部放射, 伴嗳气、反酸、反食等症状;食后卧位易诱发症状,尤其睡前饱食,食后散步可使症状缓解。 此病确诊主要依靠特别体位时的X线钡餐检查及胃镜检查。(2) 食管下段贲门部癌:以中年及老年人多见,其发病因素目前尚不清楚,主要表现为 早期进食时胸骨后或剑突下疼痛,呈烧灼痛,针刺样或牵拉样,伴有恶心呕吐、食欲不振、 乏力;晚期出现吞咽困难、呕血、黑粪等。体检:晚期病例上腹部

17、常可扪及质硬、固定、表 面不光滑且有触痛的包块;X线钡剂检查、食管黏膜脱落细胞学检查、胃镜及病变处活检发 现癌细胞有确诊价值。(3) 消化性溃疡:上腹痛是溃疡病最突出的症状,其特点是:慢性上腹痛,反复周期性 发作,有明显的节律性,胃溃疡疼痛位于上腹部正中或偏左,餐后0.5lh发生,至下次餐 前缓解;十二指肠溃疡疼痛多位于中上腹部或偏右,餐后23h发作,呈饥饿痛或夜间痛, 再次进餐疼痛可缓解;伴有反酸、恶心呕吐、嗳气,若无并发症发生,全身情况一般无明显 影响。体检:胃溃疡在中上腹偏左有压痛,十二指肠溃疡在中上腹偏右处有压痛,均无反跳 痛和肌紧张;胃液分析、粪便隐血试验均有助于诊断。 X 线钡餐检

18、查或胃镜检查发现溃疡有 确诊价值。(4) 慢性胃炎:幽门螺杆菌感染、抽烟、饮酒、十二指肠液反流是慢性胃炎的主要病因, 其临床表现为上腹部不适或隐痛,进食后饱胀,疼痛无明显的节律性,伴有恶心呕吐、食欲 减退、腹胀、腹泻、消瘦,甚至出现贫血。本病的诊断主要依据胃镜检查和直视下胃黏膜活 组织检查;其他辅助检查,如胃酸测定、Hp检查、血清胃泌素含量测定均有助于了解胃的功 能状态以及确立病因。(5) 胃癌:多见于40岁以上的男性,其病因及发病机制尚不十分清楚。其临床表现为早 期上腹部隐痛或不适,晚期出现剧痛,疼痛无规律性及节律性,伴乏力、食欲减退、腹胀、 消瘦发热、贫血等。体检:上腹部压痛, 1/3 患

19、者可触及质硬、不规则、有触痛的包块,诊 断依据胃镜检查及活组织检查。发现癌细胞有确诊价值。(6) 功能性消化不良:消化不良是一组具有反酸、嗳气、厌食、恶心呕吐、上腹不适与 疼痛等症状,而B超、X线钡餐、内镜、CT等检查未发现器质性病变的症候群。此外,患 者还常伴有头晕、头痛、失眠、心悸、胸闷、注意力不集中等症状。体检:上腹部有压痛, 但部位不固定。诊断主要依靠B超、钡餐、胃镜等检查排除器质性病变。(7) 肠结核:多见于40岁以下者,可因肺结核、粟粒性结核、结核性腹膜炎、结核性附 件炎引起,分为溃疡型和增殖型两型。其主要临床表现为腹痛、腹泻,便秘或腹泻、便秘交 替出现,腹痛位于右下腹或脐周,呈钝

20、痛、隐痛或阵发性疼痛,可因进食而加重,伴有低热、 盗汗、消瘦、腹胀、贫血、食欲不佳等;增殖型可出现肠梗阻表现。体检:下腹部有压痛, 无反跳痛及肌紧张,增殖型可扪及包块;血沉明显增快,粪便抗酸杆菌检查、结核菌素试验 等有助于诊断;X线钡餐检查可确立病变部位;结肠镜检查及病变处黏膜活检有利于诊断和鉴 别诊断。(8) 克罗恩病(节段性肠炎):是一种慢性、复发性、肉芽肿性肠炎,发病多在2140岁。 其主要临床表现是腹痛、腹泻、腹部包块,腹痛常在餐后发生,位于右下腹部或脐周,一般 为痉挛性阵痛,有时呈持续性腹痛;初为间歇性,后为持续性,每天约大便26 次,呈糊状 便,常无脓血或黏液,可伴有发热、恶心、呕

21、吐、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀、贫血等。 腹部检查:全腹或右下腹有压痛,无反跳痛及腹肌紧张,有肠梗阻与瘘管形成时,右下腹部 可扪及有触痛的包块。胃肠道X线钡餐透视或钡剂灌肠表现为: 肠管狭窄、X线上呈线样征。 病变肠段间有正常肠曲。 病变肠段轮廓不对称,一侧僵硬凹陷,对侧肠轮廓外膨。 多发结节样切迹和鹅卵石征。 痿管或窦道钡影等有助于诊断。结肠镜表现:A. 纵行的裂隙状溃疡。B. 周围黏膜正常或呈铺路石样不平。C. 肠袋消失变平呈水管状、狭窄、假息肉形成。D. 病灶呈节段性分布。组织活检发现非干酪样坏死性肉芽肿及大量淋巴细胞聚集有确诊 价值。(9) 溃疡性结肠炎:溃疡性结肠炎的病因及发病机制目

22、前仍未完全阐明,好发年龄为20 30 岁,男性稍多于女性。临床表现为腹痛、腹泻,腹泻为早期症状,反复发作,经久不愈, 每天数次至十数次,多伴有里急后重,或腹泻与便秘交替出现,粪便有脓血和黏液;腹痛常 位于左下腹或下腹部呈阵发性痉挛性绞痛,排便后减轻,在发作期腹痛加剧,缓解期可无腹 痛或仅轻微腹痛,可伴有消瘦、贫血、体力下降;腹部检查有左下腹或全腹压痛,无反跳痛 及腹肌紧张;血常规检查血红蛋白降低;粪常规为血、脓和黏液便;X线钡灌肠检查:早期可发 现黏膜呈颗粒样改变,后期出现肠管呈铅管样僵硬、短,结肠袋消失等;结肠镜检查可明确 病变范围、严重程度。黏膜活检有诊断价值。(10) 大肠癌:发病年龄以

23、 4050 岁最多,其病因及发病机制尚不清楚,主要临床表现 为左下腹或右下腹部持续性隐痛,进食后加重,排便后减轻。若发生肠梗阻或穿孔可引起急 性腹痛;部分患者有腹泻或便秘,或两者交替出现,大便带血或黏液;直肠癌则伴有里急后重 等;常伴有食欲不振、腹胀、消瘦、贫血,晚期可出现腹水、恶病质等。腹部检查早期无明 显的阳性体征,晚期可触及包块,包块质硬、固定,有触痛;血清癌胚抗原、CA19-9等肠癌 相关抗原测定有筛选价值;X线钡剂灌肠可发现病变的部位范围及与周围脏器的关系。结肠 镜、活组织检查发现癌细胞有确诊价值。(11) 慢性阑尾炎:多为急性阑尾炎缓解后,遗留下的病变的反复发作所致,也可因阑尾 腔

24、内有胃(肠)石、谷粒、虫卵等异物而引起。临床表现为右下腹部间歇性或持续性隐痛,常 因剧烈运动、饮食不当引起或加重,伴有上腹不适、消化不良、食欲不振、腹胀、腹泻或便 秘等;腹部检查右下腹有局限性、固定性压痛。急性发作期血常规、白细胞总数和中性粒细 胞增高有助于诊断。(12) 慢性胰腺炎:多发于 3050 岁者,多由胆道结石、胆道蛔虫病合并胆道感染导致 胰腺炎的反复发作,也可由急性胰腺炎迁延所致。其主要临床表现是与进食有关,反复发作 的上腹部钝痛、胀痛或绞痛,可放射至腰背部、肩部,伴有嗳气、恶心呕吐、脂肪泻,有时 可有黄疸,体检有时可触及肿块;患者在缓解期可无症状,或只有一般的消化不良症状。 X

25、线腹部平片检查可发现胰腺结石及胰钙化阴影;胃肠钡餐X线检查部分患者可发现邻近器官 移位、变性等;B超可显示胰腺肿大、胰管护张。慢性胰腺炎的诊断主要根据反复发作的腹 痛及伴有糖尿病、脂肪泻等胰腺内外分泌功能不全的证据,另外腹部X线平片可见胰腺钙 化或结石影等。B超及ERCP检查对诊断有很大帮助。(13) 胰腺癌:多发生于 4060 岁者,病因及发病机制目前尚不清楚。其主要临床表现 是上腹部持续性钝痛或阵发性剧痛,并向腰背部、前胸及右肩部放射,夜间及卧位时加重, 坐位及前倾位时减轻,常伴有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、消瘦等;有黄疸 者多见于胰头癌,多数为进行性加深;腹部体检可有肝及胆囊肿大(Courvoisier征)、上腹部压 痛,部分体、尾癌压迫脾动脉或腹主动脉时,可在左上腹或脐周听到血管杂音,该体征提示 胰体尾癌。B超是最理想的检查方法,在B超引导下经皮细针定位穿刺细胞学检查可提高 诊断正确率;X线钡餐造影是间接反映癌肿位置、大小及胃肠受压情况。ERCP、CT、超声内 镜均有助于诊断。

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