脂肪肝的治疗

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1、写在课前的话 脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病，轻者无症状，重者病情凶猛。一般而 言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断和及时治疗常可恢复正常。本课介绍了脂肪肝的概念、 病因、分类、病理演变、诊断；重点介绍了脂肪肝的中西医治疗方法以及存在的问题；学员 通过学习要掌握上述内容。脂肪肝的发病率近几年在欧美和我国迅速上升，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。那么， 脂肪肝的病因有哪些？哪些人群是发病的高危人群？一、脂肪肝概述（一）脂肪肝的概念 脂肪肝又称肝内脂肪变性，是指各种原因所导致的肝细胞内脂质积聚过多的一种疾病。正常 肝内脂肪含量占肝重的3%4%,其中主要为磷脂，含有少量的脂肪酸、胆固醇

2、和胆固醇脂 等。如果脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变性且弥漫分布于全肝， 就称为脂肪肝。随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，脂肪肝的发病率有逐年增高的趋势。临床流行 病学研究表明，目前我国脂肪肝的发病率在5.2%11.4%之间。而且所处地区经济越发达，脂 肪肝的发病率脂肪肝标本越高，而且脂肪肝的发病年龄有越来越年轻的趋势，目前城市白领已经成为脂肪肝的高发人 群。尽管脂肪肝是良性疾病，但无论成因如何，均有部分患者可发生肝纤维化，甚至肝硬化，同 时脂肪肝还可能是代谢综合征的原发疾病。随着脂肪肝发病率的增加和检出率的增多，已经 成为一个严重危害人类健康的常见隐患，因此对

3、它的防治也越来越引起人们的重视。（二）脂肪肝的病因 脂肪肝的形成原因有多种，其中常见的有酒精性、肥胖、高血脂、高血糖，另外还有一些化 学因素。如接触对肝脏有毒的物质，如四氯化碳、氯仿，以及服用有肝损害的药物，如四环 素、皮质醇、雌激素等。（三）脂肪肝的分类 脂肪肝的分类可以根据不同的方法进行分类：1根据肝内脂肪含量分类（1）轻型脂肪肝：脂肪含量5%10%。（2）中型脂肪肝：脂肪含量10%25%。（3）重型脂肪肝：脂肪含量超过30%。2根据病因分类（1）酒精性脂肪肝。（2）非酒精性脂肪肝。 3根据组织学分类（1）单纯性脂肪肝。（2）脂肪型肝炎。（3）脂肪性肝纤维化。（4）脂肪性肝硬化。（四）脂肪

4、肝的病理演变 脂肪肝的病理演变可以分成四个阶段：1单纯性脂肪肝 在病理情况下，仅见于肝细胞的脂肪变性，进一步发展可演变为脂肪性肝炎。2脂肪性肝炎 指在脂肪变性的基础上伴有肝细胞的变性坏死和炎症细胞的浸润，脂肪性肝炎也是进展为肝 硬化的关键中间阶段。3脂肪性肝纤维化 病理情况下在脂肪肝，特别是脂肪性肝炎的基础上，出现中央静脉周围和肝细胞周围的纤维 化，甚至门管区纤维化和中央汇管区纤维分割连接。脂肪肝4脂肪性肝硬化 是继发于脂肪肝的肝小叶结构的改建、假小叶以及再生结节的形成。（五）脂肪肝的诊断1临床表现（1）症状脂肪肝发病比较隐匿，早期可以没有明显的症状，一般是在B超检查时偶然发现。中度以上 脂肪

5、肝可呈现轻度不适，如倦怠、易疲劳、恶心、食欲不振、腹胀等。少数病人可有低热、 腹泻、黄疸、四肢麻木、手颤、性功能减退等。（2）体征 脂肪肝病人营养状况大多良好，常伴有肥胖。有些病人在体检的时候可以触及到肿大的肝脏 表面光滑、边缘钝、常伴有压痛。2. 实验室检查轻度脂肪肝一般没有明显的异常，中重度脂肪肝常有转氨酶的增高，ALT和AST轻度的增高,AST与ALT比值大于2有诊断意义。酒精性脂肪肝常常伴有转肽酶GGT的升高。3. 影像学的检查包括腹部B超和腹部CT扫描，相比于肝活检，影像学检查更广泛地应用于临床。(1) 腹部B超可作为脂肪肝的筛查手段，并且根据B超下肝脏一些结构的改变，可以初步判断出

6、脂肪肝轻 中重的程度。(2) 腹部CT扫描通过测定肝脾的CT比值，可使诊断更为切实可靠。并且CT的扫描常常应用于科研，可作为一 个客观量化的指标。脂肪肝是脂肪在肝内的过度蓄积，一旦患了脂肪肝，从西医角度如何处置呢？有无特效的治 疗药物？二、脂肪肝的西医治疗脂肪肝的西医治疗包括生活方式干预和药物治疗。(一) 生活方式干预 由于迄今为止还没有找到治疗脂肪肝的特效药物，因此对于很多脂肪肝患者，生活方式的干 预等非药物措施显得更为重要，尤其对于脂肪肝的早期，即单纯性脂肪肝阶段，完全可以通 过生活方式的干预，使肝内脂肪的沉积在术野内完全消退。1 戒酒尤其是对酒精性脂肪肝的患者，戒酒是唯一有效的治疗和预防

7、的方法。2.调整饮食结构 饮食的原则低脂低糖，适量蛋白饮食为主，并且补充足够的维生素和微量元素。脂肪肝患者 每天摄取的总热量应控制在每日每公斤标准体重2025千卡范围之内。不宜吃的太饱和太油 腻，避免脂肪过多的沉积。不吃或者少吃精制糖的食品和饮料，可以多吃一些像洋葱、木耳 香菇等等具有降脂作用的蔬菜和食品。在饮食习惯上，一日三餐要定时定量，早晨尽量吃饱 中午吃好，晚上吃少，避免过量的进食、零食，夜宵等不良的饮食习惯。3运动 人体对于多余热量的利用，除了转化为脂肪储存外，主要是通过体力活动消耗。因此脂肪肝 患者要加强运动，防止热量过多地转化为脂肪沉积下来。我们多提倡有氧运动，如打球、爬 山、快走

8、、医疗体操等。强度以运动时脉搏100160次/分钟，持续2030分钟，运动后疲劳 感在1020分钟之内消失为宜。运动的时间最好选择在下午或者晚上，运动的频率以每周35天为宜。持之以恒，贵在坚持，才能达到理想的效果。 可作为脂肪肝筛查手段的是（ ）A. 测血脂B. 肝穿活检C. 腹部CT扫描D. 腹部B超 脂肪肝的西医治疗包括生活方式干预和药物治疗。（一）生活方式干预 由于迄今为止还没有找到治疗脂肪肝的特效药物，因此对于很多脂肪肝患者，生活方式的干 预等非药物措施显得更为重要，尤其对于脂肪肝的早期，即单纯性脂肪肝阶段，完全可以通 过生活方式的干预，使肝内脂肪的沉积在术野内完全消退。1戒酒尤其是对

9、酒精性脂肪肝的患者，戒酒是唯一有效的治疗和预防的方法。2.调整饮食结构 饮食的原则低脂低糖，适量蛋白饮食为主，并且补充足够的维生素和微量元素。脂肪肝患者 每天摄取的总热量应控制在每日每公斤标准体重2025千卡范围之内。不宜吃的太饱和太油 腻，避免脂肪过多的沉积。不吃或者少吃精制糖的食品和饮料，可以多吃一些像洋葱、木耳 香菇等等具有降脂作用的蔬菜和食品。在饮食习惯上，一日三餐要定时定量，早晨尽量吃饱 中午吃好，晚上吃少，避免过量的进食、零食，夜宵等不良的饮食习惯。3运动 人体对于多余热量的利用，除了转化为脂肪储存外，主要是通过体力活动消耗。因此脂肪肝 患者要加强运动，防止热量过多地转化为脂肪沉积

10、下来。我们多提倡有氧运动，如打球、爬 山、快走、医疗体操等。强度以运动时脉搏100160次/分钟，持续2030分钟，运动后疲劳 感在1020分钟之内消失为宜。运动的时间最好选择在下午或者晚上，运动的频率以每周3 5天为宜。持之以恒，贵在坚持，才能达到理想的效果。可作为脂肪肝筛查手段的是（ ）A. 测血脂B. 肝穿活检C. 腹部CT扫描D. 腹部B超正确答案：d解析：腹部b超可作为脂肪肝的筛查手段，并且根据b超下肝脏一些结构的改变，可以初步判 断出脂肪肝轻中重的程度，故选C。（二）药物治疗 脂肪肝的药物治疗目前尚处于经验积累阶段，至今也未找到脂肪肝的特效治疗药物。目前西 医西药治疗脂肪肝大致可以

11、分成降脂性药物和保肝性的药物两大类。主要应用于伴有肝损伤 的脂肪性肝炎阶段，目的是促进肝内脂肪和炎症的消退，防止肝细胞的坏死和纤维化。 1针对肝病的辅助治疗药物即我们常选的保肝药，多选用水飞蓟素以、熊去氧胆酸、维生素E、多烯磷脂酰胆碱等相关药 物。这类药物有助于改善脂肪肝的一些症状、生化指标以及促进肝组织学的修复。2调脂药 至今国内外尚无降血脂药能够防治脂肪肝的有效报道，并且降脂药易诱发肝损伤，加剧肝内 脂肪的沉积。目前认为不伴有高血脂症的脂肪肝原则上不用降脂药，高血脂伴有脂肪肝时，可根据其病因、 综合治疗措施的反应，发生冠心病的危险因素，综合考虑是否针对血脂异常的类型进行降脂 药物治疗。常用

12、的调脂类药物包括贝特类、他汀类、烟酸类等。贝特类药物常用的有利平脂、诺横；他 汀类药物如辛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等。应用降脂类药物时要注意以下几点：（1）安全性 他汀类药物有易产生肝损伤，并可引起其他疾病等的副作用。因此病人在初用他汀类药物的 时候，要定期查转氨酶、肌酶，避免出现严重的副作用。（2）他汀类药物的剂效比问题他汀类药物治疗时如果剂量增加一倍，疗效在原有的基础上会增加5%7%，但是它的副作 用可能会成倍的增加。（3）不支持药物联用 我们不支持药物的联用，尤其是他汀类药物和贝特类药物的联用，可能会产生一些比较严重 的副作用。（4）较高的药物费用 西药降脂药价值都比较昂贵

13、，会给病人增加一些额外的经济负担。到目前为止，西药尚无防治脂肪肝的有效药物，那么，中药在治疗脂肪肝方面有哪些优势？如何治疗？三、中医对脂肪肝的认识 鉴于西药目前缺乏理想的针对性治疗药物，并且存在一系列的问题。中医在治疗脂肪肝方面 有多项调节的优势，并且疗效平稳，日益受到人们的重视。脂肪肝是一个舶来之词，我们祖国医学没有脂肪肝的病名，它可以归属于胁痛、积聚、痞闷 等疾病的范畴。内经曾经记载：“肝之积，曰肥气。”这是迄今为止对脂肪肝的最早认识。中医认为脂肪肝是由于肝失疏泄、脾失健运、食而不化、聚久成为痰浊，留而成瘀，痰瘀互 结于胁下形成痞块，即为脂肪肝。脂肪肝的形成原因多与过食甘肥厚味、饮酒过度、

14、情志失 调、久坐久卧、体丰痰盈、感受湿热毒邪、久病体虚等因素有关。总的来说，中医认为该病属于本虚标实之证，它的病位在肝、脾、肾三脏，主要是在肝。虽 然该病属于虚实夹杂，但以邪实为主。气滞、痰浊、瘀血，在脂肪肝的发生发展中起关键性 作用。从中医的病机演变上我们认为脂肪肝是由久食不结、情志内伤所致，即气郁和食滞日久形成 痰、瘀、食、脂、气五种病理的机制，后期可以导致脏腑的亏虚。因此临床上可把脂肪肝分 成肝郁气滞、湿热内蕴、痰浊夹瘀以及肝肾亏虚四个中医的证型。四、中医对脂肪肝的治疗（一）辨证论治1肝郁气滞证多由情志失调引起。（1）舌脉：舌淡红，苔薄，脉弦。（2）主证：临床上常见胁肋胀痛，胸胁满闷，喜

15、太息，心情抑郁不舒，心烦口苦。（3）治疗原则：疏肝理气（4）常用方剂 采用的方剂是柴胡疏肝散加减，方子中用柴胡、薄荷、枳壳、郁金、青皮疏肝理气；用白术、 陈皮健脾；白芍、当归理气活血。2. 湿热内蕴证多由感湿邪或饮食不节、过食肥甘厚味而致。（1）舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑。（2）主证：临床上常见脘腹痞闷，胸胁胀痛，恶心呕吐，便秘或秽而不爽，困倦乏力，小便 黄，口干，口苦。（3）治疗原则：清热利湿（4）常用方剂 采用的方剂是龙胆泻肝汤和茵陈蒿汤加减，方子中一般用龙胆草、茵陈、栀子、大黄、黄芩 清理肝胆湿热；用车前子、泽泻、通草、滑石清热通淋，使湿热从水道而出；白术、苍术能 够健脾祛湿，当归能够活

16、血。3. 痰浊夹瘀证 多由气滞、痰浊、聚久不化、留而成瘀血，痰聚互结于胁下形成痞块。（1）舌脉：舌胖大瘀紫，苔白腻，脉细涩。（2）主证：临床上可见胸肋刺痛，乏力、纳差口黏，脘腹痞闷，胁下痞块，便溏不爽。（3）治疗原则：化痰祛瘀（4）常用方剂 方剂一般选用丹参饮合六君子汤加减。方子中一般用党参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏 （六君子）健脾、化浊、祛湿；丹参、檀香、赤芍、川芎能够理气活血，加用鳖甲、莪术能 够软坚散结。4. 肝肾亏虚证该证型是疾病发展的后期阶段，伤及肝肾。（1）舌脉：舌红少津，脉细或细数。（2）主证：临床上常见胁肋隐痛，腰膝酸软，足跟痛，头晕耳鸣，失眠，午后朝热，盗汗， 男子遗精或

17、女子月经不调。（3）治疗原则：滋补肝肾（4）常用方剂 常用方剂是一贯煎和六味地黄汤加减。方子中用沙参、山萸肉、枸杞子、生地、山药、麦冬 滋补肝肾之阴；茯苓健脾，白芍、当归养血活血，川楝子能够疏肝理气。（二）单味药研究 从20世纪80年代以来，国内外学者相继开展了中草药抗脂肪肝的药理研究，筛选出了一批有 效的抗脂保肝中药，如人参、花粉、丹参、泽泻、枸杞子和首乌，同时对它们的机制也进行 了探索。1人参 人参粉对喂饲胆固醇引起的高胆固醇大鼠有明显的降低肝胆固醇、甘油三酯，显著升高肝中 磷脂含量的作用。2花粉 可明显抑制大鼠肝中甘油三酯的升高与肝细胞的脂肪变性。3丹参 对实验性动脉粥样硬化大鼠及家兔，

18、具有降低肝内脂质，特别是三酰甘油的作用。4泽泻 可抑制外源性三酰甘油、胆固醇的吸收，影响内源性胆固醇的代谢及抑制三酰甘油肝内的合 成而抗脂肪肝。5枸杞子具有减轻肝细胞脂质沉积的作用。6何首乌 治疗实验性高脂动物，可使肝中的三酰甘油降低52%，其所含的多量磷脂酰胆碱尚能阻止胆 固醇在肝内的沉积。临床上常用到一些单味药做成的中成药，如绞股蓝胶囊、血滞通胶囊，它的有效成分就是薤 白，还有血脂康等，这些药都有效地服务于临床。（三）复方的研究 目前用中医复方治疗脂肪肝的研究也比较多，主要以辨病辨证相结合，采用健脾消导、疏肝 解郁、活血祛湿、软坚化痰的一些方药制成的一些胶囊、片剂、冲剂、口服液等，服用比较

19、 方便，疗效肯定，实用性、可重复性都比较强。临床正在使用的一些药，如荷丹片、血脂平、化滞柔肝颗粒，都起到了很好的效果。荷丹片 的有效成分是荷叶、山楂、丹参、补骨脂和番泻叶，能够消除痰瘀，调整脏腑，同时祛邪扶 正，补益肝肾。近几年也对荷丹片治疗脂肪肝做了一些临床的观察，发现它对降低病人的胆固醇、甘油三酯， 低密度脂蛋白、转氨酶，升高高密度脂蛋白，改善病人肝脾CT比值、降低体重都起到了比较 明显的作用。（四）针灸治疗 中医治疗脂肪肝除了中药治疗之外，针灸治疗也发挥了一定的作用。针灸治疗是在辨证论治 的基础上，采取不同的穴位，通过调节神经内分泌系统达到抑制食欲、加速脂肪分解、调脂 减肥的作用。我们医

20、院针灸科也专门开展了用针灸减肥，针灸治疗脂肪肝的门诊，有效率能 达到80%左右，并且因为它方便有效，没有副作用，越来越受到患者的欢迎。五、总结总之，脂肪肝是一种常见病，可以导致其他代谢性疾病，进一步可发展成脂肪性肝炎、脂肪 性肝纤维化，甚至是脂肪性肝硬化。随着脂肪肝发病率的逐渐增高，对脂肪肝的防治也越来越受到人们的重视。中西医工作者也 都在努力地对脂肪肝的治疗进行一些有益的尝试，并且取得了一定的成效。 脂肪肝的早期治疗以生活方式干预为主，对脂肪性肝炎等中后期阶段，西医采用保肝降脂等 对症治疗措施，目前尚缺乏有效的药物。中医具有一定的优势，无论中医的辨证治疗，单味药治疗，以及复方药、针灸治疗，都具有 多环节、多靶点、多途径、副作用小、经济方便等特点。但是中医治疗目前尚缺乏大规模科 学严谨的临床研究支持，相信在不久的将来，随着研究的不断深入，医学工作者一定会找到 治疗脂肪肝的有效药物及方法。随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，脂肪肝的发病率有逐年增高的趋势。到目前为 止，西药尚无防治脂肪肝的有效药物，因此对于很多脂肪肝患者，生活方式的干预等非药物 措施显得更为重要。中医在治疗脂肪肝方面有多项调节的优势，并且疗效平稳，日益受到人 们的重视。